VÉRALVADÁSI ZAVAROK GYERMEKKORBAN Dr. Csóka Monika egyetemi docens SE II.sz. Gyermekgyógyászati Klinika
A véralvadási rendszer fejlődése Intrauterin kezdődik és kb. 6 hónapos korig tart Dr. M. Andrew 1980-as évek egészséges újszülöttekben ritkán van vérzékenység/thrombosis Kevés rezerv (koraszülött)
Véralvadási zavar vérzékenység thrombosis
Vérzékenység Ha sérülés nélkül vagy enyhe sérülés hatására jelentős vagy ismétlődő vérzés. Kb. 2000 éve feljegyzések vérzékeny betegekről (Biblia, Talmud)
VÉRALVADÁS vasculáris fázis vasculopathia thrombocyta fázis thrombocytopathia/-penia plasma fázis coagulopathia
Vérzékenység vizsgálata anamnézis (család, kor, gyógyszer, körülmények, korábbi sérülések, műtétek, fogászat, menstruáció) fizikális vizsgálat (vérzés típusa) laboratóriumi vizsgálatok
Véralvadási zavarok vizsgálata laboratóriumi vizsgálatok Véna punkció + friss vérminta Screening tesztek Vérkép, kenet PT, APTT, TT PFA100
Laboratóriumi vizsgálatok thrombocyto- penia thrombocyto- pathia vasculopathia coagulopathia gyógyszer Vérzési idő PFA100 Thr szám + + + - +/- - + - - +/- PTT - - - +/- +/- apti - - - +/- +/- TT - - - +/- +/-
Thrombocytopeniák autoimmun (ITP) alloimmun (neonatalis) nem immunpathomechanizmusú (HUS, TTP, DIC, Kassabach-Merritt sy.)
ITP Akut vagy krónikus Bőr- és nyálkahártyavérzések 1-3 héttel korábban vírusfertőzés 2-4 év között 90%-ban 6 hónapon belül gyógyul társulhat más autoimmun betegséggel (Evans sy.)
ITP diagnózisa
ITP kezelés Cél: életveszélyes vérzés elkerülése Enyhe: szoros observatio Súlyos: IVIG vagy kortikoszteroid immunszuppresszív (azathioprin, CP) Splenectomia (oltás, penicillin) Rituximab (anti-cd20 MoAb) TPO mimetikum Thrombocyta szuszpenzió csak életveszélyes vérzés esetén!!!
ITP kezelése Fogászat > 10 G/l Foghúzás > 30 G/l Minor sebészet > 50 G/l Major sebészet > 80 G/l
TPO 1994-ben szekvenálták Bartley TD - Kuter DJ Első generációs rhtpo PEG-rHuMGDF (Amgen) immunogen neutralizáló ellenanyagok Romiplostim Második generációs TPO receptor agonista (nem peptid/peptid)
Thrombocyta szám (x10 9 /L) Relatív thrombopoetin hiány ITP-ben 400 TCT szám (x10 9 /L) TPO szint (pg/ml) 1750 1500 300 200 100 75%-ban normális 1250 1000 750 500 250 TPO szint (pg/ml) 0 Normális (n=96) Aplasticus anaemia (n=23) ITP (n=170) 0 Nichol JL. Stem Cells 1998;16(suppl 2):165 175
Saját tapasztalatok krónikus ITP-ben 50 45 thr szám G/l 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 hét K.B. Nplate K.B. 120 100 thr szám G/l 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 hét S.S.B. Nplate S.S.B
Coagulopathia veleszületett VIII, vwf, IX, XI fibrinogén, II, V, VII, X, XII, XIII, kombinált szerzett K vitamin, DIC, máj, szív, vese, inhibitor
Haemophilia (görög szó) Öröklődő betegség, mely egyes alvadási faktorok hiányában nyilvánul meg. Haemophilia A VIII az esetek 90%-a Haemophilia B - IX Haemophilia C-XI
KLINIKAI TÜNETEK Köldökzsinórvérzés Túlzott véraláfutások, belső vérzés (amikor a gyermek járni tanul). Haemarthros, és intramuscularis haematoma. Nyomásos neuropathia, ha a vérzés idegek közelében van. (Pl. m. iliopsoas vérzése járhat a nervus femoralis kompressziójával). Központi idegrendszeri vérzés Húgyúti vérzés, mely hasi fájdalommal és haematuriával jár. A bélfalba törő vérzés bélelzáródást okozhat.
Haemophilia A <1% súlyos 1-5% közepes Therápia >5% enyhe faktor pótlás rehabilitáció sebészet
Von Willebrand betegség Leggyakoribb veleszületett vérzékenység (1:10000) 1-típus (60-80%): a vwf mennyisége csökkent (de valamennyi multimer jelen van) 2-típus (15-30%): a vwf minősége károsodott 3-típus (1-5%): a vwf teljes hiánya jellemzi Erik Adolf von Willebrand
THROMBOSIS TE események száma nő gyermekkorban gyógyulás súlyos betegségekből centrális vénás kanülök ereken történő invazív beavatkozások
THROMBOSIS Ér típusa: vénás artériás Ér lokalizációja: mély felületes véna Szervrendszer: vese, agyi sinus, PE
THROMBOSIS KLINIKAI KÉPE első szimptómás acut ismételt tünetmentes chronikus veno-occlusiv non-occlusiv idiopathiás rizikó asszociált
PROTHROMBOTIKUS RIZIKÓ Klinikai: fogamzásgátló, CVC, immobilizálás Vérrel összefüggő: anticoagulans deficienciák, FV Leiden, prothrombin 20210 mutáció
VTE VTE incidencia 0,07-0,49/10.000 Hospitalizáció esetén 5,3/10.000 VTE eloszlási görbéje gyermekkorban bimodális (neonatális és adoleszcens)
VTE kockázata Vénás pangás Postoperativ Immobilizálás Leucostasis AML CVC Sepsis Trauma Chemotherapia hyperhomocystenemia Endothel károsodás Fokozott alvadékonyság Veleszületett vagy szerzett thrombophilia
THROMBOPHILIA PANEL GENETIKAI Faktor V Leiden Prothrombin 20210 Plazma lipoprotein koncentráció SZERZETT/GENETIKAI ATIII Protein C Protein S F VIII Hyperhomocysteinemia Antifoszfolipid AT DIC APC rezisztencia Vélemény: Az elvégzett thrombophilia vizsgálatok alapján
VTE Homozygota Heterozygota defektusok defektusok Protein C Protein S
VTE KOCKÁZAT Hyperhomocysteinemia Prothrombin 20210 heterozygota Fogamzásgátló tabl. FV Leiden heterozygota FV Leiden heterozygota + fogamzásgátló tabl. FV Leiden homozygota 2,5 x 3 x 4 x 2-7 x 35 x 80 x
EGYÉNI MÉRLEGELÉS Thrombophilia vizsgálat Kinél kell gyermekkorban? (családi / egyéni anamnézis) Thrombózis kockázat Profilaxis? (folyamatos, kockázati helyzetben,primer, secunder) Életmódi tanács? (obesitas, dohányzás, hormonkezelés) Kezelés időtartama 3-6 hónap vagy 12 hónap vagy életen át tartó?
VTE KEZELÉSE Alkalom Kezdeti therápia Tartós therápia 1. UFH LMWH ismételt UFH LMWH kumarin warfarin LMWH kumarin warfarin LMWH
THERÁPIA laborkontrollja UFH LMWH Warfarin Syncumar apti anti Xa INR INR