A stroke ment ellátása Munkaanyag (OMSz, Szervezési és Módszertani Osztály)



Hasonló dokumentumok
Az agyműködés globális vagy fokális zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló tünetegyüttes, melynek. nincs más bizonyítható oka,

cerebri) Subarachnoidealis vérzés (SAV) Vertebro-basilaris insufficientia (VBI). A stroke gyakorisága A stroke gyakorisága

Stroke kezelésének alapelvei. Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika igazgatója

Stroke megel zése, kezelés

DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN XIII.) május 30.

Elsősegélynyújtás. Nagy Ferenc, dr. Erőss Attila

MI ÁLLHAT A FEJFÁJÁS HÁTTERÉBEN? Dr. HégerJúlia, Dr. BeszterczánPéter, Dr. Deák Veronika, Dr. Szörényi Péter, Dr. Tátrai Ottó, Dr.

Medical emergency team (MET) a betegbiztonság szolgálatában DR. KORCSMÁROS FERENC GRÓF TISZA ISTVÁN KÓRHÁZ SÜRGŐSSÉGI BETEGELLÁTÓ OSZTÁLY

NOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú

A stroke ellátás helyzete Magyarországon

Engedélyszám: / EGP Verziószám: 1.

Új minőségbiztosítási feladatok az OMSZ nál 2. Pápai György Régió-igazgató Országos Mentőszolgálat, ÉAR

Stroke ellátás prehospitalis aspektusai az OMSZ szemszögéből. Pápai György Orvos-igazgató Országos Mentőszolgálat ÉAR

* * enyhe koponyasérülés: *izolált és polytraumatizált súlyos és középsúlyos koponyasérültek egyaránt kerüljenek bele!

5.4. kompetencia tábla

Intenzív ellátást igénylő betegek megfigyelése, monitorizálása követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

Protokoll. Protokoll a gépi lélegeztetésről tőrténő leszoktatásról. Ellenőrizte: SZTE ÁOK AITI Intenzív Terápiás Kerekasztal

Súlyos sérülésekhez társuló vérzés ellátása - európai ajánlás

Akut stroke kezelés: thrombectomia eredmények - Debrecen

Sikeres példák a gyakorlatban: Szondabeültetés finanszírozás. Veres Tamás DE OEC, Ellátásszervezési Igazgatóság

Alkalmazási előírás. 4.2 Adagolás és alkalmazás. 4.3 Ellenjavallatok

Kötelező Szintentartó Neurológiai Továbbképzés PTE ÁOK Neurológiai Klinika Pécs, november 25.

Engedélyszám: /2011-EAHUF Verziószám: Angiológia követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

Agyi keringészavar időskorban. Bereczki Dániel SE Neurológiai Klinika BUDAPEST

Post-varicella angiopathia (PVA): klinikai és radiológiai jellemzők összefoglalása hét eset alapján

Sinus thrombosis Kovács Edina

Szédüléssel járó kórképek sürgősségi diagnosztikája

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Felnőtt aneszteziológiai és intenzív szakápoló szakképesítés Intenzív betegellátás modul. 1.

kórházba (SBO) kerülés idejének lerövidítése

Az acut stroke ellátása minőségi szempontok. Dr. Sipos Ildikó Minőségügyi vezető Semmelweis Egyetem, Neurológiai Klinika

Sürgősségi betegellátás szerepe az egészségpolitikában. dr. Gál János SE AITK

SÚLYOS SÉRÜLT ELLÁTÁSA BOGNÁR PÉTER

Az akut ischaemiás stroke diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (thrombolysisre alkalmas betegek ellátása)

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ

AZ INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIA SZEREPE AZ ISCHÉMIÁS STROKE PREVENCIÓJÁBAN ÉS KEZELÉSÉBEN

Vizsgálataink. EKG (Elektrokardiogramm) A míg az lész, a mi vagy. (Goethe)

41/2014. (VI. 30.) EMMI rendelet egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú miniszteri rendeletek módosításáról 1

Hipertónia regiszter, mint lehetséges eredmény indikátorok forrása

stroke betegekben Intervenciós eljárások eredményei

III. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató érintett szakaszainak ezen módosításai a referral eljárás eredményeként jöttek létre.

PEG BEÜLTETÉS FINANSZÍROZÁSA A

Dr. Pikó Károly vezérigazgató-helyettes Minőségügy van-e szerepe a sürgősségi ellátásban november 5. - Debrecen

Contramal. a sürgősségi betegellátásban. Ács Gábor dr

Péley Iván dr. Idegsebészeti és Neurológiai Klinika

Beteghez integrált ellátási rendszer, mint az akut jellegű betegellátás XXI. századi formája

A sürgősségi egészségügyi ellátás jelenlegi minőségi szabályozásának meghatározói

T S O S. Oláh László Debreceni Egyetem Neurológiai Klinika

2. Az R1. 2. számú melléklete az 1. melléklet szerint módosul. b) 2. pontjában a 120 szövegrész helyébe a 132 szöveg,

Stroke Ne késlekedj kampány. Kampánynyitó sajtóközlemény. Sajtófigyelés

Újszülöttkori görcsök. Dr Szabó Miklós PhD egyetemi docens Április 7. Bókay délután

Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 19. számú módszertani levele

Hogyan csökkenthető a potenciálisan thrombolysisre alkalmas betegek esetében a pre- és intrahospitális időveszteség?

Engedélyszám: /2011-EAHUF Állapotfelmérés követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

Mellkasi fájdalmaink az elmúlt 2 év során

- Tartsa meg a betegtájékoztatót, mert a benne szereplő információkra a későbbiekben is szüksége lehet.

Anamnézis - Kórelőzmény

ISCHEMIÁS STROKE AZ INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA SZEREPE AZ ISCHÉMIÁS STRO KE PREVENCIÓJÁBAN ÉS KEZ ELÉSÉBEN. Vajda Zsolt STRO KE - TÜNETEK

Sürgősségi betegellátás Szekszárd Dr. Simon János Tolna megyei Balassa János Kórház

Az ügyeleti ellátás rendje

Fókuszált ultrahangvizsgálat gyermekkorban

Újraélesztés idegentest aspiráció gyanúja esetén, vízalámerülés. Dr. Pál Csilla MRE Bethesda Gyermekkórház AITO

Engedélyszám: /2011-EAHUF Mentés-mentéstechnika követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

KÉPALKOTÓN VIZSGÁLATON ALAPULÓ BETEGSZELEKCIÓ

Cukorbetegként is stabilan két lábon

Az akut stroke diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

Foglalkozási napló a 20 /20. tanévre

Alapszintű újraélesztés PBLS

2. Hatályát veszti az R. 25. (11) bekezdése.

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Felnıtt aneszteziológiai és intenzív szakápoló szakképesítés

A kórházi sürgősségi ellátás nemzetközi szemszögből

(54) Radiográfus (52) Sugárterápiás szakasszisztens (54) Röntgenasszisztens Röntgenasszisztens (52)

Collapsus, eszméletlen beteg, epilepsiás roham, zavartság, hypoglikémia

MESÉLD EL, MI VÁR RÁM

A myocardium infarktus különböző klinikai formáinak összehasonlítása

Sürgősségi ellátás a Heim Pál Gyermekkórházban integrálás és fejlesztés

Nagyító alatt a szélütés - a stroke

nyilvántartási lehetőségei

POSZT-RESZUSZCITÁCIÓS ELLÁTÁS

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Ebrantil 25 mg oldatos injekció Ebrantil 50 mg oldatos injekció urapidil

Triage alfa, béta, gamma... omega. Bognár Zsolt Heim Pál Gyermekkórház Sürgősségi Betegellátó Osztály

Meghívó. Sürgősségi Orvostani Fórum. tudományos ülés Debrecenben. Helyszín Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza Debrecen, Thomas Mann utca 49.

Transztelefónikus EKG-alapú triage prognosztikus értéke a sürgősségi STEMI ellátásban. Édes István Kardiológiai Intézet Debrecen

BESZÁMOLÓ A PROJEKT MEGVALÓSULÁSÁRÓL

Országos Mentőszolgálat Orvos szakmai és Oktatási Igazgatóság Oktatási Osztály Felnőttképzési nyilvántartásba vételi szám: E /2015

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

Neurológiai szakápolástan /I. szemeszter

III. melléklet. Javasolt szöveg az alkalmazási előírásba és a betegtájékoztatóba

Sürgősségi betegellátás Krízisállapotok 1es típusú diabetes mellitusos gyermekekben. Dr. Felszeghy Enikő DE OEC Gyermekklinika

Tantárgyprogram. 1. Mintatantervi információk. 2. Tartalmi és félévi feldolgozásra vonatkozó információk

Kónya Anikó XV. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia és X. Országos Járóbeteg Szakdolgozói Konferencia Balatonfüred, szeptember

A Debreceni EOEC ÁOK, a Pécsi TE ÁOK, a Semmelweis Egyetem ÁOK, és a Szegedi TE ÁOK által összeállított anyagok alapján, és jóváhagyásukkal

III. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató vonatkozó fejezeteinek módosításai. Megjegyzés:

A szív- és érrendszeri megbetegedések

Pályázat. Az Országos Mentıszolgálat fıigazgatói munkakörének, határozatlan idejő munkaviszonyban történı betöltésére. Dr.

Szerkesztők: Boros Julianna, Németh Renáta, Vitrai József,

ÖSSZEFOGLALÓ JELENTÉS

Az ST-elevációs myocardialis infarctus (STEMI) reperfúziót célzó mentőellátása

STROKE PÁPAI TIBOR 1

MR szerepe a politraumát elszenvedett betegek képalkotó diagnosztikájában

Az Országos Mentőszolgálat eljárási rendje

Átírás:

A stroke ment ellátása Munkaanyag (OMSz, Szervezési és Módszertani Osztály) Bevezetés 1. A stroke definíciója A stroke az agym ködés globális vagy fokális zavarával jellemezhet, gyorsan kialakuló tünetegyüttes, melynek nincs más bizonyítható oka, mint az agy vérkeringésében kialakult kóros eltérés. (WHO) A stroke gy jt név, számos, a fenti kritériumoknak megfelel tünetegyüttest/kórképet foglal magában: tranziens ischaemiás attack (TIA), reverzibilis ischaemiás neurológiai defektus (RIND), illetve annak prolongált formája (PRIND) ischaemiás agylágyulás (emollitio cerebri /szélütés, gutaütés/, vagy korábban: cerebrovascularis insultus /CVI/) roncsoló agyállományi/kamrai vérzés (apoplexia cerebri) subarachnoidealis vérzés (SAV) vertebro-basilaris insufficientia (VBI). 2. A stroke gyakorisága A világ fejlett államaiban a stroke a harmadik leggyakoribb halálok. Az Országos Ment szolgálat (OMSz) roham- és esetkocsijai az esetek 5-6,5 %-ában strokebeteget látnak el. 3. Az útmutató célja A stroke túlélési láncának (tünetek felismerése, ment k riasztása, ment ellátás, kórházi ellátás) bármelyik pontján jelentkez indokolatlan késedelem a betegség kimenetelét súlyosbíthatja, esetleg a betegség halálozási arányát növelheti. A stroke-betegek magyarországi ellátásában a hatásosság, eredményesség és hatékonyság terén jelent sek a területi különbségek. Jelen útmutató célja, hogy el segítse a stroke korai felismerését, egységesítse a strokebetegek célszer és gyors helyszíni ellátását és miel bbi, megfelel gyógyintézetbe juttatását a fenti különbségek csökkentése céljából. - 1 -

I. Mentésirányítás A mentésirányítás feladata: az esetleges életveszély felismerése; a stroke gyanújának felvetése. Stroke valószín síthet az alábbi panaszok alapján: beszédzavar (beszédmegértési és/vagy szóformálási nehézségek) féloldali végtaggyengeség, -bénulás hirtelen kialakult/progrediáló zavartság/eszméletlenség fejfájás, ha hirtelen kezd dött, elviselhetetlenül heves és/vagy vegetatív ill. neurológiai tünetekkel jár látászavar: átmeneti látásvesztés az egyik vagy mindkét szemen, kett s látás, látótérkiesés szédülés, f leg ha hirtelen alakult ki, ismétl dik vagy állandósult, ill. idegrendszeri és/vagy vegetatív tünetek kísérik. A bejelent k negyede egy, több mint harmada két, a többi esetben három, vagy annál több panasz miatt kéri a sürg s segítséget. A bejelent által leggyakrabban elmondott f panasz a beszédzavar (25,5%), közel hasonló gyakorisággal említenek elesést (21,2%), végtaggyengeséget (21,9%), ritkábban eszmélet- vagy tudatzavart (14,8%). Kevesebb a ment hívás érzéskiesés (7,8%) vagy szédülés (5,6%) miatt. Stroke gyanúja esetén roham- vagy esetkocsi-szint ellátást biztosító egységet kell riasztani a feladathoz. Amennyiben a bejelentés alapján a beteg állapota azonnali helyszíni beavatkozást (eszközös légútbiztosítás, lélegeztetés, újraélesztés, antikonvulzív ill. egyéb gyógyszeres) kezelést igényel, a legközelebbi ment egység, valamint egy emelt szint ment egység (ment orvosi kocsi /MOK/, rohamkocsi /ROKO/ vagy esetkocsi) egyidej indítása indokolt. Ha a bejelentés alapján stroke valószín síthet, de a beteg vitális functioi nem érintettek, és a kés bbiekben részletezettek szerint várhatóan systemás thrombolysisre alkalmas, a beteget a lehet leggyorsabban a megfelel ellátó helyre kell juttatni. Amennyiben ROKO/esetkocsi azonnal ill. belátható közelségb l nem áll rendelkezésre, alacsonyabb szint ment egység (KIM, ONE) azonnali indítása is elfogadható, párhuzamos riasztással (MOK/ROKO/Eset). - 2 -

II. Helyszíni tevékenység 1. Anamnesis Az anamnesis-felvétel során fel kell tárni a beteggel kapcsolatos összes lényegi információt, amelyek az alábbiak: aktuális panaszok a panaszok kezdeti id pontja a panaszok id beni változásai (processzió, progresszió) korábbi hasonló panaszok (jelleg, gyakoriság, kimenetel) korábbi betegségek aktuális gyógyszerszedés allergia testsúly (pontos, vagy becsült) a beteg környezetéb l (hozzátartozók, helyszín sajátosságai) nyerhet összes mérvadó információ. Amennyiben a beteg állapota és/vagy tünetei megkívánják, az oxyológiai tevékenység szabályai szerint az anamnesis-felvétel és az ellátás egyes lépései felcserélhet k illetve párhuzamosan végezhet k. 2. Helyszíni vizsgálat A helyszíni vizsgálat alapvet célja az alábbiak eldöntése: Szükséges-e a vitális functiok gyógyszeres és/vagy eszközös támogatása? Stroke okozza-e a tüneteket? Stroke esetén thrombolysisre szorul-e a beteg (indikációk)? Végezhet -e thrombolysis a betegnél (kontraindikációk)? A tünetek kialakulásától számított 3 órán belül, CT-vizsgálatot követ en, thrombolysist kezd osztályra szállítható-e a beteg (megvalósíthatóság)? A betegvizsgálatnak az alábbiakra feltétlenül ki kell terjednie: Alapvet életfunkciók (légzés és keringés) Oxigénszaturáció (SpO 2 ) Eszmélet/tudat (GCS) Vércukorszint (VC) Az els észleléskor tapasztalt neurológiai tünetek (minimumként az egyszer sített vizsgálat: Módosított Cincinnati Prehospital Stroke Scale l. melléklet) - 3 -

Vérnyomásérték (RR) (el ször mindkét karon, majd ismételten 10-15 percenként mérve) Folyadékháztartás (hypovolaemia, exiccosis) megítélése A perifériás erek feletti zörejek vizsgálata, különös tekintettel a carotisrendszerre 12 elvezetéses EKG Az esetleges sérülések, ill. az elszenvedett trauma részleteinek feltárása A koponya ri nyomásfokozódás jeleinek keresése (azaz: gyors neurológiai állapotromlás, extenziós tónusfokozódás, anisocoria, tág, fénymerev pupillák, vegetatív tünetek) Beszállítás közben monitorozás (légzés, SpO 2, P, RR, EKG, GCS; lélegeztetett/eszméletlen betegnél az EtCO 2 is). A stroke felismerését segít pontrendszerek Segítségükkel az agyi keringészavar korai tünetei, a beteg állapotának súlyossága, illetve állapotának változásai ítélhet k meg, és dokumentálhatók. A beteg feltalálásakor, els vizsgálatakor mindenképpen rögzíteni kell legalább a Glasgow Coma Skálát (GCS) és a Cincinnati Prehospitalis Stroke Skálát (CPSS). A beteg ellátása illetve szállítása során a beteg állapotában bekövetkez bármely változás esetén a GCS-t ismételten meg kell határozni. Légútbiztosítás A hypoxia (SpO 2 < 95 %) elkerülése érdekében O 2 adása szükséges; ennek hatástalansága esetén (maszkos-ballonos) noninvazív lélegeztetés indokolt. Amennyiben a szabad légutak illetve az akadálytalan és kielégít légzés biztosítása másként nem oldható meg, valamint GCS 9 alatt kíméletes, azaz szedatohipnotikum és kábító fájdalomcsillapító adásával megfelel en támogatott endotrachealis intubatio és egyfázisú pozitív nyomású lélegeztetés (IPPV) indokolt. Intubált betegnél az SpO 2, P, RR és EKG mellett az EtCO 2 -t is monitorozni kell. A célérték az EtCO 2 normál tartománya (35-45 Hgmm). Kontrollált, mérsékelt hypocapnia (30-35 Hgmm) csak kifejezett agyoedema esetén indokolt. Pozícionálás A stroke-os beteg pozícionálása a beteg fels testének 20-30 -kal történ megemeléséb l, neutrális fejhelyzet biztosításából, valamint a nyakon az esetleg szoros ruházat meglazításából áll. Kerülend a nyaki vénák kompressziója. Véna-biztosítás, folyadékterápia A stroke miatt ellátott betegnek nyitott vénát kell biztosítani. A véna fenntartása illetve a kizárólag szükség esetén alkalmazott folyadékterápia során kerülni kell a glukóz-tartalmú, valamint a hipotóniás oldatokat. Alacsony vérnyomás, hipovolémia esetén ennek rendezése szükséges: els lépésként cukrot nem tartalmazó krisztalloid oldattal (klinikai adatok szerint a stroke-os betegek egyharmada kórházba érkezéskor hipovolémiás). Vércukorszint (VC) - 4 -

A kóros VC a morbiditás és a letalitás növekedésével jár; a hiperglikémia független prediktora a rosszabb klinikai kimenetelnek nem diabéteszes betegekben is. A hipoglikémia (VC < 2,7 mmol/l) rendezésére frakcionált 40 %-os glükóz oldat is használható, ez esetben a koncentráció 10%-ra hígításával (isosmolaris krisztalloid infúzió azonos kanülbe történ egyidej adásával). A vérnyomás (RR) monitorozása Törekedni kell arra, hogy a stroke-os beteg vérnyomásértékét 155 Hgmm szisztolés, 70 Hgmm diasztolés, 100 Hgmm artériás középnyomás felett tartsuk. Az ez alatti vérnyomásértékek a letalitás növekedéséhez vezetnek. A kívánt vérnyomás-értékeket volumenpótlással célszer elérni. Vérnyomáscsökkentés általában nem indikált a helyszínen, sem ischaemiás, sem vérzéses kóreredet esetén. Az azonnali vérnyomáscsökkentés indikációi: aorta disszekció klinikailag megalapozott gyanúja - ez esetben a vérnyomás kontrollált csökkentése mellett a tachycardia elkerülése is cél. extrém magas (220/130 Hgmm-t meghaladó) vérnyomás, mely koponya ri nyomásfokozódás klinikai tüneteivel, és/vagy roncsoló állományi és/vagy kamrai vérzés klinikailag megalapozott gyanújával társul (hypertensiv crisis). A tenzió csökkenésének mértéke ekkor sem haladhatja meg az artériás vérnyomás középértékének 20-25 %-át (pl. 250/130 Hgmm vérnyomás esetén a 40 Hgmm-t) az els órában. A fenti esetekben azonnali intravénás vérnyomáscsökkentés indokolt, - és/vagy -receptorblokkolókkal (pl. urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2 percenkénti RR-mérés) mellett. EKG Az acut intracranialis folyamatok közvetlenül kihathatnak a keringésre is. A szívm ködés átmeneti vagy tartós zavarai az agyi perfúziót is érinthetik (cardiogen stroke). Ezek miatt a 12 elvezetéses EKG, majd az esetenként korrekciót igényl rhythmuszavarok észlelése céljából az EKG folyamatos monitorozása a stroke-betegek ellátásának elmaradhatatlan része. Acetil-szalicilsav (ASA) Helyszíni adásának el nyére nincs bizonyíték. Két jelent s tanulmány a 48 órán belüli adás hatásosságát igazolta. Azon betegeknek, akiknél biztosan nem remélhet a fibrinolízis elvégzése (akár a lízis ellenjavallatai, akár az adott földrajzi terület hiányos személyi és/vagy tárgyi feltételrendszere miatt), 250 mg ASA miel bbi szétrágatása alkalmazható már a prehospitalis szakban, akár a CT elvégzése el tt is, akkor, ha a beteg nyelni tud. Ellenjavallatok: a szerrel szembeni allergia, illetve aktív belszervi vérzés. Az ASA prehospitalis használata nem javasolt koponya ri vérzés megalapozott gyanúja esetén, valamint azon betegeknél sem, akiknél feltehet en fibrinolysist is alkalmazni fognak. - 5 -

Thrombolysis CT-vel igazolt ischaemiás stroke esetén, a tünetek kezdetét követ 3 órán belül alkalmazható. A rendelkezésre álló tanulmányok szerint a betegség túlélését nem befolyásolja, de a funkcionális kimenetelt jelent sen javítja. Alvadékoldó kezelés szükségessége valószín, ha: középsúlyos a stroke az alábbi tünetek észlelése esetén: o aphasia (lélegeztetésre nem szoruló, nem eszméletlen betegnél), és/vagy o a végtagok emelési képessége megtartott, de azok azonnal süllyednek, és/vagy o állásképtelenség. kontraindikációk nem állnak fenn; a panasz-fibrinolysis id kisebb mint 3 óra. Alvadékoldó kezelés nem szükséges, ill. nem indokolt: izolált, enyhe, ill gyorsan javuló neurológiai tünetek esetén (pl. érzészavar, egy végtagra kiterjed ataxia, a végtagok megtartási képessége, vagy azok kisfokú /vagy tartós innerváció utáni/ süllyesztése); súlyos tünetek esetén (aluszékonyság vagy súlyosabb energetikai tudatzavar, pipáló légzés, a végtagok emelési képtelensége). a panaszok kezdeti id pontjának bizonytalansága esetén. (Panaszokkal/tünetekkel ébred betegnél kezdeti id pontként az elalvás pillanata, illetve az utolsó, még panasz/tünetmentesen észlelt id pont számít.) Neuroprotectiv szerek A klinikai vizsgálatok eddig egyetlen neuroprotectiv szer esetében sem bizonyították a stroke kimenetelének kedvez befolyásolását. Használatuk a helyszíni ellátásban nem indokolt. 3. Dokumentáció Az esetlapon rögzítend k az egyéb esetekben is kötelez elemek mellett a strokebetegekkel összefügg lényegi, specifikus információk is: a beteg részletes anamnesztikus adatai (beleértve a panaszok kezdetének lehet ség szerinti, minél pontosabb meghatározását /óra:perc/ is); az els vizsgálatkor észlelt paraméterek (a státusz neurológiai részletezésével); az elvégzett beavatkozások; az ellátás/szállítás/átadás során észlelt tünetek és monitorozott paraméterek változásai. - 6 -

A betegátadással/átvélellel egyidej leg a beteggel és az ellátással kapcsolatos összes érdemi információt a beteget átvev k rendelkezésére kell bocsátani (szükség esetén írásban is). - 7 -

III. Betegutak Az els észlel A stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztet jelek észlelésekor a ment k haladéktalan értesítése kulcsfontosságú. Az alapellátás más intézményeinek bevonása az ellátásba felesleges id veszteséggel, ezáltal rosszabb kimenetellel jár. Emellett a kórházba érkezés és az ellátás megkezdése között eltelt késedelmet is csak a ment vel való érkezés csökkenti szignifikáns mértékben. Ezek miatt a teljes kör stroke-ellátási rendszerek nélkülözhetetlen eleme az adott területen él lakosságra irányuló, szervezett felvilágosító tevékenység is. A szállítási id A ment knek prioritásként kell kezelni a stroke-os beteget. A helyszíni ellátást lehet leg 30 percen belül be kell fejezni, és meg kell kezdeni a beteg szállítását. A beteg elhelyezése Alvadékoldó kezelés szükségessége esetén a legközelebbi, thrombolysis kivitelezésére felkészült osztályra szállítandó a beteg. 1. Stroke-centrum A stroke centrumban történ kezelés bizonyítottan javítja a túlélést, és a funkcionális kimenetelt. A centrumok szakmai minimumfeltételeit a 60/2003 EüSzCsM rendelet 2 sz. melléklete határozza meg; rendelkezniük kell a speciális diagnosztikában és kezelésben jártas, képzett személyzettel, 24 órán át elérhet diagnosztikai háttérrel, valamint az akut beavatkozások elvégzésére alkalmas önálló intenzív háttérrel is. A tünetek kezdetét l számított három-hat órán belül a betegek ellátása a stroke-centrumok feladata. 2. Stroke-centrum hiányában: A stroke-beteg olyan sürg sségi osztályra szállítandó, amely 15-30 percen belül elérhet, telephelyén belül folyamatos CT és stroke-osztály m ködik, és a sürg sségi osztály a beérkezést l számított 15 percen belül átveszi a beteget. 3. A fenti, megfelel hátter sürg sségi osztály hiányában: Ment orvos/ment tiszt közvetlenül CT-be szállíthatja a beteget, ha az érintett gyógyintézet, az OMSz és az ÁNTSz helyi egyeztetése alapján létrejött megállapodás ezt lehet vé teszi. A közvetlenül CT-be szállítás akkor indokolt, ha: o az adott gyógyintézetben sürg sségi osztály nincs, de CT és stroke-osztály legalább a gyógyintézet telephelyén van, vagy o az adott gyógyintézetben stroke-osztály nincs, de CT és sürgösségi osztály legalább a gyógyintézet telephelyén van. - 8 -

A közvetlenül CT-be szállítás elengedhetetlen feltételei: a CT el zetes értesítése a CT-ben a ment egységt l a beérkezést l számított 15 percen belül egy megfelel szint ellátó (pl. sürgész, neurológus és/vagy intenzív terapeuta) átveszi a beteget, minden további sürg s beavatkozásra készen (a CT-vizsgálat alatti és utáni betegellátás már nem az OMSz feladata). Intracranialis vérzéssel járó stroke gyanúja esetén a beteget törekedni kell közvetlenül idegsebészettel is rendelkez intézetbe szállítani. A felsoroltaktól eltér esetben a beteg az aktuális ellátási igényeknek megfelelni tudó osztályra szállítandó. A helyszínen TIA-nak min sített esetek is kórházi elhelyezést igényelnek. Az OMSz, a kórházak és a stroke-centrumok együttm ködésével célszer minden ellátási területen kialakítani egy helyi protokollt, amely mentén megmérend k a tényleges késési id k, és idejekorán megtehet k a szükséges változtatások. E regionális protokolloknak természetesen összhangban kell lenniük a jelen útmutató tartalmával. - 9 -

IV. Az Ajánlás egyéb kiegészítései Fejfájás Amennyiben csillapítása indokolt, az lehet leg nem kábító fájdalomcsillapitóval történjen. SAV-nál ez ritkán elegend ; kell en uralt (és monitorozott) légzés betegnél szükség esetén a major analgeticumok is alkalmazhatók. Szedálás Rutinszer alkalmazása nem javasolt. Kifejezett, az oxigénigényt nyilvánvalóan fokozó, illetve az ellátást és szállítást nehezít nyugtalanság esetén a kell mérték gyógyszeres szedáció indokolt e célra a rövid hatású benzodiazepinek (pl. midazolam) megfelel ek. Antikonvulzív kezelés Preventív alkalmazása nem javasolt. Ismétl görcsrohamok esetén azok miel bbi megszüntetése indokolt. Ekkor a görcsroham hátterében álló esetleges egyéb lehet ségeket is keresni kell (a differenciál-diagnosztikai szempontok fokozottan érvényesülnek). Szívrhythmus-zavarok A szívrhythmus-zavarok felfedése elengedhetetlen, ugyanakkor többségük nem kezelend a helyszínen. Ezzel szemben, acut perctérfogatromlás (haemodynamikai instabilitás) esetén azonnali kezelés indokolt: o tachycardiában elektromos cardioversio; o bradycardiában megfelel dózisú atropin-kezelés; ha szükséges, transthoracalis, utóbbi hatástalansága esetén cavitalis pacemaker-kezelés. Osmoterápia Rutinszer alkalmazása nem indokolt. Alkalmazása csak agyoedema progrediáló klinikai tünetei esetén javasolt. Ez igen ritka feladat a helyszínen: többnyire kés n (napok után) észlelt esetekben jelentkezhet. Ekkor kivált fenyeget, vagy kialakulóban lév beékel déses tünetek közepette az agyoedema azonnali csökkentése is indokolttá válhat: Mannisol B 3-15 ml/kg infúzióban. - 10 -

X. sz. Melléklet Módosított Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) Facialis paresis ( Mutassa a fogait! vagy Vicsorítson! ) Ép: mindkét oldal egyformán mozog. Kóros: az arc egyik oldala elmarad a mozgásban. Fels végtagi paresis ( Csukja be a szemeit, és el refelé nyújtsa ki a karjait 10 mp-ig! ) Ép: mindkét kar ugyanúgy mozog, avagy egyik sem mozog. Kóros: egyik kar nem mozog, vagy lesüllyed a másikhoz képest. Alsó végtagi paresis ( Csukja be a szemeit, és behajlítva emelje fel a lábait 5 mp-ig! ) Ép: mindkét alsó végtag ugyanúgy mozog, avagy egyik sem mozog. Kóros: egyik alsó végtag nem mozog, vagy lesüllyed a másikhoz képest. Beszéd ( Ismételje: Az ég kék Budapest felett! ) Ép: helyes szavak, nincs elkent beszéd. Kóros: a beszéd elkent, rossz szavakat mond, vagy képtelen beszélni. - 11 -

- 12 -

A stroke ellátásának lépései: Szükség esetén: légútbiztosítás/als Pozícionálás O 2 /SpO 2 Felismerés (CPSS) RR Vénabiztosítás VC EKG Szükség esetén kontrollált korrekció: o VC o RR o Folyadékháztartás Szükség esetén: o Analgeticus kezelés o Sedatio o Anticonvulsiv terápia o Rhythmuszavar-kezelés o Osmoterápia Fibrinolysis indikációi, kontraindikációi, megvalósíthatósága ASA Optimális betegút megválasztása o CT o Elhelyezés - 13 -

A stroke-os betegek ellátási lépéseinek kompetencia-szintjei (3. Melléklet) Végzettség Poz. O 2 SpO 2 CPSS RR Véna VC EKG Tevékenység VC RR Folyadék Kontrollált korrekció Ment ápoló - - - - - - - - - - - - - - Ment szakápoló - * - * - - - - - - * - Ment tiszt/ Ment tiszt III. Ment orvos Oxyológus/ aneszteziógus/ kardiológus/ belgyógyász/ sürg sségi szakorvos Egyéb szakorvos Analg. Sed. Anticonvuls. Rhy Osmo Lysis I/KI/M ASA CT Magyarázat: Jogosult: Sikeres vizsgát követ en, annak érvényességéig jogosult: * Nem jogosult: - - 14 -

Kétlépcs s stroke csekklista 1. lépcs (a thrombolysis indikációi, megvalósíthatósága): A beteg: Aphasia (de nem szorul lélegeztetésre, nem eszméletlen), és/vagy végtagjait emeli, de azok azonnal süllyednek, és/vagy állásképtelen... Igen.. Nem Tünetkezdet-fibrinolysis-id < 3 óra.. Igen.. Nem ł Igen Nem ÁLLJ! 2. lépcs (a thrombolysis /esetleges/ kontraindikációi): Tisztázatlan kórel zmény, vagy gyorsan javuló tünetek.. Nem..Igen Szisztolés nyomás >185 Hgmm.. Nem..Igen Diasztolés nyomás >110 Hgmm.. Nem..Igen Két karon mért szisztolés nyomáskülönbség >15 Hgmm.. Nem..Igen Vércukorszint < 2,8 vagy >22 mmol/l.. Nem..Igen Három hónapon belüli stroke, vagy koponyasérülés.. Nem..Igen Korábbi intracerebralis vérzés.. Nem..Igen A tünetek kezdetekor zajló epilepsziás roham.. Nem..Igen Aktív vérzés (menses kivételével), vagy aktív trauma (törés).. Nem..Igen Jelent sebb m tét 14 napon belül.. Nem..Igen Gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés 21 napon belül.. Nem..Igen Nem komprimálható helyen történt artéria-punctio 7 napon belül.. Nem..Igen Myocardialis infarctus az el három hónapban (és 12 órán túl).. Nem..Igen Súlyos társbetegség (tumor, máj-, vesebetegség).. Nem..Igen ł Fibrinolysis ÁLLJ! A stroke ment ellátása 15

V. STROKE Szakmakód: 0901 Tevékenységek progresszív ellátási szint szerinti besorolása STROKE 01M 015A Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA), praecerebralis érelzáródással speciális kezeléssel 01M 015D Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA), praecerebralis érelzáródással, rtpa kezeléssel 01M 015C Cerebrovascularis betegségek speciális vizsgálatokkal igazolva 01M 015F Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA), praecerebralis érelzáródással speciális kezelés nélkül 18 év felett 01M 0210 Hypertensiv encephalopathia 01M 0160 Átmeneti ischaemiás agyi keringészavar (TIA) 01M 0170 Egyéb cerebrovascularis rendellenességek Személyi feltételek: neurológus szakorvos aneszteziológus és intenzív terápiás szakorvos intenzív terápiás szakápoló szakápoló ápolási asszisztens Tárgyi feltételek: e rendelet szubintenzív feltételei Diagnosztikai háttér: CT és/vagy MR Doppler-UH, TCD (Transcranialis Doppler) haemostasis laboratórium, 24 órás általános orvosi laboratórium digitális subtractios angiographia Szakmai háttér: intenzív osztályos háttér érsebész-, idegsebész-, kardiológus-, belgyógyász (angiológus)-, szemész (neuroophtalmológia)-, gyógyász szakorvosi konzílium neuropszichológus logopédus Ellátási szint: III. A stroke ment ellátása 16

Agyérbetegségek Országos központja: A cerebrovascularis betegségek diagnosztikája, akut ellátása és korai rehebilitációja. Tényekre támaszkodó ajánlások, 2002. Kardiológiai Útmutató 2004/1. 160-169. The EUSI Writing Commitee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003. Cerebrovasc. Dis. 2003; 16: 311-337 Ács T.-G bl G.-Lamboy L.-Puskás T.: Agyérkatasztrófák ( stroke) helyszini ellátása (módszertani ajánlás). Oxyologiai Sürg sségi, Honvédorvostani és Katasztrófaügyi Szakmai Kollégium 2002 február Elizabeth Warburton: Stroke Management. Clin. Evid. 2004; 12: 1-13 René Handschu et. Al: Emergency Calls in Acute Stroke. Stroke, 2003; 34: 1005-1009 Dexter L. Morris et. Al: Prehospital and Emergency Department Delays After Acute Stroke. Stroke, 2000; 31 Kothari et al.: Cincinnati Prehospital Stroke Scale: Reproducibility and Validity, Annals of Emergency Medicine;33:4:373-378 A stroke ment ellátása 17