C-kolin-PET/CT a prosztatarák diagnosztikájában a hazai tapasztalatok tükrében

Átírás

1 Eredeti közlemény 25 C-kolin-PET/CT proszttrák dignosztikáján hzi tpsztltok tükréen Gri Ildikó 1, Frks Bence 2, Oszlánszki Attil 1, Berczi Cs 3, Flskó Tior 3, Glusk László 2 1 ScnoMed Nukleáris Medicin Okttó és Kuttó Kft.; Dereceni Egyetem, 2 Nukleáris Medicin Intézet, 3 Urológii Klinik, Derecen A C-kolin-PET-et már tö éve sikeresen lklmzzák proszttrák dignosztikáján és etegkövetésen. Hzánkn 2014 márciusától vn lehetőségünk C-kolin-PET/CT-vizsgáltokt végezni humán etegellátásn, egyelőre csk mgántérítéses formán. A jelen közleményen 40, C-kolin-PET/CT-vizsgáltr került férfieteg dtit dolgoztuk fel retrospektíven és értékeltük z irodlom tükréen. Mivel etegcsoport heterogén volt, csk esettnulmányt végeztünk, sttisztiki nlízis nem történt. Mgyr Onkológi 59:25 29, 2015 Kulcsszvk: kolin, PET/CT, proszttrák C-choline hs een used in the dignosis nd follow-up of ptients with prostte cncer for yers. Choline PET/CT hs een ville in humn cre since Mrch, 2014 in our country. Unfortuntely this exmintion hs not een reimursed y the Ntionl Helth Insurnce so fr. We retrospectively nlysed nd ssessed the results of 40 ptients who underwent C-choline PET/CT on the sis of previous literture. As our study group ws heterogeneous sttisticl nlysis ws not performed. Gri I, Frks B, Oszlánszki A, Berczi C, Flskó T, Glusk L. C-choline PET/CT in the dignosis of prostte cncer. Hungrin Oncology 59:25 29, 2015 Keywords: choline, PET/CT, prostte cncer Levelezési cím: Gri Ildikó, ScnoMed Kft., Dereceni Egyetem, 4032 Derecen, Ngyerdei Krt. 98. E-mil: gri.ildiko@scnomed.hu Közlésre érkezett: decemer 2. Elfogdv: decemer 22.

2 26 Gri és mtsi BEVEZETÉS A dignosztiki képlkotást két szempontól közelíthetjük meg. A morfológii-strukturális képlkotás lehetővé teszi részletgzdg ntómi megismerését, ugynkkor funk cionális leképezéssel fiziológii folymtokt model lez hetjük. A hirid technikák elterjedésével z ntómi és funk cio nlitás együtt jeleníthető meg. Azonn míg struk tu rális leképezés (CT, MRI) egy dott etegnél tükrözi z dott időpont állpotát, ddig PET komponens z lklmzott rdiofrmkontól függően más-más fiziológii folymtot jelenít meg. Jelenleg PET-vizsgáltok k. 95%-n onkológii indikációvl történnek, legszélese kören 18 F-FDG-t lklmzv nyomjelzőként. Annk ellenére, hogy 18 F-FDG kiváló rdiofrmkon mlignus dgntok glü kóz met o lizmusánk jellemzésére, ugynkkor lcsony cukor met olizmussl rendelkező folymtok, jól differenciált dgntok elfedve mrdhtnk. Az FDG hátrány z onkológii dignosztikán, hogy enignus, gyulldásos folymtok is mgs ktivitássl jelenhetnek meg rosszindultúságot utánozv. Éppen ezért szükség vn más nygcsere-folymtot jelző mrkerekre is, hogy szöveti metolizmust pontosn jellemezzük. A rdioizotóppl ( C, 18 F) jelzett kolin z FDG mellett z egyik legígéretese rdiofrmkon tumordignosztikán. A kolin szervezet egyik fontos metildonor, számos iokémii folymtn vesz részt, így töek között fosz f tidil kolin prekurzor, mely sejtmemrán egyik lkotórésze. Feltételezés szerint kolin sejtmemrán lipidszintézise lpján ecsüli sejtek prolifertív ktivitását. C-vel jelzett kolint először 1997-en lklmztk humán célr, elsőként gydgntok, mjd proszttrák vizsgáltár (1, 2). A C-kolin gyorsn ürül véről, s edást követően 5 7 perc múlv kiváló tumorháttér lkul ki, mely lehetővé teszi gyors leképezést. A kolin élő szervezeten vló eloszlás különözik z FDG-étől. Fiziológiás hlmozást láthtunk nyálmirigyeken, májn, vesék prenchymáján, pncresn, de hlványn, egyenletesen kirjzolódik csontvelő és lép is (1. ár). A élktivitás változó lehet, és esetileg hólygn is észlelhető vlmennyi ktivitás. A kolin proszttrák-dignosztikán vló lklmzásánk lpj, hogy proszttrákn emelkedett foszfti dil kolin-turnovert lehet megfigyelni. Bedást követően tumorsejtek ngy ffinitássl veszik fel kolint, mely kolin-kinázzl metolizálódik, és eépül sejtmem rán. A kolinmetolizmus kulcsenzimei, mint kolin-kináz, upregulálódik proszttrák sejtjeien. Sőt, kolintrnszporterek is ngyo denzitássl expresszálód nk ilyenkor sejtek felszínén, mi gyorsítj kolin sejteke jutásánk seességét (3). Mindezek mechnizmusok teszik lehetővé, hogy kolin sikeresen lklmzhtó proszttrák dignosztikáján. Amennyien kolint C izotóppl jelzik, ciklotron közelsége esszenciális z izotóp rövid (20 min) felezési ideje mitt. A Dereceni Egyetem Rdiokémii Központj 2014 elején törzskönyvezte C-kolint (4), így hzánkn először 2014 márciusától nyílt lehetőség humán vizsgál- 1. ár. A C-kolin () és 18 F-FDG () fiziológiás eloszlás Máj Máj Protis Csontvelő Vese Hólyg Szív Vese Hólyg Professionl Pulishing Hungry

3 C-kolin-PET/CT proszttrák dignosztikáján 27 tokr, társdlomiztosítási finnszírozás hiányán egyelőre csk mgán-etegellátásn. A jelen közleményen C-kolinnl végzett PET/CT-vizsgáltok eddigi tpsztltiról számolunk e z irodlom tükréen. BETEGEK ÉS MÓDSZER Betegek március és novemer között 40 férfieteg átlgéletkoruk 64,3 (56 73) év vizsgáltár került sor intézetünken. 19 eteg teljes prosttectomián esett át, 6 eteg csk rdioterápiát kpott, 3 eteg teljes prosttectomi után sugárkezelésen is részesült. 3 etegnél csk hormonterápiát indítottk. 9 olyn esetünk volt, melynél kolin-pet/ct-vizsgált minden kezelést megelőzően történt, egyrészt mgs szérum- PSA-szint mitt ún. szűrő jelleggel, vgy iopsziávl igzolt dgnt esetén mgs kockáztúnk ítélt eseten potenciális távoli áttét kizárásár. Szövettnilg igzolt proszttdenocrcinom esetén etegeink 2/3-ánk Gleson score értéke >7, leglcsony Gleson score 4 volt vizsgáltr kerülők köréen. A vizsgált előtti (3 6 hónp) legutolsó PSA-értékek ngy szórást mutttk: 0, ng/ml. Vizsgálti protokoll A etegek éhgyomri és jól hidrált állpotn érkeztek vizsgáltr. Az injektálás előtt felkértük etegeket hólygjuk ürítésére MBq C-kolin iv. injektálás után 5 perccel 120 sec/frme gyűjtési idővel PET/CT-vizsgáltot végeztünk Philips Gemini 64/Tof készülékkel comközéptől koponyázisig, átlgosn 6 8 ágypozícióvl eteg méretétől függően. Minden eseten lcsony dózisú (120 kev, 150 mas) CT készült elnyeléskorrekció és ntómii loklizáció céljáól. A PET-képeket OSEM itertív rekonstrukcióvl (3DRAMLA) 4 mm-es voxelméreten dolgoztuk fel. Az értékelés InterviewFusion (Mediso) munkállomáson történt. megtlálni PSA-emelkedés okát, de kolin-pet szoliter csontáttétre utló hlmozást tlált (4. ár). Egy eseten prosztt diffúz mérsékelt ktivitásemelkedése mögött elsősorn gyulldásos folymtot vlószínűsítettünk. Ez eseten iopszi sem erősítette meg mlignitást. 2. ár. C-kolin-PET/CT, trnsxilis metszeti kép: 63 éves férfi. A prosztt állományán láthtó intenzív fokális dúsulás jelzi primer mlignus folymtot. SUV mx : 8,7 3. ár. ) 18 F-FDG-PET/CT (Pozitron Dignosztik Kft.), ) C-kolin-PET/CT, trnsxilis metszeti kép: 73 éves férfi, nmnéziséen denocrcinom, mely mitt irrdiáció történt. ) A retro peri tonelis ptológiás nyirokcsomók lcsony metolikus ktivitást muttnk. ) A ptológiás nyirokcsomók intenzív hl mozás primer proszttfolymt metszttikus pro pgáció ját vetette fel EREDMÉNYEK 19 eseten nem észleltünk mlignitásr utló kóros hlmozást sem proszttállományn, sem műtét esetén proszttágyn, ill. távoli áttétre utló dúsulást sem tláltunk. A prosztt primer mlignus folymtát 7 eseten észleltük (SUV mx : 4,5 8,7) (2. ár). Recidívár gynús kolinhlmozást 5 eseten észleltünk. Öt etegnél retroperitonelis vgy zonos oldli priliclis hlmozás utlt lymphticus szórásr (3. ár). Hlmozó csontáttétet 2 eseten dignosztizáltunk, melyől 1 eseten csontszcintigráfiávl, FDG PET/CT-vel is igzolt volt z áttét, de más loklizáción kolin-pet sem tlált mlignitást. Ugynkkor egy eseten egyé képlkotókkl nem sikerült

4 28 Gri és mtsi A vizsgált értékelését nehezítette, hogy tö eteg iopszi után (4 8 héttel) került PET-vizsgáltr. Ilyen eseten jellemzően szimmetrikus megjelenésű, tö nyirokcsomót érintő hlmozás volt észlelhető mindkét in gu inlis régión, melynek megfelelően normális méret ű és struktúrájú nyirokcsomókt zonosítottunk (5. ár). Ugyncsk tö eseten medistinlis vérpoolnál kiss é intenzíveen hlmoztk medistino-hilris nyirok csomók. 5. ár. C-kolin-PET/CT. A 63 éves férfi vizsgált előtt 4 héttel proszttiopszián esett át, melyen denocrcinom (Gleson score: 6) igzolódott. A trnsxilis metszeti fúziós képen csknem szimmetrikusn hlmozó nyirokcsomók láthtók mindkét inguinlis régión 4. ár. C-kolin-PET/CT, ) trnsxilis metszeti kép, ) MIP (mximum intenzitás projekciós) kép, iokémii relpszus mitt vizsgált 59 éves eteg. Az emelkedő PSA-érték klinikilg recidív folymtot vgy metszttikus szórást vlószínűsített. A scrum utolsó szegmentjének jo oldli lterális peremszélén észleltünk intenzív FDG-hlmozást, mely mögött csontszerkezeti eltérés nem volt zonosíthtó Bár etegek dohányzási szokásávl, ill. pulmonális státuszávl vló korrelációját nem vizsgáltuk, mégis kis vlószínűségűnek trtottuk z lpetegséggel vló öszszefüggését e hlmozó nyirokcsomóknk. Megjelenésük, ktivitásszintjük, ill. nyirokcsomók láthtó morfológiáj lpján inká rektívnk véleményeztük ezeket. A hólygktivitás néh megjelent, de egy eseten sem zvrt prosztt, ill. proszttágy megítélését. MEGBESZÉLÉS Annk ellenére, hogy kolin-pet lklms különöző mlig nus tumorok kimuttásár, gykorltn mégis leginká proszttrák dignosztikáján terjedt el. Borély és munktársi összefoglló közleményüken kiemelték, hogy z uroonkológii dignosztikán z FDG mellett más rdio frmkonr is szükség vn kívánt dignosztiki pontosság elérése céljáól (5). Irodlmi dtok szerint C-kolin jó érzékenységgel muttj ki primer mlignus proszttfolymtot és nnk áttéteit. Bár ngy érzékenységgel tudj kimuttni mlignitást, ugynkkor nem fjlgos trcerként hlmozását figyelték meg nem mlignus proszttfolymtokn, mint proszttitiszen és hipertrófián. Továi korlátot jelent PET-készülék limitált téreli felontás. Bár proszttrák esetéen mgs kolinfelvételt lehet megfigyelni, mint jóindultú folymtokn, z eddigi tnulmányok felhívják figyelmet rr, hogy kizárólg ez lpján nem lehet pontos dignózist mondni. Tö tnulmány is megjelent, mely vizsgált kolin- PET értékét primer folymt kimuttásán. Schwrzenöck és munktársi metnlízisüken (6) 12 szerző, összesen 816 eteg dtink lpján kolin-pet érzékenységét 89,4%-nk (66 100%), míg fjlgosságát 70,5%-nk Professionl Pulishing Hungry

5 C-kolin-PET/CT proszttrák dignosztikáján 29 (43 86%) tlálták. Scher és mtsi (7) keresték z összefüggést kolinfelvétel mértéke (SUV mx ) és mlignitás között. 58 eteg vizsgált során zt tlálták, hogy proszttrák esetén mért SUV mx 4,3±1,7 (2,2 9,8) szignifikánsn mgs volt, mint proszttrákkl nem rendelkező etegeké, 3,3±0,9 (1,4 4,7). Reske és munktársi (8) szintén szignifikánsn mgs C-kolin-felvételt mértek mlignus proszttfolymtn, mint enignus léziók esetén. SUV mx : 2,65 htárértéknél 87%-os fjlgossággl tudták detektálni rákot. A mi gykorltunk és z eddigi tnulmányok is zt erősítik meg, hogy nem jánlhtó C-kolin-PET/CT első vonleli szűrőmódszerként primer proszttrák kimuttásár, ugynkkor sikeresen lklmzhtó klinikilg proszttrákr gynús eseteken, különösen kkor, h z ismételt iopszi nem megízhtó eredményt d. A proszttrák stgingjéen fontos z extrcpsulris terjedés, vesicul seminlisok érintettségének megítélése, melyre kolin-pet nem d megfelelő válszt. Een vont kozásn továr is z MR-vizsgáltr kell hgytkozni. A PET/MR-készülékek terjedésével zonn két modlitás előnyeit ötvözni lehet (9, 10). Kevés olyn tnulmányt tláltunk, mely C-kolin-PET jelentőségét vizsgált lokoregionális nyirokcsomók áttéteinek kimuttásán. De Jong és munktársi preopertív stgingvizsgálti eredményeit retrospektíven feldolgozv zt tlálták, hogy C-kolin-PET/CT 80%-os érzékenységgel, 96%-os fjlgossággl és 93%-os pontossággl tudj megítélni pelvicus nyirokcsomó-érintettséget. Sját eseteink között is tláltunk olyn metszttikus hlmozó nyirokcsomókt kismedencéen, retroperitonelisn, melyek más képlkotókkl elfedve mrdtk. A kolin-pet jelenleg lklmzott képlkotók közül legérzékenye és legngyo dignosztiki pontosságú modlitás kori recidív igzolásár. Mivel kolin-pet-vizsgált során egésztest-leképezés történik, nemcsk lokális, hnem távoli szórás is egy vizsgálttl kizárhtó vgy megerősíthető. Kruse és munktársi () lineáris összefüggést tláltk lokális, lokoregionális, ill. távoli áttétek kolin-pet-tel vló detektálhtóság, illetve PSA-szint között iokémii relpszus esetén. Egy közelmúltn megjelent metnlízisen Shen és munktársi (12) összehsonlították különöző képlkotók szerepét proszttrák csontmetsztázisink kimuttásán. A tnulmány szerint léziónlízissel kolin-pet-nek volt legngyo hozzádott dignosztiki értéke, nnk ellenére, hogy etegnlízis során z MRI izonyult legérzékenyenek. A mi gykorltunkn egy olyn esetet tláltunk, mikor PSA-szint rohmos emelkedését egy más képlkotókkl ki nem muttott szoliter csontáttét okozt. Mint minden képlkotónál, kolin-pet-vizsgáltok során is tlálkozhtunk ukttókkl, melyek nehezítik dignózis kilkítását vgy fls eredményhez vezetnek. Rektív nyirokcsomók emelkedett rdiofrmkon-hlmozás mlignitást utánozht. Bizonyos gyulldásos folymtok is hlmozzák kolint, így nyálmirigyek gyulldásos folymtin, pneumonián is észlelhetünk mgs kolinfelvételt (13). Ugynkkor figyelemmel kell lennünk rr, hogy kolin nemcsk prosztt rosszindultú dgntin lehet kórjelző, hnem más mlignomákt is jelezhet, mint például hólyg-, uterusrákokt, gydgntokt, esetleg myeloprolifertiv folymtokt. A vizsgálti eredmények interpretálásánál ezeket is figyeleme kell venni (14, 15). Összességéen C-kolin kiváló rdiofrmkon proszttrák dignosztikáján, ár nem helyettesíti dignózis és stging során jól evált modlitásokt (TRUS, CT, MRI), de értékes kiegészítő információt nyújtht válogtott eseteken terápi pontos tervezéséhez. IRODALOM 1. Hr T, Kosk N, Shinour N, et l. PET imging of rin tumor with [methyl-c]choline. J Nucl Med 38: , Hr T, Kosk N, Kishi H. PET imging of prostte cncer using cron--choline. J Nucl Med 39: , Ackerstff E, Glunde K, Bhujwll ZM. Choline phospholipid metolism: trget in cncer cells? J Cell Biochem 90: , Glusk L, Mikecz P, Vrg J, et l. A C-kolin PET/CT szerepe proszttrák dignosztikán új hzi lehetőség. Mgyr Urológi 26:63 68, Borély K, Géczi L, Kásler M. Miért kell PET/CT z uroonkológián? Mgyr Onkológi 57: , Schwrzenöck S, Souvtzoglou M, Kruse BJ. Choline PET nd PET/ CT in primry dignosis nd stging of prostte cncer. Thernostics 2: , Scher B, Seitz M, Alinger W, et l. Vlue of C-choline PET nd PET/ CT in ptients with suspected prostte cncer. Eur J Nucl Med Mol Imging 34:45 53, Reske SN, Blumstein NM, Neumier B, et l. Imging prostte cncer with C-choline PET/CT. J Nucl Med 47: , de Perrot T, Rger O, Scheffler M, et l. Potentil of hyrid 18 F-fluorocholine PET/MRI for prostte cncer imging. Eur J Nucl Med Mol Imging 41: , Souvtzoglou M, Eier M, Mrtinez-Moeller A, et l. PET/MR in prostte cncer: technicl spects nd potentil dignostic vlue. Eur J Nucl Med Mol Imging 40(Suppl):S79 88, Kruse BJ, Souvtzoglou M, Treier U. Imging of prostte cncer with PET/CT nd rdioctively leled choline derivtes. Urol Oncol 31: , Shen G, Deng H, Hu S, Ji Z. Comprison of choline-pet/ct, MRI, SPECT, nd one scintigrphy in the dignosis of one metstses in ptients with prostte cncer: met-nlysis. Skeletl Rdiol 43: , Clri F, Chirvlloti A, Schillci O. (18)F-choline PET/CT pitflls in imge interprettion: n updte on 300 exmined ptients with prostte cncer. Clin Nucl Med 39: , Brunocill E, Ceci F, Schivin R, et l. Dignostic ccurcy of () C-choline PET/CT in preopertive lymph node stging of ldder cncer: systemtic comprison with contrst-enhnced CT nd histologic findings. Clin Nucl Med 39: , Torizuk T, Knno T, Futtsushi M, et l. Imging of gynecologic tumors: comprison of ()C-choline PET with (18)F-FDG PET. J Nucl Med 44: , 2003