1. eset. Esetmegoldások. Veleszületett thrombophiliák I. MIT és HOGYAN vizsgáljunk thrombophylia gyanúja esetén? Szerzett thrombophiliák

Átírás

1 . eset setmegoldások Hematológia r Nagy Éva 6 éves lánynak 5 hónappal ezelőtt észlelték V. hepatica részleges thrombosisát. Jelenleg az ok tisztázása folyik. Hogyan? november 4. Hogyan értékeljük a laboratóriumi eredményeket? MIT és HOGYAN vizsgáljunk thrombophylia gyanúja esetén? Kivizsgálás szempontjai: szerzett okok kizárása ismételt vizsgálat akut thrombosis befolyásolhatja az eredményeket antikoaguláns terápia befolyásolhatja az eredményeket Veleszületett thrombophiliák I Thrombophiliás populáció Antithrombin III hiány 6,7% rotein hiány 7,8% rotein S hiány 7,7% Aktivált protein rezisztencia / FV Leiden, ambridge, Hong Kong 20% rothrombin mutáns(ok) / FII G2020 3,9% Fibrinogén szint emelkedés ysfibrinogenaemia Hyperhomocysteinaemia Veleszületett thrombophiliák II Szerzett thrombophiliák FVIII: emelkedés FIX emelkedés Sticky latelet Syndrome (SS) lazminogén, t-a hiány AI-I I emelkedés Heparin kofaktor II csökkenés HRG(histidine rich glycoprotein) emelkedés FXII hiány FXIII mutáció Thrombomodulin eltérések Anti-foszfolipid szindróma posztoperatív állapot idős kor immobilitás fertőzés, sepsis malignus betegségek nephrosis szindróma myeloproliferatív kórképek paroxismalis nocturnalis haemoglobinuria terhesség, oralis antikoncipiens, ösztrogén terápia billentyű protézis pitvar fibrilláció varicositas obesitas dohányzás syncumar terápia heparin terápia egyéb gyógyszerek B 2 vitamin, fólsav hiány

2 . eset További részletes anamnézis során kiderül: 6 éves lánynak korábban észlelték anaemiáját, amely miatt alkalommal transzfúziót is kapott. Vas, majd B2 vitamin és Folsav kezelés nem javított anaemiáján. Időnként sötétebb vizelet ürítéséről számol be. Jelenleg sápadt, de jó általános állapotban van.. eset Vérkép: Fvs: 3, G/L Neu: 44,4 % Ly: 48,4% Mo: 4,9% o:,7% Baso: 0,6% Hgb: g/l Htk: 0,26 0,34-0,47 L/L Vvt: 2,72 4,2-5, T/L MV: fl MH: 28,3 27,3-32,6 pg MH: g/l RW-V: 6,6-3,9% Ret: 4,5% 0,2-2,8 % RKI:,46 >3 Thr: G/L Hemolízist igazoló vizsgálatok szérumból és vizeletből (időnként sötét vizelet) LH: 472 (02.05) (03.05)- 460 (04.06)- <580 U/L Bi: 22,7 <9 μmol/l ASAT/GOT: 3 <27 U/L vizelet urobilinogén (OT) : norm/emelkedett ALAT/GT: 4 <39 U/L GGT: 9 <30 U/L Haptoglobin: 0, 0,3-2 g/l Vas státusz felmérése (folyamatos hemolízis miatti vas vesztés megítélésére) Vas: 5,3 7,9 6,6-26 μmol/l Transzferrin: 2,5-2,4 2-3,6 g/l Ferritin: 63, 65, ng/ml TVK: μmol/l STrfR: 8,3,9-4,4 mg/l TrfSzat.: % R: 5,3 <5 mg/l Fibrinogén: 3,6-5, g/l sontvelő aspiratio (csontvelői érintettség megítélésére). Negatív Hemolízis okának felderítésére. Hemolízis és trombózis Anti-foszfolipid szindróma posztoperatív állapot idős kor immobilitás fertőzés, sepsis malignus betegségek nephrosis szindróma myeloproliferatív kórképek paroxismalis nocturnalis haemoglobinuria terhesség, oralis antikoncipiens, ösztrogén terápia NH Az érintett klónban a IG-A gén mutációja miatt nem szintetizálódnak GI anchor proteinek és nem jelennek meg a sejtek felszínén komplement regulátor (AF=55 3 convertase inhibitor, 8 binding protein, 59= MIRL membrane inhibitor of reactive lysis), adhéziós molekulák, att receptorok, vércsoport antigének. lőfordulás: 2-6/ millió ember Szerzett hemolitikus anemia Intravascularis hemolízis sontvelő elégtelenség Thrombosis hajlam Jelentőség: Budd-hiari syndromában nagy NH incidencia! Hepatikus, agyi vénák thrombosisában kellene NH vizsgálat!! Típusai:. Hemolitikus NH 50% thrombosis előfordulás /3 mortalitás 2. Hypoplasias NH cytopenia - 0% mortalitás 3. egyéb kategória NH iagnosztika + Hő Ham teszt + Hő + Hő.Ham teszt 2.Módosított Ham teszt Hemolitikus NH-ban nem jó 3.Sucrose lysis teszt 4LS 4.LS komplement lysis sensitiv Bonyolult 5.iaMed monoklonalis att. gel technika Rutinszerűen elérhető, de rosszabb szenzitivitású, specificitású, mint a F Beteg sejtjei + Beteg szérum Beteg sejtjei + onor szérum onor sejtjei + onor szérum 2

3 NH 6.Flow cytometry: 55, 59, (4 monocytán) Min. 2 ag. együttes deficienciája vvt és granulocytán Megfelelő klinikai állapotban! Interferencia: Transzfúzió Aplasztikus anemia kis NH klón Súlyos hipoplasztikus anaemia kevés granulocyta osinophylia 6- sak perifériás vér vizsgálható - csv nem jó- különböző granulocyta érési vonalban a GI ag-ek másként jelennek meg Granulocyta Vörösvérsejt Monocyta 2. eset Reumatoid arthritisos fiatal nő Furcsa Immunstátusz 3

4 T-sejt: 93% Th:57% Tsz:37% B-sejt: % NK-sejt: 6% Absz. Sejtszám T-sejt: 0,74 G/L Th: 0,45 G/L Tsz:0,29 G/L B-sejt: 0,008G/L NKsejt: 0,05G/L B-sejt defektus? XLA ARA Variabilis immundeficiencia IgA deficiencia IgG alsoztály deficiencia Gyermekkor (esetleg későbbi megjelenés) Bakteriális fertőzés (otitis, pneumonia, bronchiectasia) Mi kóros? Mi az oka? Mi a teendő? Kezelő orvossal konzultáció Rituximab, Mabthera, anti20 Rituximab terápia B-ell Targeted Therapies: linical Trials Update Faculty: Larry W. Moreland, M; Alan J. Bridges, M ublished: 06/26/2006 4

5 Laborosnak a terápiás fejlődést is nyomon kell követni! 3. eset A flow cytometriás jelölési rendszerek célja hematológiai betegségekben:. Kóros sejtpopuláció beazonosítása 2. Kóros sejtpopuláció jellemzése 3% SS Gran. SS Gran. 45% Ly. FS Mo. 45 Mo. Ly % 2 FIT/3 /45 er 9 FIT/0 /45 er 3 FIT/22 /45 er 2 FIT 33 FIT/34 /45 er 33 FIT 0 9 FIT 2% 33 FIT/4 /45 er 4 33 FIT FIT 36% 4% blaszt: 45 dim+ SS alacsony % monocyta:

6 Akut leukémia panel Alap panel:. Izotípus Kontroll 2. 2/3/ /0/ /22/ /34/45 Multidrog Rezisztencia A MR fehérje transzport aktivitása A. Intracelluláris gyógyszer koncentráció csökkenése ~ gyógyszer aktív intracelluláris transzportjának csökkenése ~ gyógyszer fokozott aktív kipumpálása a sejtből -MR (Multirug Rezisztencia / -glikoprotein) AB B -MR (Multidrug Rezisztenciához társult rotein) AB -LR (Lung-Rezisztencia rotein) -cmoat (canalicularis Multispec. Org. Anion Transzporter) AB 2 ~ fokozott metabolikus inaktiváció B. Toxikus intermedierek semlegesítése. Gyógyszerhatás célmolekulájának kvalitatív és kvantitatív változásai. NS repair mechanizmus megváltozása. rogramozott sejthalál megváltozása. ábra Rezisztencia kialakulásának mechanizmusai (Vizi. Szilveszter: Humán Farmakológia Medicina 997. alapján módosítva) MR expresszáló sejt, alacsony calcein koncentráció MR gátlása nagy mennyiségű szubsztrát hozzáadásával Fmax=Inhibitor-gyel kapott átlag MFI érték (-3 cső) Fmrp=Inhibitor2-vel kapott átlag MFI érték (4-6 cső) F0=Inhibitor nélkül kapott átlag MFI érték (7-9 cső) A MAFtotál érték 0 és 00 közötti szám lesz. A kit gyártója által megadott AML-re vonatkozó MAFt cut-off értékek: 0-20 normál perifériás vér mononukleáris sejtjei határeset > 25 pozitív: kemoterápiára tapasztalt rezisztencia 6

7 4. eset Fiatal férfi hátfájdalommal keresi fel a reumatológust. A reumatológus gyulladási markereket kér a laboratóriumtól és HLA-B27 vizsgálatot.. ábra: HLA-B komplexek szerepe az antigén prezentációban 6. kromoszóma 5. kromoszóma Q R 2 BF 4A 4B TNF B A Milyen akut fázis reakciót jelző rutin laboratóriumi módszereket kérhet? Mi az a HLA-B27 vizsgálat? Milyen betegségre gondol a reumatológus? II. osztály molekulák I.osztály molekulák III.osztály molekulák α-láncai β 2 -mikroglobulin MH I.osztályú molekula + antigén ANTIGÉN RZNTÁIÓ 8+ citotoxikus T-sejtek MÓSZRTANI TAASZTALATOK reanalitikai hiba lehetőségek: Szobahőmérsékleten 24 órán túl tárolt, hemolizált, ml- nél kisebb térfogatú, és a jelölés előtt hűtőben tárolt minták analízisre alkalmatlanok. Analitikai hiba lehetőségek: 3+ populáció nem megfelelő elkülönítése; Álpozitív eredmény: Kereszt-reaktivitás más HLA-B antigénekkel (B7,B3,B22,B40,B4,B42,B47,B48,B37,B39); B3 B22 B40 B4 B42 B47 B48 B37 B39) Álnegatív eredmény: Akut szakban HLA-B 27 down-regulációja, konformáció változás; 33-5 MFI érték mellett a hisztogram megtekintése olyan határesetekre deríthet fényt, melyekben más módszerrel (pl. R) megerősítő vizsgálat javasolt. osztanalitika / Klinikai hasznosság: A HLA-B 27 meghatározás önmagában nem diagnosztikus értékű. A vizsgálat eredménye csak a klinikai képpel, immunológiai statussal és egyéb diagnosztikai eredményekkel (radiológia) együtt differenciáldiagnosztikai és prognosztikai jelentőségű. A HLA-B27 allél frekvenciája európai populációban 8-0%-ra tehető. A sejtfelszíni HLA-B27 antigén előfordulása számos betegséggel hozható kapcsolatba, és kimutatása az ún. szeronegatív spondyloarthropathiák (SNSA) megítélésében diagnosztikus és prognosztikus jelentőségű. HLA-B 27 allél gyakorisága különböző betegségekben HLA-B 27 pozitív (%) Spondylitis ankylopoetica soriasisos arthritis 4,5-27 sacroiliitis-szel 9-77 Reaktív arthritis Reiter syndroma nteropathias synovitis K Krónikus gyulladásos bélbetegség spondylitis ankylopoetica-val Uveitis 56 Whipple betegség 60 Bechet syndroma K K = gyakoriság a kontroll és beteg populációban azonos.j. astmond, Oxford Textbook of Medicine, rd edition, hapter 8.5 Köszönöm, hogy együtt gondolkozhattunk!! 7