MYASTHENIA GRAVIS 2012

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "MYASTHENIA GRAVIS 2012"

Nóra Nemesné
10 évvel ezelőtt
Látták:

1 MYASTHENIA GRAVIS 2012 Rózsa Csilla Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Neurológia MIET Kongresszus Debrecen

3 Ellenanyagok - újak és régiek

4 Ellenanyagok - újak és régiek Epidemiológia - időskori myasthenia!

5 Ellenanyagok - újak és régiek Epidemiológia - időskori myasthenia! Diagnosztika - tünettan

6 Ellenanyagok - újak és régiek Epidemiológia - időskori myasthenia! Diagnosztika - tünettan Anti-MuSK myasthenia

7 Ellenanyagok - újak és régiek Epidemiológia - időskori myasthenia! Diagnosztika - tünettan Anti-MuSK myasthenia Thymectomia

8 Ellenanyagok - újak és régiek Epidemiológia - időskori myasthenia! Diagnosztika - tünettan Anti-MuSK myasthenia Thymectomia Terápia

9 Ellenanyagok - újak és régiek Epidemiológia - időskori myasthenia! Diagnosztika - tünettan Anti-MuSK myasthenia Thymectomia Terápia Gyógyszer ellenjavallatok - védőoltások

10 Ellenanyagok - újak és régiek Epidemiológia - időskori myasthenia! Diagnosztika - tünettan Anti-MuSK myasthenia Thymectomia Terápia Gyógyszer ellenjavallatok - védőoltások MG és terhesség (szülés, szoptatás)

11 ELLENANYAGOK - PATHOMECHANIZMUS AchR EA % (Complement-mediált postsynapticus membrán károsítás, R-közvetlen blokkolása, AchR keresztkötések, endocytosis, degradáció) 1973,1976 MuSK EA (IgG4) % -agrin-mediált AchR clustering 2001,2005 Double seronegative - 10%, ezek 66%-a low-affinity AchR EA ( clustered AchR ellen) LRP-4 EA (IgG1, complement aktiv.); Agrin receptor - MuSK aktiválás AchR csoportosulás; 3-50%-ban pozitív kettős-szeronegatív betegekben 1,2,3 2011,2012 Egyéb ellenanyagok: Ti, RyR, Kv1.4α-alegység; Aquaporin-4 - KIR tünetek + MG; α-interferon, IL-12 1.Zhang et l. Arch Neur 2012; 2.Pevzner et al. J. Neurol 2011; 3.Higuchi et al. Ann Neurol 2011;

12 EPIDEMIOLÓGIA Gyakoribb 10-15/ Incidencia 30/ /év A növekedés az >50 é. korcsoportban Dánia: időskori MG incidencia / /év Japán: >65 é x növekedés az utóbbi 25 évben Olaszország, Görögország hasonló Legmagasabb é (mk. nemben) Fiatalkori MG nem változott Okok: Demográfiai változások Jobb diagnózis (neurológusok, AchR EA és egyéb dg. lehetőségek) Túlélés hosszabb Robertson JNNP 1998; Somnier Neurology 2005; Matsuda Intern.Med 2005; Casetta Neuroepidemiology 2004; Poulas JNNP 2001; McGrogan et al. Neuroepidemiology 2010;

nemben) Fiatalkori MG nem változott Okok: Demográfiai változások Jobb diagnózis (neurológusok, AchR EA és egyéb dg.

13 AZ IDŐSKORI MG-T ALUL- DIAGNOSZTIZÁLJUK... >75 é magas a prevalenciája a korábban fel nem ismert AchR EA pozitivitásnak A klinikailag felismert MG incidenciája 80 év felett meredeken csökken Idős korban jelentős mértékben aluldiagnosztizáljuk a myastheniát Vincent A. et al. JNNP 2003;

pozitivitásnak A klinikailag felismert MG incidenciája 80 év felett

14 MIÉRT? A tüneteket idős korban nehezebb felismerni Kiterjedtebb diff. dg. Sok orvos továbbra is azt gondolja, hogy idős korban ritka a MG

15 MIÉRT FONTOS EZ? MG: potenciálisan súlyos DE: kezelhető betegség! Időskori myasthenia: magasabb mortalitás Myastheniás krízis (MG krízis 71.6%-a időskori indulású) Komorbiditás

16 DIAGNOSZTIKA - TÜNETTAN Diplopia - múló, nem típusos izolált abducens vagy oculomotorius paresis - gondoljunk myastheniára! Idős beteg nyelészavara - NEM pseudobulbaer paresis! SFEMG nagyon fontos lenne!

17 Anti-MuSK MG Nagy földrajzi különbségek az incidenciában (Észak-Európában nagyon ritka, Norvégiában 3! beteg, Olaszországban az AchR EA neg. betegek 39-49%-a) Túlnyomórészt nők (85%) 40-es éveikben kezdődik Oculo-bulbaris tünetekkel indul, soha nem izoláltan ocularis (csak 5%-ban nincs ocularis tünet) Rendszerint akut kezdet, súlyos, gyors progresszió, gyakoribb exacerbatiok, krízis 28%, 85% MGFA Class III; izomatrophia ±; Tensilon, repetitív ingerlés lehet negatív; Thymectomia nem hatékony (?) thymoma ritka Kolineszteráz-gátlókra kevésbé reagál IS kezelésre reagál, PE-re is (IVIG-re kevésbé?) Hosszú távú kimenetel az AchR EA pozitívhoz hasonló Jeffrey T, Evoli A et al; Muscle Nerve 2011; 110 beteg! Pasnoor et al; Muscle Nerve 2009; 53 beteg USA

súlyos, gyors progresszió, gyakoribb exacerbatiok, krízis 28%, 85% MGFA Class III; izomatrophia ±; Tensilon, repetitív ingerlés lehet negatív; Thymectomia nem hatékony (?

18 THYMECTOMIA - THYMOMA 1939-ben Blalock végezte az első sikeres thymectomiát - 21é lány -állapota javult Nem thymomás esetben pubertástól évig jön szóba Thymoma - onkológiai szempontból elengedhetetlen a műtét! Randomizált-kontrollált tanulmány óta folyamatban Műtéti metódusok: transsternalis (előnye a jó hozzáférés); DE Transcervicalis és infraaxillaris VAT hasonlóan jó eredménnyel! Robot-asszisztált műtét; LEGYEN minél KITERJESZTETTEBB a műtét és minél alaposabb (transcervicalis + transthoracalis behatolás - 81%-os remisszió 7év után)

óta folyamatban Műtéti metódusok: transsternalis (előnye a jó hozzáférés); DE Transcervicalis és infraaxillaris VAT hasonlóan jó

19 MG IM KEZELÉSE THYMECTOMIA Evidence-based áttekintő tanulmány - 28 korábban közölt cikk alapján 2000-ben AAN álláspont Neurology 2000: Although recommended as an option to increase the probability of MG remission or improvement, the Quality Standards Subcommittee of the AAN concluded that the benefit of thymectomy in nonthymomatous autoimmune MG has not been established conclusively

probability of MG remission or improvement, the Quality Standards Subcommittee of the AAN

20 THYMECTOMIA EFNS GUIDELINES 2010 Generalizált AChR EA poz. betegek (B-szintű ajánlás) Növeli a gyógyszermentes remisszió, javulás esélyét, lehetőleg a kórlefolyás elején, egy éven belül műteni Elektív műtét! Csak ocularisban nem javultak Enyhe esetben nem javultak MusK poz. nem (ellentmondásos adatok) Egyéb szeronegatív - lehet (ellentmondásos adatok)

lehetőleg a kórlefolyás elején, egy éven belül műteni Elektív műtét!

21 MYASTHENIA GRAVIS TERÁPIA Mortalitás 70% 30% 5% Magas kolineszteráz-gátló igény + tünetek = IMMUNOSZUPPRESSZÍV KEZELÉS SZTEROID (metilprednizolon, prednizolon) + IMURAN (azathioprin) - ALAP Imuran intolerancia, nem kielégítő hatás Minden más gyógyszerhez OGYI-engedély kell Exacerbatio - PE, IVIG

22 Gyógyszer Kiszerelés Hatásmechanizmus Evidencia Adagolás Hatás kialakulása Mellékhatás Azathioprine 50mg purin szintézis gátlás T- B-sejt proliferáció gátlás PKR 2-3mg/kg Kezdet hó Max. hatás: 18hó 70-90% reagál Vérkép, Májfunkció, Lymphoma? Thiopurine-5- methyltransferase hiány! Mycophenolatemofetil 500mg aktivált T- B-sejt prolif. gátlás purin-szint. gátlással PKR sikertelen DE hatékony 2x1 gr/nap Kezdet 6 hó után Enyhe MH! GI, anaemia,leukopenia, infekciók, lymphoma? Ciclosporin 100mg Calcineurin-inhibitor T-sejtek IL-2 szintézis gátlás PKR 5mg/kg kezdő d. 6 hónap Vesefunkció-romlás Gingiva hyperpl, hypertonia, PRES, tremor, influenza-sz, myalgia, npl Tacrolimus -FK506 1mg Calcineurin-inhibitor T-sejt IL-2 szintézis, T- sejt apoptosis, T-reg RyR-SER-Ca-felszab. Retrospektív PKR (2011) mg/kg/ nap 6 hónap? paraesthesia, GI, vesefunkc., ff, tremor, hyperglikaemia, hypomagnesaemia npl? Cyclophosphamide 50mg (és iv) Alkiláló-szer, DNSszintézis gátlás T- B- sejtciklus kis PKR retrospektív 500mg/m 2 ; 200mg iv 5 napig 3-5mg/kg Kezdet 6 hónap SOK! Csak refrakter MG! haemorrh.cystitis, CSV szuppr. hányás, alopecia, infertil.,carcinogen, teratogen Methotrexate folsav-antagonista, sejtosztódás gátlás, T-sejt apoptosis fokozás 1 kisebb vizsgálat poz. (31 beteg) 5-15mg hetente? Többnyire nem ajánlják MG-ban

23 Gyógyszer Hatásmechanizmus Hatékonyság- study Mellékhatás Rituximab 10mg/ml Etanarcept Antisense th (EN-101, Monarsen) granulocyta-makrofág colonia-stimuláló faktor Monoklonális ellenanyag CD20 anti-tnfα AChE szintézis gátlás 53 beteg (10 UK) Esetismertetések Kis tanulmányok MuSK-poz MG is! Súlyos, refrakter MG 50mg hetente sc. Hatás??? Phase Ib sikeres, II ongoing? indukció)? Autoantigén moduláció (tolerancia Complement-gátlás AT- homeostasis FcR monoclonalis-at AchR specifikus B-T sejt-depléció? Láz, hidegrázás, bronchospasmus, thrombocytopenia, neutropenia, PML neuromuscularis szövődmények

25 KONTRAINDIKÁLT GYÓGYSZEREK VÉDŐOLTÁSOK Védőoltások: csak IS betegeknél kérdés és csak az élő, attenuált kórokozóval történő oltás nem ajánlott Nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a védőoltások beadása befolyásolná a myasthenia tüneteit eddigi tudásunk szerint a myasthenia gravis nem befolyásolja a védőoltásokra adott reakciót;

28 NEUROMUSCULARIS TRANSZMISSZIÓT RONTÓ GYÓGYSZEREK ANTIBIOTIKUMOK Aminoglikozid Fluorokinolon β-blokkolók Ca-csatorna blokkolók Antiarrhythmiás szerek Mg Jódos kontrasztanyag Sztatinok Lithium Chloroquin Phenothiazin Antiepileptikumok Phenytoin Depolarizáló, nem-depolarizáló neuromusc. transzmisszió blokkolók

29 37 eset + 10 irodalmi közlés levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, gatifloxacin

30 SZTATINOK MYASTHENIÁBAN 170 beteg 31% sztatinon 13% MG progresszió

31 DE NOVO MYASTHENIÁT INDUKÁLNI KÉPES SZEREK D-penicillamin α-interferon csontvelő transzplantáció

32 Dr. Fornádi László, Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház évente frissítve!

33 MYASTHENIA GRAVIS ÉS TERHESSÉG SZÜLÉS, SZOPTATÁS Myasthenic women should not be discouraged from giving birth (EFNS 2010) A terhesség nem befolyásolja/rontja a myasthenia hosszú távú lefolyását (ClassII-evidencia) MG kevéssé befolyásolja a terhességet (spontán vetélés, koraszülés, alacsony születési súly, preeclampsia nem gyakoribb); Korai burokrepedést gyakoribbnak találták (szteroid?) Preeclampsiában MgSO4 kontraindikált! MG-ban minimálisan gyakoribb a szülés körüli szövődmények száma, gyakrabban kerül sor császármetszésre (ClassII-evidencia) Transiens neonatalis myasthenia 10-20%-ban, nagyon ritkán arthrogyphosis congenita és ismétlődő vetélések Terhesség alatt AchE-gátlók folytathatók, ST-IM is, cyclosporin esetleg, többi IS nem

34 SZOPTATÁS MYASTHENIÁBAN SZOPTATHATNAK AChR-EA átjuthat a tejbe, neonatalis myastheniában nem javasolják Pyridostigmin nem jut át jelentősebb mennyiségben Kortikoszteroidok sem (4 h-val a bevétel után) KONTRAINDIKÁLT: Azathioprin CyclosporinA

35 Köszönöm a figyelmet! U. Boccioni: Az izmok dinamizmusa

Hasonló dokumentumok

MYASTHENIA GRAVIS: ETIOLÓGIA, DIAGNOSZTIKA, KEZELÉS. Rózsa Csilla Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Neurológia Pécs, 2013.

MYASTHENIA GRAVIS: ETIOLÓGIA, DIAGNOSZTIKA, KEZELÉS Rózsa Csilla Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Neurológia Pécs, 2013. ELLENANYAGOK - PATHOMECHANIZMUS AchR EA - 85% (Complement-mediált postsynapticus membrán