Myasthenia gravis: epidemiológia, etiológia, klinikum, diagnózis, differenciáldiagnosztika



Hasonló dokumentumok
Myasthenia gravis fenotípusai és kezelésük, Lambert-Eaton myastheniás szindróma

Myasthenia gravis fenotípusai és kezelésük, Lambert-Eaton myastheniás szindróma

Neuromuscularis transzmisszió fontosabb betegségei: Myasthenia gravis fenotípusai és kezelésük, Lambert-Eaton myastheniás szindróma

Neuromuscularis transzmisszió fontosabb betegségei: Myasthenia gravis fenotípusai és kezelésük, Lambert-Eaton myastheniás szindróma

Myasthenia gravis. Samuel Komoly MD PhD DSc

A myastheniás beteg anesztéziája 2004

Generalizált gyengeség November

MYASTHENIA GRAVIS: ETIOLÓGIA, DIAGNOSZTIKA, KEZELÉS. Rózsa Csilla Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Neurológia Pécs, 2013.

Myasthenia gravis. Boczán Judit DEKK Neurológiai Klinika. Neurológia szintentartó tanfolyam február 9-11.

MYASTHENIA GRAVIS 2012

Myasthenia gravis: az elmúlt évtized(ek) paradigmaváltásai (változásai)

A DE KK Belgyógyászati Klinika Intenzív Osztályán és Terápiás Aferezis Részlegén évi közel 400 db plazmaferezis kezelést végzünk.

neuroophthalmológiai betegségek differenciáldiagnosztikájábaniáldi Dr. Molnár Mária Judit Molekuláris Neurológiai Központ Neurológiai Klinika

Antitest-mediált encephalitisek

Dr. MóczKrisztina SE AITK Korányi Sándor részleg

Neuropathiák, dysimmun neuropathiák. Komoly Sámuel PTE Neurológiai Klinika

paraneoplasiás neurológiai szindrómák

Egészségügyi Minőségfejlesztési és Korháztechnikai Intézet

Paraneopláziás idegrendszeri szindrómák

Készítette: A Neurológiai Szakmai Kollégium TARTALOMJEGYZÉK

A perifériás idegrendszer neuroimmunológiai betegségeinek klinikai vizsgálata (elektrofiziológiai módszerek, ellenagyag kimutatás)

Plazmaferezis neurológiai kórképekben. Devic betegség. Dr.Simó Magdolna SE Neurológiai Klinika

TERÁPIÁS DÖNTÉSEKET BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA NEUROIMMUNOLÓGIAI KÓRKÉPEKBEN. Dr. Rózsa Csilla

Myasthenia gravis kezelése. dr. Rózsa Csilla Jahn Ferenc Kh. Neurológiai Osztály

LUPUSZ KVÍZ. Kérdések, megoldások, ajándéksorsolás december 1.

Prof.Dr. Liszkay Gabriella Országos Onkológiai Intézet. Kötelező szintentartó tanfolyam Szeged, 2018.szeptember

Myasthenia gravis története

IVIG kezelés dysimmun neuropathiákban. Komoly Sámuel PTE AOK Neurológiai Klinika

Neuromyelitis optica spektrum betegségek. Komoly Sámuel

Neurológiai Szakmai Kollégium

Paraneoplasiás idegrendszeri szindrómák Prof. Komoly Sámuel

Riasztás, körülmények, helyszín

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Demyelinisatios betegségek felosztása

Rovarméreg (méh, darázs) - allergia

Kryoglobulinaemia kezelése. Domján Gyula. Semmelweis Egyetem I. Belklinika. III. Terápiás Aferezis Konferencia, Debrecen

Motoneuronbetegségek. dr. Varga Dezső, PTE Neurológiai Klinika

Myotóniák és ioncsatornabetegségek. dr. Varga Dezső, PTE Neurológiai Klinika

IONCSATORNÁK. I. Szelektivitás és kapuzás. III. Szabályozás enzimek és alegységek által. IV. Akciós potenciál és szinaptikus átvitel

A köpenysejtes limfómákról

III./ Egyes dystonia szindrómák. III./ Blepharospasmus

Neuromuscularis betegségek. Dr. Boczán Judit

Öröklődő izombetegségek. Sebők Ágnes PTE Neurológiai Klinika

Szédüléssel járó kórképek sürgősségi diagnosztikája

Egy titokzatos betegség és rehabilitációs lehetőségei

Az alvadási rendszer fehérjéi. Kappelmayer János DE OEC, KBMPI

30 év tapasztalata a TTP-HUS kezelésében

MI ÁLLHAT A FEJFÁJÁS HÁTTERÉBEN? Dr. HégerJúlia, Dr. BeszterczánPéter, Dr. Deák Veronika, Dr. Szörényi Péter, Dr. Tátrai Ottó, Dr.

Diagnosztikai irányelvek Paget-kórban

Az ophthalmopathia autoimmun kórfolyamatára utaló tényezôk Bizonyított: A celluláris és humorális autoimmun folyamatok szerepe.

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma

Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum EBU Certified Clinic

Újszülöttkori görcsök. Dr Szabó Miklós PhD egyetemi docens Április 7. Bókay délután

Amyotrophias lateralsclerosis Baranya megyében az elmúlt 54 év tükrében

Elektrofiziológia neuropátiákban. Dr.Nagy Ferenc Pécs Neurológiai Klinika

Új könnyűlánc diagnosztika. Dr. Németh Julianna Országos Gyógyintézeti Központ Immundiagnosztikai Osztály MLDT-MIT Továbbképzés 2006

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

Benignus agydaganat miatt operált betegek rehabilitációjának eredményei

kórházba (SBO) kerülés idejének lerövidítése

Colorectalis carcinomában szenvedő betegek postoperatív öt éves követése

A neurológia helye az orvosi disciplínák között A fontosabb neurológiai betegségek epidemiológiája, neurológiában fontos vizsgáló-

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS

Diószeghy Péter Budapest, november 10.

Bevezetés a gyermekrehabilitációba

CONGENITALIS MYASTHENIA SYNDROMÁK. Hollódy Katalin PTE ÁOK Gyermekklinika

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA

IMMUNOLÓGIA VILÁGNAP április 26 Prof. Dr. Dankó Katalin DEOEC III. Belklinika Klinikai Immunológiai Tanszék

Epilepszia és görcsállapotok gyermekkorban. Fogarasi András. Bethesda Gyermekkórház, Budapest. Gyermekgyógyászati kötelező szinten tartó tanfolyam

Tüdő adenocarcinomásbetegek agyi áttéteiben jelenlévő immunsejtek, valamint a PD-L1 és PD-1 fehérjék túlélésre gyakorolt hatása

Motoneuron betegségek

A nyelőcső és a gyomor betegségei Herszényi László Semmelweis Egyetem, Budapest II. sz. Belgyógyászati Klinika

A keringı tumor markerek klinikai alkalmazásának aktuális kérdései és irányelvei

Neuropathiák, dysimmun neuropathiák. Komoly Sámuel PTE Neurológiai Klinika

A ferde fejtartás szemészeti okai Mikor forduljunk gyermekszemészhez?

KAWASAKI?, YAMAHA? avagy Magas liquor-fehérje FUO hátterében

Nemekre szabott terápia: NOCDURNA

A PASI-index változása komplex harkányi bőrgyógyászati kezelés hatására

Tünetmentes gyermek fokozott szérum transzferáz aktivitással. Mit tegyek? Szőnyi László május 11. Kávészünet

III. melléklet. Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató vonatkozó fejezeteiben szükséges módosítások

Esetbemutatás. Dr. Iván Mária Uzsoki Kórház

Amit a méhnyakrákról tudni érdemes

Dr Diószeghy Péter Debrecen, november 22.

Vesztibuláris migrén Dr. Pusch Gabriella

Sarkadi Margit1, Mezősi Emese2, Bajnok László2, Schmidt Erzsébet1, Szabó Zsuzsanna1, Szekeres Sarolta1, Dérczy Katalin3, Molnár Krisztián3,

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA

MOZGATÓ NEURON BETEGSÉGEK. Dr. Pfund Zoltán PTE Neurológiai Klinika 2014

ELŐADÁS VÁZLAT. Balázs Judit

Mélyvénás trombózis és tüdőembólia

Egy idegsejt működése

Immunológia I. 2. előadás. Kacskovics Imre

Pszichoaktív gyógyszerek: abúzus és dependencia

Dr. Kovács Attila. PTE ÁOK Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

HUMAN IMMUNDEFICIENCIA VÍRUS (HIV) ÉS AIDS

III./ Metastasisok

TÚLÉRZÉKENYSÉGI I. TÍPUSÚ TÚLÉRZÉKENYSÉGI REAKCIÓ A szenzitizáció folyamata TÚLÉRZÉKENYSÉGI REAKCIÓK ÁTTEKINTÉSE TÚLÉRZÉKENYSÉGI REAKCIÓK

NOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

Max. inger. Fotopikus ERG. Szkotopikus ERG. Oscillatorikus potenciál Flicker (30Hz) ERG

Sebık Ágnes

Immunológia alapjai. Az immunválasz szupressziója Előadás. A szupresszióban részt vevő sejtes és molekuláris elemek

Átírás:

Myasthenia gravis: epidemiológia, etiológia, klinikum, diagnózis, differenciáldiagnosztika Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE OEC Klinikai Idegtudományi Centrum Neurológiai Klinika http-neurology.pote.hu

Myasthenia gravis ismerete miért fontos? (Angela Vincent) MG kezelhető Kezelésének (felismerésének) elmulasztása fatális lehet A diagnózis felállításának késése átlagosan 6 év (Anglia) A betegeket átlagosan 4 orvos látja, mire megszületik a diagnózis Ez a legjobban feltárt autoimmun betegség

Myasthenia gravis epidemiológia 1.7 milliós populációban 202 Myasthenia gravis (20-nak volt thymomája is) (10-12/100 000) 10 Lambert-Eaton myastheniás szindróma (közülük 7-nek kissejtes tüdőrákja volt) (J Neurol. 2003 Jun;250(6):698-701.) Dél-pest Kh-ban évente 160-180 esetben kiírási dg a myasthenia gravis (10 év alatt 3 Lambert-Eaton syndroma)

Myasthenia gravis epidemiológia 100 cases were identified in a population of 684 000 (prevalence 15/100 000), 25 still ocular after a mean follow up of 11.7 years J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:492-496 Dán tanulmányban a prevalencia a nők körében 9,6/100 000, férfiaknál 5,7/10 000

Myasthenia gravis PREVALENCIA ÉS INCIDENCIA Mo-n 10-12(15)/100 000 = 1000-1200 (1500) MG beteg lehet hazánkban Incidencia 4.4/1 000 000 Thymoma kb. 10-15%-ban Időskorban, férfiakban gyakoribb mint korábban gondoltuk!!

Myasthenia gravis etiológia: autoimmun betegség Myasthenia gravis: passive transfer from man to mouse: Daily injections into mice of an ammonium sulfate-precipitated immunoglobulin fraction of serum from patients with myasthenia gravis: Some mice showed typical decremental responses on repetitive nerve stimulation, with reversal by neostigmine Toyka KV et al, Science 1975. 190(4212):397-9.

Acetilkolin receptor alegységei main immunogen region embrionális felnőtt

Myasthenia gravis (egyik) felosztása Szeropozitív MG (85%) = AchR ellenes ellenanyagok inaktiválják az AchR-okat (α- alegység, main immunological region ) Szeronegatív MG (15%) = izom specifikus receptor thyrosin kinase (Musk) ellen termelődő ellenanyagok mutathatók ki

Szeropozitív Myasthenia gravis Post synapticus membrán i Itt blokkol az autoantitest (Natrium csatorna)

Szeronegatív myasthenia gravis i izom specifikus receptor thyrosin kinase (Musk) ellenanyag

MG kezdete (Angela Vincent) 10 to 30 yrs (75% women) 60 to 70 yrs (60% men)

A MG klinikai formái fiatalkori MG (40 év előtti kezdet, 55%) késői indulású MG (20%) utóbbi években több, főleg ffiak ocularis (25%) - egy részük generalizálódhat! thymomával járó MG (10-15%)

A MG formái neonatalis MG átmeneti állapot! (MG mamák újszülötteinek 12%-a) Congenitális MG (receptor és egyéb protein mutációk) penicillamin-indukálta MG, gyógyszer elhagyása után a tünetek remisszióba kerülnek, alpha interferon?

A myasthenia gravis klinikai tünetei A harántcsíkolt izomzat fájdalmatlan, kóros, fluktuáló fáradékonysága, bármely izomcsoportot érintheti (sphincterzavar nem jellemző!) Kezdetben hosszabb spontán tüneti remissziók lehetségesek Napszaki ingadozás nem mindig jellemző, de a (kóros) fáradás jellegzetes

Myasthenia gravis típusos (kezdeti) tünetei ocularis ptosis, egyetlen szemizomhoz, agyideghez nem köthető, szem-mozgászavar, nasalis beszéd, nyelészavar, rágási nehezítettség (rágás közben elfárad, állát tartania kell) Jellemzően fárasztásra a tünetek fokozódnak

Fluktuáló (fél)oldai ptosis, kettős-látás, rágási-nyelési gyengeség, fejtartásnehezítettsége: MG!!! Fixáláskor fokozódó ptosis

Myasthenia gravis típusos (kezdeti) tünetei (Angela Vincent) Szemtünetek: 90% Ptosis + ophthalmoplegia Nyelészavar, rágási gyengeség 80% Végtag és törzs(nyak)izomzat gyengeség 70% Az izomgyengeség fluktuáló Légzőizomzat-gyengeség 5%

A myasthenia gravis diagnózisa Klinikum iv edrophonium (Tensilon, Camsilon) teszt jól látható tünetek - elsősorban ptosis, szem- mozgászavar esetén- negatív lehet a betegség kezdetén EMG (3 Hz-es repetitív ingerlésre >10% decrement, kérdéses esetben egyes-rost EMG) AchR ellenes ellenanyagok kimutatás specifikus, generalizált MG-ban 85%-90%-ban pozitív mellkas CT kötelező (thymoma)

A thymus szerepe myasthenia gravis kialakulásában Thymus 75% abnormal 85% hyperplasia 15% thymoma 25% have no or a normal thymus (Angela Vincent)

A thymus szerepe myasthenia gravis kialakulásában Fiatalkori, szeropozitív myastheniában jellemző a thymus hyperplasia A myoid sejtek AchR-ok alegység mrns-t, epitopokat expresszálnak A hyperplasiás thymusban számos AchR reaktív T-sejt van A thymocyták sejtkultúrákban AchR ellenanyagokat termelnek (Neurology. 2001 Feb 27;56(4):572-3)

Thymoma kérdése Myasthenia gravis 10-15%-ában fordul elő: 4-5 (10) thymoma/év/magyarország.: A thymoma műtéti eltávolítása onkológiai szempontból fontos, a MG lefolyását érdemben nem befolyásolja Masaoka stádiumok (tokot és a tumor viszonya) Myasthenia-thymoma munkacsoport (1997-óta, alapítói: Dél-pesti Neurológia - Országos Onkológiai Intézet - Budai MÁV Kh. Mellkassebészet)

Thymus eltávolítás és MG viszonya Thymus eltávolítás utáni hónapokban-években a betegek megközelítően 25%-a javul A thymus eltávolítás a MG-t NEM gyógyítja meg, t.i. a receptor specificus autoreaktívt-lymphocyták már legyártódtak a thymusban. A thyemctomia csak újabb sejtek képződését szünteti meg A már képződött memória T-sejtek élettartama ismeretlen, de valószínű, hogy évekig, évtizedekig aktívak maradnak Utóbbira utalnak azok a MG-os betegek, akikben hosszú évek, néha évtizedek tünetmentessége után alakult ki tüneti relapsus

MG terápia alapelvei (részletesen ld. Dr. Rózsa Csilla előadásában) Enyhe estekben Mestinon (max 6tbl/nap) Súlyosabb esetekben Medrol-Imuran kombináció Praekrízis, krízis, esetleg műtéti előkészítés plazmaferezis, vagy i.v. IgG (IVIG) Thymectomia 45 alatti szeropozitív esetekben és thymoma esetén

Pyridostigmin - Mestinon Plazma csúcskoncentráció 1-2 órával a bevétel után Felezési idő 60-90 perc Nem kötődik jelentős mértékben Seproteinekhez gyógyszer interakciók ritkán Vesén keresztül ürül

Mestinon adagolás Napi négyszeri elosztás javasolt 4x30mg kezdő adag (éber időszakban elosztva) Fokozatos emelés Max. dózis: 5 x 60 mg (EFNS) Magasabb adagok mellett több mellékhatás! Cholinerg-toxicitás veszélye megnő! AChR-ok down-regulálódnak!

A magas AchEI igény azt jelzi, hogy immunmoduláló kezelés szükséges!

Medrol-Imuran kezelés sémája myasthenia gravisban I m u r a n 2.5 mg/tkg 3-5(?) évig M e d r o l 1 mg/kg 1-3 hónapig M e s t i n o n (max 5x1 tbl) Csökkentés üteme: kéthetente 4 mg 16 mg 40 mg 32 mg 24 mg másodnaponta Hónapok, néha évek

Lambert-Eaton Myasthenia Syndroma (LEMS) (praesynapticus Ca csatorna) of 1.7 million inhabitant 202 MG patients and 10 patients with LEMS (7 with SCLC) J Neurol. 2003 Jun;250(6):698-701. Osztályunkon évente 160-180 esetben kiírási dg a myasthenia gravis (10 év alatt 3 Lambert- Eaton syndroma)

Autoimmun kórképek (autoimmun ioncsatorna betegségek J. Newsom-Dawis) Myasthenia gravis (postsynapticus Nacsatorna) Lambert-Eaton Myasthenia Syndroma (LEMS) (praesynapticus Ca csatorna) Autoimmun neuromyotonia (Isaac s syndroma) (praesynapticus Kálium-csatorna)

Lamert-Eaton sy Neuromuscularis junctio

Lambert-Eaton Myasthenia Syndroma (LEMS)- klinikum rendszerint proximalis végtagi izomgyengeséggel kezdődik, de lehet szemmozgás, -nyelés zavar is gyakran van autonóm zavar (szájszárazság, obstipatio, impotencia) reflexeltérések (renyhe, areflexia, esetenként posttetániás potenciáció)

Lambert-Eaton Myasthenia Syndroma (LEMS)- klinikum 60%-ban kissejtes tüdőrákkal társul a LEMS, a tüdőrák felfedezését évekkel megelőzheti! kissejtes tüdőrákban a LEMS előfordulása 3%(?) (Small cell lung carcinoma was diagnosed in 1593 patients, 7 (0.44 %) of whom developed LEMS). LEMS nemcsak paraneoplasias jelenség, Ca-csatorna elleni ellenanyag 90%-ban kimutatható Napi gyakorlatban diff dg: EMG

Lambert-Eaton Myasthenia Syndroma (LEMS)- terápia C-LEMS-ben specifikus tumorterápia ez rendszerint a LEMS tüneteiben is enyhülést hoz 3,4-diaminopyridin 4x10mg-4x20mg (feszültségfüggő kálium-csatorna blokkoló) guanidin (csontvelőt deprimál, vesekárosító) pyridostigmin minimális hatás C-LEMS immunoszuppresszív kezelés = szteroid NC-LEMS immunoszuppresszív kezelés = kombinált (azathioprin-szteroid) kezelés PE, IVIG súlyos esetben szóba jön

Isaac s sy Neuromuscularis junctio

Örökletes kórképek ( congenitalis myastheniák ) Abicht A, Stucka R, Karcagi V, Herczegfalvi A, Horvath R, Mortier W, Schara U, Ramaekers V, Jost W, Brunner J, Janssen G, Seidel U, Schlotter B, Muller-Felber W, Pongratz D, Rudel R, Lochmuller H. A common mutation (acetylcholine receptor) epsilon subunit (1267delG) in congenital myasthenic patients of Gypsy ethnic origin. Neurology. 1999 Oct 22;53(7):1564-9.

Örökletes kórképek ( congenitalis myastheniák ) Postsynapticus AchR hiány ( leggyakoribb CMS 60%-a) slow-channel syndroma (> 10 eset) fast-channel syndroma (5 eset) rapsyn mutációk (3 eset) plectin mutáció (1 eset)

Egyéb myasthenia szindrómák neonatalis MG átmeneti állapot! (MG mamák újszülötteinek 12%-a) Gyógyszer indukálta (?) MG: penicillaminindukálta MG, gyógyszer elhagyása után a tünetek remisszióba kerülnek, alpha interferon? Motoros neuron betegség (ALS) kezdeti szakaszában?

Myasthenia gravis ismerete miért fontos? (Angela Vincent) MG kezelhető Kezelésének (felismerésének) elmulasztása fatális lehet A diagnózis felállításának késése átlagosan 6 év (Anglia) A betegeket átlagosan 4 orvos látja, mire megszületik a diagnózis Ez a legjobban feltárt autoimmun betegség

Congenitális myasthenia szindrómákkal kihez forduljunk? Igen ritka betegségek Dr. Hercegfalvi Ágnes (Bethesda Gyermekkórház) Dr. Horváth Rita (Dél-pesti Kórház Neurológia)

Összefoglalás: autoimmun ioncsatorna betegségek (J. Newsom-Dawis) Myasthenia gravis (postsynapticus Na-csatorna) 1000 beteg Mo-n (65 lév felett 40/100 000!!) Lambert-Eaton Myasthenia Syndroma (LEMS) (praesynapticus Ca csatorna) néhány tucat (?) beteg MO-n Autoimmun neuromyotonia (Isaac s syndroma) (praesynapticus Kálium-csatorna) 1-2 beteg?? Diff dg: klinikum+emg Terápia: hozzáértés és TÜRELEM

MG kezelése Thymoma? N Generalizált? N Ocularis I I I 45 év alatt, szeropozitív Alkalmas thymectomiára? I Thymectomia Remisszió? I Gyógyszer csökkentés N N PE IVIG N Súlyos gyengeség? N sz.sz. kombinált IM kezelés Remisszió? N Egyéb terápiák I I PE IVIG + szteroid Gyógyszer csökkentés a legkisebb hatékony adagig J.Newsom-Davis; Myasthenia gravis and myasthenic syndromes. In: Disorders of Voluntary Muscle 7th ed. 2001

A Myasthenia Gravis Foundation of America klinikai beosztása (Neurology 2000) I Ocularis myasthenia IIGeneralizált enyhe IIa Túlnyomórészt sceletalis tünetek IIb Túlnyomórészt bulbaris, vagy légzőizomzat érintettség III. Generalizált kp.súlyosságú IIIa Sceletalis tünetek előtérben IIIb Bulbaris, ill. légzőizomzat érintettség előtérben

Myasthenia Gravis Foundation of America klinikai beosztása (Neurology 2000) IV Generalizált, súlyos IVa Sceletalis tünetek előtérben IVb Bulbaris tünetek előtérben V Myasthenias krízis (intubálást igénylő állapot lélegeztetéssel vagy anélkül)