Kórszerű kardiológiai vizsgáló eljárások 1. PTE Egészségtudományi Kar GOKI, 2017.10.02-03. Dr. Szüts Krisztina
Kardiológiai ellátás jellemzői Akut esetek kardiológiai vonatkozásai: a kardiológus, az intenzív terapeuta, a társszakmák feladata! Ki, mit, mikor, hogyan? Chronicus esetek kardiológiai vonatkozásai: Kit, Ki, mikor, hogyan gondozzon? (házi orvos, belgyógyász, kardiológus, szívelégt. specialista.) Primer és secunder prevenció és jelentősége
Akut kardiológiai kórképek a kardiológiai ellátásban előforduló leggyakoribb kórképek és jellemzőjük
Acut ritmuszavarok Acut vascularis katasztrófák ACS Acut kardiológiai kórképek Myocardium Kontraktilitási zavarai Acut Valvularis katasztrófák Pericardium akut kórképei
Akut kardiológiai kórképek 1. Acut coronaria syndroma, és szövődményei - STEMI - NSTEMI/ Instabil Angina pectoris (IAP) 2. Pulmonalis embolia 3. Aorta dissectio 4. Akut szívelégtelenség - szívelégtelenség, cardiogen shock 5. Akut ritmuszavarok - Kamrai tachycardia, elektromos vihar - haemodinamikai instabilitásal járó supraventricularis ritmuszavarok 6. Akut billentyű-elégtelenségek 7. Pericardium akut kórképei
1. Acut coronaria syndroma és szövődményei
Differenciál diagnózis a., egyéb életveszélyes mellkasi kórképektől: - TÜDŐEMBOLIA (később) AORTA DISSECTIO (később) b. egyéb betegségektől: Pleuritis/PTX gastro-oesophagealis betegségek myositis gyomor/nyombél fekély epekő/cholecystitis Váz-izom rendszer degeneratív
Az acut Infarctus osztályozása 1-es típusú AMI (spontán AMI, etiológia: plakk ruptura, intraluminalis thrombus) szignifikáns kardiális biomarker emelkedés: a GOKI helyi laborban meghatározott high-sensitive kardiális troponin-t (ctnt) értéke > 14 ng/l ( cut-off érték) ezen kívül a következő paraméterek közül legalább egy fennállása: myocardialis ischaemiára utaló klinikai tünet (pl. mellkasi fájdalom, keringési elégtelenség, ) EKG-n (vélhetően) újkeletű ST-T eltérés, bal Tawara-szár blokk, vagy patológiás Q-hullám képalkotó vizsgálattal újkeletű falmozgászavar vagy viábilis myocardium vesztés ábrázolása intracoronariás thrombus jelenlétének igazolása (coronarographia, ill. sectio során)
Az acut Infarctus osztályozása 2-es típusú AMI (szekunder): myocardialis oxigén igény/ellátás egyensúlyának felbomlása, pl. coronaria spasmus vagy embólia, arrhythmia (tachy/brady-), anaemia, légzési elégtelenség, hypo/hypertensio 3-as típusú AMI: hirtelen szívhalál, myocardialis ischaemiára utaló tünetekkel kísérve, EKG-n (vélhetően) újkeletű ST-T eltérés vagy bal Tawara-szár blokk (biomarker pozitivitás igazolása nem lehetséges) 4-es típusú AMI: 4a: PCI-t követő AMI ( periprocedurális ) cut-off ctnt érték a normál kontroll 5x értéke (GOKI helyi labor: >70 ng/l), vagy a PCI-t megelőző ctnt értékhez képest legalább 20%-os emelkedés ezen kívül a következő paraméterek közül legalább egy fennállása: myocardialis ischaemiára utaló klinikai tünet EKG-n újkeletű ST-T eltérés vagy bal Tawara-szár blokk coronarographia során észlelt ágvesztés vagy perzisztáló slow/no-flow vagy embolizáció képalkotó vizsgálattal újkeletű falmozgászavar vagy viábilis myocardium vesztés ábrázolása 4b: stent thrombosis okozta AMI igazolt stent thrombosis (coronarographia, ill. sectio során) myocardialis ischaemiára utaló klinikai tünet szignifikáns ctnt emelkedés (GOKI helyi labor: > 14 ng/l) 5-ös típusú AMI: CABG-t követő AMI cut-off ctnt érték a normál kontroll 10x értéke (GOKI helyi labor: 14 ng/l), amennyiben a kiindulási érték normál tartományban volt ezen kívül a következő paraméterek közül legalább egy fennállása: EKG-n újkeletű patológiás Q-hullám vagy bal Tawara-szár blokk coronarographia során igazolt újkeletű graft- vagy natív coronaria occlusio képalkotó vizsgálattal újkeletű falmozgászavar vagy viábilis myocardium vesztés ábrázolása
1. Acut coronaria syndroma Patophysiológia: acut coronaria perfusios deficit Mechanismus: coronaria plaque ruptura (95%) részleges vagy teljes coronaria occlusióhoz vezet coronaria spasmus Prinzmetal angina (átmeneti ST eleváció) myocardialis infarctus(ha az ischaemias idő túl hosszú) coronaria embolisatio
1. Acut coronaria syndroma Anamnézis: családi anamnesis: közeli hozzátartozó infarctusa fiatal korban, vagy hirtelen halál rizikófaktorok: - dohányzás hypertonia hyperlipidaemia diabetes mellitus Jelen panaszok, tünetek: Mellkasi fájdalom, légszomj veritékezés szédülés halálfélelem
1. Acut coronaria syndroma fájdalom:
Ischaemiás szívbetegség nélkül is előforduló magasabb troponinértékek: - szívkontúzió, trauma, sebészeti beavatkozás, pacemaker-ingerlés, ablatio - Heveny és chr. Szívelégtelenség, - Aorta dissectio, - Aortabillentyű-betegség, - Hypertrofiás cardiomyopathia, - Tachy-bradyarritmiak, AV blokk, - Apicalis balloonin syndrom (thako-tsubo sy) - Rhabdomyolysis - Pulmonalis embolia, pulm hypertofia, - Veseelégtelenség, - Akut neurológiai kórképek,, stroke, SAV, - Infiltrativ betegségek (amyloidosis, sarcoidosis, scleroderma), - Gyulladásos betegségek (myocarditis,). - Gyógyszerintoxicatio, - Sepsis, - Légzési elégtelenség, - Égési sérülés, - Extrém fokú terhelés
1. Acut coronaria syndroma STEMI Definíció: Típusos, 20 percnél tovább tartó retrosternalis fájdalom, vagy egyéb szívinfarctusra jellemző panasz, és az alábbiak közül egy: A, Új ST-elevatio két vagy több összetartózó elvezetésben, melynek mértéke >2mm V1-3 elvezetésekben, ill. >1 mm a standard elvezetésekben, B, Újkeletű BTSZB A terápia szempontjából azonos megítélés és kezelési stratégia alá esik a valódi posterior infarctus (true posterior, V2-4 ST depressio)
1. Acut coronaria syndroma STEMI gyors diagnosis (típusos mellkasi fájdalom és EKG ) Idő ablak? prehospitalis kezelés aspirin 250 mg (direkt, nem enterosolvens) clopidogrel 300-600 mg (prasugrel- Mo-on nem terjedt el.) Heparin 5000NE, Syncumarizált betegnél meggondolás, valamint alacsony testsúlynál morphin q.s. nitroglycerin - fájdalom, hypertensiv állapot, bal szívfél elégtelenség Vigyázat! Jobb kamrai infarctus tensioesés!! O2 Ágynyugalom, Küldd a beteget kórházba!!!!
STEMI Pre-hospitalis halálozás 30-40% az összes STEMI-s betegnek 2/3-a az első két órában hal meg Ok: Hosszú transzport idők Hiányos eü. Ismeretek még a nagy rizikójú betegeknél is (Rossz egészségügyi ismeretterjesztés?)
1. Acut coronaria syndroma NSTEMI-ACS - ST elevatioval nem járó acut coronaria syndroma, vs total érelzáródás nincs. - Ellátása eltérhet a STEMI-től, - Minden esetben kórházi kezelést igényel, - Heterogén betegcsoport, - Hoszútávú halálozás több vs. számos társbetegség miatt Instabil angina: Troponin emelkedéssel nem járó ACS, hospitalizáció, urgens PCI!
Akut mellkasi fájdalom (AMF) összefoglalás - TAKE HOME MESSAGES Akut mellkasi fájdalom: Potenciálisan életveszélyes kórképek tünete (IDŐ!!!) AMF + ST elevatio STEMI PCI AMF + coronaria ischaemia/necrosis jelei + PE, AoD kizárható NSTE-ACS rizikóbecslés! AMF + képalkotókon prox. AoD sebész AMF + labor-ekg-képalkotók PE-re utalnak anticoagulálás, thrombolysis Nem kardiológiai kórkép, de AMF és sürgős ellátást igényel: PTX
Sürgős invaziv stratégia antianginás kezelés ellenére visszatérő refracter angina, szívelégtelenség vagy shock, életveszélyes arritmia, mozgó EKG, mély ST depressio V 2-4-ben!
Mechanikus szövődmények
2. Pulmonalis embolia
2. Pulmonalis embolia A néma megjelenéstől a fatalis kimentelig előfordul. Gyakran csak a boncolási kép ad biztos diagnózist. (25%) Okai: Immobilizáció (opus, egyéb betegség), Terhesség, Postpartum időszak, Daganatok, Obesitas, Immunbetegségek, Shock, Szívelégtelenség, Alvadási defektusok, Tartós légi utazás Osztályozása: 1. Massziv PE (hypotonia/shock) 2. nem massziv PE (egyéb formák) 3. Submassziv PE (haemod. megingás nincs, de ECHO kép súlyos jk. dysfunkctio) FONTOS! - A stabil keringés nem zárja ki a kiterjedt embolizációt! - A pontos diagnózis felállításához jelenleg gold standard a mellkasi CT angiográfia, - ECHO szerepe is nagy. - D- dimer (negativ érték)
2. Pulmonalis embolia Kezelési stratégia: A terápiás lépéseket a beteg haemodinamikai állapota határozza meg, instabilitás esetén, vagy ennek valószínűsége esetén a beteget Intenzív osztályon kell kezelni. - Keringésmegállás esetén, PE gyanújakor haladéktalanul systemas lysist kezdünk. (folyamatos CPR mellett!) - Oki kezelés lehetőségei: thrombolysis intervenciós radiológiai rekanalizáció sebészi embolectomia Egyéb esetben Na-heparin, majd egyéb anticoagulánsok. Tartós kezelés: fűgg a PE eredetétől, de minimum 3 hónap acenocumarol/noac kezelés. (tudott oki tényező sanálása esetén lehet rövid a kezelés.)
3. Aorta dissectio Felosztása: a., - Akut - Chronicus b., - Proximalis (Stanford A/ De Bakey I- II) - Distalis (Stanford B/ De Bakey III) Típusai: 1. Klasszikus AD, 2. Intramuralis haematoma 3. Plakkrupturát követeő penetraló ulceratio 4. Diszkrét dissectio, 5. Iatrogen vagy traumás AD
5. Aorta dissectio Típusai (folytatás) 1. Klasszikus AD: - az esetek 75 %-át teszi ki, - a leszakadt intima az aortát valódi és állumenre osztja, - bidirekcionális áramlás, systoleban az állumen felé, - a valódi lumen komprimált, kisebb az iv belső ivén folytatódik. 2. Intramuralis haematoma (IMH) - az esetek 10-15 %-a, - a media rupturája következtében a dissectio magában a falban, a mediában van. 3. Plakkrupturát követő penetraló ulceratio 4. Diszkrét AD - kis területen az intima parcialis rupturája következtében kialakult kis bevérzés 5. Traumás AD -trauma, vagy IABP, vagy aortotomia következménye lehet