Masszív gasztrointesztinális vérzés ellátása egy új koncepció - Dr. Tánczos Krisztián - Szemléletváltás SZTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
Ellátási stratégia M. J. Midwinter et al Phil. Trans. R. Soc. B 2011; 366, 192 203 reszusztitáció Vérzés Csillapítás ITO
Ellátási stratégia M. J. Midwinter et al Phil. Trans. R. Soc. B 2011; 366, 192 203 reszusztitáció Vérzés Vérzéscsillapítás Csillapítás ITO Csapatmunka!
Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Transzfúziológus / Hematológus állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében Ellátást végző Klinikusok MasszívTranszfúziós Protokoll igen definitív vérzéscsillapítás Vérzés?
Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Transzfúziológus / Hematológus Ellátást végző Klinikusok definitív vérzéscsillapítás állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében igen Vérzés?
A siker kulcsa: az IDŐ! Riskin et al.: J Am Coll Surg 2009(209).2,198-205 Stanford School of Medicine Level I Trauma Center 2005: new MTP more efficient communication and process retrospective analysis (2 years before vs. 2 years after) 10 E vvt/24 h - 40 vs. 37 patients mean time to first type-specific blood products The improved efficiency of process resulting in decreased time to transfusion, in turn leading to rapid correction of coagulopathy...
Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Transzfúziológus / Hematológus Ellátást végző Klinikusok definitív vérzéscsillapítás Damage control resustitation állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében igen Vérzés?
Damage Control Resustitation M. J. Midwinter et al Phil. Trans. R. Soc. B 2011; 366, 192 203 reszusztitáció 3. Vérzés Csillapítás ITO 1. Keringés 2. Hemosztázis
Vérzéscsillapítás GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2014; (79)6 :875-885
Damage Control Resustitation Tánczos K et al Intensive Care Med 2015; 41:712 714
Oxigénháztartás Folyadék Vér Oxigén DO 2 = (SV P) (Hb 1.39 SaO 2 +0.003 PaO 2 ) ~ 1000ml/min VO 2 = CO (CaO 2 - CvO 2 ) ~ 250 ml/min (ScvO 2 ~70-75%) Fájdalomcsillapítás, szedáció Verheij J, et al. Intensive Care Med 2006; 32: 1030-38
Damage Control Resustitation Tánczos K et al Intensive Care Med 2015; 41:712 714
Damage Control Resustitation Tánczos K et al Intensive Care Med 2015; 41:712 714
Masszív A hemosztázis vérzés okozta alapjai koagulopátia = komplex koagulopátia TcT faktor TcT / fibrinogén Exacyl Dr. Dietmar Fries: Basics of coagulation 2013; CSL Behring Symposium hipotermia acidózis dilúció hipoperfúzió
Standard plasmatikus alvadási tesztek PT / INR aptt 5 % Mann KG et al Circulation 2011; 124:225-235 static and late tests Tanaka KA et al Anesth Analg 2009; 108:1433-1446 Toulon P et al Thromb Haemost 2009;101:394-401
Standard plasmatikus alvadási tesztek PT / INR aptt Mann KG et al Circulation 2011; 124:225-235 5 % Davenport R et al Crit Care Med 2011; 39:2652-2658,2011
Hemosztázis rendezésének lehetőségei Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 Formula vezérelt kezelés
Formula vezérelt kezelés Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 katonai bizonyítékok civil terület betegpopuláció sérülések mechanizmusa
Hemosztázis rendezésének lehetőségei Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 Célvezérelt, individuális kezelés
Optimális teszt Gyors - Teljes vér - Dinamikus
Szemléletváltás a monitorizálásban
Masszív vérzés esetén: Standard alvadási tesztek Point of care tesztek Viszkoelasztikus tesztek (TEG, ROTEM ) Tct funkciós tesztek (Multiplate )
Viszkoelasztikus tesztek (TEG, ROTEM ) Bolliger D et al Transfusion Medicine Reviews 2012; 26: 1-13
Viszkoelasztikus tesztek (TEG, ROTEM ) Bolliger D et al Transfusion Medicine Reviews 2012; 26: 1-13 Gyors Teljes vér - Dinamikus Thrombocita aggregometria
Szemléletváltás a kezelésben
Hemosztázis rendezése: Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 Formula és célvezérelt kezelés
Görlinger K. Hämostaseologie 2006; 26:S64-S76 rfviia / FXIII Thrombocita (<50 G/L or <100 G/l in TBI) Thrombingeneráció (INR >1.5 or EXTEM CT>80 s) Fibrinogén (<1,5 g/l or FIBTEM CA 10 < 7 mm) Hyperfibrinolízis (sokkban vagy EXTEM ML>15%) Vérzéscsillapítás (Endoszkópos, intervenciós radiológus, sebészi) rfviia: 100 µg/kg FXIII: 10-20 IU/kg Tct konc.:1u/10 kg +/- desmopressin 0.3 µg/kg Antikoaguláció? (Aspirin, Clopidogrel: Tct konc. 5-10 U +/- desmopressin 0.3 µg/kg Warfarin: PCC 25 IU/kg or FFP 15-20 ml/kg Heparin: Protamin 1 mg/100 IU heparin) Fiziológiai triggerek (TC > 35ºC; ph > 7.2; Cai > 1 mmol/l; Hb ~ 7-9 g/dl) PCC: 500-2000IU / FFP: 15-30 ml/kg FC: 3-6 g vagy FFP: 15-30 ml/kg TXA: 15-20 mg/kg
>
Masszív gasztrointesztinális vérzés ellátása 1. Csapatmunka 2. Saját rendszerre adaptált MTP kialakítása 3. POCT - Viszkoelasztikus tesztek 4. Individuális és célvezérelt kezelés
Esetismertetés 46 éves ffi, autóbaleset, stabil vitális paraméterek, GCS 15 Diagnosztika: Hasi UH (3-4 cm szabad hasi folyadék) Anamnézis: vaszkulárisan dekompenzált májcirrózis (korábban: thr: 40-60G/L, INR: 1.51)
Esetismertetés Obszerváció Traumatológiai osztályon (23:00) 05:54 - Reanimáció ROSC, majd felvétel az ITO-ra Elsődleges ellátás
Noradrenalin: 30 mcg/min P: 115/min RR: 106/32 Hgmm Hőm. 33.1 C 06:32 v 06:35 a Hg (g/dl) 4.5 4.5 Hct (%) 15 15 ph 6.7 6.8 PCO2 (Hgmm) 71.4 67.7 PO2 (Hgmm) 25 151 BE (mmol/l) -23.2-22.8 chco3 ( mmol/l) 9.4 8.9 SO2 (%) 19 90 Véralvadás szempontjából probléma: Glu (mmol/l) 1.9 1.9 Na (mmol/l) 148 149 K (mmol/l) 5.4 5.3 Ca (mmol/l) 0.75 0.74 Lac (mmol/l) +++ +++
CT: máj körüli vérzés Műtét! - De mikor? 2g Exacyl, 60 mmol HCO 3, 3g Ca, melegítés, 40g Glu, 1000 E PPC, 3g Fibrinogén, 24 mcg DDAVP, 3E vvt, 4E FFP
100 mmol HCO 3, melegítés, 8E vvt, 8E FFP, 24E Tct, 500 PCC
MTP csomag optimális FFP/RBC arány? In patients undergoing MT, a meta-analysis reported that plasma infusion at high plasma:rbc ratios is associated with a significant reduction in the risk of death that 1:1 of FFP:RBC did reduce coagulopathy but did not [odds ratio (OR), 0.38; 95% confidence interval (CI), 0.24 0.60] and multiorgan failure reduce (OR, mortality. 0.40; 95% They CI, 0.26 0.60). suggest that However, a ratio in patients of 1:2 1:3 undergoing (FFP:RBC) surgery without may be MT, more FFP appropriate infusion was associated with a trend toward increased mortality Kashuk JL et al J Trauma. 2008 Aug; 65(2):261-70; discussion 270-1. (OR, 1.22; 95% CI, 0.73 2.03) and increased risk of developing acute lung injury (OR, 2.92; 95% CI, 1.99 4.29) Murad MH et al. Transfusion. 2010;50:1370 83.
Typical curves in severe trauma Dilutional coagulopathy Hyperfibrinolysis
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2014; (79)6 :875-885