Országos Baleseti Intézet közleménye Posztoperatív fixateur externe rögzítés késõi szeptikus szövõdmény miatt végzett csípõprotézis eltávolítás után DR. FÉNYES LÁSZLÓ, DR. KALAS LÁSZLÓ, DR. DÓCZI JÓZSEF Érkezett: 1996. április 26. ÖSSZEFOGLALÁS A csípõízületi protézis beültetését követõ késõi szeptikus szövõdmény radikális megoldása mindig a beültetett implantátum eltávolításával jár és a magas költségek mellett komoly kezelési problémát is jelent. A megoldási lehetõségek között szereplõ protéziscseréket a magunk részérõl, a recidíva veszélye miatt nem végeztük rutinszerûen. Gyakorlatunkban alapos debridement után Girdlestone-helyzetet hoztunk létre, amelyet szívó-öblítõ kezeléssel, célzott általános és lokális antibiotikumos terápiával egészítettünk ki. Az esetek nagyobb részében 3 6 hétre fixateur-externe-t helyeztünk be rögzítés céljából. Ezzel a módszerrel lerövidült az aktív kezelési idõ és a felhasznált antibiotikum mennyisége, ugyanakkor a hegesedés kedvezõbb helyzetben alakult ki, így a járáskészségben kisebb volt a veszteség azokhoz képest, akiknél nem alkalmaztuk ezt a módszert. Szeptikus osztályunk két éves anyagát elemeztük és 9 beteg eredményeit hasonlítottuk össze 4 olyan betegével, akiknél nem végeztük ezt a fixateur externe-s rögzítést. L. Fényes, L. Kalas, J. Dóczi: Postoperative fixateur externe due to the removal of total hip implant following late infection Radical solution of the late infection after total hip arthroplasty always followed by the implant removal and due to the costs it seems to be an ongoing problem. The one stage revision, due to the possible reinfection was not in our routine practice so far. According to our practice following a thorough debridement, Girdlestone position was the solution followed by suction drainage, specific general and local antibiotic treatment. In most of the cases fixateur externe was applied for 3 6 weeks. Performing this technique the duration of the treatment was shorter, the amount of antibiotics was much less and due to the scarification the final position and the mobilisation was more successful. The result of the previously described 9 patients were compared to 4 patients with no fixateur externe within the last two years in our septic department. BEVEZETÉS Az implantátum beültetéseket követõ szeptikus szövõdmény a mûtét kudarcát jelenti mind a beteg, mind a sebész szempontjából, ugyanakkor a kezeléssel járó költségek igen magasak. Különösen igaz ez a protézis beültetéseket követõen, mivel ilyenkor a korábbi helyzethez képest súlyosabb állapotba kerül a beteg. A csípõízületi protézismûtétek számának jelentõs növekedése (5) maga után vonja a szeptikus szövõdmények számának növekedését. Ha a prevenció érdekében mindent megteszünk, akkor is 1 3%-ra tehetõ a korai szeptikus szövõdmény elõfordulása (6, 11), és a protézis revíziók után a gyakoriság még magasabb (10). A késõi folyamatokért a hematogén okokat teszik felelõssé és ezekre a hosszabb-rövidebb idõ alatt kialakuló fájdalom és mozgáskorlátozottság a jellemzõ (3). Egyes esetekben a klinikai tünetek mellett a laboratóriumi és radiológiai leletek vetik fel a szeptikus folyamat gyanúját, más alkalommal a tályog-, illetve a sipolyképzõdés egyértelmûvé teszi a diagnózist. Amíg a korai folyamatok esetén az idõben végzett feltárás és az aktív kezelés kedvezõ esetben megmentheti a protézist (3), addig a késõi, 1 éven túli esetekben az elõrehaladott csont- és lágyrész folyamatok miatt el kell távolítani az implantátumot éppúgy, mint a csontcementet és valamennyi gyulladt szövetet. 300
Az irodalomban kedvezõ adatokat olvashatunk az ilyen környezetben egy ülésben (9, 12) vagy inkább két ülésben végzett protézis cserékkel kapcsolatban (1, 4, 7, 11). De ezek alkalmazásáról nincs számottevõ tapasztalatunk. A kialakult Girdlestone-helyzettel a betegek többsége elégedett lehet, járóképességüket nagyobbrészt segédeszköz mellett visszanyerhetik, fájdalmuk, sipolyozásuk megszûnhet (2), mégis a végtag megrövidülésébõl és kifordulásából adódó panaszaik a kezelés módosításához vezettek bennünket. Nem alkalmaztunk extenziós kezelést, tartós tehermentesítést, vagy medence gipszet, hanem a mûtét végén a legtöbb esetben újszerû megoldásként fixateur externet helyeztünk be idõleges rögzítés céljából. A 3 6 hétig bennlévõ szerkezet az ülést nem, de a segédeszköz melletti lábsúlyterhelést erre alkalmas betegeknél lehetõvé tette. Felmérésünkkel a módszer kedvezõ hatásaira és hátrányaira voltunk kíváncsiak. ANYAG ÉS MÓDSZER Az Országos Baleseti Intézet Szeptikus osztályán 1993 94-ben összesen 13 beteget kezeltünk késõi szeptikus szövõdmény miatt. 5 beteget más kórházban operáltak elõször (1. ábra), 8 beteg a saját anyagunkból származott. Az intézetben operáltak közül csak 2 betegnél alakult ki coxarthrosis miatt végzett protézis behelyezés után ilyen szeptikus szövõdmény, 6 betegnél korábbi mûtétek történtek: 3 betegünknél aszeptikus protézis lazulás miatt csere (2. ábra), ill. további 3 esetben combnyaktörés mûtéte után bekövetkezett fejelhalás miatt volt az elõzmény protézis-behelyezés (3. ábra). A betegek között 8 nõ volt és 5 férfi. 3 eset kivételével néhány hetes, ill. több éves sipolyozás állt fenn, a laboratóriumi eredmények közül kiemelendõk az igen magas vérsejtsüllyedés értékek (I. táblázat). 1. táblázat Késõi szeptikus szövõdmény miatt eltávolított protézisek további két kezelési csoportjának jellemzõbb adatai Girdlestone mûtét + fixateur externe csak Girdlestone mûtét (n = 9) (n = 4) átlag életkor (év) 67,8±11,6 61,0±25,0 protézis behelyezés ideje (év) 3,8±2,7 3,5±2,0 sipolyozás ideje a mûtétig (év) 1,8±1,4 0,5±0,25 vérsejtsüllyedés (mm/h) 95,2±17,1 67,5±230,6 vérigény (vvt-egység) 5,0±2,1 4,2±2,0 lázas napok száma 2,25±2,2 5,0±4,6 antibiotikumos napok száma 11,5±6,3 18,8±11,8 mobilizálás kezdete (nap) 7,7±15,5 6,7±6,5 kórházi ápolás (nap) 41,0±15,5 41,5±27,2 végtagrövidülés (cm) 3,9±0,9 5,1±1,1 késõi eredmények: jó 3 0 elfogadható 5 3 rossz 1 1 301
1. a. ábra. 80 éves nõbeteg, bal oldali coxarthrosisa miatt 3 évvel korábban TEP beültetés történt. Mûtéte óta sipolyozik. 1. b. ábra. Protézis eltávolítás és fixateur externe behelyezés utáni helyzet. 1. c. ábra. 14 hónappal késõbb sipolymentes, 5 cm-es végtag rövidülés mellett járókerettel jár, állapotával elégedett. Értékelés: elfogadható. A mûtét során kivesszük a protézis minden komponensét, maradéktalanul eltávolítjuk a csontcementet és alapos debridement-t végzünk. Többszörös szívó-öblítõ drain rendszert helyezünk be, majd végtagot megfelelô helyzetbe hozzuk és 2 Schanz-csavart fúrunk a femur diaphysisbe, ill. kettôt supraacetabularisan (a,,szemöldökbe ) esetenként pedig további egyet a crista ilei-be. A nyársakat rúdhoz rögzítjük, így egy rudas, unilaterális, kapocs fixateur montázst alakítunk ki (4. ábra), majd zárjk a sebet. A posztoperatív idôszakban célzott, általános és lokális antibiotikumot adunk, a mûtéti területet naponta fiziológiás sóoldattal öblítjük, egészen addig, amíg a váladékozás 302
2. a. ábra. 74 éves nõbeteg, bal oldali coxarthrosisa miatt 6 évvel korábban TEP beültetés történt. 2. b. ábra. Aszeptikus kilazulás miatt 1 évvel korábban végeztek revíziós protézis behelyezést. Azóta sipolyozik. minimálisra csökken. Mindkét kezelési eljárás során a betegeket 5-7 nap múlva mobilizáljuk, terhelés nélkül, segítséggel járatjuk. A rögzítést célszerûnek tartjuk 6 héti megtartani, de sok esetben (a feltétlenül szükséges, naponkénti gondos kezelés ellenére) lokális nyárs-infekció miatt korábban kényszerülünk eltávolítani. EREDMÉNYEK A két kezelési csoport jellemzôbb adatait a táblázatban mutatjuk be, a melybôl néhány értéket szeretnénk kiemelni. A fixateur externe mellett kezelt betegeknél átlagosan csak fele annyi napig észleltünk lázas állapotot, ill. ezzel összefüggésben az antibiotikumok alkalmazásának ideje is jelentôsen csökkent. Tudnunk kell, hogy maga a mûtét igen nagy beavatkozásnak 2. c. ábra. Protézis eltávolítás és fixateur externe behelyezés utáni helyzet. 303
2. d. ábra. 2 évvel késõbb sipolymentes, 5 cm-es végtag rövidülés mellett, cipõmagasítással, 1 bottal járóképes. Értékelés: elfogadható. 3. a. ábra. 87 éves nõbeteg, másfél évvel korábban bal oldali medialis combnyaktörése miatt kettõs kanülált csavarozás történt, fej-necrosis alakult ki. 3. b. ábra. 1 évvel korábban HAP történt, 1 hete észlelhetõ sipolyozás. 304
3. c. ábra. Protézis eltávolítás és fixateur externe behelyezés utáni helyzet, 15 hónappal késõbb 5 cm-es végtag rövidülés, járókeret mellett járóképes, állapotával elégedett. Értékelés: elfogadható. 4. ábra. Unilaterális, egy rudas, kapocs fixateur montázs a kialakított Girdlestone-helyzet megtartására. számít, ezt tükrözi a felhasznált vérmennyiség is, valamint az, hogy két betegünket interkurrens betegség miatt az ápolás ideje alatt elvesztettük. Betegeink utánvizsgálatát átlag egy évvel a mûtét után végeztük el, az eredményeket Forgon szerint értékeltük (2). Mindkét csoportban elõfordult 1 1 rossz eredményû eset, de kiemelendõ, hogy a fixateur-rel kezelteknél 3 beteg is a jó kategóriába esett, a rövidülés mértékében kissé jobb értékeket kaptunk, de az eltérés nem szignifikáns. MEGBESZÉLÉS A csípõízületi protézisek melletti késõi szeptikus szövõdmények megoldása mindig az implantátum eltávolításával kell járjon. A kialakult helyzet a reszekciós arthroplasticának megfelelõ. Ez után több további lehetõség közül választhatunk. Ha ezt az állapotot tartjuk fenn, akkor a Girdlestone-helyzet áll elõ, amely önmagában is jelentõsen javíthatja a betegek életkörülményeit (2) és kedvezõbb, mint a ritkábban végzett arthrodesis. Egyes centrumokban kiterjedten végeznek az eltávolítással egy ülésben, tehát azonnali protéziscserét (9, 12), de a legtöbben megvárják a gyulladásos tünetek visszafejlõdését és néhány hét, több hónap elteltével, második ülésben helyezik be az újabb protézist (1, 4, 7). Kiváló eredményeikkel kapcsolatban egyesek felhívják a figyelmet arra, hogy az eltelt idõ függvényében egyre magasabbá válik a szeptikus recidíva 305
gyakorisága, különösen protéziscsere utáni infekciókat követõ esetekben (10). A mai sebészeti és anaesthesiológiai fejlettség szintjén is elõfordulhat olyan eset, amelynél a beteg életét csak az amputáció mentheti meg (11). Tartva a recidívától, a magunk részérõl a reszekciós arthroplastica után létrejött Girdlestone-helyzetet láttuk a probléma megoldásának. Az így elért állapottal a betegek egy része elégedett, de bizonyos kezelési gondok arra vezettek minket, hogy módosítsuk ezt a mûtétet, ezért átmeneti, külsõ rögzítést helyeztünk be, amely mellett úgy találtuk, hogy a gyulladásos folyamat és ezzel együtt a lázas állapot, valamint a váladékozás ideje, ill. az ezzel összefüggésben felhasznált antibiotikumok mennyisége csaknem a felére csökkent, ugyanakkor a rövidülés, ha kisebb mértékben is, de szintén csökkent. A rögzítés által létrehozott nyugalom biológiai és mechanikai kedvezõ hatása mellett az így kezelt betegek ápolása és rehabilitációja speciális feladatot jelent valamennyi, a gondozásban részt vevõ személy számára. A merev csípõ a betegnek sem jelent könnyû helyzetet, mert csak hanyatt, ill. az ellenkezõ oldalára tud feküdni, sõt még ülni sem tud. Könnyebbséget csak az ad, ha a betegek járókeret segítségével járni tudnak. A vastag lágyrész-köpeny miatt gyakori a nyársak mellett másodlagosan fellépõ infekció, amely ha nem uralható, a fixateur eltávolítását idõ elõtt szükségessé teheti. Az így kezelt betegeink közül eddig két betegnél végeztünk a gyulladásos folyamat klinikai és laboratóriumi jeleinek tartós megszûnte után újabb protézis beültetést, melyeknél eddig szeptikus recidívát nem észleltünk. Összefoglalva, olyan módszert mutattunk be, amelyet kivitelezhetõnek tartunk minden olyan osztályon, ahol rendszeresen, nagy számban végeznek protézis beültetéseket, ill. cseréket és megfelelõ gyakorlatuk van a szeptikus csontsebészetben is. IRODALOM 1. Colyer, R. A., Capello, W. N.: Surgical treatment of infected hip implant. Clin. Orthop. 298, 75 79, (1994). 2. Forgon, M., Vámhidy L., Magdics, M.: Girdlestone szerinti combfej-resectios arthroplastica a csípõprotézisek infekt szövõdményeinek gyógyításában. Magyar Traumat. Orthop. Kézseb. Plaszt. Seb. 33, 1 7, (1990). 3. Härle, A.: Infection management in total hip replacement. Arch. Orthop. Trauma Surg. 108, 63 71, (1989). 4. Ivarsson, I., Wahlström, O., Djerf, K., Jecobsson, S.: Revision of infected hip replacement. Acta Orthop. Scand. 65 (1), 7 8, (1994). 5. Krakovits, G., Sass, L.: A csípõízületi endoprotézisek mûtéti javallata. Orv. Hetilap. 134, 619 623, (1993). 6. Lidwell, O. M.: Sir John Charnley, surgeon (1911 82): the control of infection after total joint replacement. J. Hosp. Infection. 23, 5 15, (1993). 7. Lieberman, J. R., Callaway, G. H., Salvati, E. A., Pellici, P. M., Brause, B. D.: Treatment of the infected total hip arthroplasty with a two-stage reimplantation protocol. Clin. Orthop. 301, 205 212, (1994). 8. Parr, P. L., Croft, C., Enneking, W. F.: Resection of the head and neck of the femur with and whitout angulation osteotomy. J. Bone Joint Surg. 53-A, 935 944, (1971). 9. Raut, V. V., Siney, P. D., Wroblewski, B. M.: Onestage revision of infected total hip replacement with discharging sinuses. J. Bone Joint Surg. 76-B, 721 724, (1994). 10. Went, P., Krismer, M., Frischhut, B.: Recurrence of infection after revision of infected hip arthroplasties. J. Bone Joint Surg. 77-B, 307 309, (1995). 11. Wilde, A. H.: Management of infected knee and hip prostheses. Current Opinion in Rheumat. 6, 172 176, (1994). 12. Wroblewski, B. M.: One-stage revision of infected cemented total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 211, 103, (1986). Dr. Fényes László Országos Traumatológiai Intézet Budapest Fiumei út 17. 1081 306