A heveny mellkasi fájdalom -ACS -STEMI
Heveny mellkasi fájdalom Isszkémiás Nem-iszkémiás A fájdalom értékelése O P Q R S T Gőbl 2011
Gőbl 2011
Sürgősségi osztály Kórház Végső diagnózis F a s t T r a c k Háziorvos 104 Mentő Diagnosztikus lépcső Gőbl 2011 Lakás Erhardt et al. European Heart Journal (2002) 23, 1153 1176
A mellkasi fájdalom kóreredetének megítélése különböző ellátó szinteken Háziorvos % Mentésirányító % Mentőszemélyzet % Sürgősségi osztály % Szíveredetű 20 60 69 45 Vázrendszeri Tüdő eredetű 43 6 5 14 4 4 4 5 Erhardt L et al. Eur Heart J 2002;23:1153-76. GI eredetű 5 6 3 6 Pszichiátriai 11 5 5 8 Egyéb 16 19 18 26
A különböző eredetű mellkasi fájdalmak fő jellemzői Erhardt L et al. Eur Heart J 2002;23:1153-76.
Gőbl 2011
Acut coronaria-syndromák Ischaemiás (coronaria eredetű) mellkasi fájdalmat okozó klinikai kórképek Gőbl 2011
Az ACS klinikai képe Mellkasi fájdalom HBSZE Ritmuszavar Kardiogen sokk Hirtelen szívhalál Atípusos képek (öreg, diabeteses stb.) Gőbl 2011
F Á J D A L O M O P Q R S T O nset Kezdet P Q R S T rovocation/alliation uality adiation everity emporal profile Mi provokálja/enyhíti Minőség Kisugárzás Súlyosság Időbeli lefolyás Gőbl 2011
Vizuális analóg fájdalom-skála (VAS) Gőbl 2011
Nem-iszkémiás mellkasfájdalom Pleuralis/skeletalis Onset Provocation Quality Radiation jellemző Severity Time O P Q R S T - rendszerint fokozatos - légzés,testhelyzet - szúró, éles nincs halálfélelem - jól lokalizált,lateralizált nem - enyhe - középsúlyos ritkán súlyos - tartós Egyéb (neuralgia, izomfájdalom stb.) Gőbl 2011
Iszkémiás mellkasi fájdalom O P Q R S T Onset - hirtelen Provocation - fizikai tehelés; emotionalis stress - nyugalomban Quality - nyomó, szorító, égő -halálfélelem Radiation - nyak, állkapocs, váll, hát; epigastrium Severity - mérsékelt - súlyos - VAS Time - percek ötpercek - hosszabb? További jellemzők: légzéstől független vegetatív kísérőtünetek Gőbl 2011
Levine jel
Retrosternalis: AMI Aorta dissectio Angina Tüdő embolia Spontán ptx Mitrális prolapsus Pericarditis Eosophagus Costochondritis Hát: AMI Aorta dissectio Pericarditis Eosophagus Pneumonia Váll: Epigastrium: AMI Perforatio AMI Angina Pericarditis Aorta dissectio Perforatio Bal kar: AMI Angina
Gőbl 2011
SBO
Ritkán (elsősorban idősebb betegekben, vagy neuropátiás diabeteszesekben) a fájdalom hiányozhat; indokolatlan testi gyengeség, fáradtság, vagy csak mással nem magyarázott dyspnoe a vezető tünet Gőbl 2011
A szívizomperfúzió regionalis romlásának okai Atherosklerotikus plakk + komplikáló tényezők Ritkán egyéb: Spasmus önmagában Embolia Spontán coronaria dissectio Arteritis Izomhíd okozta leszorítás Gőbl 2011
Libby, Theroux Circ. 2005, 111, 3481-3488
Az ischaemiás kaszkád Diasztolés diszfunkció Szisztolés diszfunkció K + -vesztés; acidózis EKG-eltérések Mellkasi fájdalom Kábult szívizom Sejthalál Teljes elhalás P. A. Poole-Wilson. European Heart Journal Supplements (2002) 4 Gőbl 2011
Az EKG alakulása infarktusban
Plakk-disruptio/erosio Thrombosis +/- embolisatio Acut myokardium-ischaemia ST-eleváció nincs ST-eleváció van Nekrosismarkerek NEM Nekrosismarkerek Nekrosismarkerek Instabil angina NEM ST MI Rendszerint NINCS Q ST MI Rendszerint Q
STEMI - NSTEMI
(Nem iszkémiás ST eleváció) Normál variáns Korai repolarizáció Bal Tawaraszár-blokk Perikarditis Hyperkaliaemia Tüdőembolia Agyi folyamatok Hasi folyamatok (pancreatitis, ileus)
Gőbl 2011
Gőbl 2011
Thygesen Gőbl 2011
Az ST-elevációs myocardialis infarctus (STEMI) reperfúziót célzó mentőellátása Az Országos Mentőszolgálat Állásfoglalása Készült a Magyar Kardiológiai Szakmai Kollégium 2009. évi Ajánlásának (a továbbiakban: Ajánlás), a Magyar Kardiológusok Társasága és a Kardiológiai Szakmai Kollégium Közös Ajánlásának (a továbbiakban: Protokoll), valamint a vonatkozó európai és észak-amerikai ajánlások felhasználásával. (Az Állásfoglalás csak az Ajánlással és a Protokollal együtt érvényes, legkésőbb 2012. dec. 31-ig) Az Állásfoglalás szerzői és gondozói: Dr. Burány Béla 1,2, Dr. Gőbl Gábor 1, Dr. Tatár Gábor 2 Dr. Tóth Zoltán 2 és Prof. Dr. Rudas László 3 1/ Országos Mentőszolgálat (OMSz); 2/ HM Állami Egészségügyi Központ, Sürgősségi Betegellátó Centrum 3/ Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Belgyógyászati Intenzív Osztály
104 Az ACS-betegek mentésirányítási folyamat-ábrája ACS valószínű nehézlégzés sápadt/verejték/cyanosis energetikai/tartalmi tudatzavar } Közvetlen igen életveszély? 1/a nem ROKO/eset igen Mgk. + ROKO/eset 2. mgk igen Legköze -lebbi egység? Mgk a közelben? 3. Ho/Üo 1/b. ROKO/eset nem Rövidítések: 104: az egységes mentőhívószám ROKO: rohamkocsi Eset: esetkocsi Mgk: mentőgépkocsi Ho/Üo: háziorvos/ügyeletes orvos Ho/Üo + mgk. + ROKO/eset Ho/Üo + ROKO/eset Gőbl 2011
Mellkasi fájdalom/ egyéb ACS-ra utaló tünet) bejelentésekor tisztázni, hogy a beteg életkorát tekintve veszélyeztetett csoportba tartozik-e általánosságban: 35 évnél idősebb férfi; 40 évnél idősebb nő. az adott időpillanatban közvetlen életveszély valószínű-e a betegnél: nehézlégzése van; eszméletlen, vagy zavart tudatú; sápadtság, verítékezés, cyanosis jelentkezett.
Anamnézis Fájdalom ( OPQRST ) Rizikófaktorok Vonatkozó belgyógyászati és sebészeti előzmények Releváns kísérő szervrendszeri eltérések Korábbi EKG? (ha rendelkezésre áll) ST ST / @ 2 összetart. elv.: 0.1mV 0.2mV @V1 3 (vsz. új) BTSzB + tünetek Hátsófali lokalizáció: R>0.1mV@aVR Magas és/vagy széles R, R/S>1@V1 2 Tartós ST Új keletű BTSzB Hátsófali AMI Reperfúziós TH mérlegelése, sz.sz. megkezdése Vezető tünet: Mellkasi fájdalom (ekvivalens) M.O.V.E. Mellkasi fájdalom Triage ACS valószínű? igen ProblémaDG: ACS M.O.N.A. mérlegelése EKG/12 elv nem Miokardiális iszkémia/ új nekrózis gyanújelei? igen M.O.N.A. (ha még nem történt) +kiegészítő gyógyszerek Fizikális vizsgálat HD státusz és perfúzió Tüdőhallgatózás (pangás?) Szív vizsgálata FV DDG nem sz.e. Nem DG / N Kockázat elemzés Tartós ST Fogadóintézet kiválasztása sz.e. előzetes értesítése Monitorozott transzport Az ACS helyszíni diagnosztikus és terápiás algoritmusa ( Tóth Zoltán 2005.) M.O.V.E.: monitor + oxigén + vénabiztosítás + ellenőrzés OPQRST: a fájdalom kezdete (onset), kiváltó oka (provokáció), minősége (kvalitás), sugárzása (radiatio), súlyossága, idő-jellemzői (time) DG: Diagnózis DDG: Differenciál-diagnózis HD: hemodinamika FV: fizikális vizsgálat ST: ST-szakasz eltérése ST vagy ST : ST-eleváció vagy STdepresszió @: EKG-elvezetés M.O.N.A.: morphin + oxigén + nitroglicerin + acetil-szalicilsav Nem-DG/N: nem diagnosztikus vagy normális BTSzB: bal Tawara-szárblokk TH: terápia
A STEMI ellátásának lépései Pozícionálás O2 és SpO2 EKG RR sl. NG véna-biztosítás ASA Clopidogrel Mo Szükség szerint: iv. NG iv. β-blokkoló GP heparin REPERFUSIOS KEZELÉS?: prehospitalis fibrinolysis / PCI Gőbl 2011
A STEMI ellátási lépéseinek kompetencia-szintjei O 2 SpO 2 EKG R R sl. NG Vé na AS A Clopi -dogrel M o iv. N G iv. β- blokkoló Heparin GP SK/ tpa/ TNK Mentőápoló - - - - - - - - - Mentőszakápoló - - - - - - - Mentőtiszt/ Mentőtiszt III. Mentőorvos Oxyológus/ aneszteziológus/ kardiológus/ belgyógyász/ sürgősségi szakorvos Gőbl Egyéb 2011 szakorvos
Pozícionálás
SpO 2 és O 2 Arcmaszk/orrszonda 2-4 (10) liter/min SpO 2 < 90%, vagy BSZE I. osztály SpO 2 > 90% - 2-3 órás STEMI II/a - 3-6 órás STEMI II/b Gőbl 2011
EKG I. osztály: 10 percen belül Folyamatos EKG-monitorozás Gőbl 2011
Az EKG-elektródok helyzete V 1 jobb 4. bk. V 2 bal 4. bk. V 3 V 2 és V 4 között V 4 5. bk. medioclav. V 5 V 4 magassága, első hónaljvonal V 6 V 4 magassága, kp. hónaljvonal V 7 V 4, hátsó hónaljvonal V 8 V 4, medioscap. V 9 V 4, paravertebr.
Hyperacut STEMI
Inferior és jobb kamra STEMI
Az ST-eleváció nem csak iszkémiás eredetű lehet! A NSTEMI nem ártalmatlan kórkép! Gőbl 2011
RR 1. vizsgálat: mindkét karon szakaszos monitorozás: stabil állapot: 10-15 instabil/változó állapot: 2-5 Gőbl 2011
NG sl. 1 exp. 5 percenként, max. 3x Előtte mindig RR, P-kontroll Ellenjavallt: (Allergia) RR < 90 Hgmm P < 50/min JK-i MI PDE-5 gátlók HO-CMP pericarditis constrictiva ICP- Gőbl 2011
Véna-biztosítás I. osztály Gőbl 2011
ASA I. osztály: 23%-os halálozás-csökkenés 250-500 mg gyorsan felszívódó (nem mikrokristályos) ASA szétrágatása Ellenjavallt: ASA-allergia aktív belszervi vérzés (menses nem!) eszméletlenség/nyelési képtelenség Gőbl 2011
ASA dilemmák rendszeres ASA-szedés kumarin-szedés (pl. Syncumar) iv. ASA? Gőbl 2011
Clopidogrel fibrinolysis előtt: 75 éves kor alatt 300 mg, 75 évnél idősebbeknél 75 mg, primer PCI-re szállított betegeknél 600 mg p.o. Ellenjavallat: lásd ASA; + szoptatás Gőbl 2011
Kábítószer (iv.) Morphin: 2-4 mg-onként, max. 15 (25-30) mg Pethidin NSAID, Tramadol, Nalbuphin Metoclopramid VAS Gőbl 2011
β-blokkoló Iv. indikáció: tachycardia/tachyarrhythmia RR- Th-rezisztens fájdalom Metoprolol: 1 mg/min iv. (max. 15 mg) monitor (EKG, RR) Gőbl 2011
Heparin 5000 NE Na-heparin iv.
Na-heparin kontraindikációi (allergia) GI-vérzés vérzékenység allergiás thrombocytopenia súlyos máj-, vese-, pancreas-betegség (terhesség, menses nem!) Gőbl 2011
Háromlépcsős ST-elevációs myocardialis infarctus csekklista 1. lépcső: 20 percnél tartósabb, de 12 órán belüli mellkasi fájdalom, EKG-kritériumok? Igen Nem ÁLLJ!
Háromlépcsős ST-elevációs myocardialis infarctus csekklista 2. lépcső (a thrombolysis /esetleges/ kontraindikációi): Szisztolés nyomás >180 Hgmm Diasztolés nyomás >110 Hgmm Két karon mért szisztolés nyomáskülönbség >15 Hgmm Vérzéses stroke bármikor az előzményben Ismert intracranialis tumor/cerebrovascularis malformatio Súlyos arc/koponya trauma, stroke 3 hónapon belül Gőbl 2011.. Nem..Igen.. Nem..Igen.. Nem..Igen.. Nem..Igen.. Nem..Igen.. Nem..Igen 6 héten belüli major trauma, műtét, GI vagy GU vérzés.. Nem..Igen Vérzékenység, alvadási zavar, véralvadásgátló szer.. Nem..Igen 10 percet meghaladó resuscitatio.. Nem..Igen Terhesség Súlyos társbetegség (tumor, máj-, vesebetegség).. Nem..Igen.. Nem..Igen ÁLLJ!
Háromlépcsős ST-elevációs myocardialis infarctus csekklista 3. lépcső: Van-e szívelégtelenségre, sokkra utaló jel /ekkor a PCI előnyösebb/: Tüdőödéma Szisztémás hipoperfúzió jelei.. Nem.. Igen.. Nem.. Igen Fibrinolysis ÁLLJ! Gőbl 2011
A STEMI-s betegek optimális betegútjának meghatározási algoritmusa Gőbl 2011
Az észlelés-ballon-idő 90 percben maximált a tünetek kezdetétől számítva 2 órán belül észlelt olyan betegnél, akinél feltehetően nagy szívizomtömeg veszélyeztetett: anterior lokalizáció; inferior lokalizációhoz társuló: jobb kamrai érintettség (V4R-ben ST-eleváció), vagy egyidejű ST-depresszió a mellkasi elvezetésekben Gőbl 2011
Kivételek Amikor a mielőbbi PCI javasolt: cardiogen shock Killip 3 stádiumú szívelégtelenség rescue PCI ellenjavallt fibrinolysis Gőbl 2011
Killip osztályozás a balkamra működészavarának megítélésére I. osztály nincs SZE; nincs jele a cardialis decompensationak II. osztály szívelégtelenség; Kisvérköri pangás, nedves szörtyzörejek a tüdő alsó felében, S3 galopp és pulmonáris hypertensio III. osztály súlyos SZE; tüdő oedema, az egész tüdőre kiterjedő pangásos szörtyzörejjel IV. osztály cardiogen shock; hypotensio (RRsyst <90 mmhg, a perifériás vasoconstrictio jelei oliguria, cyanosis, tudatállapot változás Gőbl 2011
Cardiogen shock ha kizártuk a tünetek hátterében esetleg fennálló egyéb okokat: bradycardia-hypotonia-syndroma; hypovolaemia; gyógyszerhatás (NG, β-blokkoló, kábítószerek, SK/tPA, ill. ezek együtthatása/kölcsönhatása); a perctérfogatot jelentősen csökkentő rhythmuszavar. Gőbl 2011
Szisztémás hipoperfúzió a helyszínen is jól észlelhető jelei: RRsyst < 90 Hgmm; CRT (kapilláris újratelődési idő) > 2 másodperc. emellé társulhat: csökkent SpO2 (< 90 %); sápadt, verejtékes, hűvös tapintatú bőr; ajak/akrocyanosis, vagy kiterjedt cyanosis; az agyi hypoperfusio/hypoxia következtében érintett tudatállapot (energetikai tudatzavar /beszűkült eszmélet vagy súlyosabb esetben különböző mélységű eszméletlenség/, illetve tartalmilag zavart tudat). Gőbl 2011
Első ellátás Pozícionálás SpO 2 /O 2 RR EKG sl. NG véna ASA clopidogrel morfin heparin Egy időben MONA Szükség szerint: iv. β-blokkoló iv. NG (GP IIb-IIIa gátló) Gőbl 2011
+ 60 perc Gőbl 2011
Gőbl 2011
Gőbl 2011
Gőbl 2011
Gőbl 2011
Gőbl 2011
Gőbl 2011
Gőbl 2011
Gőbl 2011
Gőbl 2011
Gőbl 2011
Kórház Gőbl 2011
Gőbl 2011
Gőbl 2011
Gőbl 2011
Thrombolyticumok adagolása és az adjuváns terápia
90 kg (>14 st 2 lbs) 80 89kg (12 st 8 lbs - 14 st) 10 ml 9 ml 200 E=1 mg 8 ml 70 79 kg (11 st - 12 st 6 lbs) 7 ml 60 69 kg (9 st 6 lbs - 10 st 12 lbs) 6 ml <60 kg (<9 st 6 lbs) 10,000 units pack 8,000 units pack
PCI Gőbl 2011
Gőbl 2011
Nem iszkémiás ST eleváció Normál variáns Korai repolarizáció Bal Tawaraszár-blokk Perikarditis Hyperkaliaemia Tüdőembolia Agyi folyamatok Hasi folyamatok (pancreatitis, ileus) Gőbl 2011
Cerebralis EKG Kritikus állapothoz tartozó kardiális depresszió Jellemzői: Néha akár konvex alakú, de nem kifejezett mértékű STE; Tükörképi ST depresszió nincs; Az EKG változások nem feleletethetőek meg koronáriaterületnek; Neurogén T-hullám: szimmetrikus, mély negatív T (ún. giant T); QT megnyúlás; QRS morfológia változatlan; Gyakorlatilag bármilyen repolarizációs zavar, illetve iszkémiás jel látható lehet. Gőbl 2011
Gőbl 2011
Összefoglalás I. A mellkasi fájdalom gyakori panasz súlyos kórfolyamatot jelezhet alapos értékelést kíván Gőbl 2011
Összefoglalás II. Ha szívizom-iszkémiát gyanítunk: NE PRÓBÁLJUK A HELYSZÍNEN KIZÁRNI! első ellátás: MONA mielőbb készüljön 12 elvezetéses EKG STEMI? mérlegeljük a reperfúzios kezelés lehetőségeit Gőbl 2011