A Pécsi Tudományegyetem Orvostudományi Kar Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye Nyílt lábszártörések ellátása felfúrás nélküli velõûrszeggel DR. WIEGAND NORBERT, DR. NAUMOV ISTVÁN, DR. NYÁRÁDY JÓZSEF Érkezett: 2000. február 17. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk az elmúlt 5 év alatt intézetükben kezelt nyílt lábszártörött sérültek klinikai anyagát dolgozták fel. A töréseket Gustillo szerint kategorizálták. Ezen idõszak alatt 39 nyílt lábszártörést szenvedett beteget operáltak. Vizsgálták a felfúrás nélküli velõûrszegezés bevezetése elõtt és után eltelt idõszakban nyílt lábszártörötteken végzett mûtétek indikációinak változását, a különbözõ módon kezelt sérültek gyógyulását, a kialakult korai és késõi szövõdmények arányát a különbözõ mûtéti módszerek esetében. Megállapították, hogy az elsõ fokban nyílt törések esetében lényeges változás nem történt az ellátási gyakorlatban, szemben a II és a III/A, III/B nyíltságú törésekkel. Ezeket a töréseket korábban szinte kizárólag fixateur externe-nel stabilizálták, de a felfúrás nélküli velõûrszeg bevezetését követõen az esetek több mint felét primeren, közel egyharmadát korai módszerváltásként felfúrás nélküli velõûrszeggel látták el. Kulcsszavak: Nyílt törések - Mûtéti kezelés; Tibia törés - Mûtéti kezelés; Töréskezelés, intramedullaris - Módszerek; Velõûrszeg; N. Wiegand, I. Naumov, J. Nyárády: Treatment of open crural fractures with unreamed intramedullary nailing The authors followed their patients with open crural fractures in their institution within the last 5 years. They graded the fractures according to Gustillo. 39 patients were operated on during this time with open crural fractures. They compared the result before and after this new technique was introduced, the complication rate was analysed and they evaluated the change in indication. They concluded that in the cases of grade I open fractures there was no change in indication, but there was a definite change concerning the grade II, grade III/A and grade III/B open fractures. In the past the only solution was the fixateur externe in this type of fractures, but since the unreamed intramedullary fixation was introduced half of the cases were treated primarily with this technique, and one third of the cases were treated as an early change of treatment modality. Key words: Fractures, open - Surgery; Tibial fractures - Surgery; Bone nails; Fracture fixation, intramedullary - Methods; BEVEZETÉS A nyílt lábszártörések ellátási taktikája az elmúlt néhány év alatt lényeges változáson ment keresztül, mely fõleg a másod- és harmadfokú nyílt törések kezelési módszerváltását jelenti. Ezen törések ellátásában a fixateur externe indikációs területe a felfúrás nélküli intramedullaris rendszereknek köszönhetõen lényegesen csökkent. A felfúrás nélküli szegek megjelenése elõtt az elsõ fokúnál nagyobb nyíltságú törések kezelésére a fixateur externe volt a választandó rögzítési mód (2, 3). Ha azonban ezt a megoldást választjuk, számolnunk kell néhány lényeges hátrányos tényezõvel is, mint például mobilizálási nehézségek, izom és ín letapadások következtében kialakuló funkcionális veszteségek. Nehézséget jelenthet a lágyrészek ápolása, kötözése is. A gyakori, nyársak körüli infekció miatt általában nem jelent végleges megoldást, gyakran kényszerülünk a nyársak áthelyezésére, illetve módszerváltásra (13). Nem szabad megfeledkeznünk a sérült számára 170
igen fontos mindennapi élet komfortjában okozott nehézségekrõl sem. Kétségtelen azonban hogy rendkívül gyors és egyszerû módszer a nyílt törések primer rögzítésére. Hangsúlyoznunk kell, hogy több törésfajta esetében napjainkban sincs a fixateur externe-nek alternatívája, ilyenek a III/C nyílt törések (3), az ízületközeli esetleg ízületre terjedõ nyílt törések, valamint azok a nyílt törések, ahol a lágyrész sérülés a velõûrszeg bevezetési helyét is érinti. Ezekben az esetekben a fixateur-t kell választanunk. A felfúrás nélküli velõûrszegekkel új lehetõség adódott a hosszú csöves csontok nyílt töréseinek kezelésére primer megoldásként és módszerváltásként egyaránt (1, 5, 6, 13, 14). Ezeknek a szegeknek a használata esetén az infekció veszélye, a vérveszteség, és a mûtéti idõ, valamint a megterhelés lényegesen alacsonyabb, mint elõdjeiknél a felfúrásos velõûrszegek esetében. Ezen okok miatt kezdték el alkalmazni külföldön és hazánkban egyaránt ezt a módszert a nyílt törések ellátására, elõször csak az elsõ- és másodfokú, késõbb már a tapasztalatok birtokában a III/A majd a III/B típusú törések esetében is (5, 8, 9, 10, 11, 16, 18). A módszernek kétségtelen elõnye a fixateur-rel szemben, hogy azonnali végleges ellátást jelent, részterhelés stabilitást nyújt, mivel mind proximalisan, mind distalisan 3 irányban reteszelhetõ (6, 12, 14, 17). A felfúrás nélküli szegek másik lényeges elõnye a fixateurrel szemben, hogy egyszerûbben hozzáférhetõek a légyrészek, könnyebb elvégezni a gyakran szükséges szekunder lágyrészpótló mûtéteket is. ANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánkon az elmúlt öt évben (1994-1998) 39 nyílt lábszártörött sérültet kezeltünk, a töréseket Gustillo szerint kategorizáltuk (7), melyek közül 18 elsõ-, 15 másod- és 6 harmadfokban nyílt törés volt (I. táblázat). A sérültek 95%-át a balesetet követõ 6 órán belül, 5%-át korai halasztott formában operáltuk meg. A töréseket a mûtét elõtt és után kétirányú röntgenfelvétellel vizsgáltuk. Az 1994 és 1995 közötti idõszakban a felfúrás nélküli szeg bevezetése elõtt összesen 13 esetünk volt, akik közül az elsõ fokban nyílt töréseket általában felfúrásos velõûrszeggel, a másodfokban, és nagyobb nyíltságú töréseket, a zárt, de nagy lágyrésztraumával járó töréseket fixateur externe-nel kezeltük. Ez idõ alatt két esetben történt módszerváltás fixeteur-rõl felfúrásos I. táblázat 1994. január 1. és 1998. december 12. között intézetünkben operált nyílt lábszártörések nyíltság foka szerinti beosztása velõûrszegre. Négy esetben volt szeptikus szövõdmény (26%), melyek közül egy volt mély infekció, három esetben felületes pininfekció. A törések gyógyultak, egy esetben a törésgyógyulás elhúzódott, de álízület nem alakult ki. 1996-ban vezettük be Intézetünkben a felfúrás nélküli velõûrszegezést a lábszártörések ellátására. A mûtéteket Synthes felfúrás nélküli szeggel végeztük (UTN), szükség szerint kiegészítve a fibula lemezes stabilizálásával a következõ protokoll alapján. A repozíciót és a mûtétet hanyattfekvõ helyzetben, extenziós asztalon calcaneus extenzió segítségével képerõsítõ kontroll mellett végeztük. A szegeket típusos helyen transligamentarisan vezettük be. A szegek reteszelését proximalisan 1 dinamikus és 1 statikus reteszcsavarral, distalisan legalább 2, ha a törés típusa igényelte 3 reteszcsavarral végeztük. A reteszelést követõen eltávolítottuk a célzó eszközt, majd a szeg végébe záró csavart helyeztünk be, mely megkönnyíti a 171
szeg eltávolítását. A mûtétet követõen külsõ rögzítést nem alkalmaztunk, a végtagot rugalmas pólyával tekertük be. A törés gyógyulási tendenciájától függõen a sérülteknek részterhelést engedélyeztünk a 8-10. hétig, ekkor végeztük el a dinamizálást, mely után megengedtük a teljes testsúllyal való terhelést. A betegek utánvizsgálatakor a mûtétet követõen 3, 6, 12 héttel, illetve fél- és egy év múlva panaszaikat részletesen kikérdeztük, a törés gyógyulását kétirányú röntgenképen ellenõriztük. A szeg eltávolításának idõpontját mindig egyedileg ítéltük meg, de legkorábban a mûtétet követõ egy éves korban végeztük el. Ebben az 1996-os évben 7 nyílt lábszártöröttet operáltunk, akik közül 4 esetben használtuk az UTN-t. Primeren két alkalommal, egy elsõ- és egy másodfokban nyílt törés ellátására. Módszerváltásra is két alkalommal használtuk az UTN-t, fixateur externe-t követõen, egy elsõ- és egy harmadfokban nyílt törés ellátására. Két másodfokban nyílt esetben a törést végig fixateur externe-nel kezeltük. Ebben az évben egy alkalommal használtunk felfúrásos szegezést elsõfokban nyílt törés kezelésére. 1997-1998-ban összesen 18 esetben kezeltünk nyílt lábszártöröttet, akik közül 12 esetben primeren és 2 esetben módszerváltásként használtunk felfúrás nélküli szeget. A sérültek közül 3 alkalommal használtuk a felfúrás nélküli szeget III fokban nyílt törés esetén, és három Müller (15) IC3, IC4 típusú lágyrész károsodással járó zárt törés kapcsán, melyet korábban kizárólag fixateur-rel kezeltünk volna (11). Tapasztalataink alapján kiterjesztettük az UTN használatát a III/ A és III/B nyíltságú törésekre, egy esetben III/C típusú törésre is (1ab, 2a-b ábra). Ebben az idõszakban felfúrásos szeget nem használtunk. Fixateur externe-t végleges ellátásra 4 esetben alkalmaztunk, melyek közül 2 elsõfokban nyílt, ízületbe hatoló törés, valamint egy másodés egy harmadfokban nyílt törés volt. Az 5 év összefoglaló adatait lásd a II. táblázatban. Rendkívül fontosnak tartjuk a 1-a. ábra 40 éves férfi kamionsofõr közlekedési balesetben szenvedte el a III/C típusú lábszártörést kiterjedt lágyrész hiánnyal és az arteria tibialis posterior sérülésével (az artéria kb. 8 cm hosszan hiányzott). A mûtét során vérzéscsillapítást és alapos debridement-et követõen végeztük el a szegezést, a lágyrészeket nyitva kezeltük. A post. op. 2. napon ismételt debridement történt, a lágyrész hiányt a 6. napon fedtük félvastag bõrrel 1-b ábra A mûtétet követõ 6. héten készült felvételen a lágyrészek gyógyultak 172
II. táblázat Összefoglaló táblázat 1994 január 1. és 1998 december 12. között intézetünkben operált nyílt lábszártörések kezelésérõl nyílt törések kezelésekor a lágyrészek megóvását (4, 7), a necroticus és károsodott keringésû lágyrészek radikális eltávolítását, mert csak ezzel a módszerrel lehet csökkenteni a nyílt törések és nagyfokú lágyrész sérülések esetében mindig fenyegetõ infekciót. Minden esetben alapos debridementet, jet-lavage-t, necrectomiát végeztünk, primer bõrvarratot csak azokban az esetekben készítettünk, ha ezt feszülésmentes viszonyok közt tudtuk elvégezni. Ha a sebszéleken feszülést, vagy hiányt tapasztaltunk primer varratot nem végeztünk, a sebet félvastag bõrrel fedtük (6 esetben), esetleg szekunder varratot készítettünk. Minden olyan esetben, ahol a lágyrészek állapota megkívánta, second look mûtétet végeztünk ismételt debridementtel és necrectomiával. A nagyfokú lágyrész hiányok fedésére két esetben latissimus dorsi lebenyt, egy esetben helyi fasciocutan lebenyt alkalmaztunk. Ezzel a módszerrel minden esetben sikerült megfelelõ keringésû lágyrész köpenyt biztosítani a csont gyógyulásához. 173
174 EREDMÉNYEK A vizsgálat során igazolódott, hogy a felfúrás nélküli velõûrszeggel kezelt sérültek gyógyulási eredményei minden tekintetben kedvezõbbek voltak, mint az egyéb módszerrel ellátott nyílt lábszártörött sérültek esetében. Az UTN-nel operált betegeknél (18 eset) a lágyrészek gyógyulása lényegesen kevesebb szövõdménnyel járt, mindössze két esetben alakult ki felületes infekció, mely konzervatív terápiára megszûnt. Egy esetben sem alakult ki mélyre terjedõ szeptikus szövõdmény, vagy osteomyelitis a mûtétet követõen. Ezzel szemben a fixateur-rel kezeltek között infekció 22-bõl 5 esetben fordult elõ, ezek közül 4 esetben felületes, egy esetben mély lágyrész infekció alakult ki. Az átlagos ápolási idõ 12 nap, lényegesen rövidebb volt, mint a fixateur externe-nel kezeltek esetében (21 nap). Az UTN-nel kezelt sérülteknél nem tapasztaltunk elhúzódó csontgyógyulást, nem alakult ki álízület, 5 foknál nagyobb tengelyeltérés a gyógyulás során nem keletkezett, a csontos konszolidáció ideje átlag 19 hét volt. Ezzel szemben a fixateur-rel kezelt sérülteknél a csontos 2-a ábra III/C típusú nyílt lábszártörés, melyet felfúrás nélküli szeggel stabilizáltunk, a mûtétet követõ kétirányú röntgenfelvételek 2-b ábra A mûtétet követõen egy évvel készült AP és oldalirányú röntgenfelvételen a bennlévõ szeg mellett a törés csontosan átépült, majd a 18 hónappal a mûtét után készült AP röntgenfelvétel a szeg kivétele után készült gyógyulás ideje átlag 24 hét volt, közülük 2 esetben volt csontgyógyulási zavar, egy esetben elhúzódó callus képzõdés, és egy esetben refractura következett be, két esetben volt 5 foknál nagyobb tengelyeltérés. A funkcionális eredmények is kedvezõbbek, 95%-ban kiválóak voltak az UTN-nel kezelt sérültek esetében, a térdízületben egy esetben sem alakult ki mozgás-
korlátozottság, a bokaízületben egy harmadfokú nyílt törést követõen maradt 15 fokos dorsal és plantarflexios elmaradás. A fixateur-rel kezelt betegek közül 4 esetben tapasztaltunk 15 fokot meghaladó dorsalflexios elmaradást a bokaízületben. Fontos kiemelni, hogy az UTN-nel kezelt sérültek közül egy esetben sem kellett III. ábra 1994. január 1. és 1998. december 12. között intézetünkben operált nyílt lábszártörések mûtéti típus szerinti megoszlása módszert váltanunk, míg a fixater-rel ellátott betegek esetében 7 alkalommal (az esetek közel egyharmadában) kényszerültünk módszerváltásra, kitéve ezzel a sérültet egy újabb mûtét kockázatának. MEGBESZÉLÉS A felfúrás nélküli velõûrszegezés bevezetése óta a nyílt lábszártörések ellátása lényeges változásokon ment keresztül. Korábban az elsõfokúnál nagyobb nyíltságú törések kezelésére a fixateur externe volt a választandó megoldás, de a felfúrás nélküli szegezés egyre nagyobb teret hódít el a nyílt törések kezelésében. Míg ezen módszert az elején csak a másodfokú nyílt törésekre használtuk, napjainkra a kedvezõ tapasztalatok alapján kiterjesztettük a használatát a III/A és III/B nyíltságú törésekre is (3. táblázat). A felfúrás nélküli szegek alkalmazásakor azonban figyelembe kell venni a módszer potenciális veszélyeit is: szeptikus esetben nem lehet öblíteni, csak részterheléssel terhelhetõ, ezért szükséges a betegek fokozott együttmûködése a gyógyulás során. Klinikánkon 1996 óta 18 nyílt lábszártörés és 3 kiterjedt lágyrésztraumával járó zárt törés (Müller kategória: két IC3, egy IC4) esetében alkalmaztunk felfúrás nélküli velõûrszegezést. Az elért eredményeink minden esetben meghaladták a fixateur externe-nel operált sérültekkel elért eredményeket. Hangsúlyoznunk kell azonban, hogy az ilyen típusú sérülések ellátásában függetlenül az alkalmazott osteosynthesistõl, a legnagyobb hangsúlyt a lágyrészek védelmére és kezelésére kell fordítani, mert megfelelõ lágyrészek nélkül nincs kielégítõ csontos gyógyulás. IRODALOM 1. Bárány I., Kazacsay F., Gyurina L., Mikler L.: Kezdeti tapasztalataink a femurtörések felfúrás nélküli velõûrszegezésében. Magyar. Traumatol. Orthop. 1997. 40: 31-39. 2. Behrens F., Comfort T. H., Searls K.: Unilateral external fixation for severe open tibial fractures: preliminary report of a prospective study. Clin. Orthop. 1983. 178: 111-120. 3. Court-Brown C. M., Wheelwright E. F., Christie J., McQueen M. M.: External fixation for type III open tibial fractures. J. Bone Joint Surg. 1990. 72- Br: 801-804. 4. Fischer M. D., Gustillo R. B., Varecka T. F.: The timing of flap coverage, bone-grafting and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extensive soft-tissue injury. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-Br: 1316-1322. 5. Fröhlich P., Zakupszky Z., Gera L., Kertész G.: A felfúrás nélküli reteszelt velõûrszegezés tapasztalataink 27 lábszártörés kezelésével. Magy. Traumatol. Ortop. 1997. 40: 139-143. 175
6. Greitbauer M., Heinz T., Gaebler C., Stoik W., Vecsei V.: Unreamed nailing of tibial fractures with the solid tibial nail. Clin. Orthop. 1988. 350: 105-114. 7. Gustillo R. B., Mendoza R. M., Williams D. N.: Problems in the management of Type III (severe) open fractures: a new classification of Type III open fractures. J. Trauma. 1984. 24: 742. 8. Kazacsay F., Gyurina L.: Biológiai osteosynthesis I. Magy. Traumatol. Orthop. 1998. 41: 201-207. 9. Ketterl R., Leitner A., Wittner W.: Reduktion des Infektionsrisikos durch Einsatz des unaufgebohrten Marknagels bei offenen Unterschenkelfrakturen. Zbl. Chir. 1994. 119: 549-555. 10. Krettek C., Haas N., Schandelmaier P., Frigg R., Tscherne H.: Der unaufgebohrte Tibianagel (UTN) bei Unterschenkelfrakturen mit schweren Weichtelschaden. Unfallchirurg. 1991. 94: 579-584. 11. Krettek C., Schandelmaier P., Tscherne H.: Nonreamed interlocking nailing of closed tibial fractures with severe soft tissue injury. Clin. Orthop. 1989. 315: 35-74. 12. Kuner E. H., Seifel-Nasr M., Münst P., Staiger M.: Die Tibiamarknagelung ohne Aufbohrung. Unfallchirurgie. 1993. 19: 278-283. 13. McGraw J. M., Lim E. V.: Treatment of open tibial-shaft fractures. External fixation and secondary intramedullary nailing. J. Bone Joint Surg. 1988. 70- Br: 900-911. 14. Melcher G. A., Ryf C., Lautenegger A., Ruedi T.: Tibia fractures treated with the AO unreamed tibial nail. Injury, 1993. 24: 407-410. 15. Müller M. E., Nazarian S., Koch P.: The AO classification of fractures. Berlin, Springer. 1988. 16. Sükösd L., Szigeti I., Kárpáti Z.: Az IC interlocking compression szeg alkalmazásával a lábszártörések kezelésében szerzett tapasztalataink. Magy. Traumatol. Orthop. 1996. 39: 33-39. 17. Vécsei V., Hertz H.: Az elreteszeléses velõûrszegezés javallatai és eredménye. Magy. Traumatol. Ortop. 1982. 25: 91-97. 18. Wiegand N., Nyárády J.: Taktikánk változása a lábszártörések ellátásában. Magy. Traumatol. Orthop. 1998. 41: 331-337. 19. Zágh I., Merényi G., Kovács A., Kalmár I., Kendelényi E.: Lábszártörések felfúrás nélküli szegezésével szerzett tapasztalataink. Magy. Traumatol. Orthop. 1996. 39: 41-47. Dr. Wiegand Norbert Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13. 176