Kólika diagnosztika. Makra Zita SZIE ÁOTK Nagyállat Klinika.

Átírás

1 Kólika diagnosztika Makra Zita SZIE ÁOTK Nagyállat Klinika 1

2 Kólika = hasi fájdalom Ileus: : emésztőcső elzáródás és a perisztaltika ideiglenes zavara Aborális továbbítás stasis+ gázosodás Teljes / részleges Gyors és helyes diagnózis Általános csoportosítás: mechanikus vagy funkcionális elzáródás 2

3 Ileus fajtái (Gerber & Huskamp) I. Mehanikai rendellenességek 1. Lumenen belül -impaction-eltömődés -obturation-elzáródás -stenosis-szűkület -occlusion-elzáródás -invagináció-betüremkedés vékonybél ileum a caecum-ba caecum a caecum-ba caecum a colon-ba 3

4 Gerber és Huskamp féle csoportosítás 2. Lumenen kívüli rendellenesség/ok 2.1 incarceratio-lefűződés Winslow-lyuk lyuk sérv-hfo inguinal hernia-lágyéksérv rekeszsérv lép-vese szalag ok. lefűződés bélfodor szakadás 4

5 Gerber és Huskamp féle csoportosítás II. Dinamikus okok 1.Paralitikus ileus: 1.1. primer: fűbetegség-grass sickness 1.2. szekunder: postoperatív, peritonitis, mechanikai ileus 2.(Spasmodikus kólika): 2.1. verseny után vagy izgatottság 2.2. enteritis, paraziták, homokos takarmány 5

6 Mechanikai / fizikai elzáródás - Vérér elzáródás nélkül (nonstrangulating( nonstrangulating) bélfodor erei épek, de a bél lumene elzáródott - intraluminális elzáródás / képlet - intramurális megvastagodás v. extramurális kompresszió - Vérér elzáródásos (strangulating( strangulating) lumen + mesenteriális vérér elzáródás (incarceratio, bélbetüremkedés, csavar> ) 6

7 Funkcionális elzáródás Dinamikus / paralitikus ileus - proximal enteritis, colitis - növényi mérgezés (atropin), postop. paralitikus ileus 7

8 Mechanizmus Elzáródás meggátolja az aborális mozgást, gázos - kitelt belek, vénás visszaáramlás, erezetesen belövellt velltödémás s nyálkah lkahártya, >24 óra: irreverzibilis bélfal ischemia 8

9 Strangulációs obstrukci kciónál: gyors szöveti hypoxemia (4-6h) 6h), ischemia, necrosis (repedés), áteresztő bélfal, endotoxemia, hypovolemia 9

10 Hogy szerezzünk gyors és pontos diagnózist? 1. Kórelőzmény 2. Klinikai megfigyelés, a fájdalom tünetei 3. Fizikális vizsgálat 4. Gyomor szondázás 5. Rektális vizsgálat 6. Abdominocentesis 7. Ultrahang vizsgálat A sorrend változhat, ha szükséges. 10

11 Diagnózis 1. Kórelőzmény Management - takarmány változtatás - vízmegvonás - edzettségi szint - istállózási változások, tartási körülmények - fogászat - vemhesség - egyéb 11

12 Kórelőzmény Feltételezett diagnózis Fiatal versenyló végtagsérülés bélsárrekedés Ivar: mén lágyéksérv kanca méh/pf betegség Kor: csikó meconium, NMS, öröklött problémák idős, elhízott ló lipoma idős fog probléma Fajta: shetland pony: szűkremese obstructio, telivér, ügető: lágyéksérv 12

13 Kórelőzmény Feltételezett diagnózis Földrajzi előfordulás egységesnek látszik, de pl. Németo-ban ileum obstip. gyakoribb, mint máshol a világon Nemrég ellett kanca tágremese csavar Felnőtt lóban visszatérő kólika enterolith (arab, QH) Karórágó HFO Féreghajtott csikó ascaris eltömődés 13

14 1. Kórelőzmény Korábbi kezelések - köze lehet a mostani kólikáhozféreghajtás, NSAID-gyomorfekély - visszatérő kólika: -korábbi hasűri műtét? (adhéziók) -bélkövek -homokkólika -lineáris idegentest 14

15 2. Klinikai megfigyelés, a hasi fájdalom tünetei A kólikás nyugtalanság mértéke: nyugtalanság, izzadás, kapar, hempereg, furcsa testtartás, horpaszt nézi, has felé rúg (apatikus-indolens) Tachycardia, hypertenzió, dyspnoe, mydriasis, étvágytalanság, izomremegés, shock (fájdalom, hypovolemia, endotoxemia) 15

16 Klinikai megfigyelés Nyugtalanság mértéke súlyos, időtartam, csillapíthatóság Enyhe / közepes / erős nem reagál a fájdalomcsillapítókra (>műtét) 16

17 A kólika foka 1. enyhe diszkomfort (gyomorfekély) 2. felkel-lefekszik, nézi a hasát (bélsárrekedés-obstipatio) 3. izzad, hempereg (LDD) 4. súlyos nyugtalanság, a ló nem befolyásolható (torsio coli) 5. apátia (HFO indolens fázis) 17

18 3. Fizikális vizsgálat (Fontos tudni a norm. klin.. alapértékeket!) Szív- és érrendszer+gi traktus ellenőrzése!!! -T: 37,5-38,5 C (, peritonitis, enteritis; súlyos shock) -P:: /perc/ perc,, pulzus minősége -L:: 14-18/ 18/perc - Bőrturgor, nyálkahártya, KUTI: : sec vénás újratelődés - Has alakja (kitelt) - Hasi hallgatózás + kopogtatás - Scrotum ellenőrzése ménekben! 18

19 19

20 Ht: : % ( ( lép összehúzódás, s, dehydratio) TPP: g/dl ( (, feh.. vesztés s a bél b l lumenbe vagy a hasüregbe) Vérgáz elemzés: art.! ph: (acidemia( acidemia) PaO 2 (Hgmm): PaCO 2 (Hgmm): (hypercapnia( hypercapnia) HCO 3 (meq/l) : (bázis deficit) Base excess: Elektrolit meghatározás 20

21 Kórlefolyás ELSŐSEGÉLY legalább a klin. alapértékek Ht, TPP hidraltsági állapot TPP és Ht fehérje vesztés, dehyd, rossz prognozis Electolyt szintek, vérgáz folyadékterápia WBC : colitis, bélcső repedés CK: vesebetegség, dehydr. GGT: májbetegség, colon helyzetváltozás 21

22 4. Gyomor szondázás Minden lovat!! -gyomortart. leeresztése 1. / 2. megterhelés - Folyadékkal kimosni kiüríteni a gyomrot -ha vékonybél elzáródás vagy enteritis feltételezhető (10-20 l reflux)- a szonda bennhagyható, hogy megelőzzük a gyomorrepedést! (anesthesia!) 22

23 5. Rektális vizsgálat Általános tudnivalók Mindig el kell végezni (poni, csikó UH!) Paracentesis előtt Lelet=sebészi indikáció lehet Technika Sedativum+spasmolytikum iv. Pipa, kaloda, elővigyázatosság! Sikosítás Nyálkahártya: sérülés, vér Minél mélyebben vizsgálni/tapintani 23

24 5. Rektális vizsgálat Szisztematikus áttapintás! Tapintható intraabdominalis képletek: -lép hátulsó széle -lép-vese szalag -bal vese hátulsó pólusa -bélfodri gyökér -vakbél ventralis tenia -vakbél feje -szülremese, benne bélsárgolyók -flexura pelvina -vizsgálni: belső lágyékgyűrű, húgyhólyag, méh-pf. 24

25 Kóros rektális leletek: -kitágult vékonybél, vakbél, tág-, szűkremese -jelentős bélfal / bélfodor ödema -bél helyzetváltozás, malpozíció -sérv -eltömődés (homok) -invagináció -intraabdominális térfoglaló képlet (tályog/hematoma/tumor) -bélkő -bélfodri csavar, urogenitális rendellenesség -szabad hasi gáz / tartalom (bélcső repedése) 25

26 6. Abdominocentesis Nagyon informatív 18G, 7,5 cm, Heparinos csőbe TP EDTA citológia, sejtszám VESZÉLY: Bélszúrás, amniocentesis UH segít, rúgás! 26

27 6. Abdominocentesis Tiszta-átlátszó, halványsárga Normális: FVS < /µl TP< 2,5 g/dl Bacteriumok jelenléte Laparotomia, herélés, laparoscopia: TP, FVS 27

28 6. Abdominocentesis Strangulációs ileus vértérfogat:- perif. perfusio, P, Ht, nyálkahártya Shock: inadekvát szöveti oxygenizáció Rossz perifériás szöveti perfúzió+anaerob metabolizmus Laktát Laktát: endotoxemiás mitochondriális hypoxiát jelez A lovak érzékenyek az endotoxinokra (sok receptoruk van a FVS-ken) Preop. Laktát mérés!: - milyen érzékeny az endotoxinokra - mennyire hypoxiás= perfusio megítélése Vér laktát<2mmol/l Hasűri laktát > 5-6 mmol/l strang. Ileus (torsio coli) Hasűri>vér laktát strang. Ileus, prognózis 28

29 6. Abdominocentesis Vörhenyes hasűri folyadék bélfal necrosis=99% műtét Hb - Strangulációs ileus Hypocalcemia a vérben Ca2+ a kólikás lovakban Endotoxemia PTH a szérumban Ca2+ Intracellularis Ca túltöltés gyulladásos enzimek aktiválódnak Hypocalcemia: a betegség súlyosságával korrelál (sejt sérülés!), prognózis HR- n. phrenicus átvezetődés-szívdobbanás a hasfalon 29

30 7. Ultrahang Elterjedt Alkohollal lefújni a bőrt A rekeszvonaltól a ventr. hasi középvonalig 2-3,5 MHz Gyomor kitágulása (folyadék, carcinoma), 8-15 bk Vékonybél: mozgások, bélfal vastagság <3mm,(>5mm-incarc) kitágult >5cm Invagináció, lágyéksérv Vakbél betegségei Colon: <5mm (>9mm torsio) 30

31 7. Ultrahang Hasűri folyadék, képlet Csikó: rektális vizsg. helyett Rektum szakadásnál Postop: peristaltikát ell. Bélfal vastagság (hypertrofia-ödema) Béltartalom (gáz, folyadék, homok) Incarceratio (ödema+folyadék a lumenben) Invaginatio (kakaóscsiga rajzolat) 31

32 7. Röntgen Bélkövek (UH) Homok felhalmozódás ventrális has Rekeszsérv CSIKÓ, kicsi ló: natív/kontraszt (30% BaSO 4 per os v. rektálisan) - meconium, segmental atresia diagnosztikája 32

33 Mit kell csinálni? Fájdalomcsillapítás Keringési + metabolikus állapot stabilizálása Endotoxemia káros hatásainak minimalizálása Ép és működő bélcsatorna visszaállítása: fájdalomcsilapítás folyadékterápia+keringés támogatása gyomor, vakbél, remese dekompressziója hashajtók antiendotoxin terápia terápia az ischemia-reperfusio sérülés ellen antimicrobiális terápia táplálás sebészi beavatkozás 33

34 Diagnózis: Azonnali sebészi ellátás vagy euthanasia Konzervatív gyógykezelés további megfigyeléssel, lehetséges műtét Konzervatív gyógykezelés A rendelkezésre álló információk alapján kell dönteni! 34

35 Laparotomia indikációi lovakban: -állandó v. visszatérő nem meghatározott hasi fájdalom -fájdalomcsillapítás hatástalan -P -progresszív hasi meteorismus -bélhangok hiánya -nagy mennyiségű reflux -kóros rektális lelet -vörhenyes hasűri folyadék+ TP, sejtszám Korai műtét, még ha nem is szükséges, kevésbé káros a kólikás lónak, mint a késői műtét, amikor a bélcsőrepedés már bekövetkezett! 35

36 A műtét indikációi - UH-al kitágult ödémás vékonybelek, nincs motilitás - Rtg-vel enterolith a bélben - Általános állapot romlása a konzervatív kezelés ellenére (IV folyadékterápia, shockkezelés) 36

37 Kiegészítő vizsgálatok Endoscopia (nyelőcső, gyomor, duodenum, rektum, szűkremese vége) (3m) Laparoscopia: heveny v. idült esetek - ellés után, hasi trauma, lép betegség, adheziók, tágremese helyzetváltozás, hasi szerv repedés, hasűri daganat 37

38 Jelen Állapot Keringés: konzervatív / sebészi Pulzus <80/perc <100/perc Nyálkahártya rózsaszín piros livid - cyanotikus Testfelület OK hűvös Ht - TPP < 50 ; g/dl >50 ; >7.5g/dl Emésztőcső Hasfal nem feszes +; ++; +++ Perisztaltika OK, hyperaktív Rektális vizsg. Normális kóros Gyomorszondázás nincs reflux reflux Abdominocentesis tiszta, átlátszó, zavaros, vörös Uh normális kóros Fájdalom, bélsár, izzadás 38

39 Nem emésztőszervi problémák kólikás tünetekkel Cardiovascular (a. iliaca thrombus, pericarditis) légzőszervi (pleuritis, pleuropneumonia) hasüreg (tumor, abscess, peritonitis, haematoma) máj (cholelithiasis, cholangiohepatitis) lép (abscess, splenomegalia) húgyszervek (húgykő, pyelonephritis, cystitis, repedt húgyhólyag) 39

40 Alapfelszerelés a kólikás ló ellátásához a praxisban stetoscope pipa szonda rektális kesztyű, gél Ht centrifuga, refractometer vakbél szúrcsap, iv. catether gyógyszerek 40

41 Transabdominális vakbélfej szúrcsapolás aseptic sebészi előkészítés, ab, trokár mandrinnal Tágremese transzrektális dekompressziója 41

42 Fájdalomcsillapítás Elfedheti a kólikás tüneteket! Flunixine-meglumine (0,5-1 mg/kg) endotoxemia! (elfedi a tüneteket!) Xylazin (0,2-0,5 mg/kg) jó analgezia, rövid ideig Butorphanol tartrate (0,02 mg/kg IV) Detomidine: hosszabb hatás 42

43 Gyógykezelés 1. Analgetikumok: - gázleeresztés - gyomorszonda, - vakbél/colon szúrás - alfa2-agonista agonista (detomidin( detomidin, xylazin) - opioid (butorphanol) - Novamino Sulfon: Vetalgin, Novalgin - Metamizol-Na Na: Buscopan, Chosalgan - Flunixin meglumin: Finadyne 43

44 Gyógykezelés 2. Nyugtatók: Xylazin, Detomidin csökkenti a propulzív motilitást a vakbélben, colonban 3. Folyadékterápia: - hypovol.. mérséklése: Krisztalloid: : ml / kg / h ~10-20 l/h hypertoniás sóoldat 4ml/kg=2 l Kolloid: mélyhűtött plazma, HES 10ml/kg, Dextran inf. 4. Antiendotoxinok: Fagyasztott plazma, flunixin,, OTC, doxycyclin, aktívszén,, paraffin olaj 5. Laxánsok paraffin, lenmag 44

45 Gyógykezelés 6. Ischemia-reperfuziós sérülés kezelése endotoxinok felszívódása az ischaemiás nyh-n keresztül, flunixin gátolja a nyh. regenerációt, syst. lidocain gyulladáscsökkentő hatása van, elősegíti a nyh. gyógyulását 7. Cholinerg stimulus: - cisapride (Propulside)) 0,1mg/kg vékony- vastagbélben propulzív hatás - metoclopramide (Cerucal) - pilocarpin hydrochlorid-atropin mérgezésben - neostigmine: : stimulálja a tágremesét, növeli a vékonybél szekréciót (Konstigmin( Konstigmin) 9. Kólika műtét 45

46 Irodalom Auer & Stick: Equine Surgery 3rd edition Orsini and Drivers: Manual of equine emergencyes 46

47 Köszönöm a figyelmet! 47