A gyermekkori hipertónia patogenezise, szövıdményei Fekete Andrea Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika
Hipertónia (HT) definíciója Normotónia: nem, kor, és testmagasságra vonatkoztatott standardértékeknek megfelelı szisztolés és diasztolés vérnyomás (<90pc) Pediatrics 114, 555 576 (2004). Magas normotónia vagy határérték HT HT 90-95 pc közötti értékek, illetve 120/80 Hgmm a szisztolés vagy diasztolés vérnyomás > 95pc stage 1- szignifikáns: 95-99 pc + 5 Hgmmm stage 2 - súlyos: >99 pc + 5 Hgmm Fehérköpeny HT gyermekek 30-35% vs. felnıttek 2% Sorof JM J Pediatr 137, 493 497 (2000)
Hipertónia prevalenciája Korosztályok szerint: felnıtt: 20-35% koraszülött: 2% újszülött: 0.2-3% gyermekek: 1-3% adoleszcens: 3-5% Nemek szerint: pre-ht: < HT: = Rassz szerint: hispán-amerikai>afro-amerikai>kaukázusi>ázsiai romákban gyakoribb 8-14 év között Otchega J, Am. J. Hypertens. 22, 59 67 (2009).
A vérnyomás szabályozása RR= perctérfogat x teljes perifériás rezisztencia Szisztémás jelentıségő hormonok katekolaminok vazopresszin (ADH) renin- angiotenzin atrialis natriuretikus hormon (ANH) mellékvese szteroidok (kortizol, aldoszteron) pajzsmirigyhormonok Lokálisan ható humorális tényezık értónus szabályozása Eikozanoidok, kininek Hisztamin, szerotonin endotelium eredető vazoaktív anyagok (endotelin, NO) Neuronális szabályozás Vegetatív központok (hipotalamusz, nyúltvelı) Vegetatív szimpatikus - paraszimpatikus idegrendszer Reflexek-receptorok baroreceptorok, kemoreceptorok
Hipertónia etiológiája
Kiváltó ok alapján Primer (10%): elıidézı tényezı egyértelmően nem definiálható prevalenciája a korral nı, a vérnyomás súlyosságával csökken Szekunder (90%) Renális (parenchimás 60-80%), vagy renovaszkuláris (5-25%), tubulopátia, malignitások Kardiális 10-20% (Coarctatio aortae, aorta sztenózis) Endokrin (Cushing- szindróma, Phaeochromocytoma, Hiperaldoszteronizmus) Központi idegrendszeri betegségek Egyéb (gyógyszerek, mérgezések, infekciók)
Primer hipertónia patogenezise Genetikai tényezık Renin-Angiotenzin -Aldoszteron rendszer (RAAS) Stressz Endotél diszfunkció Fokozott sóbevitel- Na érzékeny hipertónia Fokozott intracelluláris Ca Inzulinrezisztencia Csökkent vazodilatátor hormon szekció prosztaglandinok kallikrein-kinin rendszer csökkent mőködése
Genetikai faktorok Genetikai predispozíció - familiáris halmozódás + ökogének (fokozott sófogyasztás) - HLA rendszer - Genetikai polimorfizmusok? aldoszteron szintáz géndefektus ACE géndefektus Na+ / H+ antiporter géndefektus α adducin gén mutáció (sóérzékeny hipertóniában) Ang M235T Monogénes formák ENaC fokozott mőködése (Liddle szindróma) ENaC fokozott hormonális aktiválódása NaCl kotranszporter fokozott mőködése (Gordon szindróma) ENaC: epithelialis nátriumcsatorna
Renin-angiotenzin rendszer Alacsony renin szinttel járó HT fokozott AT2R1érzékenység a mellékvesekéregben keringı aldoszteron Na-retenció intravazális hipervolémia RR Normális renin szinttel járó HT genetikailag meghatározott vesén belüli RAA-szabályozás parakrin zavara: renin és így az AT2 termelés rezisztens a Na-felvételre (nincs negatív feedback) aldoszteron Na szekréció aldoszteron szintáz gén limitált mellékvesekéreg válasz sómegszorításra aldoszteron feed back AT2 Magas renin szinttel járó másodlagosan alakul ki ok: fokozott β 1 adrenerg stimuláció
Stressz- Endotél diszfunkció Fokozott szimpatikus aktivitás katekolaminok (adreanalin, noradrenalin) fokozott presszor válasz vazospazmus RR majd rögzül β 1 receptor downreguláció hipertrófia szívizom kontraktilitása érfal szerkezete irreverzibilisen átépül hialinos ateroszklerózis preglomerularis kiserekben degenerativ elváltozások lumenszőkület a vesék enyhe iszkémiás sorvadása
Renális (parenchimás 60-80%), vagy renovaszkuláris (5-25%), tubulopathia, malignitások Kardiális 10-20% (Coarctatio aortae (0.2% aorta sztenózis) Endokrin (Cushing- szindróma, Phaeochromocytoma, Hiperaldoszteronizmus Központi idegrendszeri betegségek fokozott intracranialis nyomás, Guillain-Barré szindróma, encephalitis, porphiria Egyéb (gyógyszerek, mérgezések, infekciók) Szekunder hipertóniák újszülött kisgyermek a.v. renalis trombózis húgyúti malformációk coarctatio aortae a.renalis stenosis bronchopulmonáris diszpl. renoparenchimás betegség coarctatio aortae a.renalis stenosis gyógyszerek (szteroid, efedrin) endokrin okok 6-10 év renoparenchimás betegség coarctatio aortae a.renalis stenosis esszenciális hipertónia endokrin okok adoleszcens esszenciális hipertónia renoparenchimás betegség gyógyszer abúzus
Renoparenchimás hipertónia Okai: 1. primer parenchima károsodás - krónikus pielonefritisz (18%) - akut / krónikus glomerulonefritisz (23%) - lupusz nefritisz (2%) - vese és húgyútak fejlődési rendellenességei (obstrukció 17%, policisztás 6%) - posztinfekciózus (HUS 4%) 2. arteriola és kapilláris károsodás okozta parenchima károsodás - vasculitisek (Henoch Schölein-purpura, Wegener, polyarteritis nodosa) Patomechanizmus: GFR és Na ürítés volumen hipertenzió veseperfúzió JGA aktiváció renin (ok: akut GN) vazopresszor anyagok intrarenális ill. generalizált vazokonstriktor hatása: TXA 2, endothelin (ok:hidronefrózisban) PGE 2, PGD 2, PGI 2, bradikinin, kallidin szintézise intrarenális vasokonstrikció vazopresszor anyagok inaktiválása ill. eltávolítása
Renovaszkuláris hipertónia Okai: a thoracalis ill. abdominalis aorta coarctatiója (10%) veseartériák elváltozásai (sztenózis (10%), fibromuszkuláris diszplázia, trombózis, aneurizma) köldökartéria katéterezése trombus képzıdés neurofibromatózis véna renalis trombózis vasculitis arteriovenosus shunt Patomechanizmus: - hipoperfúzió juxtaglomeruláris apparátusban-ban a renin RAAS aktiválódik szimpatikus tónusfokozódás vazokonstrikció aldoszteron szintézis Na és folyadék retenció HIPERTÓNIA
Endokrin okok Mellékvese eredetű zavarok hiperaldoszteronizmus - primer, szek. kongenitális adrenális hiperplázia Cushing-szindróma Pheocromocytoma Egyéb endokrin zavarok Hipertireózis Hiperparatireózis Diabétesz Oralis kontraceptívumok
Gyógyszerek, mérgezések Szimpatomimetikus szerek (pl. ephedrin és rokonvegyületek, szisztémásan és orrcseppben) Antihipertenzivumok elhagyása Szteroidok és ACTH Oralis kontraceptivumok D vitamin intoxikáció Ciklosporin kezelés Ólom, higany, kadmium intoxikáció Drogok (kokain, amfetaminok)
Szövıdmények Akut: hipertóniás krízis Hosszútávú célszervkárosodások Makrovaszkuláris- szív, agy: balkamra hipertrófia, AMI, balszívfél elégtelenség fokozott arterioszklerózis, stroke, perifériás érszőkület Mikrovaszkuláris - vese, szem: hipertenzív nefropátia nefroszklerózis retinopátia Romló kognitív funkciók
Balkamra-hipertrófia Ellenırzés: EKG, mellkasrtg, szív UH (Sorof JM, Pediatrics 2003)
Fokozott arterioszklerózis, vérzés Ellenırzés: UH, CT, doppler (Kavey RE, J Pediatr 2007)
Enyhe retinopátia -keresztezıdési tünet Retinopátia Súlyos retinopátia -keresztezıdési tünet vatta-tépés foltok (akut iszkémiás nekrózis a neuralis rétegben) Malignus hipertenzió -papillaödéma, vatta tépés folt, makuláris exsudatum (csillag), vérzés
Hipertenzív nefropátia Ellenırzés: vizeletvizsgálat (mikroalbuminúria?), vesefunkció, hasi UH Affadi R Pediatr Cardiol 2007)
Összegzés A hipertónia prevalenciája folyamatosan nı A hangsúly gyermekkorban is, de adoleszcens korban egyre inkább a primer hipertóniák felé tolódik, melyben kiemelendı az obezitás szerepe Standardizált vérnyomásmérés és kor, nem és testhosszra korrigált értékek kiemelten fontosak Korai diagnózis, primer prevenció és a követés már gyermek-adoleszcens korban központi jelentıségő