Krónikus szívelégtelenség non-farmakológiai kezelése (ICD, CRT, LVAD, HTX)

Átírás

1 Dr. Sax Balázs Krónikus szívelégtelenség non-farmakológiai kezelése (ICD, CRT, LVAD, HTX) Kardiológiai Kötelező Szinten Tartó Tanfolyam

2 Krónikus szívelégtelenség kezelési algoritmusa ESC 2016 Acute and Chronic Heart Failure ESC Guideline 2016

3 Implantálható cardioverter defibrillator (ICD) primer és szekunder prevenció Priori, et al., EHJ 2015

4 ICD primer prevencióban DANISH trial Szimptomás betegek (NYHA II-IVa) LVEF<35% NT-proBNP > 200 pg/ml Non-ischaemiás etiológia Optimális gyógyszeres terápia Kober et al., NEJM 2016

5 ICD primer prevencióban DANISH trial A HSZH kockázata primer prevencióban Kober et al., NEJM 2016

6 ICD primer prevencióban DANISH trial Fiatal beteg esetén nagyobb túlélési benefit Kober et al., NEJM 2016

7 Kardiális reszinkronizációs terápia (CRT) A mechanikus disszinkrónia incidenciája 15-30%, amely korrelál a szívelégtelenség súlyosságával: szélesebb QRS rosszabb prognózist jelent A pitvar-kamrai (A-V), a jobb-bal kamrai (RV-LV) és a bal kamrán belüli (intraventrikuláris) disszinkrónia újra szinkronizálásával javítható a szív pumpafunkciója CRT: speciális, mindkét kamrát ingerlő (biventrikuláris) pacemaker vagy ICD Hagyományos pacemakerekkel szemben cél a minél magasabb arányú ingerlés (>95%)

8 Eseménymentes túlélés CARE-HF: primer végpont (összmortalitás vagy hospitalizáció major CV esemény miatt) 1.00 HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77) CRT P <.0001 Gyógyszeres kezelés Number at risk CRT Gyógyszeres kezelés nap New England J Med, 2005, 352:

9 Kardiális reszinkronizációs terápia (CRT) Jobb pitvari elektróda Bal kamrai elektróda a sinus coronariusban Jobb kamrai elektróda (PM vagy ICD)

10 Bal kamrai elektróda behelyezése Leggyakrabban vénás behatolásból a sinus coronariusba (JP-n keresztül) jó lateralis oldalvéna szükséges hozzá tervezés tartott (vénás fázisú) coronarographiás felvétellel vagy intraoperatív venogrammal instabil elektródapozíció esetén rögzítés stenttel új lehetőség: quadripolaris elektróda Ritkán: epikardiális elhelyezés mini thoracotomiából vénás behatolásból, pitvari transseptalis szúrással BK endocardialis elhelyezés ->TARTÓS ANTIKOAGULÁCIÓ SZÜKSÉGES!!

11 Kardiális reszinkronizációs terápia indikációi 1) BTSZB, QRS >150 ms CRT javasolt csökkent szisztolés bal kamra funkciójú (EF 35%) krónikus szívelégtelen betegeknek, akik optimális gyógyszeres kezelés ellenére NYHA II, III vagy ambuláns IV stádiumban vannak 2) BTSZB, QRS ms CRT javasolt csökkent szisztolés bal kamra funkciójú (EF 35%) krónikus szívelégtelen betegeknek, akik optimális gyógyszeres kezelés ellenére NYHA II, III vagy ambuláns IV stádiumban vannak 3) Non-BTSZB, QRS >150 ms CRT javasolt csökkent szisztolés bal kamra funkciójú (EF 35%) krónikus szívelégtelen betegeknek, akik optimális gyógyszeres kezelés ellenére NYHA II, III vagy ambuláns IV stádiumban vannak 4) Non-BTSZB, QRS ms CRT javasolt csökkent szisztolés bal kamra funkciójú (EF 35%) krónikus szívelégtelen betegeknek, akik optimális gyógyszeres kezelés ellenére NYHA II, III vagy ambuláns IV stádiumban vannak Osztály 5) Nem javasolt CRT krónikus szívelégtelenségben QRS<130 ms alatt III B I I IIa IIb Szint A B B B 2016 ESC Guidelines on Heart Failure

12 Klinikai válasz CRT implantáció után - responderitás A CRT implantáción átesett betegek 43%-a non-responder vagy negatív-responder volt az LVESV változása alapján 6 hónappal a beültetés után (n=302) 1 Ypenburg C et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53(6):

13 A klinikai választ befolyásoló faktorok A CRT által kiváltott javulás mértéke Legnagyobb (responderek) Széles QRS, BTSZB, női nem, non-ischaemiás CMP Férfi nem, ischaemiás CMP Legkisebb (non-responderek) Keskeny QRS, non-btszb 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy

14 Hosszú távú mechanikus keringéstámogatás EVA Heart AbioCor TAH Cardiowest Heartware HVAD Micromed DeBakey HA5 Duraheart CorAide Abiomed LionHeart Levitronix Jarvik 2000 TCI Heartmate Heartmate II Ventracor Incor Excor Sunshine Heart Circulite Novacor Bücherl TAH

15 HTX VAGY HOSSZÚ TÁVÚ LVAD - MIKOR? HTX/LVAD indikáció = végstádiumú szívelégtelenség EF<25%, optimális gyógyszeres kezelés, reverzibilis okok korrekciója mellett ÉS NYHA III-IV Hat perces járásteszt <300 m Csúcs VO 2 <14 ml/kg/min Gyakori hospitalizáció dekompenzáció miatt Adekvát ICD működés reverzibilis ok nélkül Inotróp dependecia Kardiogén sokk

16 Miért van szükség hosszú távú műszívkezelésre? ET várólista regisztrációk ET HTX Vanhaecke J: Leuven heart transplant program, 2012 ISHLT Annual Report, 2017

17 HTX vs. LVAD döntési algoritmus - Városmajor HTX indikált (végstádiumú szívelégtelenség, optimális gyógyszeres és eszközös kezelés, VO 2max <12 ml/kg/min) és NINCS KONTRAINDIKÁCIÓ (kivéve magas PVR) NEM HTX Pulmonális hypertonia (PVR >3-5 WU)? hosszú várólista idő (pl. nagy testsúly, 0 vcs.) vagy romló funkcionális állapot vagy többszörös szervkárosodás NEM IGEN LVAD +/- átmeneti RVAD Pulmonális hypertonia LVAD és sildenafil mellett? IGEN Tartós LVAD kezelés

18 HeartMate II Jarvik 2000 Heartware HVAD HeartMate 3

19 Folyamatos áramlású hosszú távú LVAD Közös tulajdonságok: Mellkason belüli Driveline szükséges HM 2+3, HW: hasfali Jarvik: retroaurikuláris Külső kontroller egység Tölthető akkumulátorok Hosszú táv: akár >10 év Antikoaguláció+TAGG kell Csak bal kamra támogatás Teljes perctérfogatra képes

20 Túlélés: LVAD kezelés vs. gyógyszeres terápia

21 SE VSZÉK által gondozott LVAD betegek lakhely szerint Balatonföldvár Békéscsaba Bonyhád Budapest Dunavarsány Eger Érd Esztergom Galgahévíz Győr Győrújbarát Hajdúsámson Lajosmizse Mosonmóvár Nagykőrös Orosháza Pécs Szajol Pilisszentlászló Szfehérvár Piricse Tiszaalpár Polgárdi Tokaj Sajóecseg Tornyospálca Salgótarján Zalagyömörő Sárbogárd Sárisáp

22 A gondozás sarokkövei - keringés ellenőrzése FOLYAMATOS ÁRAMLÁSÚ PUMPA! Perifériás pulzus gyakran nem tapintható (NORMÁLIS) Pulzoximéter gyakran fals értéket jelez Vérnyomásmérés: problémás, leginkább Dopplerrel lehet Megfelelő perfúzió egyéb jeleit kell keresni: kapilláris telődés, cianózis, szívelégtelenség, tudatzavar stb Pumpaműködés ellenőrzése Egyszerű: fonendoszkóppal jól hallható búgó hang a bal mellkasfél felett és a bal bordaív alatt. Pumpaleállás: katasztrófális esemény (cardiogen shock, halál)

23 Szövődményráta, HeartMate II (DT Trial) szövődmény esemény/betegév gasztrointesztinális vérzés 0,38 sepsis 0,22-0,35 driveline infekció 0,22 sebészi ellátást igénylő vérzés 0,12 reoperációt igénylő vérzés 0,12 pumpa zsebinfekció 0,05 vérzéses stroke 0,03-0,05 ischaemiás stroke 0,03-0,05 pumpathrombosis 0,014-0,032 artériás thromboembolia 0,01

24 Gasztrointesztinális vérzés Antikoaguláció: warfarin + ASA/clopidogrel Szerzett von Willebrand betegség gyakori Gastrocopia és colonoscopia rendszerint negatív, kapszulás endoszkópia: vékonybélben AV-malformációk, shunt-ök -> vsz. folyamatos áramlás következménye Terápia nehéz: TAGG felfüggesztése, antikoaguláció teljes felfüggesztése, INR célérték módosítása, transzfúzió Terápiarefrakter esetekben CT-angiographia, embolisatio OCTREOTID (Sandostatin) kezelés: 3x200 ug sc. naponta, majd havi 1x20 mg im.

25 Infekciók - gyakoriak Minden hőemelkedés, láz esetén gondolni kell a műszívvel kapcsolatos infekcióra: labor, CT, echo, HK, sebtenyésztés Driveline infekció: a műszív Achillessarka: felületes gyulladás, általában jól kezelhető, a hosszú subcutan kábelvezetés miatt ritkán vezet sepsishez Szisztémás gyulladás, szepszis, endocarditis Sürgős HTX indikációja lehet

26 Thromboemboliás események Antikoagulált beteg Marfarin, cél INR 2-3 között (személyre szabottan) 2 alatt LMWH védelem ASA 100 mg vagy clopidogrel 75 mg (ISZB, koronária stent esetén mindenképpen, főként RCA stent esetén!) Pumpathrombosis: nehéz diagnózis hemolízis (LDH, plazma hgb, indirekt bilirubinaemia, haptoglobin) szívelégtelenség tünetei megváltozott pumpa paraméterek: pl. emelkedő fogyasztás szaggatott pumpaműködés, esetleg leállás LOW FLOW riasztások Thromboembolia: embolus a pumpából vagy a szívből agyi, zsigeri vagy végtagi ischaemia vérzéses stroke antikoagulált beteg!

27 Jobb kamra elégtelenség Az LVAD kezelés akár ronthatja is a jobb kamra funkcióját: LVAD műtét, mint noxa az egyébként is károsodott JK-nak megnő a JK előterhelése septum balra tolódásával a JK kitágul, nő a falfeszülés Kivédése: gondos betegkiválasztás (preop echo, score-ok) szükség esetén tricuspidalis plasztika, átmeneti RVAD fordulatszám gondos megválasztása gyógyszeres kezelés: ino, diuretikum, PDA-gátlás (milrinon, sildenafil, tadalafil), levosimendan magasabb szívfrekvencia tartása, óvatos BB titrálás

28 Ritmuszavarok Malignus kamrai ritmuszavarok: alapbetegség+pumpa miatti hegek Életveszélyes ritmuszavarok (VT/VF) is lehetnek enyhe tünetekkel járók -> jobb kamra elégtelenség tünetei (szédülés, szívelégtelenség) Az ICD gyakran minimális terápiára van programozva az éberen leadott sokkok elkerülése céljából. Antiaritmiás th (BB, amiodarone) Ha az ICD nem terminálja: szemi-urgens ECV/kardioverzió! Rekurrens ritmuszavar: ablatio Perzisztáló ritmuszavar: urgens HTX

29 Szívtranszplantáció - Történelem 1964-ben James Hardy csimpánz szívét ültette be emberbe (túlélés: 90 perc) december 3.: A nagy áttörés Christian Barnard Fokvárosban elvégzi az első sikeres szívátültetést (túlélés: 18 nap) 1968-ban egy év alatt 102 szívátültetést végeztek világszerte január 3.: az első magyarországi szívtranszplantáció, Prof. Szabó Zoltán. A beteg még mindig él!

30 Kontraindikációk (többnyire relatív) Fixált pulmonalis hypertonia, korábbi PE, chr.bronchitis Zajló infekció (fvs, We, CRP, procalcitonin) Malignus betegség jelenléte Pszicho-szociális zavarok (alkoholizmus, dohányzás, pszichiátriai betegség, szociális támogatás hiánya) Kardiális cachexia Súlyos vese/máj elégtelenség (kombinált szív-vese TX?) IDDM vascularis, renalis, idegrendszeri szövődményekkel Perifériás obliteratív érbetegség jelenléte Extrakardiális eredetű lethalis betegségek 65 év feletti életkor

31 Immunszuppresszió ROSSZINDULATÚ BETEGSÉGEK KRÓNIKUS KILÖKŐDÉS (koszorúér betegség) HEVENY KILÖKŐDÉS GYÓGYSZER- MELLÉKHATÁSOK FERTŐZÉSEK

32 Immunszuppresszió szívtranszplantáltaknál Deszenzitizáció Plazmaferezis Rituximab Intravénás Ig tacrolimus ((cyclosporin)) MMF ((azathioprin)) szteroid, az első év végén leépítjük everolimus: CAV, tumor, CNI mellékhatás esetén Fenntartó kezelés Indukció Rejekció Anti-thymocyta globulin Szteroid Mycophenolate MF Szteroid lökésterápia Anti-thymocyta globulin Extracorporalis photopheresis Intravénás Ig Plazmaferezis Rituximab ((Bortezomib, eculizumab))

33 Szűk terápiás spektrum! TACROLIMUS (ng/ml) CYCLOSPORIN (ng/ml) Cél Tartomány 0-3 hónap hónap hónap > 1 év > 2 év (egfr<45 ml/min/m 2 ÉS min. 2x750 mg MMF) Tartomány 0-3 hónap hónap hónap 7-10 > 1 év 5-7 > 2 év (egfr<45 ml/min/m 2 ÉS min. 2x500 mg MMF)

34 CYP 3A4 kölcsönhatások Szubsztrátok abirateron, alfentanil, almotriptan, alprazolam, amiodarone, amlodipine, apixaban, aprepitant, aripiprazol, atazanavir, atorvastatin, axitinib, betamethason, boceprevir, bosentan, brentuximab vedotin, bromocriptine, budesonide, buprenorfine, cabazitaxel, carbamazepine, chlorfenamine, ciclesonide, CYCLOSPORIN, clarithromycine, colchicine, crizotinib, cyclofosfamide, dapoxetine, darifenacine, darunavir, dasatinib, dexamethason, dihydro-ergotamine, diltiazem, disopyramide, docetaxel, domperidon, donepezil, dutasteride, eletriptan, eplerenon, ergotamine, erlotinib, erythromycine, ethinylestradiol, felodipine, fentanyl, fesoterodine, fluticason, fosamprenavir, fosaprepitant, galantamine, gefitinib, haloperidol, hydrocortison, imatinib, indinavir, irinotecan, itraconazol, lapatinib, loperamide, lopinavir, maraviroc, methadon, METHYLPREDNISOLON, midazolam, nifedipine, nilotinib, nisoldipine, nitrendipine, oestrogen, oestroprogestagen, oxybutynine, pazopanib, pimozide, piperaquine, prednison, prednisolon, progestagen, quetiapine, rifabutine, rilpivirine, ritonavir, salmeterol, saquinavir, sertindol, sildenafil, simvastatin, sirolimus, solifenacine, sorafenib, sunitinib, TACROLIMUS, tadalafil, tamoxifen, telaprevir, temsirolimus, tipranavir, trazodon, triamcinolon, triazolam, ulipristal, vandetanib, vardenafil, vemurafenib, verapamil, vinblastine, vincristine, vindesine, vinorelbine, zolpidem, zopiclon Induktorok (gyszerszint ) bosentan, carbamazepin, dapoxetine, efavirenz, fenobarbital, fenytoin, modafinil, nevirapine, primidon, rifabutine, rifampicin, orbáncfű, vandetanib, vemurafenib Inhibitorok (gyógyszerszint ) amiodarone, aprepitant, atazanavir, boceprevir, cimetidine, clarithromycine, crizotinib, darunavir, diltiazem, erythromycine, fluconazol, fluoxetine, fluvoxamine, fosamprenavir, fosaprepitant, imatinib, indinavir, itraconazol, ketoconazol, lapatinib, linagliptine, lopinavir, piperaquine, grapefruit, posaconazol, ritonavir, saquinavir, stiripentol, telaprevir, telithromycine, tipranavir, verapamil, voriconazol

35 szteroid MMF cyclosporin tacrolimus everolimus Hypertonia Diabetes Hyperlipidaemia Obezitás ++ Veseelégtelenség Osteoporosis Paraesthesia Hirsutismus Allopecia ++ Gastroint. tünetek Ionzavarok (Mg, K ) Hyperuricaemia Anaemia Neutropenia Thrombocytopenia Sebgyógy. zavar ++ +/++ Domanski et al., Oxford Textbook of Advanced Heart Failure and Cardiac Transplantation

36 Profilaktikus kezelések Infekció ellen: Sumetrolim (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii) valgancyclovir (citomegalovírus) nystatin (oropharyngealis candidiasis) higiénés rendszabályok!! (kesztyű, maszk, étkezés, stb..) Szükség esetén: antifungalis profilaxis, endocarditis profil. Osteoporosis ellen: kalcium, D-vit Cardiac allograft vasculopathia (koszorúér betegség) ellen: statin

37 Túlélés (%) 100 Felnőtt szívtranszplantáltak túlélése (Kaplan-Meier, éránként, január június) (N=21,482) (N=40,097) (N=26,046) /2016 (N=30,824) Medián túlélés (év): =8.6; =10.5; =12.4; /2016=NA Évek 2018 JHLT Oct; 37(10):

38 Incidence of Cause-Specific Deaths 20% 16% 12% Adult Heart Transplants Cumulative Incidence of Leading Causes of Death (Transplants: January 1994 June 2014) CAV Malignancy (non-lymph/ptld) Graft Failure Renal Failure Acute Rejection Infection (non-cmv) Multiple Organ Failure Graftelégtelenség Malignitás 8% Infekciók 4% 0% CAV Rejekció Years JHLT Oct; 35(10):

39 Személyre szabás!!! Rövid távon: Infekcióban csökkenteni vagy egyes elemeit elhagyni Rejekcióban megnövelni az alap immunszuppressziót Hosszú távon: Rejekciós anamnézis figyelembe vételével minimalizálás Szteroid leépítés klinikailag jelentős rejekció hiányában CAV vagy tumor esetén mtor gátló bevezetése Mellékhatás esetén csere más mellékhatásprofilú szerre

40 Köszönöm a figyelmet!