Pulmonalis embolisatio Kerekes György DEOEC, Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika
Definíció Mélyvénás thrombózis (MVT-DVT): a végtagok mélyvénás rendszerének (izomfacia alatt) véralvadék által okozott obstrukciója. Pulmonalis embolisatio (PE): a mélyvénákból eredı thrombus elszakadásának következtében kialakult tüdı keringési zavar, amit az. pulmonalisban vagy annak ágaiban létrejövı thromboticus elzáródás okoz. Vénás thromboemboliás betegség (VTE): a fenti két betegség összefoglaló megnevezése. Krónikus thromboemboliás pulmonalis hypertónia: manifeszt, vagy látens pulmonalis embolizáció következtében kialakult thromboticus eredető nyomásemelkedés a pulmonalsi arteriás rendszerben Postthromboticus syndroma: korábban lezajlott MVT következtében kialakult alsó végtagi vénás keringési zavar.
Epidemiológia Pontos incidenciája nem ismert (50-100/100000 lakos évente). Kórházban elhaltak boncolásánál 12-15% a prevalencia. A PE mortalitása kezelés nélkül 25-30%, kezeléssel 2-8%. Fiatalok és idısek ( ), nık és férfiak is érintettek. MVT-k 46-67-77%-ban kimutatható (distalis proximalis medence). VTE!
Potenciálisan életveszélyes Kezelés nélkül magas mortalitású Változatos klinikai megjelenés, napjainkban is gyakran aluldiagnosztizált Ritka okai (nem thrombogen): 1. Infectiv endocarditis 2. Tumor (intracardialis, extracardialis vese) 3. Zsírembolia 4. Légembolia 5. Idegentest
A VTE rizikófaktorai Szerzett: Kor Artériás érbetegség (PAD, ISZB, stroke) Szívelégtelenség Obesitas Dohányzás COPD Pozitív családi anamnesis Immobilitás (trauma, mőtét) Akut fertızés, sepsis Daganatos betegségek Terhesség, kontraceptívum, hormonpótlós kezelés, ösztrogének Pacemaker, ICD, vénás kanülök Elhúzódó repülıút Antiphospholipid syndroma Hyperhomocysteinaemia Hyperviscositas Nephrosis syndroma Hematológiai betegségek: DIC, TTP, HIT, PNH, myeloproliferatív betegségek Veleszületett: APC rezisztencia (Faktor V. Leiden) Prothrombin polimorfizmus (20210) Antithromnin III hiány Protein C hiány Protein S hiány
Lovagló embolus
Pulmonalis embolia Pulmonalis art. Nyomás Jobb kamrai terhelés Jobb kamrai dilatatio/dysfunctio Obstrukció, neurohormonalis tényezık Pathomechanizmus Jobb kamrai ischaemia Jobb kamrai falfeszülés jobb kamrai O 2 szükséglet Jobb kamrai kiáramlás Septum áttolódása balra jobb kamrai O 2 kínálat Bal kamrai elıterhelés coronaria váráramlás Bal kamrai kiáramlás Hypotensio Szisztémás perfúzió
Diagnosztika panaszok és tünetek Panaszok: Mással nem magyarázható nehézlégzés Pleuralis vagy atípusos mellkasi fájdalom Köhögés Vérköpés (lábdagadás, lábfájdalom) Tünetek: Tachypnoe Tachycardia Hıemelkedés, láz Tricuspidalis insufficiencia zöreje Ékelt 2.hang (pulmonalis felett) MVT fizikális jelei Hirtelen halál!
Diagnosztikai módszerek Laborvizsgálatok: 1. Vérgáz (hypoxia, hypercapnia) 2. D-dimer MAGAS NEGATÍV PREDIKTÍV ÉRTÉK 3. Kardialis biomarkerek (troponin, BNP) - prognózis Oxigén szaturáció EKG Mellkas rtg Mellkas CT vizsgálat Ventillációs-perfúziós tüdıscan Echocardiographia Vénás ultrahang Pulmonalis angiographia MRI
EKG Differenciál-diagnosztikai jelentıség: AMI, pericarditis A pulmonalis embolia EKG jelei: Tachycardia Horalis rotáció (S 1 Q 3 T 3 ) Átmeneti zóna balra tolódik Inkomplett, komplett JTSZB P-pulmonale III., avf-ben ST- elevatio Septalis elvezetésekben (V1-V4) ST elevatio, negatív T hullámok. 23%-os szenzitivitás, masszív embolia esetén 97%-os specificitás!
Inkomplett JTSZB
Komplett JTSZB, pitvarfibrillatio
Mellkas röntgen Mellkas rtg.: egyebek kizárására (pneumonia, ptx) Masszív pulmonalis emboliában negatív (magas rekeszállás indirekt jelként) Egyéb jelek: tágabb, abortált tüdıarteria, atelectasia, pleuralis folyadék, ék alakú infarctus (Hampton púp), Westermark jel (focalis oligaemia)
Mellkas CT Forradalmasította a pulmonalis embolia diagnosztikáját Spirál CT, többszeletes CT, pulmonalis CT angiographia Szenzitivitása 86-96%, specificitása 92-98%. Abortált erek akár szubszegmentális szinten. A jobb kamra tágulat detectálása révén prognosztikus jelentısége is!
Tüdıscintigraphia Perfusios scintigraphia: összevetendı a mellkas rtg-vel, vagy a ventillatios scintigrammal. Indicatiok: 1. Veseelégtelenség 2. Terhesség 3. Kontrasztanyag allergia
Echocardiographia Masszív embóliában diagnosztikus, nem masszív esetben prognosztikus. Jelek: Jobb kamra tágulat Jobb kamra szabad falának diszkinézise (McConell jel) Tricuspidalis insufficiencia Magas jobb kamrai nyomás (40 Hgmm felett) Paradox septummozgás Diastolés, systolés D-jel Jobb pitvar tágulat V. cava inferior tágulat, belégzési collapsus hiánya, direkt thrombus Pulmonalis insufficiencia TEE: direkt embolus az a. pulmonalisban, ASD (paradox embolia)
Jobb kamra, pitvar tágulat, D-jel
Diastolés D-jel
SystolésD-jel
Tricuspidalis insufficiencia
VCI lebegı thrombus
ASD bal-jobb shunt-tel
Lovagló thrombus a foramen ovaleban
PEA reanimatio után
A thrombusforrás felkeresése Duplex UH A negatív eredmény nem zárja ki a PE-t! teljes leszakadás. MVT jelei nélkül is kötelezı PE irányú kivizsgálás közepes-magas valószínőség esetén. A vénák komprimálhatóságát vizsgálja
Sapheno-femoralis thrombus
VFC thrombus
Kompressziós próba
Masszív nem masszív