Súlyos koponyasérülés ellátása. Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITO

Átírás

1 Súlyos koponyasérülés ellátása Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITO

2 Bevezetés a súlyos koponya-, agysérültek ellátására vonatkozó szakmai protokoll tervezetéhez (Munkaanyag az Idegsebészeti Szakmai Kollégium számára) Készült: Pécs, február !

3

4

5 Mo ( ) agysérülés: 2000/ ebből súlyos: 20/ kh mort: 54% (tr mort 50-66%-a) életkori csúcs: 4-5. évtized ffi > nő USA halál/év rokkantság/év posttr epilepsia/év életkori csúcs életév kh mort: < 30%

6 új súlyossági besorolás, GCS enyhe 9-12 mérsékelt 8 súlyos ATLS 8th edition 2008

7 autoregulatio CBF Monro-Kellie elv myogen arteriola metabolikus CO 2, H +, K + neurogen symp, R-A MAP mechanizmusok Cushing reflex CPP = MAP (ICP + JVP) CPP = MAP ICP

8

9 ICP emelkedés okai vasculáris mech autoreg ex vénás elfolyási akadály vasodilat nem vasc mech oedema CSF elfolyási akadály térfoglalás ICP vs mortalitás < 20 Hgmm 20% > 20 Hgmm 50% > 40 Hgmm 75% > 60 Hgmm 100%

10 beékelődés fenyegető jelek: GCS 9 + anisocoria és/v decerebr v decort tónusfokozódás uncalis: azonos oldali pupillatágulat + ellenoldali hemiparesis + eszméletlenség tonsilláris: légzésleállás

11 sérülés típusai (pr károsodás) zárt EDH SDH SAV cont DAI nyílt impressiós törés áthatoló lőtt

12 másodlagos károsodás okai systemás hypoxia hypotensio hypocapnia hypercapnia hyperthermia hypoglycaemia hyponatraemia hypernatraemia hyperosmolalitas infectio intracranialis convulsio késői haematoma SAH vasospasmus hydrocephalus infectio

13 koponyasérülés secunder károsodás ischaemia ICP haemodyn és volumenreg zavar intracellularis oedema interstitialis oedema microcirculatiós zavar

14 primer ellátás

15 gyors transzport trauma kp-ba vitális funkciók azonnali rendezése CT szign haemat azonnali eltávolítása ICP monitorozás + ICP csökkentése mortalitás és morbiditás szign csökken

16 magas kockázat sürgősségi ellátás GCS 12 neurol kórjelek: anisocoria, durva végtaggyengeség, convulsio tudatzavar progresszív penetr és/v impr koponyasérülés és/v súlyos maxillo-facialis sérülés a baleset mechanismusa, a külsérelem alapján valószínűsíthető intracranialis sérülés

17 magas kockázatú sérült ellátási helye idegsebészeti kp kivétel (ha időveszeteséggel járna): fenyegető beékelődés II szintű traumaellátó intézmény 24 órás CT invazív monitorozási lehetőség neurotraumat jártas traumatológus elérhető idegsebész

18

19 féloldali eltérések pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) GCS a tudatzavar oka hypoxia, hypoperfusio, intoxicatio is lehet!!! légútvédelem agynyomás fokozódás jelei 7% NaCl (1-2ml/kg) 20% Mannitol (5ml/kg) hyperventillálás másodlagos agykárosodás megelőzése oxigenizálás perfúziós nyomás biztosítása centr. vénás nyomásemelkedés kerülése sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia!) v

20 CAVE! tudatzavar primeren a nem agysérüléses okokat is keresni és kezelni ABC CPP intub (+ nyaki gerinc védelem) GCS 8 légútvédelem lélegeztetés lehetősége ICP kontroll RSI etomidate (vs propo, thio, ketamin) + sch v rocur 100% O 2 (?) kezdeti hypoxia + hypotensio rossz kimenetel ICP csökkentés csak emelkedés jelei esetén (III)

21 BP és oxigenizáció gyors rendezése GCS 9 intubáció kell (III) vérnyomást monitorozni kell (II) SBP < 90 Hgmm kerülendő (II) oxigenizációt monitorozni kell (III) rutin hypervent kerülendő (I) pao 2 < 60 Hgmm v sato 2 < 90% kerülendő (III) folyadék resusc célja CPP biztosítása, prehosp folyadék isotoniás krisztalloid (III) SBP < 90 Hgmm (35%-nál!) mort +150%

22 koponya CT azonnali CT magas kockázat későbbi CT minden eszméletvesztéses sérülés? + C0-(C2)-T1 gerinc ismétlés órán belül (rutin) GCS > 2 ICP (nem magyarázható) tartós sedálás + ICP mon ø

23 műtét

24

25

26

27

28

29 DE!!! trauma TBI + polytrauma domin TBI vérz sokk hd stabil fiz vizsg UH CPP! hemostasis műtét +/- ICP monit fúrt lyuk (koponya) CT idegseb műtét

30 egyéb műtét órán belül lehetőleg NE!!! ha mégis periop ICP monitorozás ha LOC volt v GCS < 15 CT kell azon kompr bazális ciszterna > 1cm középvonali eltolódás kamra eltűnése intracran laesio (kis SDH, cont) + szokásos indikációk + műtét jellege, hossza

31

32

33 lehet inhalációs (kivéve halothan) < 0,5 MAC de, ha ICP vagy feszes agy TIVA

34 monitorozás

35 ICP monitorozás kóros CT (II) GCS 8+ norm CT + 2 (III) GCS fokozott rizikó CT poz (térfogl elváltozás) tartós sedálás v anesztézia > 40 év félo v kéto decer v decort tónus egyéb trauma + RRS < 90 Hgmm

36 drainage! célérték ICP < Hgmm CPP > (50-) 60 (-70) Hgmm

37 7-14 napig GCS > 12 ICP < 20/24ó) infekció 5. naptól vsz 1. héten nem kell liquor vizsg kiv: inf gyanú 2. héttől sejtsz/1 nap, teny/2 nap tartós ab profilaxis NEM egyszeri dózis nem ellenezhető bemosás 1 ml 0,9% NaCl csurgó/mérő = hülyeség

38

39 ICP hullámok P1 = percussiós (art) P2 = tidal!!! ~ compl P3 = dicrot (ao záródás) Lundberg hullámok A = plateau!!! CAVE! B ~ cer vasospasm (0,5-2/min) C ~ szív/légzés (4-8/min)

40 5% 3%

41 ICP monitorozás ajánlás ajánlott ICH veszély esetén hasznos a kimenetel jóslásához és th vezetéséhez kimenetelt javítja az ICP csökkentő kezelésre reagálókban a vakon végzett ICP csökkentés ártalmas és rontja a kimenetelt

42 további monitorozás GCS EEG BAEP agytörzs, kp ir depr-nál is

43 agyi oxigenizáció monitorozás jugularis bulbus oximetria > 50% agyi szöveti oxigenizáció (P br O 2 ), > 15Hgmm jugulo-art laktát diff (jadl) (III)

44 TCD CBF vasospasm fázisok agyhalál

45 ITO-s ellátás

46 citotoxikus oedema CBF autoreg károsodik ischaemia vasogen oedema (25-30%) inflamm sérült BBB hyperaemia vasospasmus (10%)

47 a korszerű CPP kezelés elmélete vasodilatiós cascade befolyásolása ICP + CPP + oedema DO 2 MAP CPP ICP cer vasodil CBF CBV

48 Lund koncepció vasogen (filtr) oedema csökkentése P onc + P cap + oedema DO 2 BBB sérülés P cap -P onc imbal autoreg zavar filtratio collapsus előtti nyomás oedema vena collapsus ICP

49 hagyományos kezelés CPP Lund protokoll P cap P onc egyensúly ischaemia haemodyn és volumenreg zavar intracellularis oedema interstitialis oedema

50 cél ICP lépcsőzetes ellátás!!!

51 liquordrenázs PaCO Hgmm köv lépés, ha ICP > 20(-25) Hgmm CPP < 60 Hgmm mannitol, hypert NaCl PaCO Hgmm dekompr kraniektómia barbiturát kóma lumb liquordrenázs 100% O2 PaCO2 < 30 Hgmm kontr hipotermia MAITT, MIST 2007

52 ICP kezelés küszöbértéke a kezelést > 20 Hgmm esetén kell kezdeni (II) ICP + klinikai kép + CT alapján kell kezelni (III) ICP > 20 Hgmm csökkenteni kell

53 CPP célérték (cer ischamia hiányában) > 70 Hgmm agresszív fenntartása (vasopr + folyadék) nem ajánlott ARDS veszélye miatt (II) < 50 Hgmm kerülendő (III) CPP (praktikus okból > 60) Hgmm javasolt kiegészítő monitorozás (CBF, oxigeniz, metab) segíthet

54 ICP vs CPP? dehydr vs folyadék határ? CPP CBF! Young, Neurosurgical Focus 2004

55 mannitol pl exp + dilúció ozm hatás (dózisfüggő) kezd tart 1,5-6 ó 0,25-1 g/kg/4-6 ó = ! ml 20% (max 4g/kg/die) mosm/l kedvező hatás: ICP, CBF, CPP, CMRO 2 elnyújtott adás interst oed rebound eff CPP csökkenhet! (hypovol) +/- Fs 1mg/kg ~ 1g/kg Mannisol 0,5mg/kg perccel Mannisol után, de csak hypervolaemia esetén!!!

56 hypertoniás só small volume resusc során amúgy is hatásmech ozm vízelvonás (ép BBB-n át) endothel dehydr cap átmérő nő vvt dehydr képlékenyebb microcirc javul vol expansio leukocyta adh gátlása 1-2 ml/kg 7% HyperHAES (~ 2,5-5 mosm/kg) vs mannitol hypovolaemia, CPP csökkenés, vasoconstr pot mh pontin demyelinisatio (kr hyponatr esetén) keringés terhelése

57 vegyes beteganyag (TBI, stroke, ICH, SAH) equiosm dózisok 1,5-5,5 mosm/kg 5 tanulmány, 112 beteg, 184 epizód

58

59

60

61 hypertoniás (osmoticus) dehydratio ajánlás ICP mannitol 0,25-1 g/kg de hypotensio (SBP < 90 Hgmm) kerülendő (II) ICP 1-2 ml/kg 7% hyperhaes/15-20 (II?) ~ 2,5-5 mosm/kg dehydratio vakon (III) transtentoriális herniatio progr, extracran okkal nem magyarázható neurol romlás hypertoniás só adására, koncentrációjára és az adás módjára jelenleg nincs ajánlás, de most készül, elsődlegesen választandó szer lehet!!!

62 hyperventillatio

63 káros hatások ~ idő, mérték kb 4 órán át hatásos rebound effektus

64

65 hyperventillatio ajánlás ICP emelkedés hiányában tartós hypervent (paco 2 < 25 Hgmm) kerülendő (II) prof hypervent az első 24 órában kerülendő, mert a CBF gyakran csökkent (III) akut állapotromlás esetén rövid hypervent (III) th reziszt ICP emelkedés esetén tartósabban is (III) alkalmazása során agyi oxigenizáció monitorozás javasolt (III) lépcsőzetesen fokozható hyperventillatio paco Hgmm max 4 (-16???) óra

66 a hyperventillatio spontán légző agysérült esetében is káros MV javasolt (negatív indikáció)

67 célzott volumen th megfelelő intravasc töltöttség szabadvíz adás az oedemát növeli a kolloidozm nyomás csökkenése vsz nem fokozza az agyoedemát ésszerű kriszt-kolloid arány hipertóniás só elvileg jó, de nincs elég evidencia + hipernatr veszélye osm nyomás bizt + vol exp + hyponatr korr

68 sedálás, nyugalom propofol CAVE > 5mg/kg/h v > 48 óra (PIS) mo tachyfilaxis, megvonás fent, sufent HD instab?, tachyfilaxis, megvonás, ICP bzd diazepam nem midaz: MAP +ICP izomrelaxáns liberálisabban nem jobb a mély sedálásnál? maszkíroz, akadályozza a neurol vizsgálatot rizikó: resp idő, DVT, decubitus, ICUAW

69 3-7 ml/ó 8-30 ml/ó

70 barbiturát kóma (II) alapvetően jó progn + gyógysz és sebészileg th rez ICP + convulsio? ez 10-15% (mort % 8-69%) hatásmech: metab suppr, vasoconstr, szabadgyök GABA rec-on CMRO 2, CVR, CBV, ICP EC laktát, glutamát, aszpartát neuroprot burst supressionig vagy vérszint (thio 6-8,5 mg/dl) neurol vizsg-ot zavarja (pupilla tágulat! is) profilaxisra nem! thiopenton (vs pentobarb?) (Crit Care 2008) thio pl 2 3 5mg/kg bólus 3mg/kg/ó +1mg/kg/ó 15mg/kg/1.ó 8mg/kg/2.ó 3mg/kg/ó 3mg/kg 10-20mg/kg/1.ó 3-5mg/kg/ó

71 poszttraumás konvulzió korai (4-25%) vs késői (9-42%) akut fázisban: ICP, BP, DO 2, neurotranszmitt magas kockázat GCS < 10, cort cont, impr törés, SDH, EDH, ICH, penetr sérülés, konv 24 órán belül

72 antikonvulzív profilaxis phenytoin v valproat v barb v cbzp prof adása késői konv megelőzésére magas kockázat eseténadható (II) phenytoin v cbzp adható a korai (7. napig) konv előfordulásának csökkentésére magas kockázat esetén, bár azok nem rontják a kimenetelt (III) nagy kockázat (ki nem az?) CAVE! zavaros ajánlások!!!

73 CSF drainage intraventr drain lumbális drainage ha előbbi nem működik csak, ha a bas cysternák szabadok beékelődés veszélye csak ICP mérés mellett max 50 ml pozicionálás megemelt fejvég cave hypovol!

74 decompr craniectomia (? ajánlás) korán, best standard tx mellett, rez ICP fiatal (< 35 év?) diffúz sérülés + edema v ICH + edema v edema egyoldali, bifrontalis curabilitás NE!!! GCS=3, tág, fénymerev pup, agytörzsi sér, beékelődés szövődmények infekcióveszély agysérülés veszélye, amíg nyitva van EDH lehetősége záráskor evidencia mort, ICP, lokális CBF, cer oxigenizácó javul,

75 proph hypothermia? (III) akaratlan ICP! ther C, visszamelegítés ~1 C/ó - 1 C/die alap energia szüks + tox met képz ø +...??? cave: coagulopathia, elektr zavar, reszketés profilaxisra evidencia? mort -re ellentmondó ICP -re talán GOS szign jobb 48 óra jobb lehet metodikai problémák válogatott csoportban?

76 Ca antagonista? nimodipin SAV tapasztalatok alapján merült fel talán traumás SAV esetén β-blokkolók? Lund konc eleme icap nyomás számos nyitott kérdés steroid kimenetel és ICP javítására nem jav (I) mérs és súlyos agysérülésben nagy dózis metilpredn növelte a mortalitást, ezért kontraindikált (I)

77 stress ulcus prof per se nincs fokozott rizikó mint egyébként thrombosis prof (III) vérzés rendeződéséig (CT) heparin vsz nem egyébként 72 óra után kezdhető 1. héti nonfarmakológiai módszerek (is) gyakori Doppler rizikó betegnél antibiotikum profilaxis (?) drain behelyezéshez legfeljebb 1 dózis liquor csorgás bázis törés sinusba hatoló törés

78 táplálás 7. napra el kell érni a teljes kalóriaigény fedezését (II) RME 140%-a, relaxálton 100%-a biztosítandó enterálisan vagy parenterálisan 1. hét 18-24, 2. hét 20-28, 3. hét kcal/kg/die (15-20% fehérje)

79 neuroprotekció? időablak a teljes patológia kialakulásáig glutamin excitotoxicitás Na és Ca csatorna blokkolók (phenytoin...) GABA agonisták (bzd...) NMDA rec bl (Mg, ketamin, phencyclidin) Ca és a mitochondriumok gyulladás nemi hormonok adenosin A1 receptor hypothermia

80

81 milyen folyadék? Ringer NaCl vegyesen szabad víz kolloid kriszt vegyesen oncoticus nyomás jelentősége kérdéses de osmoticus nyomás ne essen hypertoniás só Ringer vegyesen osmodiureticum, de vsz nem jobb, mint a Mannitol jó volumenpótló hatás CPP javul balansz adás re seosm, sena, ICP melyik kolloid alb vsz a legjobb, de drága (5% vs 20%) dextran nem jó (alvadás + vcs meghat) keményítők dózis (15-20 ml/kg/die) (alvadás)