A krónikus fájdalom- szindróma differenciáldiagnosztikája és terápiája a neurológus szemszögéből Dr. Komoly Sámuel Egyetemi tanár PTE, Neurológiai Klinika
Fájdalomtípusok ( anatómiai ) eredet szerint Nociceptiv fájdalom (szomatikus, viszcerális, gyulladásos) Neuropathiás fájdalom (az érzőrendszer betegsége, vagy károsodása dg.: DN4 kérdőív Google ) perifériás (gyakori): (poly)neuropathiák, compressiós neuropathies (carpal tunnel sy) postherpetic neuralgia, complex regional pain syndrome - CRPS) centralis (ritka): post stroke pain, postraumas spinalis fájdalom Akut - krónikus Kevert (nociceptiv+neuropathiás) + depresszió, szomatizáció
Akut és krónikus fájdalom International Association for the Study of Pain (IASP) Akut fájdalom: kevesebb mint 3 hónap alatt (spontán) megszűnik ( Acute pain is selflimiting by definition ) Rekurráló fájdalom: lehet akut, vagy krónikus Krónikus fájdalom: fennállása több mint 3 hónap (Merskey et al 1994).
Krónikus derékfájásban metabolikus változások mutathatók ki MR-sprectroscopiával az agyban a glutamát tartalom szignifikánsan csökken az elülső cingulumban, az insulában és a thalamusban Az N-acetil-aszpartát-tartalom az insulában és elülső cingulumban csökken és ez a neuron- és gliasejtvesztésre utal chronic pain hurst the brain Gussew A et al 2011
a krónikus fájdalom károsítja az agyat ( chronic pain hurts the brain ) A korral járó normális agyállomány-csökkenés mértéke ~0,5% évente, krónikus fájdalom esetén mért agyállomány-csökkenés (fájdalommal kapcsolatos agyterületeken) 5-11% volt. Ez 10-20 évnyi normális sebességű öregedésnek felel meg.
Idült fájdalom: neuroimaging (MR voxel based morphometria). Körülírt atrophia főleg a dorsolateralis prefrontalis kéregben és a Apkarian AV, et al. J Neurosci. 2004;24:10410 10415. thalamusban Apkarian AV, 2012
A fájdalom ingerületbe hozza az agy spinalis és supraspinalis fájdalomcsilapító rendszerét, ami periaqueductalis szürkeállományból gerincvelőbe leszálló pályarendszer, mely gátolja a gerincvelő érző idegsejtjeit (Palkovits Miklós után)
Ábra forrása: Centrális fájdalom gátlás: periaqueductalis szürkeállomány (PAG)
Centrális fájdalom gátló rendszer (periaqueductalis szürkeállomány egyik supranuclearis aktivátora a dorsolateralis prefrontalis kéreg. Azaz, károsodása a centrális fájdalomgátlás tartós csökkenéséhez vezet ( centralis sensitisatio )
Képeket mutattak cipekedésről: krónikus derékfájós betegekben a kép látványa aktiválta a pain matrix -ot (fmri, pain matrix aktiválódása) PLoS ONE 2011;6:11 e26681 Kontroll ok(11) Derékfájós betegek (11)
Krónikus fájdalom-szindóma A krónikus fájdalom olyan állandó, negatív hatásokkal és stresszel szorosan asszociált percepció, amely a a szürkeállomány túlterhelését idézheti elő, excitotoxicitás és gyulladásos ágensek révén, prediszponáló tényezők közreműködésével
Krónikus fájdalom: genetikai predispozíció catechol-o-methyltransferase (COMT) gén polimorfizmusa (val-val, met-met) voltage-gated sodium-channel feszültségfüggő nátriumcsatorna IX α subunit (SCN9A) mutációja, Egypetéjű ikrekben szignifikánsan gyakoribbak a krónikus fájdalom-szindrómák mint a kétpetéjűekben (Vehof J et al 2014)
A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok Női nem (p=0.003) 35 évnél magasabb kor (p< 0.001) szociális helyzet (elégedett-e munkájával?) council rented house (p < 0.001) nyugdíjas (p < 0.001) betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)
Katasztrofizálás (Kökönyei Gyögyi után) Felnagyítás Rumináció vagy őrlődés (a pszichológia ruminációnak nevezi az átélt negatív eseményeken való folyamatos és terméketlen rágódást (depresszió rizikófaktora ) Tehetetlenség érzése
Coping with rheumatoid arthritis pain: catastrophizing as a maladaptive strategy Pain 37:1 The Catastrophizing scale is designed to measure negative selfstatements, castastrophizing thoughts and ideation (sample items = I worry all the time about whether it will end, It is awful and I feel that it overwhelms me ) Taken together, these findings suggest that catastrophizing is a maladaptive coping strategy in RA patient
A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő pszichogén faktorok Alexithymia: belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni testük beszél a szavak helyett Betegségelőny :Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki a család egyensúlya a betegségen nyugszik Halász Péter
Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák Use positive language in managing pain (BMJ 2003:326:301) Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget (Komoly S) Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, műtétek elkerülése (Kovács és mtsi, Clin Neurosci/Idegyógy Szle 2000:53:148-157)
nem-specifikus derékfájás
Túlinterpertálás veszélye..
Derékfájás neuropátiás komponensének diagnózisához magyar verzió letölthető http://www.cnsc.hu
unselected low back pain cohort (n= 7772) Freynhagen et al (2006) A betegek 37%-ban igazoltak neuropátiás fájdalom komponenseket depresszió, alvászavar is szignifikánsan gyakoribb volt a derékfájósok között mint a kontroll populációban
Depresszió csökkenti a fájdalomküszöböt Azonos fájdalom-érzet kiváltásához szükséges nyomás (hüvelykujjra): kontroll személyek: 6.9 kg fibromyalgiások (FM): 5.2 kg FM+depresszió 4.7 kg (p< 0.001)
Neuropátiás fájdalom kezelésében bizonyítottan hatékony gyógyszerek (30-50%-os fájdalom csökkenés) Tricyclicus antidepresszánsok (NNT: 3-4) Kettős támadáspontú antidepresszánsok (NNT: 5-7) Pregabalin, gabapentin (NNT: 5-7) Tramadol, opiátok (?) Qutenza (8% capsaicint tartalmazó tapasz)
Tricyclicus antidepresszánsok használata a (krónikus) fájdalom kezelésében Tricyclicus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás, Na csatorna blokkoló hatás) (Teperin [este 75 mg] Melipramin, Anafranil) alacsony kezdő dózis, fokozatos emelést, kellő ideig adandók (3-6 hónap) Elhagyásuk lassan, vannak krónikus fájdalom-betegek akiknél az antidepresszáns nem hagyható el diabeteses hasonlat
Tricyclicus intolarencia (kontarindikáció) estén Kettős hatású szerek (noradrenerg+szerotininerg) Duloxetin Venlafaxin Antiepilepileptikumok gabapentin pregabalin carbamazepine (csak neuralgiás fájdalomban!)
Összefoglalás krónikus fájdalom kialakulásában szerepet játszhat Centrális szenzitizácó: pl. a dorsolateralis prefrontalis cortex diszfunkciója (károsodása) Genetikai predispozíció (egypetéjű ikrek) Személyiség-vonások (alexithymia, katasztrofizálás) Depresszió Nem (nők), társadalmi helyzet Iatrogénia
Összefoglalás: krónikus fájdalom komplexitása krónikus fájdalom Szorongás alvászavar circulus vitiosus életminőség Centrális szenzitizáció: csökkent fájdalomtolerancia) Depresszió