A malignus atrophiás papulosis (Köhlmeier-Degos kór) Malignant atrophic papulosis (Kohlmeier-Degos disease)

Átírás

1 BŐRGYÓGYÁSZATI ÉS VENEROLÓGIAI SZEMLE ÉVF DOI /vsz A mlignus trophiás ppulosis (Köhlmeier-Degos kór) Mlignnt trophic ppulosis (Kohlmeier-Degos disese) HIDVÉGI BERNADETT DR., FÁBIÁN MELINDA DR., KUROLI ENIKŐ DR., HÁRSING JUDIT DR., DICZIG BRIGITTE DR., HERSZÉNYI KRISZTINA DR., MEDVECZ MÁRTA DR., HOLLÓ PÉTER DR., KÁRPÁTI SAROLTA DR., SÁRDY MIKLÓS DR. Semmelweis Egyetem Bőr-, Nemikórtni és Bőronkológii Klinik, Budpest ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők két mlignus trophiás ppulosisn szervedő etegük kórtörténetét muttják e. A etegek részletes kivizsgálásávl kórkép enignus formáj igzolódott, elszervi tünetet nem mutttk ki. Áttekintik kórkép pthomechnizmusát, formáit, differenciáldignosztikáját, terápiás lterntívákt legúj irodlmi dtok lpján. Kulcsszvk: mlignus tropiás ppulosis Degos-kór enignus trophiás ppulosis vsculopthi pthogenesis szövettn prognózis kezelés SUMMARY The uthors descrie two cses with enign trophic ppulosis, the enign vrint of Degos-disese, distinguished y the sence of systemic disese. Clinicl picture, pthomechnism, differencil dignosis nd therpy re summrised. Key words: mlignnt trophic ppulosis Degos-disese-enign trophic ppulosis vsculopthy pthomechnism histology prognosis tretment A mlignus trophiás ppulosist, Köhlmeier-Degos kórt két szerző egymástól függetlenül írt le 1941-en és en. Bár 70 éve ismert kórkép, pthomechnizmus részleteien nem feltárt és nincsen egyértelműen htékony terápi sem, een potenciálisn letális etegségen. Ritk kórkép, 200 körüli esetet pulikáltk, eől 30 gyermek és 13 fmiliáris form. Ez utói csoportn utoszomális domináns öröklésmenetet jellemző, mgs penetrnciávl, és változó expresszivitássl (1). A mlignus trophiás ppulosis, leggykrn 2. és 4. évtizeden lkul ki, férfikn és nőken egyform gykoriságú. Vsculopthi, thromotikus microngiopthi mely leginká őrt, gstrointestinlis trktust és központi idegrendszert érinti. A típusos őrtünetek pró 2-5 mm-es erythemás ppulák formáján jelentkeznek törzsön, végtgokon, k. 2-4 hét ltt centrális esüppedést lkítnk ki, mjd létrejön porcelánfehér heg, szélein telengiectsiákkl, trophie lnce-hoz hsonltosn. A őrtünetek megelőzik él- és központi idegrendszeri tüneteket. A mortlitást meghtározó tényezők élperforáció, következményes peritonitis vgy központi idegrendszeri tünetek (2). Pthogenezis Három hypothesist feltételeznek etegség pthogeneziséen. A vsculitis teóri szerint etegség kori fázisán egy lymphocyt domináns nekrotizáló vsculitis/vsculopthi lkul ki. Mgro és mtsi C5-9 depozitumokt mutttk ki, négy mlignus trophiás ppulosisn meghlt eteg őréen, gstrointestinlis trktusán és gyán. Ezzel együtt z interferon-α expresszió is ngyon mgs volt vizsgáltukn perifériás vér mononukleris sejteken (3). A Degos-etegség mint cogulopthi teóri esetén mélyen dermisen kilkuló thromus primer tényező. A vérármlás lssulás, mjd kilkuló endothelkárosodás vezet mucin depozícióhoz és késő megjelenő lymphocytás infiltrátumhoz. Egyes szerzők firinolízis károsodását is feltételezik (4.). A primer vgy secunder endothel-sejt dysfunkció elméletét látámsztj, hogy Howrd és Nishid z endothelsejteken elektronmikroszkópos tuuloretikulris ggregátumokt figyeltek meg, mely eltéréseket vírus vgy ktérium provokáló htásánk tuljdonítják. Mgro és munktársi szerint komplement ktiváció és Levelező szerző: Hidvégi Berndett dr. e-mil: hidvegi.erndett@med.semmelweis-univ.hu 117

2 fokozott endothelsejt poptózis ngyn hozzájárul z kut thromotikus események kilkulásához, de ngyo erek esetén úgy tűnik, hogy z kilkuló intim proliferáció, firoolitertív rteriopthi esetén komplement ktivációtól független mechnizmus is résztvesz vsculopthi kilkulásán (5). Feltételezhetően fenti folymtok együtt - állásáról vn szó, és pthomechnizmus összetettsége mgyrázhtj ngyfokú terápirezisztenciát. A dignózis felállítás A dignózis felállítás jellegzetes klinik tüneteken lpszik, dermtoscopi dignózist segíti. A dermtoscopos képen centrlisn sárgásfehér területet erythemás lpon, vékony sugrs elrendeződésű erek gyűrűje veszi körül, töviskoronához hsonlón. Típusos eseten szövettnilg dermisen z rtériák thromotikus elváltozás, ék lkú nekrózis, mucin felszporodás láthtó. A lézió széli részein lévő superficilis vgy mély perivsculris lymphocytás infiltrátum nem típusos etegségre, de kori léziókn előfordulht, együtt mucin depozíciójávl, így utánozht lupus erythemtosust, egyes szerzők szerint nnk speciális formáj is lehet. (2.) A teljesen kilkult léziók esetén legkifejezette elváltozások dermoepidermlis junctionál vnnk, z epidermis trophiájávl és ppilláris dermis sclerosisávl, tehát szövettni kép lichen sclerosus et trophicus-szerű. Összefogllv, h szövettni mintán nem jellegzetes ék lkú nekrózis láthtó, lymphocytás vsculitis vgy lichen sclerosus-szerű szövettni kép is kórképe eilleszthető (6). A jellegzetes ék lkú nekrózis hiány szövettni képen, késlelteti dignózist. Nincs olyn lortóriumi eltérés mely lpján dignózis egyértelműen felálllíthtó, de utoimmun szerológi vizsgáltok, kogulációs vizsgáltok, egyé kórképek kizárás mitt szükségesek. Tekintettel kórkép különöző lefolyást muttó formáir, felmerült z igény kórkép felosztásár: utoimmun, cogulopthi-szszociált, vírus-indukált, enignus (7). A sokszervi érintettséggel járó mlignus form 2-3 éven elül hlálos kimenetelű lehet. Een formán is őrtünetek hónpokkl, évekkel megelőzhetik szisztémás tüneteket. A gsztrointestinlis trktust érinti leggykrn etegség, kut súlyos hsi fájdlomml, lázzl. A etegeken gykrn explortív lprotómi történik, kilkuló összenövések, peritonitis mitt lprotómi szükségessége ismétlődik. A élen sárgásfehér hyperemiás szegéllyel övezett léziók láthtók, élperforáció gykori. Crohn etegség kizárás szükséges (8). A központi idegrendszer z esetek 20%-án érintett, presthesi, fejfájás, hemiplegi, stroke, epilepsi, nem specifikus neurológii tünetek képéen. Pericrditis, pleuritis, 1., ár Jellegzetes kliniki tünetek: 4-8 mm-es porcelánfehér centrumú ppulák erythemás telengiectsiás szegéllyel övezve (1. eteg) 118

3 2. ár A Degos-kór jellegzetes dermtoscopos képe (1. eteg) Centrlisn sárgásfehér terület körülvéve erythemás lpon, vékony sugrsn töviskoronához hsonlón elhelyezkedő erek gyűrűjével veseérintettség is jelentkezhet, és szemet is érintheti z érelzáródás. A leggykori hlálhoz vezető ok élperforáció, peritonitis, sepsis és hemorrhgiás vgy ischemiás stroke. (9) A enignus, csk őrre korlátozódó form is ismert mely gykori megjelenéső (70%) mlignus ftális kimenetelű formánál (30%). A enignus form gykori nőken (10). Terápi Nincs egyértelműen htékony terápi. A mlignus trophiás ppulosis súlyos formáin firinolitikus vgy immunszuppressziv (cyclosporine A, zthioprine, cyclophosphmide, corticosteroid) terápiákkl rendre kudrcot vllnk. Az eculizum egy C5 gátló terápi, htékony él és egyé elszervi tünetek tekintetéen, de nem előzi meg továi szisztémás mnifesztációk kilkulását. Az eculizum fő htás z endothelsejteken megnyilvánuló nti-poptotikus htás (5). Az ntikogulánsok és vérármlást fokozó szerek, úgymint z spirin, pentoxyfillyne, dipyridmole, ticlodipine, heprin egyes eseteken őrtünetek regresszióját okozták, ezért z újonnn dignosztizált etegek első terápiás lterntíváját képviselik. Az eculizuml komináción lklmzott prostcyclin nlóg, vsodilttor htású treprostinil lklmzásávl kezdeti tpsztltok kedvezőek (11). Esetismertetés A 65 éves nőeteg nmnéziséen ppendectomi, glukom, mitrális prolpsus szerepel. 3 éve vnnk őrtünetei kron, dekoltázsn, centrlisn porcelánfehér szélén telengiectsiákkl övezett ppulák formáján (1., ár). Dermtoscopos vizsgált jellegzetes képet muttott (2. ár). Bőrtünetei lssn terjedtek. A kliniki kép felvetette Degos-kór lehetőségét. Az elvégzett szövettni vizsgált trophiás hámot, vcuolás degenerációt írt le, lupus erythemtodesnek megfelelt. 3., ár Akut őrtünetek () és hypopigmentált mrdványtünetek () (2. eteg) A Degos-kórr típusos kliniki kép mitt szövettnt, egy késői stádiumú ppuláól ismételtük, mely lichen sclerosus et trophicusnk megfeleltethető képet muttott. A jellegzetes kliniki kép és nem típusos, de eilleszthető szövettni vizsgáltok lpján Degos-kór dignózist állítottuk fel. A szemészeti és neurológii vizsgált, kopony MR és MR ngiogrphi eltérést nem muttott. Immunszerológi negtív volt, thromophyli pnelen heterozigót formán Leiden-mutáció igzolódott.. Gstroscopi során z ntrum és fornix területén erosiókt írtk le, colonoscopi negtív volt. Aspirin, pentoxifillin, sulodexide kezelés mellett őrtünetek jvultk. Tekintettel elszervi tünetek hiányár enignus trophiás ppulosis dignózist állítottuk fel. A 74 éves nőeteg nmnéziséen hypertoni, dietes mellitus, hypothyreosis szerepel. 5 éve jelentkeztek először őrtünetei erythemás, centrlisn ehúzódótt, mjd necrotikus ppulák formáján, melyek késő hypopigmentált hegeket hgytk (3., ár). Szövettni vizsgált dermlis rtéri elzáródását, ék lkú nekrózist írt le, mucin felszporodássl, mely Degos-kórnk megfelelt (4., ár). Részletes kivizsgálás történt, immunszerológi negtív volt, thromophyli pnelen kissé elevált D-dimer és firinogén szint volt észlelhető. Gstroscopi ulitist, és erosiones ventriculit, colonoscopi diverticulosist muttott. Kopony MR vizsgált szisztémás mnifesztációt nem muttott. Thromocyt ggregáció gátlást és pentoxyfillint kezdtünk, lokális kezelés mellett, tünetei lssn mrdványtünetekkel regrediáltk n mjd 2017-en ismét kevés számú új őrtünettel jelentkezett eteg, melyet elszervi tünetek nem kísértek, legutói novemeri kontrolljkor egy éve tünetmentes volt. Megeszélés Két nőetegünken Degos-kór enignus őrre loklizálódó formáját dignosztizáltuk, jellegzetes őrtünetek mel- 119

4 09 - Hidvégi_MESTER OK :21 Pge 4 4., ár : z rtériák tromoticus elzáródás ék lkú necrozis : mély perivsculáris lymphocytás eszűrődés, mucin felszporodás (lciánkék-pas) (2. eteg) 120

5 lett szövettni vizsgált csk z első eseten volt típusos, második eseten két mintvétel is történt, különöző korú léziókól. Először lupus erythemtodes-szerű, mjd lichen sclerosus et trophicus-szerű volt szöveti kép, mindkettő megfelelhet Degos-kórnk, de típusos kép hiány dignózis felállítását késleltette. Differenciál dignosztikilg lupus erythemtodestől, egyé vsculitisektől, PLEVA-tól, livedoid vsculopthiától, perforáló dermtitisektől, rtefct dermtitistől, prurigotól, morsustól kell elkülöníteni mlignus trophiás ppulosist. A etegek kivizsgálás során utoimmun szerológi, cogulopthi irányú kivizsgálást el kell végezni. Mlignus trophiás ppulosis társulht lupus erythemtosussl, ntifoszfolipid syndromávl, szisztémás sclerosissl, dermtomyositissel (12). SLE-en Degos-szerű őrtünetek lkulhtnk ki (13). Betegeinknél z 3 illetve 5 éves követési idő ltt elszervi tünet nem lkult ki, gstroscopi, colonoscopi, kopony MR vizsgáltok rendre negtívk voltk. Aspirin, pentoxifillin, sulodexide kezelést lklmztunk, mely mellett z egyes shuok esetén lssn leállt z új őrtünetek kilkulás. A őrtünetek hypopigmentált foltokkl regrediáltk, melyek évekig kimutthtók voltk. A etegek rendszeres követése szükséges hosszútávú prognózis meghtározásár.. IRODALOM 1. Ktz S. K., Mudd L. J., Roeninigk H. H. Jr.: Mlignnt trophic ppulosis (Degos disese) involving three genertions of fmily. J Am Acd Dermtol (1997) 37, Theodoridis A., Mkrntonki E., Zououlis C. C.: Mlignnt trophic ppulosis (Köhlmeier-Degos disese) A review. Orphnet Journl of Rre Disese. (2013) 8, Mgro C. M., Poe J. C., Kim C., Shpiro L., Nuovo G., Crow M. K., Crow Y. J.: Degos disese C5-9 /interferon lph endotheliopthy syndrome. Am J Clin Pthol (2011) 135(4), Prmo J. A., Roch E., Cuest B. és mtsi.: Firinolysis in Degos disese. Throm Hemost. (1985) 54, Mgro C. M., Wng X., Grrett-Bkelmn F.: The effect of Eculizum ont he pthology of mlignnt trophic ppulosis. Orphnet Journl of Rre Diseses (2013) 8, Kim E., Motprthi K.: Benign trophic ppulosis (Degos disese) with lymphocytic vsculitis nd lichen sclerosus like fetures. Am J Dermtolpthol (2018) 40, Heymnn W. R.: Degos disese: Considertions for reclssifiction. J Am Acd Dermtol (2009) 61(3), Piroll E., Fregni F., Miur I. K. és mtsi.: Degos-disese-mlignnt trophic ppulosis or cutnointestinl lethl syndrome: rrity of the disese. Clin Exp. Gstroenterol (2015) 8, Oliver B., Boehm M., Rosing D. R. és mtsi.: Diffuse trophic ppules nd plques, intermittent dominl pin, presthesis nd crdic normlities in 55-yer-old womn. J Am Acd Dermtol. (2016) 75, Theodoridis A., Konstntinidou A., Mkrntonki E., Zououlis C. C.: Mlignnt nd enign forms of trophic ppulosis (Köhlmeier-Degos disese): systemic involvement determines the prognosis. Br J Dermtol (2014) 89, Shpiro L. S., Toledo-Grci A. E., Frrell J. F.: Effective tretment of mlignnt trophic ppulosis (Köhlmeier-Degos etegség) with treprostinil-erly experience. Orphnet J Rre Dis (2013) 8, Keshvmurthy V., Swtkr G., Dogr S. és mtsi.: Systemic lupus erythemtosus with Degos disese: role of dermtoscopy in dignosis Int J Dermtol (2017) 56, Wllce M. P., Thoms J. M., Meligonis G. és mtsi.: Systemic lupus erythemtosus, following prodroml idiopthic thromocytopenic purpur, presenting with skin lesions resemling mlignnt trophic ppulosis Clin Exp Dermtol (2017) 42, Érkezett: Közlésre elfogdv: