Az segít? (A hemodinamikai monitorizálás értéke a mindennapi gyakorlatban klinikai esetbemutatás) Dr. Irsai Ákos, Dr. Kabai Júlia, Dr. Berki Sándor, Dr. Bodonovits István (Dr. Bugyi István Kórház Szentes)
Az 56 éves férfi motorkerékpárral közlekedve személygépkocsival ütközött, mellkasa és hasa sérült. A helyszínen ABC stabil, perifériás vénabiztosítást követően szállítja OMSZ az SBO-ra. Anamnézisében toxikus májbetegség és szimptómás epilepszia szerepel.
Státusz: - RR: 80/50 Hgmm - P: 110 / min - GCS: 465 - Has: diffúzan nyomásérzékeny, feszes - Mellkas, tüdő: fizikálisan negatív Képalkotók: - MRTG: eltérés nélkül - hasi uh: szabad hasűri folyadék, májrupturára utaló echo jel - teljes has és kismedence kontrasztanyagos CT vizsgálat: megnagyobbodott máj, melynek VI, VII és VIII-as szegmentumai sérültek, a tok rupturált, a környezetében 3-4 cm széles vérdenzitású folyadék látható Labor: - Na: 140 mmol/l - K: 4,6 mmol/l - Cl: 102 mmol/l - UN: 5,8 mmol/l - Kreat: 90 µmol/l - FVS: 9,33 G/l - RBC: 4,92 T/l - HgB: 152 g/l - PLT 350 G/l - INR: 1,04 - APTI: 22,9 s - TI: 15,3 s Ellátás: 1000 ml RL infúzió Az érkezésétől számított 70. percben került a sérült a műtőbe.
Műtőben centrális véna biztosítás és artéria radiális kanülálás Artériás nyomás és centrális vénás nyomás folyamatos monitorizálása Fentanil Etomidate Succinilcholin indukció Sevofluran inhalációs anesztézia Műtét: torako-laparotómia és Pichlmayr tamponád
Perihepatic Packing by Pichlmayr
Műtőben 160 140 2400 ml krisztolloid infúzió 2 E FFP + 3 E VVT 120 100 80 60 Art S (Hg mm) Art D (Hg mm) HR (pbm) SpO2 (%) EtCO2 (Hg mm) 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160
A felvételt követő 4. órában érkezik a sérült az Intenzív osztályra Monitorizálás Állapot Kezelés - folyamatos artériás nyomásmérés - Art: 150-170/90-110 Hgmm - Respirátor Th.: IPPV, TV: 600 ml, fr: 14/min, PEEP: 5 H2Ocm, fio2: 0,5 - folyamatos centrális vénás - Analgo-szedáció - CVP: 3-4 Hgmm nyomásmérés midazolam+morfium - artériás és centrális vénás vérgáz analízis - Vérgáz: Ph: 7,29 PaCO2: 42 Hgmm PaO2: 176 Hgmm Lac: 2,1 mmol/l ScvO2: 78% - óradiurézis - UO: 100 ml/h - glükóz háztartás monitorizálása - Trect: 35,4 C - folyamatos rektális hőmérés - bakteriológiai mintavételek - mellkas röntgen - 3 db hasi drain: 300 ml epés váladék - 1 db mellkasi drain: intermittáló szívás alatt - MRTG kórosat nem ábrázol - Altatva, relaxálva, lélegeztetve érkezik - Relaxáció: pipecuronium - Vérzéscsillapítás: tranexánsav, FFP, protrombin komplex (1000 NE beriplex) - Ulcus profilaxis: H2 receptor blokkoló
200 180 0,1 2,8 17,7 27,8 160 AB HA RL Kat 140 120 100 80 60 Art S (Hg mm) Art D (Hg mm) HR (pbm) UO (ml/h) 40 20 0 PiCCO 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 CVp (Hg mm) Trect ( C)
Állapot Kezelés Változás - MAP < 60 Hgmm - Respirátor terápia módosítás (fio2: 40-60%, PEEP: 5-12 H2Ocm) - MAP < 65 Hgmm - CVP: 10-13 Hgmm - Bólus krisztalloid infúziók - CVP: 10 Hgmm - Vérgáz: - Vérgáz: Ph: 7,28 Ph: 7,38 pco2: 38 Hgmm pco2: 41 Hgmm - Humánalbumin (20%): 200 ml po2: 75 Hgmm po2: 93 Hgmm Lac.: 2,2 mmol/l Lac: 2,8 mmol/l ScvO2: 60% ScvO2: 65% - MRTG: jobb oldali mellűri folyadék - Mellüregi szívás: folyamatos - kontroll MRTG: mellűri folyadék szanálódott - Trect: 38,6 C - Kacsdiuretikum - Trect: 38,1 C - UO: 40 ml/h - ECHO: kórjelző nem ábrázolódik - Labor: Na: 141 mmol/l K: 4,5 mmol/l Cl: 106 mmol/l CN: 5,1 mmol/l Kreat: 83 µmol/l FVS: 8,43 G/l HGB: 120 g/l HCT: 34,5 % PCT: 17,7 µg/l - Empírikus antibiotikum terápia (cefoperazon)
?
J Trauma 2009 Jan;66(1):243-9. doi: 10.1097/TA.0b013e31817c966f. Serum procalcitonin levels in patients with multiple injuries including visceral trauma. Maier M. Wutzler S. Lehnert M. Szermutky M. Wyen H. Bingold T. Henrich D. Walcher F. Marzi I. Source: Department of Trauma Surgery, Hospital of the J.W. Goethe-University, Frankfurt, Germany A szérum prokalcitonin szintnek diagnosztikus értéke van a hasi traumákban. 74 sérült prokalcitonin szintjét vizsgálták a sérülést követő 2 napon át. Szignifikánsan magasabb PCT értékeket találtak azoknál a sérülteknél, ahol a politraumatizáció kapcsán a hasi szervek is sérültek. A vizsgálat a PCT-t differenciál diagnosztikus értékűnek találta a hasi parenhimás szervek (máj, lép) sérülése szempontjából.
Paraméter Érték Egység CI / PCCI 5,7 l/min/m2 GEDI 590 ml/m2 SVV 13 % SVRI 900 dyn sec cm-5 m2 ELWI 8,4 ml/kg
szepszis
?
időpont (nap) minta eredmény 0. nap katéteres vizelet negatív trachea garatflóra aerob hemokultúra negatív anaerob hemokultúra negatív 1. nap katéteres vizelet negatív trachea garatflóra aerob hemokultúra negatív anaerob hemokultúra negatív 2. nap katéteres vizelet negatív trachea garatflóra aerob hemokultúra negatív anaerob hemokultúra negatív hasűri váladék (epe) streptococcus agalactiae
Hepatology. 2005 Mar;41(3):422-33. Bacterial translocation (BT) in cirrhosis. Wiest R, Garcia-Tsao G. Source :Department of Internal Medicine I, University of Regensburg Hospital Franz-Josef-Strauss-Allee, Regensburg, Germany Eur J Gastorenterol Hepatol. 2005 Jan;17(1):27-31. Bacterial translocation and its consequences in patients with cirrhosis. Guarner C, Soriano G. Source: Liver Section, Gastroenterology Service, Autonomous University, Hospital de Sant Pau, Barcelona, Spain
A beteg terápiáját a továbbiakban a hemodinamikai monitor által vezérelt katekolamin és volumen terápiával egészítettük ki.
200 180 160 140 120 100 80 60 Art S (Hg mm) Art D (Hg mm) HR (pbm) UO (ml/h) 40 20 0 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 CVp (Hg mm) Trect ( C)
Kezelés 90. órájában hemodinamikai státusza stabilizálódott 7. napon tampon eltávolításra került, hasüreget zárták VAP miatt elhúzódó weaning, a beteget az ápolás 9. napján vettük le a lélegeztető gépről, majd extubáltuk Emisszió a 14. napon
az segít!
Köszönöm a figyelmet!