légzésmechanikai alapismeretek lélegeztetőgépek felépítése, működése lélegeztetési módok lélegeztetés hemodinamikai hatásai leszoktatás lélegeztetési

légzésmechanikai alapismeretek lélegeztetőgépek felépítése, működése lélegeztetési módok lélegeztetés hemodinamikai hatásai leszoktatás lélegeztetési stratégia

Holttér holttér tracheostoma, intub fekvő helyzet holttér anaesthesia légzőkör Y-ig IPPV hypovolaemia tüdőembolia felületes, gyors légzés kor

Légzőrendszer modellek lineáris egy-compartment modell ez az alapja a mindennapos összefüggéseknek egészséges légzőrendszerre igaz P/flow ill P/V linearis flow R flow V C P volume P

Légzőrendszer modellek lineáris viscoelasticus kétcompartmentes modell bonyolult, függvényekben lehet gondolkozni obstructiv betegre jó magyarázza a resp parameterek fr függőségét és a stress adaptatiót

Légzőrendszer modellek egyéb modellek nem lineáris egycompartment restr rendszer írható le vele párhuzamos és soros kétcompartment (CT inhom) plastoelasticus

nyomás áramlás (volumen) Paraméterek compliance resistance időállandók WOB

mért nyomások Nyomás P prox P carina P pleur P oes P alv

Nyomás

Nyomás soros rendszer nyugalomban: P rs =P alv =P t +P mf aktív belégzésben: P alv =P t +P mf +P izom P ta =P alv -P pl = transalv nyomás

mérés Áramlás-volumen flow transducer percvent 5-10 légzés alapján tubusnál vagy a gépben

Áramlásgörbék

Időállandók alpvető paraméter, inhomogen τ=c R vagy R/E mérése (eredő) - V T /flow E,csúcs befolyásolja légzés dinamikáját belégzett gáz intrapulm eloszlását tüdő kiürülés sebességét jelentősége gép beállításnál T e = 3-5TC e DHI

Kilégzési időállandó Duration of step change in pressure (s) Resulting change in Volume (% of dv,vmax) 1 x Time Constant 63 2 x Time Constant 86.5 3 x Time Constant 95 4 x Time Constant 98 5 x Time Constant 99 Infinite x Time Constant 100

TC e passzív kilégzésben Vol (ml) 1000 900 800 700 600 RC e = 1 sec RC e = 2 sec 500 400 300 63% FRC 200 100 0-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time (s) 95%

Kilégzési időállandó (TC e ) Vol (ml) 1000 900 800 700 600 RC e = 1 sec RC e = 2 sec 500 400 300 63% FRC 200 100 0-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time (s) 95%

Légzési munka légzés = munka W=PxdV vagy Fxdl (P=F/A, V=Axl) mérése mechanikusan az elmozdulással járó mérhető a teljes munka O 2 fogyasztás alapján mérhető TTP (tension time product) izom által generált nyomás 1 perc latt

Légzési munka 0.16 0.14 WOB in Joule/sec 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0 total elastic resistive 0 10 20 30 40 50 Respiratory Rate in bpm

Légzési munka P res = P 1 -P 2 = V R P res ~ V, R (geometria) P res elvesző energia

Légzési munka P el = V/C akkumulált energia

Légzési munka Campbell diagram P el,tüdő P musc V V + P el,mf P res,tüdő P - FRC - + P

Légzési munka Campbell diagram P el,tüdő P musc V V+ P el,mf P res,tüdő P - FRC - + P

Lélegeztetés

Lélegeztetés alaptípusai negatív nyomású pozitív nyomású kevert nyomású

Vastüdő

Problémák gépi lélegeztetéskor beteg-gép összhang légzési munka reagálás C és R változásra gázeloszlás izomatrófia VALI hd hatások betegbarát gép

Problémák gépi lélegeztetéskor CNS ideális technika n. phrenicus diaphr excit új technika (NAVA) contractio expansio áramlás jelenlegi technika

Respirátorok felosztása szempontok légzőkör száma szabályozás energia forrása üzemmódok nomenclatura

Respirátorok felosztása lélegeztetőgép körei szimpla vs dupla belső kör páciens kör

Szimpla körös respirátor mai ITO-s gépek transzport resp-ok non invazív gépek régi (Bird, Bennett...)

Dupla körös respirátor altatógépek régi (Angström, Drager...)

nyitott zárt hurkú MMV, VS, PAV, ASV... Szabályozás

Működési elvek elektromos dugattyú forgólapát kompr. elektronikus mechanikus áramlás kontrolláló szelep gáz közvetítő rendszer körök elkülönítése külső légzőkör

Energia forrása elektromos dugattyú (lineáris, rotációs) kompresszor, turbó gáz (pneumatikus) palack központi kombinált

Respirátor ciklus lélegeztetési ciklus fázisai belégzés váltás belégzésről kilégzésre kilégzés váltás kilégzésről belégzésre

Belégzés mozgásegyenlet (aequation of motion) P mus + P vent = P el + P res P mus + P vent = V/C + flow*r aw

Belégzés (mérnöki szemszögből) energia nyomásgradiens légzési munka (elmozdulás) hagyományos gépek nyomásgenerátor áramlásgenerátor + szelepek korszerű gépek áramlás(generátor) + elektronikusan vezérelt áramlás szelepek

Nyomásgenerátor kis nyomás (P gen > P aw ) állandó vagy csökkenő áramlásminta érzékeny a tüdőparaméterek változására volumen csökkenhet

Áramlásgenerátor nagy generátornyomás (P gen >> P aw ) (gázforrás vagy dugattyú) gyakorlatilag állandó nyomás gen és alv nyomáskül alig csökken nagy nyomástartalék barotrauma ellen nagy belső ellenállások belégzési áramlás 100-200 l/perc szájnyomás jól követi az alv nyomást

Áramlásgenerátor

Korszerű gép

P, V és flow minták

Légzési ciklus 3. kilégzés PEEP 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen 1. belégzés control áramlás nyomás (limit nyomás idő)

Beállítható paraméterek (variables) control v s belégzést hozza létre belégzés alatt előre meghatározott phase v s trigger limit cycling conditional v s lél módok logikája alapján (SIMV, ASV...)

Nomenclatura (Chatburn) 3. kilégzés PEEP 2. trigger 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen 1. belégzés control áramlás nyomás (limit nyomás idő) 1. control, (limit) ~ target orientált 3. cycling ~ vezérelt

Belégzési fázis ez a parameter ált állandó (vagy inkább előre beállított) marad független a resp-mech változásoktól régi elnevezések sokszor hibásak pl VCV

VCV = flowcontrol (+ időbeáll) volume cycling vent (nem volume control!!!) PCV = PC + time cycling Belégzési fázis 3. kilégzés PEEP 2. trigger 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen 1. belégzés control áramlás nyomás (limit nyomás idő) 1. control, (limit) ~ target orientált 3. cycling ~ vezérelt

PSV Belégzési fázis = PC + time limit + flow cycling 2. trigger 3. kilégzés PEEP 4. váltás belégzésre idő áramlás nyomás 2. váltás kilégzésre idő áramlás nyomás volumen 1. belégzés control áramlás nyomás (limit nyomás idő) 1. control, (limit) ~ target orientált 3. cycling ~ vezérelt

Belégzési fázis általában azonban több paramétert állítunk be, és ezek újabb paramétert adnak meg, pl PCV: nyomás és idő VCV: áramlás és idő + nyomáshat

Belégzési fázis PC TC VC n i i obs P görbe változik C,R vált-ra? i V görbe változik C,R vált-ra? n vol mérés van és ezt haszn V görbe kontr-ra? n FC

Belégzési fázis VCV PCV

P, V és flow görbék

PCV vs VCV

csúcsáramlás - nagy tudású gép (>200 l/p) T i =V T /flow, ~ mintával (VCV) csúcsáramlás megválasztása nagy ár magasabb szájnyomás (ez eloszolhat kis légutakban) nagy ár káros nyíró erők kis ár T e lerövidül DHI magas V min nagy ár (4 x V min ) légzőkp működés (nagy belégz igény) nagy ár obstr nagy ár Belégzési fázis

Belégzési fázis áramlási minta ált négyszög (legmagasabb átlagnyomás) csökkenő minta - jobb eloszlás, jobb nyomás kontroll (ARDS) csökkenő minta - triggerelésnél (kezdeti magas igény) pressure rise time (PCV, PSV)

plateau jobb gázeloszlás középnyomást növeli VC-ben az alv nyomást adja meg meghatározható a compl alap nyomás Belégzési fázis belégzés elején ill végén ~ CPAP, PEEP nyomáskontrollnál nincs értelme, elégséges T i -nél magától is kialakul

Belégzési fázis

I E váltás = cycling idő, térfogat, áramlás, nyomás és kevert vezérlés több paraméter egyidőben prioritással pl PSV (ETS+idő) alternatív paraméterbeállítás paraméterek összefüggnek egymással

ETS expiratory trigger sensitivity sok respirátoron fix érték norm: 25% COPD:

ETS normál beteg gyors, magas csúcsáramlás kicsi ellenállás határozott áramlás csökkenés gyors telődés, normális tágulékonyság COPD alacsony csúcsáramlás magas rezisztencia lassú áramlás csökkenés lassú telődés magas compliance

ETS Flow áramláslimitáció 25% 25% T 1 < T 2 t

I E váltás modern gépek microproc vezérlés több paraméter folyamatos monitorizálása és visszacsatolás többféle üzemmódban működtethető

Kilégzési fázis passzív (vagy aktív) ZEEP, NEEP, PEEP folyamatos vagy részleges gázáramlás flow triggerhez (base flow, flow by) microproc vezérlés: tömítetlenség esetén is tartható a PEEP (pl NIV) exp hold autopeep meghatározáshoz

Kilégzési fázis time limited exp APRV, csecsemő lélegeztetés kilégzés késleltetés kilégzési res, megakadályozza a légúti collapsust a belégzés kezdetekor (régebbi gépeken)

PEEP kilégzési res lassítja a kiürülést FRC-t (= atelectasia megelőzése) középnyomás oxigenizáció javul ITP bk afterload autopeep ellensúlyozása PEEP

PEEP kétélű fegyver lehet redistributio

PEEP PEEP =? CPAP technikailag áramlási ellenállás (köhögéskor nem reagál) küszöbellenállás küszöb eléréséig nem befolyásolja a kiáramlást

PEEP

PEEP titrálás végpontok, célértékek FiO 2 táblázat légzésszám pao 2 > 60Hgmm v sato 2 > 90% (FiO 2 <0.5) compliance (best PEEP) shunt ( 15%) (opt PEEP) P/V görbe felszálló szára P/V görbe leszálló szára csökkenő PEEP, oxigenizáció esés V UIP LIP PEEP P

E I váltás, triggerelés nyomás trigger 0,5-2,0-... H 2 Ocm alapnyomás alatt áramlás trigger basis flow (5-10 l/perc) 1-5-... l/perc ritkább triggerelési formák manualis, mellkasfal mozgás érz, exp vol

E I váltás, triggerelés kontrollált vs asszisztált/szinkronizált/támogatott lélegeztetés idő trigger praktikusan kontrollált lélegeztetés

E I váltás, triggerelés

Riasztás 1. szint áramkimaradás (akku is) apnoe gázforrás elvesztése fokozott gázfelszabadulás kilégző szelep hiba időbeállítási hiba

Riasztás 2. szint akkumulátor lemerülés (ha ez csak tartalék forrás aktuálisan) légzőköri eresztés blender hiba részleges légzőköri occlusio melegítő/párásító hiba PEEP túlzott vagy elvész autocycling egyéb elektromos vagy gázzavar megelőző egység hibája (közvetlen gázfelszabadulási hiba nincs)

3. szint kp idegr vezérlési hiba impedancia változás autopeep > 5 H2Ocm Riasztás

Lélegeztetési módok nem konvencionális konvencionális non invazív invazív liquid vent ECMO apnoeic oxygenator intravasc oxygenator HFJV HFPPV HFO servo spontán támogatott assziszt/kontr kontrollált MMV PAV ASV VAPS CPAP BIPAP APRV PSV PAV ASV CMV PCV VCV SIMV BIPAP ASV IMV CV

invazív ETT tracheostoma kanül non invazív arcmaszk orrmaszk csutora helmet Invazivitás

Támogatás mértéke kontrollált A/C támogatott spontán

Kontrollált lélegeztetés elavult nem veszi figyelembe a beteget általában VC, de lehet PC is csak speciális esetekben anaesth, agyhalott P,V,F ciklus idő C C C C idő beteg belégzés

Assziszt/kontroll (A/C) lélegeztetés triggerelt (assz) légzések vagy backup fr-jú kontr légzések = mandatory breath minden légzés előírt parametert teljesít CMV = vol cycling lépésváltás P,F,V ciklus idő C A A C A beteg belégzés C=A idő

APV PCV/P-SIMV + cél volumen (vol gar PCV) cél VT ideális nyomás beállítása nyomás limit (csúcs 10) ha vol > cél P ha vol < cél PIP tartás + minta változtatás + riasztás előny

SIMV meghatározott számú légzés assz/kontr (mandatory breath) a többi spontán CPAP (PS = 0) PEEP + PS

SIMV (-/+ PSV)

PSV nyomástámogatás (PSV) = spontán = ASB =... volument meghatározó tényezők beállított nyomás tüdő és légúti állapot (C,R) pressure rise time (ramp) beteg belégzési ideje és ereje ETS szinkronia

triggerelt (áramlás vagy nyomás) flow cycling (% [ETS], fix, peakflow+t i ) + biztonsági idő limit (leak) és/vagy nyomáslimit (ps + 2-3 vízcm, occlusio) +/- PEEP PSV

PSV

légzési munka PSV

Spontán légzés - CPAP

CPAP

PV görbék CPAP és PSV-nél

BIPAP, duopap, BiLevel

BIPAP, duopap, BiLevel

BIPAP, duopap, BiLevel

BIPAP, duopap, BiLevel beállítandó paraméterek IPAP, EPAP T i, T e / fr PS +/- leszoktatás első perctől

APRV beállítandó paraméterek P felső, P alsó T 1, T 2

MMV Zárt hurkú (servo co) lélegeztetések nyomás vagy fr növeléssel (Veolar ill Bear 1000) volumen vagy nyomás vezérelt dual control feedback nyomás vagy volumen within a breath kapcsolás PC VC breath-to-berath PS vagy PC, P limit változik a cél volumen szerint

Dual control módok Lélegeztetési mód dual control within a breath dual control breath to breath P lim, flow cycle dual control breath to breath P limit, t cycle dual control breath to breath SIMV Bird 8400 Bear 1000 Servo 300 Venturi Servo 300 Galileo Evita 4 Venturi Galileo Gép VAPS Paugm VS VarPS PRVC APV Autoflow VarPC ASV Elnevezés

Pressure augmentation V T flow tartása

AutoMode váltogatás mand és spontán légzési módok között PRVC és VS alternál váltás a PIP elérésekor vagy PCV és PS között is váltogathat váltó nyomás = plateau

ASV MMV 1977 cél hátrányai gyors felületes légzés (RSB) autopeep túlzott holttérlégzés előbbiek elkerülése egyszerűbb beállítás hibás beállítások elkerülése

ASV C dyn meghatározása = V T /(PIP-PEEP)

ASV TC e = V Te /kilégz csúcsáramlás 1000 Vol (ml) 900 800 700 600 RCe = 1 sec RCe = 2 sec 500 400 63% FRC 300 200 100 0-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time (s) 95%

ASV IBW alapján minvol kalkulálása (felnőttön: 100ml/min/kg) magasság nem

ASV ideális f és V T a minimális WOB-hez (Otis: f ~ V D, TC e, minvol) WOB Joule/sec 0.16 0.14 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0 Minimális WOB 0 10 20 30 40 50 Légzésszám / perc Összes WOB

ASV V D figyelembevételével alv vent biztosítása holttérlégzés = V D x f V D,anat = 2,2 x IBW (intub, Y-darab) megnövelt holttér IBW módosítás V D,anat + V D,extra / 2,2 = IBW + V D,extra /2,2

ASV tüdőprotektív szabályok (P max ~ V max, f, V D, TC e ) magas T V és P 2000 1500 Vt ml 1000 DHI, RSB apnoe 500 0 0 20 40 60 f bpm alv hypoventillatio

ASV biztonsági határértékek min nyomás max nyomás min V T max V T min f max f min T i max T i min T e max T e paraméter érték PEEP + 5 vízcm P max 10 vízcm 2 x V D (4,4 ml/kg) 10 x V D (22 ml/kg) 5/min 60/min TC e vagy 0,5s 2 x TC e vagy 3s 2 x TC e 12s

ASV apnoe esetén PC + time cycling + idő trigger spontán légzés esetén nyomástámogatás elégtelen spontán légzészám esetén SIMV szerűen leszoktatás kezdettől

DE!! ASV nem nélkülözi a hozzáértést továbbra is az orvos irányítja a lélegeztetést automatikus előremenetel ellenére a javulás követhető és követendő

ASV változtatható paraméterek % minvol FiO 2 PEEP beállítandó paraméterek PIP (alarm) IBW trigger, ETS, stb

Vt ml 2000 1500 1000 500 0 0 20 40 60 f bpm ASV lépések cél minvol tüdőprotektív szabályok ideális légzési paraméterek előbbiek elérése 2000 2000 2000 1500 1500 1500 5 teszt lél Vt ml 1000 500 Vt ml 1000 500 Vt ml 1000 500 x x x x x 0 0 20 40 60 0 0 20 40 60 0 0 20 40 60 f bpm f bpm f bpm

ASV

előnyök nem kell váltani ASV kezdettől leszoktatás is nem számít, hogy légzik-e a beteg észrevétlen átmenet spontán légzésre hátrányok a beteg a gépen ragadhat ARDS-ben T V nem jelzi az apnoet

PAV=PPS beteg belégzési ereje arányos támogatás P mus + P vent = P el + P res

PAV=PPS

PAV=PPS (vs PSV)

A lényeg gépi segítség PAV PC VC beteg effort

ATC R tubus spontán légzésnél extra WOB kompenzáció összetevői tubusra eső nyomásgradiens flow változás figyelembevétele

ATC

Sóhajtás adott légzésszámra vagy időre 1-3 db parameterek belégzési idő V T (% vagy ml) PIP (%) PEEP (% vagy H 2 Ocm) nyomáslimitálás

AutoPEEP kilégzésvégi nyomás > atm vagy PEEP e okai áramláslimtáció (magas TC e ) fokozott percventillatio elégtelen kilégzési idő forszírozott (aktív) kilégzés lélegeztetés elfedi autopeep = PEEP i?

AutoPEEP obstr rövid Te forszírozott exsp

AutoPEEP PEEP total -PEEP e = autopeep PEEP e > autopeep ártalmas PEEP e < autopeep nincs jelentősége ideális PEEP e = autopeep 85%-a segít dinamikus ár limtációban hatástalan fix ár limtációban, hypervent-ban

kimutatás, mérés AutoPEEP flow-time görbén autopeep manőver (ha nincs sp légzés) eosophagus nyomásmérés gép kalkulálja (~VT/ C, R e,t e )

DHI autopeep progressiv tüdővolumen növekedés

előfordulása magas légzési igény DHI rosszul beállított lélegeztetés (kb 50%!) obstructio nélkül kp idegrendszeri megbetegedés, sérülés erőltetett kilégzés dinamikus légúti collapsus tidal légzés alatt dist air trapping flow limtációval járó kórképekben (obstructio) COPD ARDS

DHI

jelentősége DHI fokozott légzési munka triggereléshez (trigger + autopeep ) trigger (autocycling határáig) PEEP e

DHI jelentősége asynchronia, ineffektív belégzési trigger HD hatások barotrauma PCWP téves leolvasása compl téves kalkulálása fokozott légzési munka

DHI Pel,lung V + Pel,w P 0 = FRC - 0 + - Wel against wall due to Vt + Wel against lung due to Vt + Wres against lung + Wel against wall and lung due to autopeep

WOB DHI-ban M-E 171

DHI Flow (lpm) 40 20 0-20 10 20 30 elkerülése, megoldása disconnectio! fr vagy V t percvent T e (pl flow VC-nál) permissiv hypercapnia alacsony és flow trigger PEEP e megfelelő beállítása gyógyszer P-Airway P-Eso (cmh2o) -40 40 30 20 10 0 0 1000 Volume (ml) Flow (lpm) P-Airway P-Eso (cmh2o) 800 600 400 200 0 0 40 20 0-20 -40 40 30 20 10 0 0 1000 Volume (ml) 800 600 400 200 0 0 10 10 10 10 10 20 20 20 20 20 30 Time (sec 30 30 30 Time (sec 30

Autocycling belégzés, kezdeményezés nélkül nyomás és flow triggernél is gyakran alacsony légzési effort és fr alacsonyra állított trigger zaj a körben folyadék a légzőkörben (res változások) leak szív pulzáció flow exp vége előtt 0-ra eshet előbbi faktorok érvényesülhetnek

HFV inkább technika magasabb f, alacsonyabb V T FDA: f > 150/min típusok HFPPV HFJV HFO HFFI (hf flow interruption) HFPV (hf percussive vent)

HFV klinikai alkalmazások laryngeális és tracheális sebészet sürgősségi légútbiztosítás, átmeneti lél (HFJV) bronchopleurális fistula, diif lél ARDS (főleg újszülött, HFO)

HFV hátrányok barotrauma légzési monitorozás problémás elégtelen alarm aspirációveszély gyenge párásítás magas gázfogyasztás elégtelen scavanging anaesthesiánál

hatásmechanizmus HFV proximalis alveolusok konvencionálisan egyéb mechanizmusok pendelluft gas streaming Taylor dispersion fokozott keveredés turb miatt (HFO) molekuláris diffúzió hatása még nem egyértelműen bizonyított Mosby 9/56

HFPPV 60-110/min konvenc vol vagy nyomás limitált alacsony légzőkör compl intermittáló nyomás nincs gáz entrainment V T 3-5ml/kg légvétel halmozódás

HFJV f 100-600/min V T 2-5 ml/kg magas nyomású gázforrás variabilis regulátor (munkanyomás) szelep (flow ideje és mértéke) spec tubus vagy egyszerű szonda jet ideális helye a hangszalag alatt entrainment lehetséges

HFOV sinusoid hullám f 60-3000/min V T << V D változtatható I:E pozitív negatív nyomás aktív kilégzés inkább eredő áramlás legelterjedtebb (gyerekgyógyászat)

HFOV

HFFI ~ HFJV, technikailag különbözik Mosby 9-52, 9-53

HFPV konv légzés belégzésére tevődik rá f 100-225/min váladékmozgatás Mosby 9-55

NIV cél gázcsere javítása légzőizom tehermentesítése ETI, IV és szövődményei elkerülése morb, mort, kórházi tartózkodás leszoktatás

NIV indikáció COPD acut exacerb (st asthmaticus???) restrictiv zavarok hypoxiás ALE is (esély?) bal szívfél elégtelenség neuromuscularis betegségek (krónikusan is) postextub légzési elégtelenség postop immunosupr

NIV kontraindikáció apnoe kooperáció hiánya légútvédelem szükséges (coma, görcs, hányás...) RR < 90/ arc-, nyelőcső- vagy gyomor műtét ill sérülés közelmúltban instabil angina, AMI

lélegeztetési módok NIV CPAP, PSV, PAV, BIPAP alkalmazható gépek intenzíves lélegeztetőgépek spec hordozható lélegeztetők csak nyomásvezérlés(cycling) triggerelés és I E váltás ki és belégzési flow alapján automatikusan beállítás alapján jobban tolerálja a leaket fixed leak valve CPAP (high flow)

NIV

NIV ideális interface alacsony holttér áttetsző könnyű könnyen rögzíthető megfelelő zárás egyszerhaszn vagy könnyen tisztítható allergenmentes olcsó

problémák leak NIV aerophagia (bár P vent < P oes nyit ) nyomás, felfekvés CO 2 visszalégzés FiO 2 beállítás bizonytalan (régebbi gépeken) > 50% FiO 2 több munka személyzet részéről

NIV elterjedtség akár 50% (Franciao) költséghatékony eredmények biztatóak további PRV-k szükségesek

Hemodinamikai hatások zárt mellüreg szív, nagyerek, pulm erek mellüregen belül nyomás + térfogat változások DO 2 cao 2 MV CO

Hemodinamikai hatások nyomásváltozások P aw P pl > P pc P aw P pljc > P pdia ITP CVP, PAP, (AP) P pl P oes alábecsüli

contract??? volaem st Cmf, Ct DHI Hemodinamikai hatások prel prel BK BK afterl afterl insp Ppl Ppl exp JK prel prel JK afterl afterl

Leszoktatás kb 25%-ban problémás alkalmasság gépről levételre LE javulása PaO 2 > 60 Hgmm (FiO 2 < 40% és PEEP < 5 vízcm) percvol < 12 l/min, f < 30/min ép resp drive (akaratlagos is) HD stabil normál elektrolitok norm T megfelelő tápláltsági szint nincs lényeges szervelégtelenség?

Leszoktatás kb 25%-ban problémás a lél idő 40%-a a leszoktatás a véletlenül extubált betegek 50%-át nem kell reintubálni ajánlások Chest 2001 Budapest 2005

Leszoktatás definíciók elhúzódó leszoktatás > 24-48 óra sikertelen leszoktatás legalább egy próbálkozás sikertelen volt ~ 25% sikertelen extubálás 48-72 órán belül reintub

Leszoktatás predictiv tényezők resp drive P 0,1 > 6 vízcm légzőizomtevékenység VC > 10 ml/kg max insp nyomás > 15-30 vízcm P 0,1 /P imax >0,3

Leszoktatás predictiv tényezők légzési teljesítmény percvent < 10 l/min V T > 4-6 ml/kg max önkéntes légzés 3 x V min,e rapid shallow br index (f/v T ) < 60-105 f < 30-38/min légzési mintázat variabilitása CIP, CIM

módszerek Leszoktatás spont légzési próba PSV és alternatívái SIMV újabb lél módok ASV BIPAP VS automode TC

Leszoktatás spontán légzési próba T-darab COPD-ben CPAP szeleppel (autopeep ellen) CPAP újabban, jó géppel (kicsi WOB) FiO 2, párásítás könnyebben tarható min PS is hozzáadható 120 (30?) percnyi siker extub, ha nem 12-24 óra lélegeztetés vagy periódusok gyakoriságának ill hosszának fokozatos emelése

Leszoktatás sikertelen spontán légzési próba f > 35/min SatO 2 < 90% szívfr > 140/min vagy 20% tartós emelkedés RRS > 180 vagy RRD > 90 Hgmm izgatottság verejtékezés

PSV Leszoktatás támogatás fokozatos csökkentése 5-8 (kevesebb?) vízcm kell a gép legyőzéséhez probléma hosszú (> 24 óra) leszoktatásnál van nem tud pihenni a beteg éjszaka ETS nem minden gépen állítható

SIMV Leszoktatás SIMV rata fokozatos csökkentése kétféle légzés gyakori dyssynchronia alacsony SIMV rátánál fokozott izommunka PSV-vel kombinálható legrosszabb eredmények nem ajánlott

T-piece PSV Leszoktatás T-piece v PS > SIMV NIV(NPPV) COPD-s betegeken, sikertelenül leszoktatott betegeken hasznos nem alkalmas sikertelenül extubált betegeken az intubálás elkerülésére CPAP nem bizonyított hatásossága a leszoktatási folyamatban T-piece alternatívájaként jó

Leszoktatás sikertelenség okai próba végkimerülésig autopeep nagy WOB gyenge tápláltsági állapot túltápláltság balszívfél elégtelenség Mg és/vagy P infectio, láz egyéb szervelégtelenség technikai hibák CIP, CIM

Leszoktatás

Leszoktatás protokoll tk (remélhetőleg) mindenhol van, csak nincs leírva elősegíti a leszoktatást túl merev alkalmazása hibák forrása lehet tracheostoma korai (2-10.nap) vs késői (max 21.nap) rövidebb lél idő kevesebb NP halálozás változatlan vagy jobb ITO és kórházi ápolás? percutan kovkázata nem nagyobb, de jobb-e?

Lélegeztetési stratégia CMV=VC PCV SIMV P-SIMV APV... CPAP PSV PAV T-darab próba extub NIV BIPAP NIV ASV

PIP V T Lélegeztetési stratégia V min f peakflow, P ramp, I:E, ár minta PEEP FiO 2 norm 10-12ml/kg obstr 8-10ml/kg 8-12/min 15-25/min T i 1s desc v const 5-15H 2 Ocm 1 0,6 restr 4-8ml/kg 30-35H 2 Ocm 1:3-1:1 P plateau I:E