Súlyos koponyasérülés ellátása Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITO
Bevezetés a súlyos koponya-, agysérültek ellátására vonatkozó szakmai protokoll tervezetéhez (Munkaanyag az Idegsebészeti Szakmai Kollégium számára) Készült: Pécs, 2005. február 6-14. 2013!
Mo (1997-2003) agysérülés: 2000/100 000 ebből súlyos: 20/100 000 kh mort: 54% (tr mort 50-66%-a) életkori csúcs: 4-5. évtized ffi > nő USA 70 000 halál/év 80 000 rokkantság/év 60 000 posttr epilepsia/év életkori csúcs 15-24. életév kh mort: < 30%
új súlyossági besorolás, GCS 13-15 enyhe 9-12 mérsékelt 8 súlyos ATLS 8th edition 2008
autoregulatio CBF Monro-Kellie elv myogen arteriola metabolikus CO 2, H +, K + neurogen symp, R-A MAP mechanizmusok Cushing reflex CPP = MAP (ICP + JVP) CPP = MAP ICP
ICP emelkedés okai vasculáris mech autoreg ex vénás elfolyási akadály vasodilat nem vasc mech oedema CSF elfolyási akadály térfoglalás ICP vs mortalitás < 20 Hgmm 20% > 20 Hgmm 50% > 40 Hgmm 75% > 60 Hgmm 100%
beékelődés fenyegető jelek: GCS 9 + anisocoria és/v decerebr v decort tónusfokozódás uncalis: azonos oldali pupillatágulat + ellenoldali hemiparesis + eszméletlenség tonsilláris: légzésleállás
sérülés típusai (pr károsodás) zárt EDH SDH SAV cont DAI nyílt impressiós törés áthatoló lőtt
másodlagos károsodás okai systemás hypoxia hypotensio hypocapnia hypercapnia hyperthermia hypoglycaemia hyponatraemia hypernatraemia hyperosmolalitas infectio intracranialis convulsio késői haematoma SAH vasospasmus hydrocephalus infectio
koponyasérülés secunder károsodás ischaemia ICP haemodyn és volumenreg zavar intracellularis oedema interstitialis oedema microcirculatiós zavar
primer ellátás
gyors transzport trauma kp-ba vitális funkciók azonnali rendezése CT szign haemat azonnali eltávolítása ICP monitorozás + ICP csökkentése mortalitás és morbiditás szign csökken
magas kockázat sürgősségi ellátás GCS 12 neurol kórjelek: anisocoria, durva végtaggyengeség, convulsio tudatzavar progresszív penetr és/v impr koponyasérülés és/v súlyos maxillo-facialis sérülés a baleset mechanismusa, a külsérelem alapján valószínűsíthető intracranialis sérülés
magas kockázatú sérült ellátási helye idegsebészeti kp kivétel (ha időveszeteséggel járna): fenyegető beékelődés II szintű traumaellátó intézmény 24 órás CT invazív monitorozási lehetőség neurotraumat jártas traumatológus elérhető idegsebész
féloldali eltérések pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) GCS a tudatzavar oka hypoxia, hypoperfusio, intoxicatio is lehet!!! légútvédelem agynyomás fokozódás jelei 7% NaCl (1-2ml/kg) 20% Mannitol (5ml/kg) hyperventillálás másodlagos agykárosodás megelőzése oxigenizálás perfúziós nyomás biztosítása centr. vénás nyomásemelkedés kerülése sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia!) v
CAVE! tudatzavar primeren a nem agysérüléses okokat is keresni és kezelni ABC CPP intub (+ nyaki gerinc védelem) GCS 8 légútvédelem lélegeztetés lehetősége ICP kontroll RSI etomidate (vs propo, thio, ketamin) + sch v rocur 100% O 2 (?) kezdeti hypoxia + hypotensio rossz kimenetel ICP csökkentés csak emelkedés jelei esetén (III)
BP és oxigenizáció gyors rendezése GCS 9 intubáció kell (III) vérnyomást monitorozni kell (II) SBP < 90 Hgmm kerülendő (II) oxigenizációt monitorozni kell (III) rutin hypervent kerülendő (I) pao 2 < 60 Hgmm v sato 2 < 90% kerülendő (III) folyadék resusc célja CPP biztosítása, prehosp folyadék isotoniás krisztalloid (III) SBP < 90 Hgmm (35%-nál!) mort +150%
koponya CT azonnali CT magas kockázat későbbi CT minden eszméletvesztéses sérülés? + C0-(C2)-T1 gerinc ismétlés 12-24 órán belül (rutin) GCS > 2 ICP (nem magyarázható) tartós sedálás + ICP mon ø
műtét
DE!!! trauma TBI + polytrauma domin TBI vérz sokk hd stabil fiz vizsg UH CPP! hemostasis műtét +/- ICP monit fúrt lyuk (koponya) CT idegseb műtét
egyéb műtét 48-72 órán belül lehetőleg NE!!! ha mégis periop ICP monitorozás ha LOC volt v GCS < 15 CT kell azon kompr bazális ciszterna > 1cm középvonali eltolódás kamra eltűnése intracran laesio (kis SDH, cont) + szokásos indikációk + műtét jellege, hossza
lehet inhalációs (kivéve halothan) < 0,5 MAC de, ha ICP vagy feszes agy TIVA
monitorozás
ICP monitorozás kóros CT (II) GCS 8+ norm CT + 2 (III) GCS 9-12 + fokozott rizikó CT poz (térfogl elváltozás) tartós sedálás v anesztézia > 40 év félo v kéto decer v decort tónus egyéb trauma + RRS < 90 Hgmm
drainage! célérték ICP < 20-25 Hgmm CPP > (50-) 60 (-70) Hgmm
7-14 napig GCS > 12 ICP < 20/24ó) infekció 5. naptól vsz 1. héten nem kell liquor vizsg kiv: inf gyanú 2. héttől sejtsz/1 nap, teny/2 nap tartós ab profilaxis NEM egyszeri dózis nem ellenezhető bemosás 1 ml 0,9% NaCl csurgó/mérő = hülyeség
ICP hullámok P1 = percussiós (art) P2 = tidal!!! ~ compl P3 = dicrot (ao záródás) Lundberg hullámok A = plateau!!! CAVE! B ~ cer vasospasm (0,5-2/min) C ~ szív/légzés (4-8/min)
5% 3%
ICP monitorozás ajánlás ajánlott ICH veszély esetén hasznos a kimenetel jóslásához és th vezetéséhez kimenetelt javítja az ICP csökkentő kezelésre reagálókban a vakon végzett ICP csökkentés ártalmas és rontja a kimenetelt
további monitorozás GCS EEG BAEP agytörzs, kp ir depr-nál is
agyi oxigenizáció monitorozás jugularis bulbus oximetria > 50% agyi szöveti oxigenizáció (P br O 2 ), > 15Hgmm jugulo-art laktát diff (jadl) (III)
TCD CBF vasospasm fázisok agyhalál
ITO-s ellátás
citotoxikus oedema CBF autoreg károsodik ischaemia vasogen oedema (25-30%) inflamm sérült BBB hyperaemia vasospasmus (10%)
a korszerű CPP kezelés elmélete vasodilatiós cascade befolyásolása ICP + CPP + oedema DO 2 MAP CPP ICP cer vasodil CBF CBV
Lund koncepció vasogen (filtr) oedema csökkentése P onc + P cap + oedema DO 2 BBB sérülés P cap -P onc imbal autoreg zavar filtratio collapsus előtti nyomás oedema vena collapsus ICP
hagyományos kezelés CPP Lund protokoll P cap P onc egyensúly ischaemia haemodyn és volumenreg zavar intracellularis oedema interstitialis oedema
cél ICP lépcsőzetes ellátás!!!
liquordrenázs PaCO2 35-40 Hgmm köv lépés, ha ICP > 20(-25) Hgmm CPP < 60 Hgmm mannitol, hypert NaCl PaCO2 30-35 Hgmm dekompr kraniektómia barbiturát kóma lumb liquordrenázs 100% O2 PaCO2 < 30 Hgmm kontr hipotermia MAITT, MIST 2007
ICP kezelés küszöbértéke a kezelést > 20 Hgmm esetén kell kezdeni (II) ICP + klinikai kép + CT alapján kell kezelni (III) ICP > 20 Hgmm csökkenteni kell
CPP célérték (cer ischamia hiányában) > 70 Hgmm agresszív fenntartása (vasopr + folyadék) nem ajánlott ARDS veszélye miatt (II) < 50 Hgmm kerülendő (III) CPP 50-70 (praktikus okból > 60) Hgmm javasolt kiegészítő monitorozás (CBF, oxigeniz, metab) segíthet
ICP vs CPP? dehydr vs folyadék határ? CPP CBF! Young, Neurosurgical Focus 2004
mannitol pl exp + dilúció ozm hatás (dózisfüggő) kezd 15-30 tart 1,5-6 ó 0,25-1 g/kg/4-6 ó = 100-400! ml 20% (max 4g/kg/die) 300-315 mosm/l kedvező hatás: ICP, CBF, CPP, CMRO 2 elnyújtott adás interst oed rebound eff CPP csökkenhet! (hypovol) +/- Fs 1mg/kg ~ 1g/kg Mannisol 0,5mg/kg 15-20 perccel Mannisol után, de csak hypervolaemia esetén!!!
hypertoniás só small volume resusc során amúgy is hatásmech ozm vízelvonás (ép BBB-n át) endothel dehydr cap átmérő nő vvt dehydr képlékenyebb microcirc javul vol expansio leukocyta adh gátlása 1-2 ml/kg 7% HyperHAES (~ 2,5-5 mosm/kg) vs mannitol hypovolaemia, CPP csökkenés, vasoconstr pot mh pontin demyelinisatio (kr hyponatr esetén) keringés terhelése
vegyes beteganyag (TBI, stroke, ICH, SAH) equiosm dózisok 1,5-5,5 mosm/kg 5 tanulmány, 112 beteg, 184 epizód
hypertoniás (osmoticus) dehydratio ajánlás ICP mannitol 0,25-1 g/kg de hypotensio (SBP < 90 Hgmm) kerülendő (II) ICP 1-2 ml/kg 7% hyperhaes/15-20 (II?) ~ 2,5-5 mosm/kg dehydratio vakon (III) transtentoriális herniatio progr, extracran okkal nem magyarázható neurol romlás hypertoniás só adására, koncentrációjára és az adás módjára jelenleg nincs ajánlás, de most készül, elsődlegesen választandó szer lehet!!!
hyperventillatio
káros hatások ~ idő, mérték kb 4 órán át hatásos rebound effektus
hyperventillatio ajánlás ICP emelkedés hiányában tartós hypervent (paco 2 < 25 Hgmm) kerülendő (II) prof hypervent az első 24 órában kerülendő, mert a CBF gyakran csökkent (III) akut állapotromlás esetén rövid hypervent (III) th reziszt ICP emelkedés esetén tartósabban is (III) alkalmazása során agyi oxigenizáció monitorozás javasolt (III) lépcsőzetesen fokozható hyperventillatio paco 2 35 30 25 Hgmm max 4 (-16???) óra
a hyperventillatio spontán légző agysérült esetében is káros MV javasolt (negatív indikáció)
célzott volumen th megfelelő intravasc töltöttség szabadvíz adás az oedemát növeli a kolloidozm nyomás csökkenése vsz nem fokozza az agyoedemát ésszerű kriszt-kolloid arány hipertóniás só elvileg jó, de nincs elég evidencia + hipernatr veszélye osm nyomás bizt + vol exp + hyponatr korr
sedálás, nyugalom propofol CAVE > 5mg/kg/h v > 48 óra (PIS) mo tachyfilaxis, megvonás fent, sufent HD instab?, tachyfilaxis, megvonás, ICP bzd diazepam nem midaz: MAP +ICP izomrelaxáns liberálisabban nem jobb a mély sedálásnál? maszkíroz, akadályozza a neurol vizsgálatot rizikó: resp idő, DVT, decubitus, ICUAW
3-7 ml/ó 8-30 ml/ó
barbiturát kóma (II) alapvetően jó progn + gyógysz és sebészileg th rez ICP + convulsio? ez 10-15% (mort 84-100% 8-69%) hatásmech: metab suppr, vasoconstr, szabadgyök GABA rec-on CMRO 2, CVR, CBV, ICP EC laktát, glutamát, aszpartát neuroprot burst supressionig vagy vérszint (thio 6-8,5 mg/dl) neurol vizsg-ot zavarja (pupilla tágulat! is) profilaxisra nem! thiopenton (vs pentobarb?) (Crit Care 2008) thio pl 2 3 5mg/kg bólus 3mg/kg/ó +1mg/kg/ó 15mg/kg/1.ó 8mg/kg/2.ó 3mg/kg/ó 3mg/kg 10-20mg/kg/1.ó 3-5mg/kg/ó
poszttraumás konvulzió korai (4-25%) vs késői (9-42%) akut fázisban: ICP, BP, DO 2, neurotranszmitt magas kockázat GCS < 10, cort cont, impr törés, SDH, EDH, ICH, penetr sérülés, konv 24 órán belül
antikonvulzív profilaxis phenytoin v valproat v barb v cbzp prof adása késői konv megelőzésére magas kockázat eseténadható (II) phenytoin v cbzp adható a korai (7. napig) konv előfordulásának csökkentésére magas kockázat esetén, bár azok nem rontják a kimenetelt (III) nagy kockázat (ki nem az?) CAVE! zavaros ajánlások!!!
CSF drainage intraventr drain lumbális drainage ha előbbi nem működik csak, ha a bas cysternák szabadok beékelődés veszélye csak ICP mérés mellett max 50 ml pozicionálás 30-45 megemelt fejvég cave hypovol!
decompr craniectomia (? ajánlás) korán, best standard tx mellett, rez ICP fiatal (< 35 év?) diffúz sérülés + edema v ICH + edema v edema egyoldali, bifrontalis curabilitás NE!!! GCS=3, tág, fénymerev pup, agytörzsi sér, beékelődés szövődmények infekcióveszély agysérülés veszélye, amíg nyitva van EDH lehetősége záráskor evidencia mort, ICP, lokális CBF, cer oxigenizácó javul,
proph hypothermia? (III) akaratlan ICP! ther 32-35 C, visszamelegítés ~1 C/ó - 1 C/die alap energia szüks + tox met képz ø +...??? cave: coagulopathia, elektr zavar, reszketés profilaxisra evidencia? mort -re ellentmondó ICP -re talán GOS szign jobb 48 óra jobb lehet metodikai problémák válogatott csoportban?
Ca antagonista? nimodipin SAV tapasztalatok alapján merült fel talán traumás SAV esetén β-blokkolók? Lund konc eleme icap nyomás számos nyitott kérdés steroid kimenetel és ICP javítására nem jav (I) mérs és súlyos agysérülésben nagy dózis metilpredn növelte a mortalitást, ezért kontraindikált (I)
stress ulcus prof per se nincs fokozott rizikó mint egyébként thrombosis prof (III) vérzés rendeződéséig (CT) heparin vsz nem egyébként 72 óra után kezdhető 1. héti nonfarmakológiai módszerek (is) gyakori Doppler rizikó betegnél antibiotikum profilaxis (?) drain behelyezéshez legfeljebb 1 dózis liquor csorgás bázis törés sinusba hatoló törés
táplálás 7. napra el kell érni a teljes kalóriaigény fedezését (II) RME 140%-a, relaxálton 100%-a biztosítandó enterálisan vagy parenterálisan 1. hét 18-24, 2. hét 20-28, 3. hét 30-33 kcal/kg/die (15-20% fehérje)
neuroprotekció? időablak a teljes patológia kialakulásáig glutamin excitotoxicitás Na és Ca csatorna blokkolók (phenytoin...) GABA agonisták (bzd...) NMDA rec bl (Mg, ketamin, phencyclidin) Ca és a mitochondriumok gyulladás nemi hormonok adenosin A1 receptor hypothermia
milyen folyadék? Ringer NaCl vegyesen szabad víz kolloid kriszt vegyesen oncoticus nyomás jelentősége kérdéses de osmoticus nyomás ne essen hypertoniás só Ringer vegyesen osmodiureticum, de vsz nem jobb, mint a Mannitol jó volumenpótló hatás CPP javul balansz adás re seosm, sena, ICP melyik kolloid alb vsz a legjobb, de drága (5% vs 20%) dextran nem jó (alvadás + vcs meghat) keményítők dózis (15-20 ml/kg/die) (alvadás)