Hypertonia vizsgálata és terápiája gyermekkorban. Reusz György I. sz. Gyermekklinika

Átírás

1 Hypertonia vizsgálata és terápiája gyermekkorban Reusz György I. sz. Gyermekklinika

2 A téma jelentősége Felnőttkori hypertonia gyakorisága, szerepe a morbiditásban és mortalitásban Gyermekkori hypertonia Sokáig kizárólag szekunder, renalis és ritkán endokrin eredetűnek tartottuk (prevalencia<0.5%) Új epidemia gyermekkorban: a hypertonia az asthma és az obesitás után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség gyermekkorban (prevalencia 3-6%!) 11/15/2014 Reusz: hypertonia 2

3 Esetmegbeszélés 16 éves fiú Háziorvosa fejfájás miatt vizsgálta Mko karon ismételten Hgmm-es systolés vérnyomásérték Súlya 101 kg, magasság 171 cm Családban pater obes, diabetes mellitus, hypertonia 11/15/2014 Reusz: hypertonia 3

4 Esetismertetés További vizsgálatok? Etiológia? Metabolikus syndroma Egyéb endokrin Cushing, vascularis/renovasculáris/renalis Egyéb szekunder Szervkárosodás? 11/15/2014 Reusz: hypertonia 4

5 Esetmegbeszélés UpToDate /15/2014 Reusz: hypertonia 5

6 Aorta coarctatio 3D rekonstrukciója (CD vizsgálat) a b a) A nyíl a szűkület helyét mutatja b) A kollaterálisok ábrázolása UpToDate

7 Esetismertetés Dg: Coarctatio aortae Hypertonia esetén a vérnyomást a beteg mind a négy végtagján ellenőrizni kell! 11/15/2014 Reusz: hypertonia 7

8 Esetismertetés 2 17 éves lány Anamnézisében fél évvel ezelőttig nincs számottevő betegség, 173 cm, 53 kg Fél évvel ezelőtt irreguláris menses miatt nőgyógyászhoz fordult, aki hormonterápiában részesítette Mintegy 3 hónapja visszatérően fejfájásra panaszkodik, mely délután, este jelentkezik, pihenésre szűnik Fáradékonyabbnak is érzi magát Felvételi előkészítőre jár, sportol Körzetben vérnyomásra 135/95 11/15/2014 Reusz: hypertonia 8

9 Esetismertetés 2 További vizsgálatok? Etiológia? Renalis/renovasculáris/renovasculáris Metabolikus syndroma Egyéb endokrin Thyroidea? Egyéb szekunder Szervkárosodás? 11/15/2014 Reusz: hypertonia 9

10 Esetismertetés 2 Háziorvosa szemészhez küldte 11/15/2014 Reusz: hypertonia 10

11 Retinopathia RR: 185/105 Malignus hypertensio -papillaoedema, cotton wool folt, macularis exsudatum, haemorrhagia 11/15/2014 reusz: hypertonia 11

12 Esetismertetés 2 Laboratóriumi vizsgálatok Hgb 67 g/l Kreatinin 860 mikromol/l CN: 45 mmol/l Ca: 1.8 mmol/l P: 2.3 mmol/l Vizelet: fehérje: 1.5 g/die Vizelet c:+, ac:-, üledék: zsúf dysmorf vvs, 1-1 vvs cylinder 11/15/2014 Reusz: hypertonia 12

13 Esetismertetés 2 DG: glomerulonephritis. Veseelégtelenség Mi magyarázza a diszkrepanciát a körzeti és az intézeti vérnyomásmérés között? Gallavardin féle akusztikus hézag I. fázis: az első, dobbanó hang megjelenése, II. fázis: a hang kiszélesedik III. fázis: a hang felerősödik, élesebbé válik, IV. fázis: a hang elhalkul, fojtottá válik, V. fázis: a hang eltűnik. Gallavardin-féle akusztikus hézag (II.-III.) serdülőkor előtt V. gyakran hiányzik 11/15/2014 Reusz: hypertonia 13

14 Esetismertetés 2 Súlyos vesefunkció-beszűkülés sem mutat specifikus tüneteket Polyuria, polydipsia, vagy éppen folyadékretenció anémia csontfájdalom, deformitás (kisdedek) Acidozis, elektrolit zavar tünetei, szövődményei 11/15/2014 Reusz: hypertonia 14

15 Esetismertetés 3 8 éves fiú Izomgyengeség miatt viszik orvoshoz Gyorsan progradiáló gyengeség, hyporeflexia felvétel neurológiai osztályra (más intézmény) adatok anamnézisből: Keringés, légzés stabil, az izomgyengeségtől eltekintve kóros RR: 145/90 11/15/2014 Reusz: hypertonia 15

16 Esetismertetés 3 Lumbálpunctió: normális Vérkép: Hgb 112 g/l fvs 8.8 G/l, thr: 210 G/l Kreatinin 88 umol/l, CN: 6.6 mmol/l Na: 142, K: 2.2 Ca: 2.4 P: 1.6 mmol/l ph: 7.47 pco2: 45 HCO3: 28 Diff dg: Bartter sy? (RR: norm) Hyperaldosteronismus? 11/15/2014 Reusz: hypertonia 16

17 Esetismertetés 3 Hypertonia Hypokalémia Metabolikus alkalózis Mineralokorticoid túlsúly Conn syndroma Örökletes hypertonia formák 11/15/2014 Reusz: hypertonia 17

18 Mellékvese-kéreg adenoma képe V Naidu et al; S Afr J Rad 2013;17(4): /15/2014 Reusz: hypertonia 18

19 Hypertonia gyermekkorban 1) Fennáll-e valóban hypertónia? A vérnyomás vizsgálata, méréstechnika, normálértékek 2) hypertonia előfordulásának gyakorisága és okai gyermekkorban etiológia az életkor függvényében 3) Kivizsgálás menete 4) Terápia terápiás elvek gyermekkorban használt gyógyszerek

20 A vérnyomás vizsgálata, méréstechnika, normálértékek, 11/15/2014 Reusz: hypertonia 20

21 11/15/2014 Reusz: hypertonia 21

22 11/15/2014 Reusz: hypertonia 22

23 Korfüggő normálértékek Reusz Gy, Tulassay T, Fekete FP (szerk): Hypertonia a Gyermekkorban. Golden Book Budapest.

24 Testmagassag percentilis

25 Magasságfüggő normál érték Életkor Magasság percentil Fiúk Magasság percentil lányok Vérnyomás év Hgmm Hgmm Szisztolés Diasztolés The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics (2004) 114(2 Suppl 4th Report): nyomán

26 A hypertonia definíciója és súlyossági fok szerinti osztályozása gyermekekben és serdülőkben Normál Prehypertonia (Korábban: határérték hypertonia) Sys és dia: < 90 percentil Sys és/vagy dia: 90 percentiltől 95 percentilig serdülőkben, ha a vérnyomás meghaladja a 120/80 Hgmm-t Hypertonia 1. fokozat Hypertónia 2. fokozatú (súlyos) Sys és/vagy dia: 95 percentiltől 99 percentil + 5 Hgmm-ig Sys és/vagy dia: >99 percentil + 5 Hgmm felett 11/15/2014 Reusz: hypertonia 26

27 A hypertonia gyakorisága gyermekkorban 11/15/2014 Reusz: hypertonia 27

28 A testsúlytöbblet és a vérnyomás összefüggése 28

29 Az egyes kórokok gyakorisága serdülőkor előtt 11/15/2014 Reusz: hypertonia 29

30 Az egyes kórokok gyakorisága serdülőkor előtt (Still and Cotton (1967), Gill et al. (1976), Uhari and Koskimies (1979), André et al. (1980), Loirat et al. (1982), Dillon (1987), Wyszynska et al. (1992), Arar et al. (1994) adatai nyomán) Renoparenchimás (%) 75 Renovascularis (%) 10 Coarctatio aortae (%) 10 Endocrin & egyéb (%) 5

31 A hypertonia kivizsgálása 11/15/2014 Reusz: hypertonia 31

32 A hypertonia kivizsgálása: anamnézis - vannak-e rizikófaktorok - a családban előforduló magasvérnyomás, gyógyszerszedés - diabetes mellitus, hyperlipoproteinaemia, - Immunbetegség - Születési súly - korábbi betegségek - perinatalis ellátás (köldök-artéria kanülálás), hasi vagy fejet ért trauma vesebetegség - phacomatosis, endocrin betegség, - súlygyarapodás, súlyvesztés 11/15/2014 Reusz: hypertonia 32

33 A hypertonia kivizsgálása, fizikális vizsgálat Obesitas Anaemia Rachitis Fokozott virilizáció Café au lait foltok, neurofibromák Cushingoid küllem Pulzus különbség a felső és az alsóvégtag között 11/15/2014 Reusz: hypertonia 33

34 A hypertonia kivizsgálása Első lépcsőben végzendő vizsgálatok - vizelet: vizeletvizsgálat, ph, bakteriológia, 24 órás elektrolit kiválasztás, GFR - szérum: CN, kreatinin, Na, K, Cl, húgysav, ph, pco 2, éhezéses vércukor, koleszterin, trigliceridek, vérkép obesitásban: vércukor terhelés, inzulin, húgysav - hasi ultrahang 11/15/2014 Reusz: hypertonia 34

35 A hypertonia kivizsgálása Második lépcsőben ajánlott vizsgálatok renalis Doppler UH, Dinamikus és statikus vesescintigrafia EKG, echo-kardiográfia Szemészeti vizsgálat Speciális vizsgálatok Renin meghatározás (pharmacoscintigraphia) (CT-MR angiografia) Angiografia vesebiopszia Endocrin és monogénes hypertoniák vizsgálata 11/15/2014 Reusz: hypertonia 35

36 A hypertonia kivizsgálása van-e másodlagos célszerv károsodás? szemfenéki eltérés coronaria, cardiovasculáris renalis 11/15/2014 Reusz: hypertonia 36

37 Zsugorvese Chr. Glomerulonephritis 11/15/2014 Reusz: hypertonia 37

38 Sclerosis tuberosa cysták (C) és angiomyolipoma 11/15/2014 Reusz: hypertonia 38

39 Arteria renalis stenosis Digitalis substractios angiografia a: captopril előtt b: 1 mg/kg captopril után 30 perccel I(131) hippuran scintigrafia 11/15/2014 Reusz: hypertonia 39

40 Hypertonia terápiája 1. Nem farmakológiai terápia

41 Nem farmakológiai terápia Sóbevitel testsúly stressz Ca, Mg, K bevitel 11/15/2014 Reusz: hypertonia 41

42 Yanomamo indiánok, Venezuela (Na bevitel 1 mmol/nap, K bevitel mmol/nap, Hypertonia = 0,0) 11/15/2014 Reusz: hypertonia 42

43 A vérnyomás korfüggő változása felnőttekben - a sóbevitel hatása Systolés vérnyomás (HgMM) =130 mmol Na = 60 mmol Na Életkor (évek)) 11/15/2014 Reusz: hypertonia 43

44 Farmakológiai terápia elvei Szekvenciálisan adhatunk első vonalbeli szereket - speciális indikációk figyelembe vétele A kezelés felépítése lépcsőzetes legyen A legkevésbé toxicus szerrel kezdjük a terápiát Két kisebb adagú kombináció hatásosabb lehet, és kevesebb mellékhatással bír, mint a nagyadagú monoterápia Kombinációban adott gyógyszerek támadáspontja különböző legyen A kezelés "individualizálása" a beteg szociális hátterének felmérését is jelenti

45 Javasolt gyakorlat Tekintettel a gondozottak viszonylag kis számára adott gyógyszer csoporton belül néhány, jól ismert gyógyszer rendszeres használata javasolt Diuretikum hydrochlorothiazid, (indapamid) Béta blokkoló metoprolol (retard), carvedilol ACEI enalapril, ramipril, CCB amlodipin ARB candeasartan, valsartan

46 Kezelés monitorozása Vérnyomás ellenőrzése napló, ABPM Együttműködés ellenőrzése Szövődmények időszakos felmérése Átadás felnőtt gondozásba 11/15/2014 Reusz: hypertonia 46

47 Összefoglalás A gyermekkori hypertónia a harmadik leggyakoribb krónikus betegséggé lépett elő Mérőeszközök és normálértékek standardizálása Etiológia: serdülőkor előtt: elsősorban vesebetegség Serdülőkor után: essenciális obesitás Kivizsgálás: etiológia által meghatározott Terápia Nem farmakológiai: életmód sport, étrend, testsúly Felnőtt ajánlások átvétele Speciális állapotok terápiája Alacsonyabb célértékek

48