Szívsebészeti műtétek kapcsán fellépő vérzések korszerű diagnosztikája és kezelése Kiss Rudolf Szívgyógyászati Klinika 2014.11.07.
Vérzés Vérzés transzfúzió - szövődmények Vérzés mértéke: Súlyos vérzés: 100-200 ml/h vagy 2000 ml/24h * Előfordulása: 3-11% Okai: Preoperatív Intraoperatív Postoperatív *Cardiac care: Managing postoperative bleeding N. Zerra, S. Asani, 2008, RNWeb
Vérzés preoperatív okok Öröklött betegségek Műtétből adódóak: Acut műtét Komplex műtét (koronaria + billentyű, több billentyű) Hosszú extrakorporális keringés-idő (>120 min) Redo műtét Szerzett állapotok: Anticoaguláns kezelés Trombocita aggregáció gátló kezelés Direkt faktor-inhibítorok Trombocitopenia Májbetegség
Vérzés preoperatív okok Öröklött betegségek faktorpótlás Szerzett állapotok: Anticoaguláns kezelés: 5 nappal a műtét előtt elhagyni, LMWH Trombocitopenia Oka?, funkció? Májbetegség alkalmas-e a szívműtétre
Vérzés preoperatív okok Szerzett állapotok: Trombocita aggregáció gátló kezelés Oralis: Aspirin: nem emeli a vérzésveszélyt (profilaktikus dózisban), de ha lehet, 7 nappal a műtét előtt elhagyni ADP receptor gátlók (clopidrogel, ticlopidin, prasugrel): 7 nappal a műtét előtt elhagyni Intravenas: GPIIb/IIIa gátlók:» tirofiban, eptifibatide: reverzibils blokkolók» Abciximab: monoklonális antitest
Vérzés preoperatív okok Szerzett állapotok: Direkt faktor-inhibitor(ok) Xa gátló: Rivaroxaban (Xarelto): min. 12 órával korábban abbahagyni LMWH: 12 órával a műtét előtt leállítani Fondaparinux: 1 nappal korábban abbahagyni
Vérzés intraoperatív okok Extracorporalis keringés (on-pump műtét) Teljes alvadásgátlás heparin Hipotermia Protamin Szív-tüdő motor idegen felszín Off-pump műtét Heparin Hipotermia Protamin + Gyulladásos válaszreakció - mediátorok Trombocita abnormalitás Koaguláció Fibrinolízis
Vérzés intraoperatív okok Trombocita abnormalitás: Számbeli eltérés: dilúció, szekvesztráció Diszfunkció: idegen felszín gyulladásos mediátorok, endothel diszfunkció, heparin, FDP Trombocita aktiváció, aggregáció, receptor down-reguláció Véralvadási zavar
Vérzés intraoperatív okok Koagulopátia: Dilúció Mikrovaszkuláris koaguláció (XII faktor kontakt aktivációja miatt) alvadási faktorok felhasználódása Fibrinolízis: Primer: endoteliális plasminogen felszabadulása Szekunder: plasmin-aktiváció a keletkező fibrin hatására (ezen hatás a műtét után 48 óráig kimutatható)
Vérzés intra-posztoperatív okok Sebészi vérzéscsillapítás Hipotermia: On-pump műtétnél jobb lehetőség a melegítésre Műtét után is figyelni kell környezeti hőmérséklet, i.v. folyadékok Vérnyomáskontroll
Kezelés Vérvesztés szövődményeinek megelőzése, kivédése Túlzott véralvadás elkerülése Transzfúziós szövődmények elkerülése Ok meghatározása: Sebészi vérzés Alvadológiai vérzés
A vérzés oka Sebészi vérzés: Mértéke: 10 ml/kg/h feltárás szükséges Helye: 1-2 drain Előfordulás: az excesszív vérzések 35-100%-a * *Hall TS et al. Re-exploration for hemorrhage following open heart surgery differentiation on the causes of bleeding and the impact on patient outcomes // Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2001;7:352 7 Hirose H, Takahashi A. Re-exploration for bleeding after coronary artery bypass grafting: what is the acceptable range of reexploration rate // Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2002; 8:248-9; author replay 249
A vérzés oka Alvadológiai vérzés oka: Előzmények Diagnosztika Hagyományos laborvizsgálatok Point-of-care vizsgálatok
A vérzés oka Diagnosztika Hagyományos laborvizsgálatok: ACT, apti, TI, INR (protrombin), fibrinogen, FDP, D-dimer Trombocitaszám, -funkció Időigényesek, általában távoli laboratóriumban, nem mindig kivitelezhetők, statikus vizsgálatok Point-of-care (POC) vizsgálatok Thrombelastometria Thrombelastographia Közeli vizsgálatok, dinamikus vizsgálat, hamarabb ad bizonyos információkat, akár CPB alatt is elindítható
POC vizsgálatok Shore-Lesserson: randomizált prospektív vizsgálat közepes és magas transzfúziós rizikójú betegeknél TEG-vezérelt (53) vs. rutin (52) transzfúziós terápia CPB után Szignifikánsan kevesebb posztop és totál transzfúzió a TEG csoportban A hemosztázis eltéréseinek korábbi és specifikusabb kimutatása miatt jobb hemosztázis, megfelelőbb transzfúziós terápia Shore-LessersonMD et al. TEG-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery. AnesthAnalg1999:88:312-9.
POC vizsgálatok Royston: komplex szívsebészeti beavatkozások RCT ág: kezelőorvos vs. TEG algoritmus 30-30 beteg Vérzés 12 óra után a TEG csoportban NS-an több A TEG csoportban jóval kevesebb vérkomponens felhasználás Reduced Hemostatic Factor Transfusion using Heparinase Modified TEG during Cardiopulmonary Bypass von Kier S, Royston D, Br J Anaesthesia 2001 ; 86 : 575-8 Kelleher 2008: Can ROTEM thromboelastometry predict postoperative bleeding after cardiac surgery? Preop, posztop 1,2,3 óra legalább 1 kóros eredmény jó negatív prediktív érték J CARDIOTHOR VASC AN, 22 (5) 655-661.
POC vizsgálatok Body 2012: Does rotational thromboelastometry (ROTEM) improve prediction of bleeding after cardiac surgery?. Az első 8 órás vérzés alapján modell hagyományos adatok ± ROTEM - nem segített a vérzést megjósolni, de jó a transzfúziós terápia vezetésében Anesth Analg. 2012 Sep;115(3):499-506 Tanaka 2013 review: Roles of thrombelastography and thromboelastometry for patient blood management in cardiac surgery. 12 tanulmány, 7 RCT, 6835 beteg A TEG vagy ROTEM vizsgálaton alapuló transzfúziós menedzsment jóval korlátozóbb, mint a hagyományos laborvizsgálatokon alapuló. De további tanulmányokra van szükség. Transfusion Medicine Reviews 2013; 27(4): 213-220.
Kezelés Megelőzés antifibrinolítikumok Szintetikus lizin-analógok: ɛ-aminokapronsav, tranexamsav a plazminogenhez és a plazminhoz kapcsolódnak a műtét elején, a CPB előtt kell elkezdeni az alkalmazásukat Aprotinin: szerin-proteáz inhibítor Egyes vizsgálatok szerint növelte a veseelégtelenség, trombemboliás események előfordulását, emelte a halálozást 2007-ben gyakorlatilag kivonták
Kezelés Sebészi ok kizárása Normotermia, normotenzio, megfelelő ph Maradék heparin-hatás felfüggesztése Alvadási faktorok pótlása Ca 2+ FFP PCC Fibrinogen rviia Trombocita funkció javítása/pótlása DDAVP dezmopresszin VIII és vwf Tct transzfúzió Antifibrinolítikum
Sebészi ok kizárása Normotermia, normotenzio, megfelelő ph Maradék heparin-hatás felfüggesztése Alvadási faktorok pótlása Ca 2+ Kezelés FFP - 10-15 ml/kg nem állandó faktorkoncentráció PCC 25-50 E/kg K-vitamin dependens faktorok, különböző készítmények különböző faktortartalom Fibrinogen dózis = (mg/kg) Ha a fibrinigen szint nem ismert: 70 mg/kg Max sebesség: 5 ml/min rviia - 40-120 µg ált. 60 µg/kg Nem faktorpótlás fibrin-robbanást indít be Az eddigi vizsgálatok szerint nem nőtt szignifikánsan a tromboemboliás szövődmények száma Trombocita funkcio javítása/pótlása DDAVP dezmopresszin VIII és vwf Tct transzfúzió Antifibrinolítikum Célérték mért érték 1,7
Kezelés Sebészi ok kizárása Normotermia, normotenzio, megfelelő ph Maradék heparin-hatás felfüggesztése Alvadási faktorok pótlása Ca 2+ FFP PCC Fibrinogen rviia Trombocita funkció javítása/pótlása DDAVP dezmopresszin 0,3 µg/kg 15-30 perc alatt VIII és vwf vagy / és Tct transzfúzió 1E/10 kg Antifibrinolítikum ɛ-aminokapronsav Tranexamsav hatékonyabb, nincs általánosan használt dozírozás
Köszönöm a figyelmet!