Belgyógyászati Tantermi előadás F.O.K. III. évfolyam, II. félév Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.Március 9. 1
Miről lesz szó? I. AKUT KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG (SHOCK) II. KRÓNIKUS KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG 2
AKUT KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG (shock) 3
DEFINICIÓK : A keringési rendszer FELADATA : Keringési ELÉGTELENSÉG (SHOCK ) Megfelelő szöveti perfusio biztosítása különböző szervek (agy, máj, tüdő,szív, vese) számára Csökkent szöveti perfúzióval járó kórállapot Szöveti hypoxia, metabolikus károsodás Különböző szervek súlyos, akár irreversibilis, halált okozó károsodása (agy, máj,vese, szív, tüdő) 4
A SHOCK OKAI és OSZTÁLYOZÁSA A keringő vérmennyiség csökkenése (vérvesztés,hasmenés,hányás) A szív pumpafunkciójának károsodása (szívizominfarktus, tüdőembólia,ritmuszavar,billentyűruptura, pericardiális tamponád) A perifériás keringés regulációjának károsodása (súlyos infectiok Jódos kontrasztanyagok, rovarcsípések,antibiotikumok, anesztetikumok,dextran) HYPOVOLAEMIÁS SHOCK KARDIOGÉN SHOCK SEPTIKUS SHOCK, ANAPHILAXIÁS SHOCK 5
A shock PATHOFYSIOLOGIÁJA : Hypotensio, csökkent szöveti perfusio, hypoxia Fokozott szimpatikus idegaktivitás ( stressz hormon kiáramlás A, NA) szívfrekvencia növekedés, vasoconstrictio Humorális válaszreakció (ADH, renin, aldosteron szekréció, folyadékretenció) Metabolikus eltérések : hyperglycaemia, hypoxia, laktát szint emelkedés, metabolikus acidózis, gyulladásos mediátorok szintézise A fentiek védekező mechanismusok. Túlaktiválódnak, kóros szabályozások jönnek létre és kialakul a sokszervi elégtelenség (MSOF), amely halálhoz vezet. 6
A shock KLINIKAI TÜNETEI : alacsony vérnyomás ( 90 Hgmm alatti szisztolés érték) szapora szívverés (tachycardia) alig tapintható, könnyen elnyomható pulzus elégtelen perifériás perfuzió tünetei (sápadt, nyirkos, verejtékes, hideg bőr) dyspnoe, tachypnoe oliguria ( 20 ml/h) tiszta tudat kezdetben, majd nyugtalanság, zavartság, eszméletlen állapot 7
A shock-os beteg ELLÁTÁSA : Sürgős, életveszélyes állapot, azonnali cselekvést ígényel. Felderíteni a shock okait! anamnézis fizikális vizsgálat labóratórium : vércsoport, vérkép, alvadási paraméterek, elektrolit, kreatinin, májenzimek, CRP, artériás vér-gáz analízis, hemokultúra EKG (ritmuszavar?, myokardiális infarktus?) hasi UH mellkas rtg echokardiographia egyéb (mellkas CT, coronarographia stb.) 8
A shock-os beteg ellátása : A shock-os beteg kezelésének célja : a keringés javítása, a csökkent szöveti perfusio helyreállítása A beteg monitorozása (pulzus, vérnyomás, EKG, diuresis, O2 saturatio) Teendők Trendelenburg pozicióba helyezés vénabiztosítás, folyadékpótlás (fiz.sóo., transfuzió, HAES) orrszondán O2 adása, intubáció, gépi lélegeztetés vasopresszorok adása (dopamin,norepinephrin,dobutamin) az etiológia függvényében kezelni (antibiotikum,coronaria reperfusio) 9
A hypotensio kérdése : (vérnyomás norm. értéke 140/90 Hgmm) Hypotensio 90 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás érték előfordulhat különböző esetekben mint pl. : súlyos aorta stenosis, diuretikumok, vérnyomáscsökkentők, hypothyreosis, mellékeveseelégtelenség, hypoaldosteronismus, immobilisatio, tartós fekvés Ez nem jelent shock-ot mivel ilyenkor : nincs hypoxia, nincs microcirculatios zavar, nem alakul ki metabolikus acidózis 10
KRÓNIKUS SZÍVELÉGTELENSÉG 11
KRÓNIKUS SZÍVELÉGTELENSÉG Komplex klinikai szindróma amelyet bármely strukturális vagy funkcionális kardiális rendellenesség okozhat, amely károsítja a kamra telődését és/vagy a szív pumpa funkcióját.
Krónikus szívelégtelenség EPIDEMIOLÓGIA : Európában a lakosság 0,2-4% szenved szívelégtelenségben (EU : kb 10 millió beteg, Magyarországon 350.000 beteg) A betegek 50%-a 4 éven belül meghal. TÍPUSAI : Klinikai lefolyás szerint : akut/krónikus Lokalizáció szerint : bal / jobbszívfél elégtelenség Funkciókárosodás szerint : szisztolés vagy diasztolés SZE (vagy mindkettő)
A SZE PATOFIZIOLÓGIÁJÁNAK legfontosabb elemei BK hypertrophia, dilatáció (remodelling) Só és vízretenció Vasoconstrictio myokardium sérülés csökkent kontraktilitás csökkent perctérfogat szimpatikus idegrendszer aktiválódása renin-angiotensin-aldosteron r. aktiv. vasopresszin secretio
A krónikus SZE OKAI koszorúérbetegség (ISZB) 70 %-ban vitiumok 10%-ban cardiomyopathiak 10%-ban
Krónikus SZE - KLINIKAI TÜNETEK nyugalmi vagy terhelésre jellemző nehézlégzés (köhögés!) dyspnoe + orthopnoe fáradékonyság alszárduzzanat tachycardia tachypnoe, pulmonális szörtyzörejek, pleurális folyadékgyülem emelkedett véna jugularis nyomás perifériás oedéma hepatomegalia (folyadék retentio)
A krónikus SZE DIAGNÓZISA Klinikai tünetek, fizikális vizsgálat Laboratóriumi eltérések és EKG Képalkotó dg. : MRTG, echo,
A krónikus SZE dg Laboratóriumi eltérések : Vérkép (anaemia) Májenzimek Vesefunkciós paraméterek (BUN, kreatinin, GFR) Elektrolitok SZE laboratóriumi marker : BNP brain natriuretic peptid (a myokardium falfeszülése következtében emelkedik meg ) SZE-ben a BNP szint magas A dyspnoe egyéb okainak tisztázására is segít
SZE -MRTG Jellemző eltérések : cardiomegalia pulmonális vénás pangás intersticiális és alveoláris oedéma (=tüdőödéma) Kerley vonalak pleurális folyadékgyülem
Krónikus SZE -ECHOKARDIOGRAPHIA Echokardiographia a SZE diagnózisának nélkülözhetetlen vizsgálata Szisztolés vagy diasztolés SZE? A SZE okainak tisztázása (vitium? myokardium betegség? pericardium? ) A terápia hatékonyságának felmérése, a betegek utókövetése
A szívelégtelenség funkcionális stádiumai NYHA : New York Heart Association NYHA I. : a fizikai aktivitás nem korlátozott NYHA II : a fizikai aktivitás enyhén korlátozott NYHA III : a fizikai aktivitás jelentősen korlátozott NYHA IV : nyugalomban is panaszos
A SZE kezelése SZE kezelési lehetőségei : gyógyszeres és eszközös (kardiális reszinkronizáció)
HEVENY BALSZÍVFÉL ELÉGTELENSÉG (oedema pulmonum, asthma cardiale) A kórkép lényeg e : a szív pumpa funkciójának hirtelen romlása, nagy mennyiségű vérpangás a szívben és tüdőben, az alveolusokban folyadék kerül (savó) Leggyakoribb ok : a szívizom infarktus, ínhúr rutpura Klinikum : fulladás!!!, felüleletes légzés, verejtékes bőr, habos köpet,cyanosis, nyugtalanság KRITIKUS ÁLLAPOT! Azonali teendők : O2 terápia Diuretikum (iv. FUROSEMID) Nitroglycerin infusio Morphium A betegt intenziv osztályon kell kezelni!
Köszönöm a figyelmet! 24