Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem ORFI/Ortopédia Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem ORFI C Osztály Országos Rheuma- és Fizioterápiás Intézet Térd arthroplastica szerepe a juvenilis chronicus arthritises (JCA) betegek kezelésében DR. BÖRÖCZ ISTVÁN, DR. BALOGH ZSOLT Érkezett: 1994. február 4. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk az ORFI Ortopédiai Osztályán 1980. és 1991. között 116 mûtétet végeztek 83 juvenilis chronicus arthritises betegen. Ezen belül 37 térdmûtétet, melybõl 10 volt térd arthroplastica. 8 betegen egyik oldalon, 2 betegnél mindkét oldalon történt protesis beültetést. Egy esetben bicondylaris és 9 térdbe unicondylaris (külsõ, belsõ) felszínpótló protesis beültetése történt. Különösen a fájdalom csökkentésében értek el lényeges javulást. Szövõdményük nem volt. Felhívják a figyelmet, hogy a juvenilis chronicus arthritises betegek kezelésében a mûtét elõtti, alatti és utáni szakban lényeges a team munka, hiszen a mielõbbi rehabilitáció csak így biztosítható. I. Böröcz, Zs. Balogh: The roleof knee arthroplasty in the treatment of Juvenile Chronic Arthritis (JCA) Authors performed 116 surgical interventions on 83 JCA patients from 1980 to 1991 in the Orthopaedic Department of National Rheuma Institute. Knee surgery was performed in 37 cases, including 10 knee arthroplasties as well. 8 patients had arthroplasty on one side and 2 patients had on both sides. Bicondylar prothesis was performed in one case and unicondylar ones in 9 cases (medial and lateral) Remarkable improvement was observed in painkilling effect. There was no complication. They point out the importance of collaboration in preparation for surgery, durint the surgical intervention and in rehabilitation in the respect of being successful in the treatment of JCA patients. BEVEZETÉS Juvenilis chronicus arthritisben (JCA) a térdízület a leggyakrabban érintett ízület [1]. A relatíve nagy synovialis felszín gyulladás esetén olyan anyagokat termel, amely károsítja a porcot. Károsító hatású a synovitis és a flexios kontraktúra miatt megnövekedett intraarticularis nyomás. Ezért van szerepe a sebészi synovectomiának [2] és a lágyrész felszabadításoknak [8]. Elõbbi mûtétek akkor végezhetõk, ha a porcfelszín állapota relatíve ép. Ha az ízfelszínek károsodottak, térdprotesis beültetésére van szükség [5, 6, 7]. Lehetõleg még olyan helyzetben, hogy a prothesis beültetés után reális legyen a térd funkciójának visszaállítása. Nagyfokú pusztulás, beszûkült mozgás esetén, ha ritkán is, de arthrodesisre kényszerülhetünk. Tekintettel a betegek sokízületi érintettségére mobilizációs mûtét végzésére kell törekedni. ANYAG ÉS MÓDSZER Az ORFI Ortopédiai Osztályán 1980. és 1991. között JCA-s betegeken 10 térd arthroplastica történt. Két betegnél volt kétoldali a mûtét, tehát összesen 8 beteget operáltunk. Kilenc térdbe Juhász Imre által gyártott unicondylaris felszínpótló protézist (külsõ, belsõ) és egybe bicondylaris felszínpótló protézist (De Puy) ültettünk be. Az 1., 2., 3., 4. sz. ábra a mûtét elõtti röntgen és a protézisek beültetése utáni helyzetet mutatja. 140
1. sz. ábra. Az ap felvételen, mindkét térdben osteoporosis, ízületi résszûkület, erosio. 2. sz. ábra. Oldalirányú felvétel mindkét térdrõl. A betegek átlagéletkora 32 év (16-46). A betegség kezdete és a mûtét között eltelt idõ 24,1 év (7-34 év). A térdpanaszok kezdete és a mûtét között átlag 6,3 év (3-11 év) telt el. A betegek közül 6 nõ és 2 férfi, 3 systemás, 3 polyarticularis és 2 oligoarticularis érintettségû volt. Utánkövetési idõ átlaga 4,8 év (1-9 év). A mûtéteket lumbalis érzéstelenítésben és vértelenségben végeztük. A krónikus steroid szedõk steroid adagját meg kell emelni a mûtét napján és a postoperatív idõszakban, míg a cytostaticum szedését fel kell függeszteni. Az antibiotikus profilaxis és a thrombosis védelem 141
3. sz. ábra. Ap felvételen a jobb oldali térdben külsõ és belsõ unicondylaris, a bal oldali térdben bicondylaris felszínpótló protézis beültetése utáni helyzet. 4. sz. ábra. Oldalirányú felvétel az elõzõ térdekrõl. elengedhetetlen. A protézis beültetéshez a térdet medial felõl tárjuk fel a Payr metszésnek megfelelõ vagy a patella felett vezetett egyenes bõrmetszést követõen. Subtotalis synovectomiát végzünk a protézis beültetése elõtt. Egy drain felett zárjuk a sebet, amelyet a második vagy harmadik postoperatív napon távolítunk el. A mûtét utáni elsõ nap gyógytornát kezdünk. Az utóbbi években motoros térdtornáztató gépet is használunk, amelynek elõnye, hogy relatíve fájdalommentes tornáztatást tesz lehetõvé. Elsõ rendû fontosságú a combizomzat erõsítése és a mozgások javítása. Hat hét részleges tehermentesítést javaslunk. A térdízületi arthroplastica felmérésére Insall javasolta 100 pontos rendszert alkalmaztunk 142
(I. sz. táblázat), amely a fájdalom, a járásképesség, a mozgásterjedelem, a flexiós kontraktúra, a segédeszköz használat és a duzzanat együttes értékelését teszi lehetõvé [3]. Röntgen értékelésre Pettersson által javasolt módszert alkalmaztuk. Az ízületet alkotó csontokon és ízfelszíneken vizsgáltuk az osteoporosist, a növekedési zavart, az erosiót, a subchondralis cystákat és az ízfelszín eltéréseit. Az elváltozás hiánya 0 pontot és megléte 1 pontot ér. Térdízület esetén a femurt, a tibiát és a patellát együttesen kell értékelni, tehát 15 pont érhetõ el [4]. (Minél magasabb a pontszám, annál károsodottabb az ízület.) A szignifikancia számítására a Student-féle kétmintás t-próbát alkalmaztuk. EREDMÉNYEK I. táblázat: A térdízület felméréséhez használt pontrendszer Insall szerint (összesen: 100 pont). 143
A felmérés alapján megállapíthatjuk, hogy a mûtét elõtt minimálisan közepes erõsségû terhelésre már fájdalom jelentkezett, míg a mûtét után ebbe a csoportba mindössze egy beteg tartozott, a többieknek lényegesen kisebb fájdalma volt (5. sz. ábra). A járásképesség nõtt (6. sz. ábra). A mozgásterjedelemben nem következett be lényeges változás (7. sz. ábra). A flexiós kontraktúra csökkent, mûtét után nem volt 30 fok feletti kontraktúra (8. sz. ábra). Mûtét után jelentõs duzzanat egyáltalán nem fordult elõ (9. sz. ábra). A betegek fele az utánvizsgálatkor nem használt segédeszközt (10. sz. ábra). Az összesítõ ábrából (11. sz. ábra) szignifikáns állapotjavulás olvasható le, a 49,5-es mûtét elõtti érték 83,4-re emelkedett a 100 pontos rendszerben. A mûtét elõtti röntgen értékelés összesítése 10,2 pont (míg egy másik felmérés során a térdízületi synovectomia elõtt ez 4,6 pontnak bizonyult). Tehát súlyosan destrualt ízületekbe ültettünk protézist (12. sz. ábra). 5. ábra. A mûtét elõtt a betegeknél a fájdalom már közepes terhelésre is jelentkezett. Az utánvizsgálatkor ide már csak egy beteg tartozott. 6. ábra. A mûtét elõtt a betegek többsége 500 m-nél kisebb táv megtételére volt képes. Az utánvizsgálatkor az 500 m feletti kategóriába tartozott a betegek többsége. 7. sz. ábra. A mûtét elõtt két betegnek volt a mozgása 90 fok alatti. Az utánvizsgálatkor ezt mindegyik beteg teljesíteni tudta. 8. sz. ábra. Míg a mûtét elõtt 30 fok feletti kontraktúra is észlelhetõ volt, addig az utánvizsgálatkor a betegek több, mint felénél 10 fok alatti volt a flexiós kontraktúra. 144
9. sz. ábra. Az utánvizsgálatkor a betegek nagy részénél a duzzanat csökkenése volt megállapítható. 10. sz. ábra. A mûtét elõtt két beteg, az utánvizsgálatkor öt beteg nem használt segédeszközt. 11. sz. ábra. Az Insall szerinti pontok összesítése alapján a mûtét elõtti 49,5-es átlag az utánvizsgálatkor 83,4-es értéknek bizonyult, amely szignifikáns állapotjavulást jelent. 12. sz. ábra. Petterson radiológiai értékelése alapján az összpontszám 10,2 az elérhetõ 15-bõl. Összességében megállapítható, hogy a JCA-s betegek súlyosabb térdízületi elváltozása, fájdalma, mozgásbeszûkülése esetén a térd arthroplasticát el kell végezni még fiatal korban is és erre a jó eredmények alapot is adnak. Ezen 10 beteg esetén az utánvizsgálati idõ alatt szövõdményünk, protézis-lazulás, sebgennyedés, thrombosis nem fordult elõ. MEGBESZÉLÉS Világszerte számtalan térdprotézis beültetés történik. A JCA-s betegek súlyos térdízületi elváltozásai esetén választható eljárás az arthroplastica. A protézis beültetését sokszor fiatal korban kell elvégezni, esetleg még nyitott növekedési porc esetén, amely nem jelent kontraindikációt, de célszerû megvárni a növekedés lezáródását a protézis beültetéssel [8]. Abban az esetben, ha a térd és csípõ egyszerre érintett, elsõ lépésben a csípõmûtét elvégzése javasolt [8]. A JCA-s betegek anaesthesiológiai problémái ellenére és a fertõzésekre való nagyobb hajlam az osteoporosis, az esetenként elõforduló kisebb méretek, a szövõdmények való nagyobb esélye ellenére is vállalkozni kell a mûtétre. A betegség egész idõtartama alatt, de különösen a posztoperatív idõszakban, elsõrendû fontosságú a gyógytornász tevékenysége a mûtét biztosította lehetõségek minél tökéletesebb kihasználására. 145
IRODALOM 1. Ansell B. M.: Joint manifestatin in children with juvenile chronic polyarthritis. Arth. Rheum. 20., 204-206., 1977. - 2. Eyring E. J.: The therapeutic potential of synovectomy in juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 11., 688-692., 1968. - 3. Insall J. N., Dorr L. D., Scott R. D., Scott W. N.: Rationale of the Knee Society clinical rating System. Clin. Orthop. and Rel. Research. 248., 13-14., 1989. - 4. Pettersson H., Rydholm U.: Radiologic classification of joint destruction in juvenile chronic arthritis. Acta Radiol (Diagn.) 26., 719-722., 1985. - 5. Ranawat S. C., Bryan W. J., Inglis A. E.: Total knee arthroplasty in juvenile arthritis. Arthritis and Rheumatism. 26. 1140-1144., 1983. - 6. Scott R. D., Sarokhan A. J., Dalziel R.: Total hip and total knee arthroplasty in juvenile rheumatoid arthritis. Clin. Orthop. 182., 90-98., 1984. - 7. Scott R. D.: Total hip and knee arthroplasty in juvenile rheumatoid arthritis. Clin. Orthop. 259., 83-91., 1990. - 8. Swann M.: The surgery of juvenile chronic arthritis. Clin. Orthop. 259., 70-76., 1990. Dr. Böröcz István HIETE Ortopédiai Tanszék Budapest Frankel L. u. 17-19. 1023 146