Acut kardiológiai kórképek Apor Astrid Semmelweis Egyetem Kardiológiai Tanszék Cardiovascularis Centrum 2008. 06. 13. 1
acut vascularis katasztrófák acut ritmuszavarok acut coronaria syndroma acut cardiológiai kórképek myocardium contractilitas zavara acut valvularis katasztrófák pericardium acut kórképei 2008. 06. 13. 2
Acut kardiológiai kórképek tünettana Mellkasi fájdalom Nehézlégzés, verítékezés Nagyfokú gyengeség Hányinger, hányás Palpitatio, tachycardia Nyugtalanság, agitáltság, halálfélelem Szédülés, zavartság, eszméletvesztés Oliguria, anuria 2008. 06. 13. 3
Mellkasi fájdalom differenciál diagnosztikája Acut coronaria syndroma (ACS) Stabil angina pectoris Pericarditis, myocarditis Billentyű betegségek Cardiomyopathiák Aorta dissectio Pulmonalis embolia Pleuritis Gastroeosophageális, gastrointestinális megbetegedések Musculosceletalis megbetegedések 2008. 06. 13. 4
Heveny mellkasi érkatasztrófák Acut aorta syndroma Pulmonalis embolia 2008. 06. 13. 5
Acut aorta syndroma (AAS) AD= aorta dissectio PAU= penetráló ulcus IMH= intramuralis haematoma AD PAU IMH aneurysma ± leak, ruptura traumás transsectio Vilacosta I et all. Acute aortic syndrome. Heart 2001,85:365-8. 2008. 06. 13. 6
AD etiológiai faktorai Atherosclerosis Hypertónia (dohányzás, hypercholesterinaemia) Mellkasi trauma (baleset, iatrogén) Örökletes kötőszöveti betegségek (Marfan-sy., Ehler-Danlos sy., familiaris AD) Vasculitisek 2008. 06. 13. 7
Nagy és középnagy artériákat érintő vasculitisek Takayasu aorto-arteritis arteritis Giant cell arteritis Syphilis Behcet s kór Rheumatoid aortitis Ormond s kór 2008. 06. 13. 8
AD osztályozása 2008. 06. 13. 9
Klasszikus AD IMH PAU Diszkrét AD 2008. 06. 13. 10 Iatrogén/traumás AD
Típusos beteg AD-val 60 év körüli ffi beteg Hypertóniás Éles retrosternális/inter- scapularis fájdalom 2008. 06. 13. 11
Aorta dissectio tünettana Migráló,, nyíró, éles mellkasi fájdalom Oldalág hypoperfúziós syndromák: syncope,, neurológiai deficit, végtagi/zsigeri/gerincvelői ischaemia Shock: haemorrhagiás, tamponád Szívelégtelenség: acut billentyű elégtelenség, myocardialis ischaemia Rekedtség, dysphagia,, VCS syndroma Láz (acut( fázis fehérjék ) 2008. 06. 13. 12
Képalkotó eljárások céljai Diagnosis megerősítése Osztályozás, kiterjedés meghatározása Valódi/állumen elkülönítése Intima repedések lokalizálása Oldalág érintettség meghatározása Aorta insuff.. megítélése Extravasatio megítélése (periaorticus( periaorticus, mediastinális, pleurális, pericardiális) 2008. 06. 13. 13
Diagnosztikus algoritmust meghatározó tényezők: -a a beteg stabilitása -hozzáférhetőség -szakmai tapasztalat MRI angio CT TTE, TEE mrtg 2008. 06. 13. 14
Aorta dissectio UH jelei Dissectios membrán, flap,, aorta dilatatio Kettős lumenű aorta Intima szakadás helye: entry, reentry pontok Aorta gyök rendellenességei: bicuspidalis bill., prolapsus,, gyök dilatatio Pericardiális fluidum Coronaria érintettség: myocardium ischaemia 2008. 06. 13. 15
Legfontosabb kérdések dissectio esetén Érintett-e e az ascendens aorta? Van-e pericardialis folyadék? Azonnali műtét Van-e aorta insuffitientia, mi a mechanizmusa? Sebészi stratégia Van-e coronaria érintettség, myocardiális ischaemia? Sebészi stratégia 2008. 06. 13. 16
A dissectios beteg ellátásának kezdeti lépései Anamnaesis,, fizikális vizsgálat Véna biztosítás (CK, TnT,, WBC, D-dimer,, HT, LDH) EKG: myoc. ischaemia dokumentálása RR, fr. monitorizálás Fájdalom csillapítás (MO) RR (iv.. BB: metoprolol, esmolol, labetalol) ITO-ra száll llítás ±vasodilator (Na-nitroprusszid) Elérhet rhető/elvégezhető képalkotó eljárás Haemodyn.. instabilitás: s: intubatio,, lélegeztetl legeztetés Definitív v (seb( sebészi/intervenciós/konzervatív) ) kezelés 2008. 06. 13. 17
Aorta Intramuralis Haematoma (IMH) Haematoma az aorta médiában (vasa vasorum ruptúrája) Aorta fájdalom, extravasatumok megjelenése, malperfúziós syndromák Diagnosis: : képalkotó eljárásokkal (TEE, CT, CMR) Biomarker: smoothmooth muscle heavy chain protein? Acut phasis labor: WBC, CRP, D-dimer, fibrinogén 2008. 06. 13. 18
IMH kórlefolyása ruptura pseudoaneurysma AD aneurysma Aorta fal pathológia absorptio IMH PAU 2008. 06. 13. 19 B van der Loo et all, Heart 2003;89:928
Therapia Acut mellkasi fájdalom Cardialis, nem vascularis okok kizárva Gondolj AAS-ra! TEE, CT Magas kockázatra utaló tényezők + + gyógyszeres th. electiv műtét type-a: opus type-b: EVAR 2008. 06. 13. 20 Ahmad F, et all Postgrad.Med. J. 2006;82;305-312
Tüdő embólia tünettana Pleurális fájdalom Mérsékelt dyspnoe Tachypnoe Tachycardia Haemodyn. stabilitas hypoxaemia Anginiform fájdalom Súlyos dyspnoe Haemodyn. instabilitas Syncope Shock hypoxaemia 2008. 06. 13. 21
Alapvizsgálatok tüdőembóliában: klinikai valószínűség megítélése JK terhelés: S1Q3, negt, JTSZB EKG 95%-os neg. prediktív érték D-dimer Astrup (80%) PaO2, PaCO2, D(A-a)O2 mrtg (45%) Atelectasia, pl. folyadék, Westermark jel 2008. 06. 13. 22
Pulmonalis embolia komplex UH diagnosztikája PE 2008. 06. 13. 23
TTE szerepe PE esetén thrombus PASP mobil thrombus pulm. ejectios minta 60/60 jel VCI dilatatio collapsibilitás JK terhelés McConnell jel 2008. 06. 13. 24
Pulmonalis embolia tünettana Tachypnoe, dyspnoa Mellkasi fájdalom (pleurális( pleurális) Tachycardia Collapsus, shock Alsó végtag duzzanat Vena jugularis distensio 2008. 06. 13. 25
Perfúziós-ventillációs szcintigraphia 25%-ban kizárja PE diagnózisát 25%-ban nagy valószínűséggel alátámasztja 50%-ban további vizsgálat kell 2008. 06. 13. 26
Pulmonalis aangiographia Referencia metódus 2008. 06. 13. 27
Spiral CT Centralis és lobaris PE kimutatása Subsegmentális PE-t nem zárja ki 2008. 06. 13. 28
Pulmonalis MRI 2008. 06. 13. 29
Diagnosztikus tesztek pontossága PE esetén teszt Szenz.. % Spec.% D-dimer 90-99 99 40-60 US 35 99 Vent/perf.scan 98 10 sct 57-100 78-100 MRI 71-87 95-97 97 Angio 98 94-98 98 2008. 06. 13. 30
Diagnosztikus algorythmus nem masszív pulmonalis embolia esetén haemodynamicai stabilitás, PE gyanúja Klinikai valószínűség, D-dimer TTE, VUS Tüdőszcintigraphia - + kezelni normal Nem diagnosztikus Nagy valószínűségű: kezelni Klinikai valószínűség: kicsi Klinikai valószínűség: kp., nagy 2008. 06. 13. 31 Angiographia
Diagnosztikus algorythmus masszív pulmonalis embolia esetén haemodynamicai instabilitás, shock, PE gyanúja PE valószínűtlen alternatív diagnosis sürgősségi TTE, D-dimer PE valószínű TEE, VUS Spirál-CT PE igazolva embolectomia thrombolysis PE igazolva vagy megalapozott, erős gyanú agressziv therápia indítható PE igazolva agresszív therápia 2008. 06. 13. 32
Pulmonalis embolia kezelése Masszív, életet veszélyeztető: acut pulm. embolectomia Masszív, hypotenzió, shock thrombolysis Submasszív:? Nem masszív: anticoaguláns terápia 2008. 06. 13. 33
A pericardium acut kórképei Pericarditis Tamponád 2008. 06. 13. 34
Pericarditis -PQ segment depressio -diffúz ST elevatio -reciprok ST depressio hiánya -T hullám inversio 2008. 06. 13. 35
Tamponád Nyomás Áramlás Echo jelek Klinikai jelek PP=RAP CO Phasis I JP késő diast. collapsus Tr.. beáramlás ingadozása Phasis II/A PP=RAP=RV CO JK collapsus exspiratioban Phasis II/B PP=RAP=RVP CO JK collapsus ex- és inspi- ban JP coll.:1/3rr Mitr. beáramlás ingadozása Enyhe/ kp fokú hypotensio Enyhe/kp. fokú tachycardia Enyhe/kp. fokú tachypnoe Puls.parad. 20 Hgmm ± Phasis III PP=RAP=RVP= PCWP CO JK, JP collapsus, septum kóros mozgása Mitr.. beáramlás ingadozása Hypotensio Tachycardia Tachypnoe puls.parad. 20 Hgmm Electr.alternans
Tamponád echo jelei Echolucens tér (diffúzan/regionálisan( diffúzan/regionálisan), fibrin szálcsák, solid terime Swinging heart Jobb szívfél diastolés collapsus Bal szívfél diastolés collapsus (postoperatív) VCI plethora Kóros interventricularis septum mozgás Tricuspid/mitral beáramlás respiratoricus ingadozása Aorta/Pulmonalis áramlás respiratoricus ingadozása HV, VCS expiratoricus diastolés revers áramlás 2008. 06. 13. 37
Pericardiocentesis indicatioi 1. Haemodynamicai instabilitás közepes/nagy mennyiségű pericardialis folyadékkal 2. electromos alternans EKG-n 3. swinging heart echoval 4. Alacsony nyomású tamponád,, ha folyadék pótlásra nem javul 2008. 06. 13. 38
Acut billentyű betegségek Acut aorta insuffitientia (endocarditis, dissectio,, trauma) Acut mitralis regurgitatio (endocarditis, ischaemia, degenerativ folyamat, trauma ) Nativ billentyű obstructio Műbillentyű dysfunctio 2008. 06. 13. 39
Acut aorta insuffitientia Acut volumen terhelés LVEDV Non-compliant BK LVEDP Pulmonalis pangás 2008. 06. 13. 40
Műbillentyű thrombosis (MBT) kezelése UFH, acg terápia Fibrinolysis Sebészi kezelés depridement replacement Bal/jobb oldali MBT Non-obstr obstr.. /obstructiv/ -Hypomobil./immobil Thrombus mérete, mobilitása Bal pitvar/fülcse thrombus jelenléte Thrombus kora (<21nap( 21nap<) NYHA stádium Kontraindikációk,, kockázati tényezők 2008. 06. 13. 41
Műbillentyű thrombosis (MBT) kezelése UFH: kis, non-obstr obstr.. MBT, NYHA:I-II II Fibrinolysis: : mindig, ha nincs kontraindikáció és hypomobil leafletek Sebészi kezelés: fibinolysis kontraindikált, immobilis leaflet, 10mm-nél nagyobb, mobilis thrombus 2008. 06. 13. 42
Köszönöm a figyelmet! 2008. 06. 13. 43
ACS: acut coronaria syndroma Instabil angina pectoris non-st elevatios myoc. infarctus ST segment elevatios myoc. infarctus Mellkasi fájdalom EKG Troponin-T,, I Echocardiographia coronarographia 2008. 06. 13. 44
Echo szerepe AMI-ban Diagnosis Functionalis infarctus méret Culprit coronaria Bal/jobb kamra functio (systolés, diastolés) Viabilitás AMI szövődmények Prognosis Therapia effektivitása 2008. 06. 13. 45
Diagnosis Detektálható falmozgászavar: Coron.. áramlás 50% Ischaemia falvastagság 20%-ában Ischaemia bal kamrai izomtömeg 6%-ában 2008. 06. 13. 46
Hypokinesis, akinesis, dyskinesis 2008. 06. 13. 47
Myocarditis Acut AMI Cardiomyopathia Regionalis falmozgászavar Angina/ischaemiás attack Chronicus ischaemia BTSZB hegszövet 2008. 06. 13. 48
Infarctust okozó coronaria 2008. 06. 13. 49
Functionalis infarctus kiterjedés Necrosis zónája Ischaemiás stunning zónája Hybernált myocardium Korábbi infarctusok zónái 2008. 06. 13. 50
Infarctus expansio, acut remodelling 2008. 06. 13. 51
Non-invazíve mérhető haemodynamicai paraméterek SV = stroke vol., CO = cardiac output RAP = right atrial pressure RVP = right ventricular pressure LAP = left atrial pressure (RRd-4(MI 4(MI-Vmax) Vmax)²) PCWP = pulm. capill. wedge pr.. (1.25x(E/E )+1.9 LVEDP = left ventr.end diast. pr.. (RRs-4(AI 4(AI-Vmin) Vmin)²) PASP = pulm.. art. syst. pressure (TI-Vmax) PAMP = pulm.. art. mean pr.. (PI( PI-Vmax) PADP = pulm.. art. diast. pr.. (PI( PI-Vmin) PVR = pulm. vasc.. rez.(10xti-vmax/pulmvti) 2008. 06. 13. 52
AMI szövődményei acut mitral insuff. acut VSD DLVOTO peric. fluidum tamponád JK. infarctus thrombus Szabadfali ruptura pseudoaneurysma aneurysma remodelling 2008. 06. 13. 53
Acut VSD 2008. 06. 13. 54
Acut VSD 2008. 06. 13. 55
Szabadfali ruptúra szabadfali ruptura Acut haemopericardium tamponád Tartott ruptura pseudoaneurysma 2008. 06. 13. 56
Pseudoaneurysma 2008. 06. 13. 57
Pseudoaneurysma 2008. 06. 13. 58
2008. 06. 13. 59
2008. 06. 13. 60
Bal kamrai thrombus 2008. 06. 13. 61
Jobb kamrai infarctus 2008. 06. 13. 62
Jobb kamrai infarctus Echo jelek JK/inferopost. infarctus dyssynergia/dilatatio Paradox septum Tricusp. regurgitatio PASP alacsony Pulm.. billentyű korai nyitása Therapy Reperfúzió Volumen bevitel Inotrop támogatás AV synchronia fenntartása 2008. 06. 13. 63
Dynamicus bal kamrai kiáramlási obstructio (DLVOTO) 2008. 06. 13. 64
Acut mitralis regurgitatio Functionalis: papill. izom dysfunctio BK dilatatio, remodelling Flail: inhúr ruptura Flail: papill. izom ruptura 2008. 06. 13. 65
Acut functionalis MR Papill.. izom dysfunctio regionalis falmozgászavar LV dilatatio, sphericitás Anularis dilatatio Mitralis vitorlák megfeszülése Malcoaptatio Centralis/excentricus regurgitatios jet 2008. 06. 13. 66
Acut mitralis flail, inhúr ruptura 2008. 06. 13. 67
Acut mitralis flail, inhúr ruptúra 2008. 06. 13. 68
Papillaris izom ruptura 2008. 06. 13. 69
Papillaris izom ruptura 2008. 06. 13. 70
Papillaris izom ruptura 2008. 06. 13. 71
Papillaris izom ruptura 2008. 06. 13. 72
Echo szerepe cardiogen shockban 1. Gyors diagnosis és etiológia súlyos BK dysfunctio mechanicus szövődmény JK infarctus alternativ cardiovasc.. dg. (dissectio( dissectio, PE, billentyű betegség ) alternativ dg. (hypovolaemia( hypovolaemia, sepsis) 2. Kezelés hatékonyságának követése 2008. 06. 13. 73