K AZUISZTI K A A Magyar Honvédség Kecskeméti Repülőkórház Baleseti Sebészeti Osztály közleménye Kétoldali diffúz tüdőcontusio és szövődményeinek intenzív és sebészi kezelése Esetismertetés DR. CSORBA ZSOLT, DR. BALÁZS LÁSZLÓ Érkezett: 2007. április 22. ÖSZEFOGLALÁS A szerzők egy sikeresen kezelt fiatal férfi sérült mellkasi zúzódás okozta súlyos bilateralis tüdősérülése kapcsán áttekintik a pulmonalis contusio klinikumát. Fontosnak tekintik a mellkas komputertomográfiás vizsgálatának korai elvégzését a helyes diagnózis felállításában. Hangsúlyozzák az időben megkezdett komplex intenzívterápiás és sebészi kezelést a lehetséges szövődmények megelőzésében. A sérülés mortalitása napjainkban is általában 5 25% között van. Kulcsszavak: Contusio Diagnózis/Terápia; Gépi lélegeztetés; Mellkasi sérülések Komplikáció/terápia; Respiratoricus distress syndroma, felnőttkori Diagnózis; Pneumothorax Műtéti kezelés; Tüdősérülés Komplikáció/terápia; Zs. Csorba, L. Balázs: Intensive care and surgical management of bilateral pulmonary contusion and its complications. A case report The authors review the clinical issues of pulmonary contusion in connection with a severe bilateral lung injury caused by chest trauma, successfully treated in a young man. They find that it is important to perform early thoracic computer tomography for the correct diagnosis. They stress the importance of complex intensive and surgical interventions started on time in the prevention of the possible complications. Nowadays, the mortality rate of this type of injury can reach 5 to 25% in general. Key words: Contusions Diagnosis/Therapy; Lung Injuries; Pneumothorax Surgery; Respiration, Artificial; Respiratory distress syndrome, adult Diagnosis; Thoracic injuries Complications/Therapy; BEVEZETÉS A tüdőcontusiót Morgagni írta le először 1761-ben. Az első esetismertetés, amelynél a tüdőparenchyma károsodása végül is a beteg halálához vezetett 1840-ben született. Az eltelt idő alatt a tüdőcontusio morbiditása és mortalitása fokozatosan csökkent, de a súlyos tompa mellkasi sérülések vonatkozásában ma is 5 25%-os halálozással kell számolni. A gyakoriságot tekintve a tompa mellkasi sérülések 30 70%-ban, a polytraumatizáltak (ISS>15) 20%-ában fordul elő tüdőzúzódás (1). A tüdőcontusióhoz társuló mellüregi és extrathoracalis sérülések jelentősen növelik a morbiditást és mortalitást (2). A kiváltó ok szinte minden esetben nagy energiájú sérülés, közlekedési baleset, vagy magasból történő leesés. A sérüléskombinációk közt gyakori a koponya agysérülés, egyéb mellkasi szervsérülés, vagy hasi sérülés, amelyek kedvezőtlenül befolyásolják a tüdősérülés klinikai lefolyását. A korai agresszív tüdőorientált intenzív kezelés, a korszerű ventillációs Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 73
technikák, a szükséges sebészi intervenciókkal kiegészítve elkerülhetővé teszik a fenyegető szövődmények kialakulását (9). ESETISMERTETÉS A 24 éves férfi sérült személygépkocsit vezetve árokba borult, az autóból kizuhant. A mentő eszméletlen, intubált állapotban szállította osztályunkra. Felvételi statusából kiemelendő a 60/0 Hgmm-es systolés vérnyomás, comás állapot (GCS 5), kétoldali gyengült légzési hang, a tracheából a tubuson keresztül leszívható véres bronchialis váladék. A diagnosztikai vizsgálatok során a koponya CT diffúz agyödémát, a mellkas röntgenfelvétel kétoldali totál pneumothoraxot, jobboldali II. bordatörést mutatott (1. ábra). A sérültet intenzív osztályra helyeztük, kétoldali alsó mellkasi szívódrén behelyezés történt, majd kontrollált gépi lélegeztetést kezdtünk (SIMV). A mellkasi szívókezelés megkezdése és adekvát folyadékpótlás után keringése stabilizálódott, oxigenizációja rendeződött. A súlyos agyödéma miatt jobboldali frontális fúrtlyukból IPC ellenőrzésére alkalmas kamradrént helyeztünk be, és liquor lebocsátást végeztünk. Intenzív szempontból folyamatos analgo-sedatio, kontrollált folyadékpótlás, antibiotikum, bronchodilatátor, antioxidáns, haemostypticus bázisterápia folyt. A harmadik napon készített mellkas röntgenfelvétel mindkét oldalon expandált tüdőt mutatott, a jobb alsó lebeny transparentia csökkenése mellett (2. ábra). Feltűnő volt a légutakból leszívás során továbbra is folyamatosan észlelhető véres-nyákos váladék. 72 óra után a mellkasi szívókezelést megszüntettük, a dréneket eltávolítottuk. A remélt javulás állapotában nem következett be, a felvételt követő második héten a mellkas röntgenvizsgálat kétoldali fokozódó alsó lebeny fedettséget mutatott, lázas állapot alakult ki, neurológiai statusa sem javult. A megfelelő oxigén saturatio csak PEEP lélegeztetéssel, magas O 2 bevitel mellett volt biztosítható. A tüdőszövődmény miatt adott célzott antibiotikus kezelése mellett sem szűnt meg a láza, szepszis klinikai tünetei alakultak ki előbb vese, majd májelégtelenség jeleivel. Ekkor a kezelés harmadik hetében a mellkasröntgen már kimutatta a jobb alsó lebenyben kialakult tüdőtályogot és a bal alsó lebeny konszolidatív árnyékát (3. ábra). Mellkasi CT-vizsgálat igazolta a kiterjedt kétoldali tüdőcontusio szövődményeként kialakult infiltratiót és a jobboldali többszörös tüdőtályogot (4. ábra). A szeptikus állapotot máj- és veseelégtelenség, paralytikus ileus, folyamatos anaemizálódás, cardiopulmonalis elégtelenség jellemezte. Mellkas-sebészeti és pulmonológiai konzílium után váltott antibiotikus kezelés, szepszis elleni terápia, további gépi lélegeztetés, dialysis kezelés következett. A recidiváló pneumothoraxok miatt újabb mellkasi szívókezelések váltak szükségessé. Kezelésének negyedik hetében a tüdőtályog megnyílt és nagy menynyiségű putrid bronchialis váladék ürült napokon keresztül. Ezzel egy időben a tályog a mellüreg felé is áttört, a kialakult empyaema miatt ismételt mellkasi drén behelyezése történt. A rossz általános állapot ellenére neurológiai statusa javult, eszméletre tért. A további komplex intenzívkezelés és mellüregi szívó-öblítő kezelés hatására a szeptikus állapotot sikerült uralni, melynek következtében fokozatosan láztalanná vált, veseműködése megindult. A gépi lélegeztetést a sérüléstől számított második hónap végén sikerült megszüntetni, a mellkasi folyamat szanálódása után visszamaradt kisebb letokolt üregek és pleuracallus műtéti megoldására nem volt szükség (5. ábra). A sérült további kezelése rehabilitációs osztályon történt, ahonnan további egy hónapos kezelést követően járóképes állapotban, gyors neurológiai javulás mellett bocsátották otthonába. A sérülés után egy évvel korábbi foglalkozását folytatva gyakorlatilag teljes restitutióval gyógyult. 74 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1.
1. ábra A primer AP mellkas röntgenfelvételen látható kétoldali pneumothorax. 2. ábra A harmadik napon készült felvételen expandált tüdő, jobb oldalon fokozott, bal oldalon minimális opálos fátyolozottság. 3. ábra A 18. napon készült felvételen a tüdőcontusio mellett már látható a jobb alsó lebeny abscessus. 4. ábra Jobboldali többszörös tüdőtályog, mindkét oldali tüdőcontusio CT-képe. 5. ábra A sérülés után négy hónappal gyógyult állapot. MEGBESZÉLÉS A nagy erejű tompa mellkasi traumák egyik leggyakoribb következménye a különböző kiterjedésű tüdőzúzódások kialakulása. Ez lehet egyszerű contusio, körülírt intrapulmonalis bevérzés, diffúz tüdőbevérzés, vagy a legsúlyosabb esetekben tüdőruptura, tracheobronchialis szakadás illetve laceratio (7). A tüdősérülés mellett leggyakoribb a bordák törése, de ritkán Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 75
előfordulhat egyéb intrathoracalis szervsérülés is, mint szív-, nagyérsérülés, rekesz-, vagy nyelőcsősérülés. A patofiziológiai elváltozások hátterében a sérült tüdőállomány bevérzése, ödémája áll, mely az alveolusok collapsusához, a tüdő congestiójához vezet. A contusiós zónában mediator aktiválódás, leucocyta aggregatio alakul ki, megnő a kapilláris végnyomás, shunt keringés jön létre, csökken a tüdő bakteriális clearence. Mindezek következtében a sérült tüdőrész elpusztul, kiesik a gázcseréből, amely további kórfolyamatok elindítója lehet, melynek a legsúlyosabb szövődménye az ARDS kialakulása. A tüdő területének 20%-át meghaladó zúzódást követően már 90%-os gyakorisággal számolhatunk az ARDS kifejlődését illetően (5). A klinikai tünetek között a legfontosabbak a gyengült légzési hang, dyspnoe, cianózis, tachypnoe, köhögés, véres légúti váladék. A diagnosztikában a hagyományos mellkas röntgenfelvétel, a mellkasi CT és a ventillatiós perfusiós izotópscan a legfontosabb, a ventillatiós status állapotának követésére pedig a vérgáz analízis, pulsoxymetria és capnographia, spirometria alkalmas (3). Meg kell jegyeznünk, hogy a mellkasröntgen gyakran csak a sérülés után 24 72 órával, vagy csak jóval később válik pozitívvá, ebből a szempontból a CT hamarabb informatív, már az első 24 órában jól mutatja a tüdőcontusio kiterjedését (6). A röntgenképen jellegzetes az opálos fátyolozottság, amely elkülöníthető a korai ARDS radiológiai képétől. Általában is elmondható, hogy a súlyos vagy szövődményes mellkasi sérülések ellátása során a hagyományos röntgenfelvételek mellett a korai komputertomográfiás vizsgálatok elengedhetetlenek a pontos status megítéléséhez. A tüdőcontusio általános szövődménye a kiterjedéstől függően kialakuló légzési elégtelenség, atelectasia, a korábban említett ARDS, pneumónia, esetleg tüdőtályog, következményes szepszis és több szervi elégtelenség. A tüdőcontusio gyakori velejárója a haemo- és pneumothorax, mely elfedheti a súlyos tüdőcontusio korai felismerését. Ezekben az esetekben jön szóba a sebészi kezelés, általában a jól vezetett mellkasi szívókezelés elengedő, de a nagyfokú intrabronchialis vagy intrathoracalis vérzés, illetve a folyamatos levegő áteresztés már a korai szakban szükségessé teheti a thoracotomia útján történő műtéti ellátást (7, 8). Ismert tény, hogy fiatalok rugalmas mellkasát ért nagy erejű zúzódás hatására a csontos mellkas vázsérülése nélkül is létrejöhet súlyos diffúz tüdőzúzódás (7). Ezen esetek kezelése elsősorban intenzívterápiás, melynek során korai túlnyomásos gépi lélegeztetés (PEEP), esetleg jet lélegeztetés, komplex tüdőprotektív intenzív kezelés, légúti toilette szükséges, szövődmények esetén mellkas-sebészeti beavatkozásokkal kiegészítve (4). Saját esetünket elemezve a sérülés mechanizmusa megfelelt az előzőekben leírtaknak, de a kétoldali pneumothorax mellett nem ábrázolódott az első napokban kiterjedt tüdőcontusióra jellemző röntgenkép. Nyilvánvalóan a súlyos agysérülés, eszméletlen állapot miatt szükségessé vált respirátor terápia mellett nehezebben volt értékelhető a tüdőstatus romlása, kombinálódva a szeptikus állapot tüneteivel. A mellkas röntgenképen látható kétoldali fedettség és állapotromlás miatt a mellkas CT korábbi elvégzése segíthetett volna a diffúz kétoldali szövődményes tüdőcontusio diagnózisának hamarabb történő felállításában. Esetünkben a kitartó komplex intenzívterápiás és sebészi kezelés segített a viszonylag ritka és még ma is magas mortalitással járó sérülés sikeres megoldásában. IRODALOM 1. Balci A. E., Balci T. A., Eren S., Ulku R., Cakir O., Eren N.: Unilateral post-traumatic pulmonary contusion: Findings of a review. Surg. Today, 2005. 35: 205-210. 76 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1.
2. Gonzales Aragoneses F., Moreno Mata N., Moldes Rodriguez M., Martinez Martinez P., Orusco Palomino E., Simon Adiego C.: [Thoracic surgery.] Med. Clin. (Barc.) 2005. 124. Suppl. 1: 31-33. 3. Magyar P., Vastag E.: Pulmonológiai betegségek. Budapest. Semmelweis Kiadó. 2005. 4. Maurice Hood R.: Trauma to the chest.surgery of the chest. 5. ed. Chapter 14. Saunders. 1990. 383-417. p. 5. Miller P. R., Croce M. A., Bee T. K., Qaisi W. G., Smith, C. P., Collins G. L., Fabian T. C.: ARDS after pulmonary contusion: Accurate measurement of contusion volume identifiers high-risk patients. J. Trauma, 2001. 51: 233-230. 6. Stahel P. F., Schneider P., Buhr H. J., Kruschewski M.: Die Notfallversorgung des Thoraxtraumas. Orthopäde, 2005. 34. (9): 865-879. 7. Szabó Gy. J.: Mellüregi sérülések. In: Renner A.: Traumatológia. Bp. Medicina. 2000. 885-929. p. 8. Vadász P.: Az általános mellkassebészet tankönyve. Budapest. Semmelweis Kiadó. 2006. 9. Vidhani K., Krause J., Parr M.: Should we follow ATLS guidelines for the management of traumatic pulmonary contusion? Resuscitation, 2002. 52: 265-268. 10. Virgos Senor B, Nebra Puertas A. C., Sanches Polo C., Broto Civera A., Suarez Pinilla M. A.: [Predictors of outcome in blunt chest trauma.] Arch. Bronconeumol. 2004. 40. (11): 489-494. Dr. Csorba Zsolt 6000 Kecskemét, Mezei u. 7. E-mail: drcsorbazs@freemail.hu FELHÍVÁS Az Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága 2008-ban is megrendezi a Fiatalok Fórumát a Mozgásszervi Szekció tudományos ülésével közös szervezésben, Hévízen Várjuk 35 éven aluli, rehabilitációs szakemberek jelentkezését, bármely szakmából. Az előadások maximum 7 percesek lehetnek. Zsűri fogja elbírálni és díjazni az előadásokat. Időpont: 2008. május 30., péntek Helyszín: Állami Egészségügyi Központ Hévízi Mozgásszervi Rehabilitációs Intézet, (Hévíz, Ady út 31.). Jelentkezési határidő, összefoglaló és ebédigény leadásával: 2008. április 15. Szükséges adatok: 1.) Név (szerző, társszerző); 2.) Születési év; 3.) Előadás címe; 4.) Levelezési cím, E-mail; 5.) Szükséges technika (írásvetítő, diavetítő, párhuzamos vetítés; videó, számítógép) Cím: Dr. Vén Ildikó, OORI, 1528 Budapest, Szanatórium u. 19. Tel.: 06-1-391-1900; E-mail: i.ven@rehabint.hu A jelentkezés lezárása után a nap részletes programja megtalálható lesz a Társaság honlapján (www.rehab.hu), az előadóknak pedig írásban is eljuttatjuk. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 77