A klinikai kutataâsok tervezeâse eâs kivitelezeâse: elmeâleti eâs moâ dszertani alapok

Átírás

1 A klinikai kutataâsok tervezeâse eâs kivitelezeâse: elmeâleti eâs moâ dszertani alapok Dok. formaâ zaâ s tartalomjegyzeâ khez (9. oldal)

2 A klinikai kutataâsok tervezeâse eâs kivitelezeâse: elmeâleti eâs moâ dszertani alapok Szerkesztette: Bereczky Zsuzsanna, Muszbek LaÂszlo SzerzoÍk: Bagoly Zsuzsa Bereczky Zsuzsanna Ha rsfalvi Jola n Fazakas Ferenc Katona Eƒva Kova cs PeŽter Muszbek La szlo Szentmiklo si Jo zsef Andra s Udvardy Miklo s La szlo Voko Zolta n Medicina Budapest, 2011 Ó Muszbek LaÂszloÂ, Bereczky Zsuzsanna, 2001 Ó szerzoík

3 Jelen koè nyv a TA MOP /1/A paâlyaâzat taâmogataâsaâval keâszuè lt. KeÂzirat lezaârva: januaâr 31. MEDICINA KOÈ NYVKIADO ZRT. A kiadaâseârt felel a Medicina KoÈ nyvkiadoâ Zrt. vezeârigazgatoâ ja FeleloÍs szerkesztoí: Pobozsnyi A gnes MuÍszaki szerkesztoí: KoÈ koè si-sigmond GaÂbor Az aâbraâkat rajzolta: Olgyay GeÂzaÂne Terjedelem 27, 78 (A/5) õâv AzonosõÂto szaâm 3592

4

5 Tartalom 1. A klinikai kutataâs taârgya, szerepe az orvostudomaânyban, toè rteâneti aâttekinteâs ± Bereczky Zsuzsanna... 9 A klinikai kutataâs taârgya, szerepe A klinikai kutataâs toè rteânete ForraÂsirodalom A helyes tudomaânyos keârdeâsfelveteâs, hipoteâzisalkotaâs ± Bereczky Zsuzsanna 15 A tudomaânyos keârdeâs jellemzoíi HipoteÂzisalkotaÂs A szakirodalom tanulmaânyozaâsa ForraÂsirodalom A klinikai tanulmaânyok tõâpusai eâs jellegzetesseâgei; deszkriptõâv eâs analitikus obszervaâcioâ s tanulmaânyok ± Muszbek LaÂszlo DeszkriptõÂv tanulmaânyok Analitikus tanulmaânyok ObszervaÂcioÂs tanulmaânyok Esetkontroll-tanulmaÂnyok KohorsztanulmaÂnyok ForraÂsirodalom A megfigyeleâsen alapuloâ (obszervaâcioâ s) tanulmaânyok eâs a koè zleâsuè k javõâtaâsaâra iraânyuloâ toè rekveâsek ± Muszbek LaÂszloÂ, Bereczky Zsuzsanna A klinikai tanulmaânyok koè zleâseânek javõâtaâsaâra iraânyuloâ toè rekveâsek, STROBE-kriteÂriumok ForraÂsirodalom Klinikai gyoâ gyszervizsgaâlatok ± KovaÂcs PeÂter BevezeteÂs A klinikai gyoâ gyszervizsgaâlatok roè vid toè rteânete A klinikai farmakoloâ giaâban a gyoâ gyszervizsgaâlatokban hasznaâlatos, az iraânyelvekben eâs rendeletekben is meghataârozott definõâcioâ k, roè vidõâteâsek. 46 A klinikai gyoâ gyszervizsgaâlatok tõâpusai, felosztaâsa A klinikai vizsgaâlatok ceâlja A klinikai vizsgaâlatok eredmeânyes lefolytataâsaânak felteâtelei A humaân vizsgaâlatokat vezeârloí legfoíbb elv mindenkor a kockaâzatok minimalizaâlaâsa Fogamzo keâpes koruâ noík bevonaâsa klinikai vizsgaâlatokba A gyermekek bevonaâsa a klinikai vizsgaâlatokba A klinikai vizsgaâlatok etikai keârdeâsei A GCP (Good Clinical Practice), a helyes klinikai gyakorlat ICH-GCP E Gyakorlati tanaâcsok vizsgaâloâ helyek reâszeâre ForraÂsirodalom Az obszervaâcioâ s klinikai tanulmaânyok reâsztvevoí inek kivaâlasztaâsa, a reâsztvevoí k szaâmaânak meghataârozaâsa ± Bereczky Zsuzsanna A reâsztvevoík szaâmaânak meghataârozaâsa. 68 ToÈ bbszoè roè s hipoteâzisek eâs post hoc hipoteâzisek A mintanagysaâg szaâmõâtaâsa MintanagysaÂg meghataârozaâsa t-teszt eseteân MintanagysaÂg meghataârozaâsa chineâgyzet proâba eseteân MintanagysaÂg meghataârozaâsa korrelaâcioâ s koefficiens eseteân

6 6 Tartalom SpeciaÂlis megfontolaâsok, mintanagysaâg szaâmõâtaâsa a szokaâsostoâ l elteâroí esetekben MintanagysaÂg meghataârozaâsa leõâroâ jelleguí tanulmaânyok eseteân A mintanagysaâgot csoè kkentoí moâdszerek A mintanagysaâg vizsgaâlat koè zben toè rteânoí vaâltoztataâsa A reâsztvevoík toborzaâsa ForraÂsirodalom A klinikai tanulmaânyok minoí seâgiraânyõâtaâsa eâs ellenoí rzeâse ± HaÂrsfalvi JolaÂn MinoÍseÂg MinoÍseÂgiraÂnyõÂtaÂs MinoÍseÂg-ellenoÍrzeÂs Audit AkkreditaÂcio A joâ vagy helyes klinikai gyakorlat (Good Clinical Practice, GCP) A joâ vagy helyes laboratoâ riumi gyakorlat GLP (Good Laboratory Practice) A vizsgaâlati eredmeânyek osztaâlyozaâsi lehetoíseâge/skaâlaâja PrecizitaÂs/precision vagy reprodukaâlhatoâsaâg A precõâzseâg/precizitaâs/precõâzioâ kifejezeâs meghataârozaâsa A precizitaâs/precõâzioâ noè veleâse PontossaÂg (accuracy) ValoÂssaÂg A pontossaâg noè veleâseânek a lehetoíseâgei 85 A vizsgaâlatok maâs jellemzoíi VizsgaÂlatok taârolt anyagokon OÈ sszefoglalaâs ZaÂrszo ForraÂsirodalom A klinikai tanulmaânyok megtervezeâse, protokollõâraâs, koè ltseâgtervezeâs ± Bereczky Zsuzsanna A vizsgaâlati protokoll feleâpõâteâse A kivitelezeâsi uâtmutatoâ KoÈ ltseâgtervezeâs ForraÂsirodalom Az adatbaâzisok hasznaâlata a klinikai kutataâsban ± Fazakas Ferenc A megleâvoí adatbaâzisok hasznaâlata MaÂsodlagos adatelemzeâs KiegeÂszõÂtoÍ tanulmaânyok (ancillary study) 101 OÈ sszefoglaloâ tanulmaânyok (systematic reviews) U j adatbaâzisok leâtrehozaâsa, adatkezeleâs. 105 AdattaÂblaÂk LekeÂrdezeÂsek (queries) AdatbiztonsaÂg ForraÂsirodalom A klinikai kutataâsok eloí felteâteleinek biztosõâtaâsa ± Bagoly Zsuzsa PaÂlyaÂzatõÂraÂs FoÍbb paâlyaâzattõâpusok A kivitelezeâs foíbb szempontjai A paâlyaâzat reâszei A sikeres paâlyaâzat ismeârvei SzemeÂlyi eâs taârgyi felteâtelek TaÂrgyi felteâtelek ReÂsztvevoÍk toborzaâsa MintaveÂtel, mintaszaâllõâtaâs, mintakezeleâs eâs taârolaâs (preanalitika) Biobankok, DNS-bankok ForraÂsirodalom KeÂrdoÍ õâvek tervezeâse, interjuâ k ± Bagoly Zsuzsa A kutataâsi ceâlok, a kutataâsi ceâlcsoport megnevezeâse A keârdoíõâvek szerkeszteâse Az idoífaktor A keârdoíõâv formaâtuma A keârdoíõâv eredmeânyeinek adatbaâzisba toè rteânoí roè gzõâteâse, az adatok elemzeâse. 135 InterjuÂk KeÂrdoÍõÂv vagy interjuâ? InterjuÂtechnikaÂk Az interjuâ soraân nyert adatok feldolgozaâsa ForraÂsirodalom InteÂzmeÂnyen kõâvuè li, multicentrikus eâs nemzetkoè zi klinikai tanulmaânyok ± Bagoly Zsuzsa Klinikai kutataâsok inteâzmeânyen beluè l eâs kõâvuè l

7 Tartalom 7 A klinikai kutataâsban reâsztvevoík, a kutatoâ csoport kialakõâtaâsa inteâzmeânyen beluè li eâs inteâzmeânyen kõâvuè li kutataâsok eseteân A kollaboraâcioâ tõâpusai az inteâzmeânyen kõâvuè li kutataâsok eseteân EloÍnyoÈ k eâs rizikoâ k, lassõâtoâ teânyezoík, probleâmaforraâsok az inteâzmeânyen kõâvuè li kutataâsok eseteân EloÍnyoÈ k Riziko k, lassõâtoâ teânyezoík, probleâmaforraâsok Multicentrikus tanulmaânyok EloÍnyoÈ k KivitelezeÂs, neheâzseâgek NemzetkoÈ zi tanulmaânyok EloÍnyoÈ k A nemzetkoè zi tanulmaânyok speciaâlis neheâzseâgei Etikai megfontolaâsok ForraÂsirodalom MetaanalõÂzis ± Voko ZoltaÂn A metaanalõâzis fogalma, jelentoíseâge A modern metaanalõâzisek toè rteâneti eloízmeânyei, naiv moâdszerek A metaanalõâzis leâpeâsei MinoÍseÂgi kriteâriumok eâs minoíseâgi kriteâriumok szerinti suâlyozaâs HataÂsmeÂroÍ mutatoâk KoÈ zleâsi torzõâtaâs A heterogenitaâs vizsgaâlata RoÈ gzõâtett hataâs metaanalõâzis VeÂletlenszeruÍ hataâs metaanalõâzis A heterogenitaâs okaânak vizsgaâlata KumulatõÂv metaanalõâzis E rzeâkenyseâgvizsgaâlat A koè zelmuâ lt moâ dszertani fejleszteâsei MetaanalõÂzis a bizonyõâteâkok hierarchiaâjaânak csuâcsaân ForraÂsirodalom A klinikai kutataâsok etikai vonatkozaâsai ± Katona EÂva Etikai dilemmaâk a klinikai kutataâsban A klinikai kutataâsok szabaâlyozaâsaânak toè rteânete NuÈ rnbergi koâdex (1947) Az Orvosok VilaÂgszoÈ vetseâge Helsinki deklaraâcioâ ja (World Medical Association Declaration of Helsinki). 162 Az Oviedo i egyezmeâny az ember jogainak eâs meâltoâ saâgaânak veâdelmeâroíl, tekintettel a bioloâ gia eâs az orvostudomaâny alkalmazaâsaâra Az orvostudomaânyi kutataâsok etikai vonatkozaâsaival kapcsolatos nemzetkoè zi iraânyelvek, ajaânlaâsok A klinikai kutataâsok etikai alapjai TaÂrsadalmi vagy tudomaânyos eârteâk eâs eârveânyesseâg A vizsgaâlati alanyok helyes bevaâlasztaâsa KedvezoÍ kockaâzat-haszon araâny FuÈ ggetlen eârteâkeleâs TaÂjeÂkozott beleegyezeâs A kutataâsba bevont alanyok tisztelete 171 OÈ sszefeârhetetlenseâg a klinikai kutataâsban A klinikai kutataâsokra jellemzoí speciaâlis etikai keârdeâsek RandomizaÂlt klinikai kutataâsok KoraÂbban gyuíjtoè tt mintaâkkal eâs adatokkal veâgzett kutataâs FizetseÂg a kutataâs alanyainak SzerzoÍseÂg a klinikai kutataâsokban Genetikai vizsgaâlatok ForraÂsirodalom Az orvostudomaânyi kutataâsok etikai engedeâlyezteteâse: elmeâleti eâs gyakorlati szempontok ± SzentmikloÂsi JoÂzsef AndraÂs Az orvostudomaânyi kutataâsok hazai jogi szabaâlyozaâsaânak toè rteânete Az orvostudomaânyi kutataâsetikai eljaâraâsok alapfogalmai eâs engedeâlyezeâsuè k ElmeÂleti alapfogalmak A veâlemeânyezeâsi eâs engedeâlyezeâsi eljaâraâsban reâsztvevoí szervek EgeÂszseÂguÈ gyi TudomaÂnyos TanaÂcs ETT Klinikai Farmakolo giai Etikai BizottsaÂg (ETT-KFEB) ETT HumaÂn Reprodukcio s BizottsaÂg (ETT-HRB) ETT-HECRIN

8 8 Tartalom Megyei KormaÂnyhivatal NeÂpegeÂszseÂguÈ gyi SzakigazgataÂsi Szerve 189 EgeÂszseÂguÈ gyi EngedeÂlyezeÂsi eâs KoÈ zigazgataâsi Hivatal (EEKH) RegionaÂlis KutataÂsetikai BizottsaÂg (RKEB) InteÂzmeÂnyi KutataÂsetikai BizottsaÂg (IKEB) ForraÂsirodalom Klinikai kutataâsok a reâsztvevoí vizsgaâlati alanyok szempontjaâboâ l ± Udvardy MikloÂs LaÂszlo A reâsztvevoík motivaâcioâja A reâszveâtel elutasõâtaâsaânak okai Egyes csoportok alulreprezentaâltsaâgaânak okai HateÂkony kommunikaâcioâ a betegekkel: javaslatok eâs megfontolaâsok A rossz hõârek koè zleâse OÈ sszefoglalaâs ForraÂsirodalom A klinikai kutataâsokkal oè sszefuè ggoí kockaâzatok ± Udvardy MikloÂs LaÂszlo 203 A nemkõâvaânatos gyoâ gyszervaâlasz A nem klinikai gyoâ gyszerbiztonsaâgi vizsgaâlatok Farmako- eâs toxikokinetikai vizsgaâlatok 206 ToxikoloÂgiai vizsgaâlatok A farmakovigilancia szerepe a klinikai kutataâsokban Etikai szabaâlyozaâs MinoÍseÂgbiztosõÂtaÂs OÈ sszefoglalaâs ForraÂsirodalom

9 1. A klinikai kutataâ s taâ rgya, szerepe az orvostudomaâ nyban, toè rteâ neti aâ ttekinteâ s Bereczky Zsuzsanna A klinikai kutataâ s taâ rgya, szerepe Klinikai kutataâ son alapvetoíen az olyan orvos- eâ s egeâszseâgtudomaânyi kutataâsokat eârtjuè k, amely vagy koè zvetlenuè l egy adott eâloí szemeâlyen, illetve szemeâlyek egy csoportjaâ n zajlik (gondoljunk baâ rmilyen ± gyoâ gyszeres vagy egyeâb ± beavatkozaâsra), vagy eâloí emberboíl szaârmazoâ mintaâkon (szoè vet, veâr stb.) toè rteânik. Igen gyakran talaâ lkozunk azzal a teâves megaâllapõâtaâssal, mely szerint a ¹klinikai kutataâsº csupaân egy bizonyos teraâpiaâs eljaâraâs hateâkonysaâgaânak teszteleâseât jelenti; valoâ jaâban a vilaâgon szaâmos klinikai kutatoâ koè zpont ezzel a ceâllal joè tt leâtre eâs funkcionaâl a mai napig is. A ¹klinikai kutataâsº definõâcioâ ja azonban enneâ l sokkal szeâ lesebb. Az amerikai National Institute of Health (NIH) aâ llaâ spontja szerint a klinikai kutataâ s egyreâ szt tartalmazza az uâ gynevezett betegorientaâ lt kutataâ sokat, melyekben vagy maguk a szemeâ lyek vagy azok mintaâ i vesznek reâ szt ( A kutataâsok ezen csoportja magaâba foglalja a humaâ n betegseâ gek patomechanizmusainak vagy a teraâ piaâ s eljaâ raâ sok szerepeâ nek vizsgaâ lataâ t, a betegseâ gekkel kapcsolatos uâ j technoloâ giaâ k fejleszteâ seâ re iraâ nyuloâ kutataâsokat eâs a nagy klinikai vizsgaâlatokat (clinical trials). Ez utoâ bbiak olyan kutataâsok, melynek soraân a kutatoâ vagy a kutatoâ szemeâlyzet koè zvetlen kapcsolatban van a vizsgaâ latban reâ sztvevoí betegekkel annak eâ rdekeâ ben, hogy valamilyen beavatkozaâ s eredmeâ nyesseâ geâ roíl adatokat gyuíjtsoè n. Az adott beavatkozaâs lehet gyoâ gyszer vagy baâ rmilyen egyeâ b teraâpiaâs eljaâraâs, de lehet az egeâszseâggel kapcsolatos magatartaâsbeli vaâltozaâs is. A vizsgaâlt beavatkozaâs eredmeânyesseâge alatt az eljaâraâs (kezeleâs) biztonsaâgossaâgaât eâs hataâsossaâgaât eârtjuè k. Ebbe a csoportba tartoznak azok a tanulmaânyok is, amelyek egy diagnosztikus eljaâraâs hasznaât eâs alkalmazhatoâ saâgaât kutatjaâ k. EloÍbbieken tuâ lmenoíen klinikai kutataâ snak szaâmõâtanak az epidemioloâ giai eâs viselkedeâsi tanulmaânyok is, melyekben vizsgaâljaâ k egy adott betegseâ g megoszlaâsaât egy adott populaâcioâ ban, az egeâszseâget/ betegseâ get befolyaâ soloâ teâ nyezoíket, illetve az emberek egeâszseâg-magatartaâsaât. VeÂguÈ l, klinikai kutataâskeânt eârteâkeli az NIH a leg(koè ltseâg)hateâkonyabb teraâpiaâs beavatkozaâsok, egeâszseâguè gyi szolgaâltataâsok felleleâseâ re iraâ nyuloâ tanulmaânyokat is. LeÂnyeges eleme a NIH-definõÂcio nak az a megaâllapõâtaâs, mely szerint a humaân szoè vetmintaâkon veâgzett in vitro kõâseârlet, ahol nincs a betegekkel koè zvetlen kapcsolat, nem taârgya a klinikai kutataâsoknak, mint ahogy az aâ llatkõâseâ rletek sem. Azt kell tehaâ t szem eloítt tartanunk, amikor ¹klinikai kutataâsº-nak minoísõâtuè nk egy adott projektet, hogy van-e informaâ cioâ a vizsgaâ lt (szoè vet/egyeâb) minta forraâsaâroâl, azaz a betegroíl annak eârdekeâben, hogy a kutataâs soraân kapott eredmeânyeket megfeleloíen interpretaâ lhassuk. Ma s megfogalmazaâsban, a kutataâsok soraân a mintaâkat nem a betegektoíl elvonatkoztatva vizsgaâ ljuk, hanem mindenkor az egyeânt helyezzuè k az eloíteârbe. Klinikai kutataâs tehaât mindaz (de csak az) a tudomaânyos vizsgaâlat, amelynek koè zeâppontjaâ ban a beteg (szemeâly) aâll. Az Amerikai Orvosi Kolle giumok Ta rsasaâ gaâ nak (AAMC) Klinikai KutataÂs Munkacsoportja a koè vetkezoíkeâppen definiaâlja a klinikai kutataâst: az orvoseâs egeâszseâgtudomaânyi kutataâsok olyan eleme, amely ceâlul tuízi ki, hogy a humaân betegseâgek patomechanizmusairoâ l eâs a betegseâgek hateâkony kezeleâseâroíl ismereteket szerezzen. E kutataâsoknak szaâmos tõâpusa van: leâ teznek a betegseâ gek mechanizmusaira vonatkozoâ tanulmaâ nyok, transzlaâ cioâ s kutataâsok, diagnosztikus tanulmaâ nyok, intervencioâ s tanulmaâ nyok, egeâszseâgneveleâsre vonatkozoâ tanulmaânyok, viselkedeâ skutataâ sok, egeâ szseâ guè gyi szolgaâ ltataâ sokra iraânyuloâ vizsgaâlatok eâs epidemioloâ giai kutataâsok. Fenti felsorolaâsban neâmi magyaraâzatra szorul a ¹transzlaÂcio s kutataâsº kifejezeâs. E kutataâsok arra iraânyulnak,

10 10 1. A klinikai kutataâ s taâ rgya, szerepe az orvostudomaâ nyban, toè rteâ neti aâ ttekinteâ s 1.1. aâ bra. A transzlaâ cioâ s kutataâ sok seâ maâ s aâ braâ zolaâ sa hogy a relatõâve friss, alap-, klinikai vagy populaâcioâ s kutataâ sok eredmeâ nyeikeâ nt kapott informaâ cioâ kat ¹lefordõÂtsa kº a klinikum nyelveâ re, azzal a ceâ llal, hogy a betegellaâtaâsban koè zvetlenuè l hasznosõâthatoâ uâ j diagnosztikus vagy teraâpiaâs alkalmazaâsokhoz vezetoí informaâcioâ t nyerjenek (1.1. aâbra). A klinikai kutataâsok veâgsoí ceâlja a teânyeken alapuloâ orvoslaâs megteremteâse eâs az egeâszseâguè gy hateâkonyabbaâ eâs koè ltseâghateâkonnyaâ teâtele. Mo dszertani szempontboâ l a klinikai kutataâ sokat ± jelentoísen leegyszeruísõâtve ± leõâroâ (deskriptõâv) eâ s analitikus tõâpusba sorolhatjuk (reâ szletesen laâ sd a 3. fejezetben). Ez utoâ bbi csoporton beluè l megkuè loè n- boè ztetuè nk experimentaâlis eâ s megfigyeleâ sen alapuloâ (obszervaâ cioâ s) kutataâ sokat. Az experimentaâ lis (intervencioâ s) csoportba azok a kutataâ sok tartoznak, melyek soraân a vizsgaâloâ a vizsgaâlt szemeâlyeken valamilyen beavatkozaâ st veâ gez (gyoâ gyszeres vagy egyeâ b), majd megaâ llapõâtja annak koè vetkezmeâ nyeit meâreâsekkel, keârdoíõâvekkel stb. A leânyeg az, hogy az adott beavatkozaâ s a vizsgaâ loâ eroís ellenoírzeâ se alatt aâll, a beavatkozaâs eâs a vizsgaâlatok egymaâstoâ l nem elvaâ laszthatoâ k, mindkettoí felett ugyanaz a szemeâ ly vagy vizsgaâ loâ csoport rendelkezik. Ezzel szemben a megfigyeleâsen alapuloâ, uâ n. obszervaâcioâ s tanulmaânyok soraân az adott beavatkozaâs nem a vizsgaâloâ ellenoírzeâ se alatt aâ ll, illetve nem is minden esetben toè rteânik beavatkozaâs. A keâtfeâle moâ dszer alapvetoíen ugyanazt a veâgsoí ceâlt szolgaâlja ± a humaân betegseâgek hateâkonyabb diagnosztikaâjaât, kezeleâseât eâs megeloízeâseât ± de elteâroí koncepcioâ val. A keâtfeâle moâ d- szer joâ l kiegeâ szõâti egymaâ st a klinikai kutataâ sok soraân, egyik sem eârneâ el a veâgsoí ceâlt a maâsik neâlkuè l, illetve mindkettoínek meg vannak a maga eloínyei eâs korlaâtai (1.1. taâblaâzat). A keâtfeâle megkoè zelõâteâsi moâd termeâszetesen a valoâsaâgban nem vaâlik ilyen eâlesen szeât. A megfigyeleâsen alapuloâ tanulmaânyok is keâpesek bizonyos ok-okozati oè sszefuè ggeâ sek feltaâraâ saâ ra, vagyis azt megaâ llapõâtani, hogy a felteâtelezett ok megeloízi az okozatot, illetve azt, hogy az okozatnak koè ze van az okhoz. Azt azonban maâr nem tudjaâk keâtseâget kizaâroâan bizonyõâtani, hogy az adott okozat bekoè vetkezeâ seâ nek haâttereâben aâllnak-e a felteâtelezett okon kõâvuè l egyeâb teânyezoík. Ezt uâ gy is megfogalmazhatjuk, hogy a tanulmaâny soraân felmeruè loí zavaroâ teânyezoíket a meg taâ blaâ zat. Az experimentaâ lis eâ s a megfigyeleâ sen alapuloâ kutataâ si moâ dszerek oè sszehasonlõâtaâ sa Experimenta lis kutataâ s Megfigyele sen alapuloâ kutataâ s Le nyege Intervencio a vizsgaâ loâ ellenoí rzeâ se alatt Intervencio fuè ggetlen a vizsgaâ loâ toâ l, vagy nincs intervencioâ Ce lja Mo dszere EloÍ nyei Korla tai Patofiziolo giai jelenseâ gek magyaraâ zata, kimenetel megjoâ slaâ sa, ok-okozati oè sszefuè ggeâ sek feltaâ raâ sa Kontrolla lt koè ruè lmeâ nyek koè zoè tt intervencioâ, majd meâ reâ s Ok-okozati oè sszefuè ggeâ seket nagyobb biztonsaâ ggal aâ llapõâtja meg Bizonyos beavatkozaâ sokat lehetetlen vagy nem etikus alkalmazni A valoâ saâ got keveâ sbeâ joâ l tuè kroè zi Dra gaâ bb Bonyolultabb, idoí igeâ nyesebb Patofiziolo giai jelenseâ gek jellemzeâ se, oè sszefuè ggeâ sek leõâraâ sa Kontrolla lt bevaâ lasztaâ s, majd meâ reâ s A valoâ saâ got jobban tuè kroè zi Kiviteleze se egyszeruí bb eâ s gyorsabb Olcso bb Etikai szempontboâ l biztonsaâ gosabb Zavaro teâ nyezoí k kikuè szoè boè leâ se neheâ z, ezeâ rt az oksaâ gi oè sszefuè ggeâ sek megaâ llapõâtaâ sa bizonytalanabb

11 A klinikai kutataâ s toè rteâ nete 11 figyeleâ sen alapuloâ vizsgaâ latokban nem lehet nagy biztonsaâ ggal eltaâ volõâtani. Az experimentaâ lis tanulmaânyok soraân e zavaroâ teânyezoík kikuè szoè boè leâse sokkal jobban megvaloâ sõâthatoâ, mert a beavatkozaâst veâgzoí vizsgaâloâ a kutataâs soraân a vizsgaâlatban reâsztvevoí szemeâlyek (kõâseârleti alanyok) szaâmaâra az adott vizsgaâlat taârgyaât keâpezoí beavatkozaâs kiveâteleâvel minden tekintetben megegyezoí koè ruè lmeânyeket biztosõât. EbboÍl koè vetkezoíen az ilyen vizsgaâlatok tervezeâseâneâl eâs a kivitelezeâs minden leâpeâseâneâl rendkõâvuè l fontos a szoros ellenoírzeâs, ezt a teruè letet e koè nyv egyeâb fejezetei reâszletesen taârgyaljaâk. Az orvostudomaânyi kutataâsok soraân a koraâbban emlõâtett veâgsoí ceâl eleâreâseâhez szaâmos, egymaâsra eâpuè - loí eâs egymaâst kiegeâszõâtoí, de oè nmagukban is kerek, egeâsz projektek megvaloâ sõâtaâsaâra van szuè kseâg, amit nevezhetuè nk ¹kutata si szekvenciaâ nakº is. E szekvencia indulhat egy bizonyos alapmegfigyeleâ sboíl, azaz egy in vitro, izolaâ lt rendszeren kivitelezett kõâseâ rletsorozat eredmeâ nyeâ boíl (alapkutataâ s, experimentaâlis tervezeâs). TeÂtelezzuÈ k fel, hogy e kutataâsok soraân megaâllapõâtjaâk, hogy egy feheârje (X-faktor) befolyaâsolja a sejt valamely funkcioâ jaât. A koè vetkezoí kutatoâ csoport az eloízoí csoport eredmeâ nyeâ boíl kiindulva aâ llatmodellen igazolja a fenti aâ llõâtaâ st (alapkutataâs, experimentaâlis tervezeâs). A klinikai kutataâsok voltakeâppen ettoíl a ponttoâ l indulnak, ahol egy uâ jabb (klinikai) kutatoâ csoport, felhasznaâ lva az eloízoíekben koè zzeâtett eredmeânyeket, azt vizsgaâlja, hogy vajon az X-faktor koncentraâ cioâ jaâ nak emelkedeâ se megfigyelhetoí-e egy bizonyos betegseâgben szenvedoí emberek egy csoportjaân (klinikai kutataâs, megfigyeleâsen alapuloâ tanulmaâny). A megfigyeleâsen alapuloâ tanulmaânyok egy maâsik tõâpusaâban (maâsfeâle tervezeâsuí tanulmaânyban) arra is kereshetjuè k a vaâlaszt, hogy az X-faktor kockaâ zati teâ nyezoíje-e egy adott betegseâ gnek. Fenti tanulmaânyok eredmeâ nyeire alapozva a megfeleloí fejleszteâ si egyseâ gekben (pl. gyoâ gyszergyaâ rak) elindulhat egy X-faktor-ellenes teraâ piaâ s eljaâraâs kidolgozaâsa. Ennek a teraâpiaâs eljaâraâsnak a birtokaâ ban egy uâ n. mechanikus klinikai tanulmaâ ny (experimentaâ lis tervezeâ s) soraâ n bizonyõâteâ kot talaâ l- hatnak arra neâzve, hogy az adott betegseâgeârt valoâ - ban az X-faktor a feleloís. Teszik ezt oly moâ don, hogy az adott betegseâ gben szenvedoí szemeâ lyeket X-faktor-ellenes teraâpiaâban reâszesõâtik, eâs azt vizsgaâljaâ k, hogy helyreaâ llt-e az adott sejtfunkcioâ. Ezen eredmeâ nyek birtokaâ ban maâ r tervezhetoí a nagy klinikai tanulmaâny (trial), melynek soraân nagyszaâ muâ, az adott betegseâgben szenvedoí szemeâ ly reâszesuè l az X-faktor-ellenes teraâ piaâ ban, majd a vizsgaâ latban az eloíre megaâllapõâtott kimeneteleket (veâgpontokat) regisztraâ ljaâ k (experimentaâ lis tervezeâ s), vagyis azt igazoljaâk, hogy a kezeleâs valoâ ban csoè kkenti a morbiditaâ st. Mindezek birtokaâ ban olyan megfigyeleâ sen alapuloâ tanulmaâ nyok is kivitelezhetoík, melyek az X-faktor-ellenes teraâ piaâ ban reâ szesuè loí szemeâ lyek eâletminoíseâgeânek javulaâsaât vizsgaâljaâk. A klinikai kutataâ s toè rteâ nete A klinikai kutataâsok toè rteânete is jogosan kezdoídhet azzal a sablonos megfogalmazaâ ssal, mely szerint e kutataâsok egyidoísek a civilizaâcioâ val. Az oâ kori toè r- teâ nelemboíl fennmaradtak ugyanis olyan õâraâ sos emleâ kek, melyek igazoljaâ k, hogy az akkori orvosok, gyoâ gyõâtoâ k a mai eârtelemben vett klinikai kutataâsok eredmeânyeât hasznaâltaâk fel betegeik kezeleâseâre. Az egyiptomi civilizaâ cioâ ban kiemelendoí Imhotep (kb. i. e. 3000), aki õârnok, foípap, meârnoè k, csillagaâsz eâs varaâzsloâ is volt egy szemeâlyben, eâs keâpes volt kivonni egyes gyoâ gynoè veâ nyekboíl a hatoâ anyagot, muíteâti beavatkozaâ sokat veâ gzett, illetve bizonyos meâ rteâ kig ismerte az emberi szervek anatoâ miaâjaât eâs eâlettanaât. A kõânai birodalomban Shen Nung (kb. i. e. 2700) noè veâ nyi meâ rgekkel kõâseâ rletezett, eâ s osztaâ lyozta a gyoâgynoè veânyeket. I. Yin (i. e. 1176±1123) pedig leõârta a noè veânyekboíl toè rteânoí hatoâ anyag-extrahaâlaâs moâ dszereât. KeÂsoÍbb, a zsidoâ -kereszteâny vilaâgboâ l is szaâ mos peâ ldaâ t talaâ lunk az orvoslaâ s tudomaâ nyos megkoè zelõâteâseâre eâs a kezdetleges klinikai kutataâsokra. Az O testamentumban, DaÂniel koè nyveânek elsoí fejezeteâben olvashatjuk egy korabeli kõâseârleti protokoll leõâraâ saâ t (experimentaâ lis tervezeâ s), melyben a zoè ldseâgek eâs az ivoâ võâz fogyasztaâsaânak eloínyeit vizsgaâlja a gazdag (kiraâlyi) eâtrenddel eâs a bor fogyasztaâsaâval szemben: ¹E s mondaâ DaÂniel a feluè gyeloínek, akire az udvarmesterek fejedelme bõâzta vala Da nielt, Anania st, MisaÂelt eâs AzariaÂst.

12 12 1. A klinikai kutataâ s taâ rgya, szerepe az orvostudomaâ nyban, toè rteâ neti aâ ttekinteâ s TeÂgy proâ baât, keârlek, a te szolgaâiddal tõâz napig, eâs adjanak neâkuè nk zoè ldseâgfeâleâket, hogy azt egyuè k, eâs vizet, hogy azt igyuk. AzutaÂn mutassaâk meg neâked a mi aâbraâzatunkat eâs amaz ifjak aâbraâzataât, akik a kiraâly eâteleâvel eâlnek, eâs aszerint cselekedjeâl majd a te szolgaâiddal. E s engede neâkik ebben a dologban, eâs proâbaât toín veluè k tõâz napig. E s tõâz nap muâlva szebbnek laâtszeâk az oí aâbraâzatuk, eâs testben koè veârebbek valaânak mindazoknaâl az ifjaknaâl, akik a kiraâly eâteleâvel eâlnek vala. Elveve azeârt a feluè gyeloí az oí eâteloè ket eâs az oí italokul rendelt bort, eâs ad vala neâkik zoè ldseâgfeâleâket.º (DaÂniel 1: ) A goè roè g HippokrateÂsz (i. e. 460±370) volt az elsoí igazi ¹klinikai vizsgaâ loâ º, aki szigoruâ an meghataâ rozta, mikeânt kell veâgezni a klinikai megfigyeleâseket, eâs hogyan kell az eredmeânyeket dokumentaâlni. ToÈ bb esettanulmaâ nya is fennmaradt, melyek a betegseâ gekkel kapcsolatos klinikai megfigyeleâsek elsoí ismert, õâraâsos dokumentaâcioâ i. OÍ õârta le elsoíkeânt a higieânia betartaâsaânak fontossaâgaât a sebkezeleâsben. Ezek mellett ± a hippokrateâ szi eskuè szoè vege is ezt bizonyõâtja ± nagy hangsuâ lyt fektetett az etikai koè vetelmeânyek betartaâsaâra is. A roâmai Galenus (130±200) egyike volt azon tudoâ soknak, akik eloíszoè r alkalmaztak aâ llatmodelleket egy-egy betegseâg patomechanizmusaâ nak kutataâsaâban. A koè zeâpkorban feleâpuè ltek az elsoí koâ rhaâzak, megalapõâtottaâk az elsoí egyetemeket, megjelentek az elsoí orvosi tankoè nyvek, eâs megindult a gyoâ gyszer-kereskedelem. Mindezek megteremtetteâ k az alapjaâ t a szervezett klinikai kutataâ soknak, amelyek ebben az idoíben doè ntoíen leõâroâ jelleguíek voltak. Ugyancsak ebben az idoíben kezdtek statisztikai moâ dszereket alkalmazni az eredmeânyek feldolgozaâsaâban. Az elsoí egeâszseâguè gyi statisztika a XVII. szaâzadboâ l szaârmazik. Ebben a kiadvaânyban kuè loè nboè zoí aâllamokban, kuè loè nboè zoí szociooè konoâ miai koè rnyezetben eâloí, kuè loè nboè zoí koruâ eâs nemuí egyeâneket magaâban foglaloâ populaâ cioâ kban hasonlõâtottaâ k oè ssze, toè bbek koè zoè tt, a halandoâ saâgot. Maga a ¹mortalitaÂsº fogalma, mint a vizsgaâlati csoportok koè zoè tt toè rteânoí oè sszehasonlõâtaâs alapvetoí eleme, ekkor jelent meg az orvosi irodalomban, eâ s nagy hataâ ssal volt a keâ soíbbi klinikai kutataâ sokra. Az 1700-as eâ vekboíl fennmaradtak a mai szemmel is modern nagy klinikai tanulmaânyok (trial) is. Az egyik legismertebb ezek koè zuè l James Lind, a brit kiraâlyi haditengereâszet sebeâszeânek a skorbut kezeleâ seâ vel kapcsolatos tanulmaâ nya (1747). A tanulmaânyt Harvey azon megaâllapõâtaâsa indõâtotta, mely szerint a skorbut kezeleâ seâ re citromot kell fogyasztani eâs a gyuè moè lcsben leâvoí sav az, ami a joâ teâkony hataâseârt feleloís. E hipoteâzis teszteleâseâre Lind 12 skorbutban szenvedoí tengereâszt vont be tanulmaâ nyaâ ba. A vizsgaâ lati alanyokat ketteseâ vel hat csoportba osztotta, minden csoportot azonos moâ don eâtkeztetett, kiveâve egyetlen dolgot: az egyes csoportoknak maâ s-maâ s ¹ta plaâ leâ k-kiegeâ szõâtoítº adott (experimentaâ lis tervezeâ suí klinikai vizsgaâ lat). Az elsoí csoport keânsavat, a maâsodik ecetet, a harmadik tengervizet, a negyedik almabort, az oè toè dik ¹gyo gyelixõârtº (fokhagymaâ t, tormaâ t eâ s szerecsendioâ t tartalmazoâ korabeli kevereâ k), a hatodik csoport pedig citrusfeâleâket kapott. KoÈ nnyen kitalaâlhatoâ, hogy csupaân az utolsoâ csoport keât tagja gyoâ gyult meg, ami igazolta a citrusfeâleâk joâ teâkony hataâsaât, egyben megcaâfolta Harvey aâllõâtaâsaât a savakkal kapcsolatban. Edward Jenner (1749±1823) vezette be a vakcinaâcioâ t a fertoízoí betegseâgek megeloízeâseâre. Jenner megfigyelte, hogy azok a szemeâlyek, akik a tehenek fejeâse soraân kapcsolatba keruè ltek a teheânhimloível, nem fertoízoídtek meg az emberi feketehimloível. E megfigyeleâ s alapjaâ n sokakat beoltott a teheâ nhimloíben keletkezoí hoâ lyag vaâ ladeâ kaâ val. Ezt megeloí zoíen James Jurin toè bb cikket megjelentetett a feketehimloí prevencioâ jaâ val kapcsolatban; oí feketehimloíben szenvedoí betegek hoâ lyagvaâ ladeâ kaâ val oltott be egeâszseâges szemeâlyeket. Kimutatta, hogy mõâg a nem beoltott hat beteg koè zuè l oè t belehalt a himloíbe, a hatvan beoltott egyeân koè zuè l mindoè ssze egy fertoízoídoè tt meg, eâs halt bele a betegseâgbe. Ez volt az egyik elsoí olyan klinikai kutataâ s, ahol a mortalitaâ st mint kemeâny veâgpontot alkalmaztaâk. Ezekben az eâvekben jelentek meg eloíszoè r az uâ n. vakvizsgaâ latok a klinikai kutataâ sban, meâ ghozzaâ a francia kiraâly, XVI. Lajos udvaraâ ban. A vizsgaâ lat ceâ lja annak kiderõâteâ se volt, hogy az akkor divatos kezeleâsi moâ d, az ¹aÂllati maâgnesesseâgº valoâ ban hateâkony-e, vagy a joâ teâkony hataâs inkaâbb pszicheâs. A bevont betegeket keât csoportra osztottaâk, az egyik csoport valoâ ban megkapta a kezeleâst, a maâsik nem. Azt, hogy melyik beteg kapta a ¹valo diº kezeleâst, csak a vizsgaâlat vezetoíje tudta, a keât csoport tagjainak randomszeruíen mondtak igazat, vagy hazudtak a kezeleâsuè ket illetoíen. A vizsgaâlat kimenetele az akkori tudoâ scsoport szaâ maâ ra igen meglepoí volt: csak azok a betegek szaâmoltak be aâllapotjavulaâsroâ l, akiknek azt mondtaâk, hogy megkaptaâk a kezeleâst, tekin-

13 A klinikai kutataâ s toè rteâ nete 13 tet neâlkuè l arra a teânyre, hogy valoâ ban megkaptaâk-e. EbboÍl az idoíboíl szaârmazik a ¹taÂjeÂkoztataÂst koè vetoí beleegyezeâsº fogalma is. A XIX. szaâ zadban Pierre Charles Alexander Louis-toÂl szaârmazik az a megaâllapõâtaâs, hogy csak az a klinikai vizsgaâ lat bõâr jelentoí seâ ggel, amelyikben nagyszaâ muâ betegen toè rteâ nnek a megfigyeleâ sek. Nagysza muâ tbc-s eâ s tõâfuszos betegen demonstraâ lta, hogy a veârlebocsaâtaâs, ami akkoriban bevaâlt teraâpiaânak szaâmõâtott, nem hoz eredmeânyt e betegseâgekben, eâs alkalmazaâsa nem kõâvaânatos. Semmelweis IgnaÂc (1818±1865) magyar orvos veâgezte a XIX. szaâzad legaâtgondoltabb, joâ l ismert prevencioâ s klinikai tanulmaânyaât az infekcioâ k megeloízeâseâ vel kapcsolatban. Semmelweis a szaâ zad koè zepeâ n a beâ csi Allgemeines Krankenhaus egyik szuè leâ szeti osztaâ lyaâ n volt gyakornok. Meglepetten tapasztalta, hogy az I. SzuÈ leâszeti OsztaÂly gyermekaâgyi laâz okozta halaâlozaâsa joâ val megeloízte a II. SzuÈ leâszeti OsztaÂly halaâlozaâsi araânyaât (10±50% vs. 2±3%). A keât osztaâly koè zoè tt az alapvetoí kuè loè nbseâg az volt, hogy mõâg az eloíbbiben doè ntoíen orvosok vezetteâ k a szuè leâ seket, a maâsodikban szuè leâsznoík veâgezteâk a munkaât. A laâtszoâlag rejteâlyes kuè loè nbseâg okaânak feltaâraâsaâra Semmelweis eloíszoè r tanulmaâ nyozni kezdte a gyermekaâgyi laâzban elhunytak holttesteât. BoncolaÂs koè zben egyik tanõâtvaânya megvaâgta a kezeât, melyen egy aproâ seb keletkezett; a gyakornok roè viddel ezutaân a gyermekaâ gyi laâ zzal megegyezoí tuè neteket produkaâ lt, majd meghalt. Semmelweis felismerte az oè sszefuè g- geâ st, eâ s megaâ llapõâtotta, hogy tanõâtvaâ nya halaâ laâ t a gyermekaâgyi laâzban elhunyt noíbetegboíl a seâruè leâsen keresztuè l a sebbe jutott eâ loí organizmusokboâ l szaârmazoâ gennyes szoè vettoè rmeleâk okozta. Az I. SzuÈ - leâ szet orvosai gyakran boncolaâ st koè vetoíen mentek szuè leâst vezetni, mõâg a II. SzuÈ leâszet szuè leâsznoíi egyaâltalaân nem jaârtak a boncteremben. E felismereâs birtokaâban Semmelweis bevezette a szuè loíszobaâba leâpeâs eloítti kloâ rmeszes keâzfertoítlenõâteâst. Ez az eljaâraâs a mortalitaâ st az 1847-es eâ vben 9,92%-ro l 1,27%-ra csoè kkentette. Mivel BeÂcsben nem ismerteâk el eredmeâ nyeit, Semmelweis visszateâ rt Budapestre, ahol a tanulmaâ nyt megismeâ telve az eloízoí hoè z hasonloâ eredmeânyeket kapott, melyeket veâguè l 1861-ben publikaâlt. Louis Pasteur (1822±1895) klinikai vizsgaâ latok soraâ n fedezte fel a Staphylococcus aureust, mint a ¹keleÂsekº okozoâ jaât eâs a Streptococcus pyogenest, mint a gyermekaâgyi laâz okozoâ jaât. U j eljaâraâsokat dolgozott ki a vakcinaâk eloíaâllõâtaâsaâra, melyeket klinikai vizsgaâlatok soraân tesztelt. Pasteur munkaâjaât Robert Koch (1843±1910) vitte tovaâbb, akit a mikrobioloâ gia nagy uâ ttoè roíjekeânt ismer az orvostoè rteâneti irodalom. SzaÂmos technikai uâ jõâtaâsa mellett oí volt az elsoí, aki kimondta, hogy az uâ n. infekcioâ s aâgensek betegseâgeket okozhatnak. A norveâ g Gerhard Armauer Hansen (1841±1912) volt az elsoí, aki epidemioloâ giai tanulmaânyokat veâgzett a lepra okaânak felderõâteâseâre. Mivel elmeâleteât a Mycobacterium leprae, mint a lepra koârokozoâjaâroâl nem fogadtaâk el, oí uâgy bizonyõâtotta igazaât, hogy egeâszseâges (de legalaâbbis nem lepraâs) egyeânekbe oltotta az eâloí koâ rokozoâ t. ElkoÈ vette azonban a klinikai kutataâsok egyik legalapvetoíbb etikai eâs jogi hibaâjaât, azaz nem keârt az oltaâsok eloítt beleegyezeâst a vizsgaâlati alanyoktoâ l! A koè vetkezmeâny termeâ szetesen bõâroâ saâ gi taâ rgyalaâ s lett, ahol messzemenoíkig elmarasztaltaâ k a vizsgaâ lat vezetoíjeâ t, azaz Hansent. Az olasz Sanarelli szinteâ n elkoè vette az eloíbbi hibaât; oí saârgalaâzzal fertoízoè tt meg oè t embert, hogy bizonyõâtsa a betegseâ g infekcioâ zus eredeteâ t, eâs hogy megtalaâ lja a koâ rokozoâ t. Cselekedete t ¹kriminaÂlisº-nak minoísõâtetteâk a kongresszuson, ahol eloíadta eredmeânyeit. Ennek hataâsaâra Walter Reed, aki veâguè l bizonyõâtotta, hogy a saâ rgalaâ zat a szuâ nyogok terjesztik, õâraâsbeli beleegyezeâst keârt minden vizsgaâlati alanytoâ l, eâs minden publikaâcioâ jaâba beiktatta a ¹vizsga latban reâ sztvevoí szemeâ ly(ek) teljes beleegyezeâseâvelº kifejezeâst. A XX. szaâzad a klinikai kutataâsok ugraâsszeruí fejloídeâseât hozta. E fejloídeâsnek toè bb mozgatoâ rugoâ ja volt, uâ gymint a szaâzad elejeân alapõâtott szaâmos orvosegyetem, a felismereâ s, hogy az oktataâs eâs a kutataâs egymaâstoâ l el nem vaâlaszthatoâ eâs egymaâst koè lcsoè - noè sen segõâtoí teveâkenyseâgek, az aâllami kutataâstaâmogataâ si rendszerek kialakulaâ sa, a gyoâ gyszeripar megjeleneâ se, majd a magaâ ntoíke bevonaâsa a gyoâ gyszeripari kutataâ sokba, a biostatisztika mint tudomaâ nyaâg kialakulaâ sa eâs a jogi-etikai keâ rdeâ sek tisztaâzaâ sa, szigoruâ szabaâ lyok bevezeteâ se (pl. NuÈ rnbergi koâ dex 1947-ben, Helsinki deklaraâ cioâ 1964-ben). A klinikai kutataâsok gyoâ gyszerorientaâlt aâga a szaâzad veâgeâre joâ l joè vedelmezoí uè zleti vaâllalkozaâssaâ noítte ki magaât. HõÂres nagy tanulmaâny ebboíl az idoíboíl a Framingham Heart Study vagy a MONICA (Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) tanulmaâ ny, mely a kardiovaszkulaâris betegseâgek rizikoâ faktorainak feltaâraâsaâval foglalkozik, de emlõâthetneânk szaâmos, uâ j gyoâ gyszerek, illetve teraâ piaâ s eljaâ raâ sok bevezeteâ seâ vel kapcsolatos tanulmaânyt is, mint peâldaâul az ISIS

14 14 1. A klinikai kutataâ s taâ rgya, szerepe az orvostudomaâ nyban, toè rteâ neti aâ ttekinteâ s (International Studies of Infarct Survival) sorozatot, mely az akut myocardialis infarctus teraâpiaâjaâval kapcsolatos. A nagy ¹mega trialº-ek mellett azonban a legtoè bb projekt volumeneâ t tekintve kisebb, beloíluè k csak sokkal oâ vatosabb koè vetkezteteâ sek vonhatoâ ak le. A kisebb, egyedi tanulmaânyok e ¹korlaÂtoltsaÂgaÂtº bizonyos meârteâkben aâthidaloâ, hasznos eâs szeâles koè rben elterjedt technikaât vezetett be a klinikai kutataâ sba Glass 1976-ban, a metaanalõâzist. Ennek leânyege, hogy az azonos teâmaâban publikaâlt sok egyedi tanulmaâny adatait oè sszegyuíjtve maâr kelloí statisztikai eroít keâ pviseloí, uâ n. maâ sodlagos tanulmaâ ny joè n leâtre, majd az õâgy oè sszegyuíjtoè tt adatokat megfeleloí statisztikai moâ dszerekkel eârteâkelve, az adott teâmaâ ban sokkal pontosabb koè vetkezteteâ sek vonhatoâ ak le, mint a metaanalõâzis forraâ saâ ul szolgaâ loâ egyedi tanulmaânyokboâ l kuè loè n-kuè loè n. E teâmaâval boívebben e koè nyv 13. fejezete foglalkozik. A klinikai kutataâsok jelenleg is tovaâbbi fejloídeâsen mennek keresztuè l, mind teâmaâjukat, mind volumenuè - ket illetoíen. Az elmuâ lt eâvtizedekre tehetoí a biotechnoloâ giai uè zemek, vaâ llalkozaâ sok megalapõâtaâ sa, melyek az orvostudomaâ nyi kutataâ sok kiszolgaâ loâ i, egyben nagy anyagi nyertesei is. A tudaâs- eâs technoloâ giatranszfer fogalma elterjedt e tudomaânyaâgban is. KuÈ loè n kiemelendoí a genetikai teâmaâjuâ kutataâsokat taâmogatoâ technoloâ giaâk, muíszerek, reagensek fejleszteâse eâs szeâles koè rben eleârhetoíveâ teâtele. Az elmuâ lt szaâzadban a genetikai kutataâsok elsoísorban a suâ lyos, de ritka monogeânes betegseâ gek vagy kromoszoâ marendellenesseâgek felderõâteâseâre iraânyultak. A humaân genom projekt, mely felteâ rkeâ pezte a teljes emberi genom szekvenciaât eâs a HapMap (haplotõâpusteârkeâp) projekt (mely a genetikai variaâ cioâ k, polimorfizmusok leõâraâsaâval foglalkozott) lezaârultaâ val a genetikai kutataâsok, teâmaâjukat tekintve, kiboívuè ltek az uâ n. gyakori, komplex betegseâgek (pl. diabetes mellitus, myocardialis infarctus) genetikai haâttereânek kutataâsaâval, annak vizsgaâlataâval, hogy a geânek eâs a geânvariaâ cioâ k milyen meâ rteâ kben jaâ rulnak hozzaâ egy adott betegseâ gre valoâ fogeâ konysaâ ghoz. E betegseâgek genetikai moâ dszerekkel toè rteâ noí megkoè zelõâteâ se az uân. genetikai epidemioloâgia, mely fogalom joâl eârzeâkelteti az epidemioloâ giai megkoè zelõâteâs fontossaâgaât a genetikai teâmaâjuâ tanulmaânyok eseteân is. A genetikai asszociaâ cioâ s vizsgaâ latokban meghataâ rozhatoâ az adott betegseâg egy-egy geânvariaâcioâ aâltal okozott relatõâv kockaâzata vagy eseâlyhaânyadosa. Ezek a tõâpusuâ vizsgaâlatok a geân-koè rnyezet interakcioâ tanulmaânyozaâ saâ ban is hasznosak. A genetikai epidemioloâ giai vizsgaâlatok reâszletes ismerteteâse nem ceâlja e tankoè nyvnek, e tekintetben egyeâ b, megjeleneâ s alatt aâ lloâ magyar nyelvuí egyetemi tankoè nyvet ajaâ nlunk (AÂ daâny R. szerk. NeÂpegeÂszseÂguÈ gyi genomika 2011). A klinikai kutataâ sok fejloídeâ seâ nek kulcsa volt a koè zelmuâ ltban a szaâmõâtoâ geâpes technika fejloídeâse eâs az internet megjeleneâse is. KuÈ loè nboè zoí adatkezeloí programok, statisztikai programcsomagok, a vilaâ g- haâloâ n eleârhetoí adatbaâzisok segõâtik a kutatoâ t ceâljai megvaloâ sõâtaâsaâban. Adott tehaât a technika, szabaâlyozottaâ vaâltak az etikai eâs jogi probleâmaâk, eâs szaâmos orszaâgban (egyetemen) a klinikai kutataâsok koordinaâlaâsaâra klinikai kutatoâ inteâzetek, koè zpontok alakultak. Azt is mondhatjuk, hogy a klinikai kutataâ sok ma vilaâ gszerte viraâgkorukat eâlik. E koè nyv ceâlja a klinikai kutataâ sok sokszõânuíseâ geâ nek, szerteaâ gazoâ moâ dszertanaâ nak bemutataâsa, remeâlve, hogy elolvasaâsa segõât eligazodni ebben a kuè loè nlegesen izgalmas, de buktatoâ kkal eâs csapdaâkkal teli diszciplõânaâban. ForraÂsirodalom AÂ daâny R. (szerk.): NeÂpegeÂszseÂguÈ gyi genomika. Medicina, Budapest, Gallin, JI: A Historical Perspective on Clinical Research. In Gallin, JI, Ognibene, FP (eds): Principles and Practice of Clinical Research. 2 nd ed. Academic Press of Elsevier, MA, ±12. Hulley, SB, Newman, TB, Cummings, SR: Getting started: The anatomy and physiology of clinical research. In Hulley, SB, Cummings, SR, Browner, WS, Grady, DG, Newman TB (eds): Designing clinical research. 3 rd ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA, ±15. Snyderman R, Holmes EW: Oversight mechanisms for clinical research. Science, 2000; 287:595±597.

15 2. A helyes tudomaâ nyos keâ rdeâ sfelveteâ s, hipoteâ zisalkotaâ s Bereczky Zsuzsanna A tudomaânyos keârdeâs definõâcioâ ja a klinikai kutataâsban legegyszeruí bben a koè vetkezoíkeâ ppen adhatoâ meg: olyan bizonytalansaâ g egy adott populaâ cioâ val (betegseâggel, teraâpiaâval, etioloâ giaâval, patomechanizmussal stb.) kapcsolatban, melyet a kutatoâ a megfeleloí vizsgaâlati alanyokon veâgzett bizonyos meâreâsekkel, beavatkozaâ sokkal, megfigyeleâ sekkel tisztaâ zni kõâvaân. A tudomaânyos keârdeâsfelteveâs minden klinikai kutataâsi projekt kiinduloâ pontja, egyben talaân legnehezebb reâsze is, hiszen kelloíen eârdekes, uâ jszeruí, de reaâ lis keâ rdeâ seket, amelyek adott esetben kutataâ si taâmogataâsra is eârdemesek, nem koè nnyuí kitalaâlni. A tapasztalatlan kutatoâ k gyakran maâr itt, az elsoí leâpeâsneâl visszariadnak, uâ gy gondoljaâk, hogy amit kitalaâltak, az nem kelloíen eârdekes eâs uâ jszeruí. A tudomaâ nyos keâ rdeâ s jellemzoí i MieloÍtt a helyes tudomaânyos keârdeâs jellemzoíit taârgyalnaâ nk, eâ rdemes raâ pillantani azokra a lehetoíseâgekre, amelyek kiinduloâ pontjai, forraâ sai lehetnek egy-egy ilyen keârdeâsnek. A legjobb keârdeâsek aâltalaâban az adott kutatoâ (vagy maâsok) koraâbbi megfigyeleâsei, kõâseârleti eredmeânyei alapjaân szuè letnek; azt is mondhatnaânk, hogy egy probleâma (keârdeâs) megvaâlaszolaâ sa magaâ val hozza a koè vetkezoí probleâ maâ t (keârdeâst). A kezdoí kutatoâ nyilvaânvaloâ an nem rendelkezik ilyen jelleguí tapasztalattal, ezeâ rt igen fontos az idoí sebb, tapasztaltabb mentorok szerepe, akik a kezdeti leâpeâsekneâl segõâtik e fiatalokat, eâs feleloísseâ ggel terelik oíket az aâ ltaluk helyesnek tartott iraânyba. A kezdoí kutatoâ k ± elenyeâszoíen keveâs kiveâteltoíl eltekintve ± elsoí tudomaânyos kõâseârletei mindig az aktuaâ lis foínoè keiktoíl indulnak ki, oík azok, akik megtanõâtjaâk e fiatalokat a tudomaânyos szemleâletre, a kõâseârletek tervezeâseâre, a meâreâsi moâ dszerek kivitelezeâseâre, eredmeânyek helyes eârtelmezeâseâre eâs a kritikus irodalomolvasaâsra. A helyes keâ rdeâ sfelteveâ s elengedhetetlen eloífelteâ tele a szakirodalom gondos tanulmaâ nyozaâ sa, az adott tudomaânyteruè leten valoâ elmeâlyuè leâs. A szakirodalom tanulmaâ nyozaâ saâ nak mai lehetoíseâ geivel e fejezetben keâsoíbb foglalkozunk. UÂ j keârdeâsek megfogalmazaâ saâ hoz segõâthet hozzaâ a tudomaâ nyos rendezveânyeken, kongresszusokon valoâ figyelmes reâ szveâ tel, az adott teâ maâ ban jaâ rtas szakemberekkel toè rteânoí konzultaâcioâ, tudomaânyos kapcsolatok kialakõâtaâsa is. A keâtelkedoí hozzaâaâllaâs a megfeleloí tudomaâ nyos keâ rdeâ s megtalaâ laâ sa szempontjaâ boâ l igen hasznos emberi tulajdonsaâg. Az uâ j technikaâk, moâ d- szerek alkalmazaâ sa uâ j taâ vlatokat nyithat egy-egy maâ r koraâ bban ismert jelenseâ ggel, betegseâ ggel, teraâpiaâval kapcsolatos probleâma kutataâsaâban. EÂ rdemes tehaât a moâ dszertani teâmaâjuâ koè zlemeânyek, kongresszusi beszaâmoloâ k figyelmes olvasaâsa, koè veteâse is. A molekulaâ ris genetikai moâ dszerek ugraâ sszeruí fejloídeâse, extreâm nagyszaâmuâ minta (vagy sok geân, geâ nvariaâ ns) roè vid idoí alatt toè rteâ noí elemzeâ seâ nek lehetoíseâ ge a genetikai epidemioloâ giai vizsgaâ latok, a genomszintuí asszociaâ cioâ s vizsgaâ latok (Genom wide association studies, GWAS) eloíretoè reâseât eredmeânyezte. A betegek koè ruè ltekintoí, alapos megfigyeleâse, a diagnosztikai probleâmaâ k eâ szreveâtele szaâmos uâ jszeruí tudomaâ nyos keâ rdeâ st eredmeâ nyezhet. In-

16 16 2. A helyes tudomaâ nyos keâ rdeâ sfelveteâ s, hipoteâ zisalkotaâ s spiraâ loâ jelleguí lehet az oktataâ s is, hiszen egy-egy eloíadaâ sra, szeminaâ riumra vagy tovaâ bbkeâ pzoí tanfolyamra toè rteânoí felkeâszuè leâs soraân, illetve a hallgatoâ k- kal toè rteânoí beszeâlgeteâsek alkalmaâval is felmeruè l- hetnek megvaâ laszolandoâ tudomaâ nyos keâ rdeâ sek. A tudomaânyos keârdeâs iraânyulhat egy uâ j megfigyeleâs okaânak tisztaâzaâsaâra, egy leâtezoí, maâr leõârt elmeâlet igazolaâ saâ ra, a szaklapokban megjelent uâ j publikaâcioâ k alapjaân felmeruè loí uâ j keâ rdeâsek megvaâlaszolaâsaâra, ellentmondoâ tanulmaâ nyok eseteâ n az ellentmondaâs feloldaâsaâra, uâ j technoloâ gia alkalmazaâsaâra uâ j teruè leteken, vagy koraâbbi tanulmaânyok eredmeânyeinek validaâlaâsaâra, uâ j technoloâ gia kidolgozaâsaâra egy megleâvoí probleâma megoldaâsaânak igeânyeâvel. Ahhoz, hogy egy kutatoâ igazaâ n joâ keâ rdeâ st fogalmazzon meg, szerencseâ s, ha rendelkezik a koè vetkezoí tulajdonsaâ gokkal: keâ telkedoí magatartaâ s, kreativitaâ s, kitartaâs, makacssaâg, joâ zan õâteâloíkeâpesseâg. Ezen megfontolaâsokat koè vetoíen vegyuè k szemuè gyre a helyes tudomaânyos keârdeâs jellemzoíit. Az angol nyelvuí irodalomban leâ tezik ennek oè sszefoglalaâ saâ ra egy betuíszoâ, a FINER (¹feasible, interesting, novel, ethical, relevantº), ami joâ l kifejezi, illetve oè sszefoglalja a legfontosabb jellegzetesseâgeket. Fontos tehaât az, hogy olyan probleâmaât vessuè nk fel, aminek a megoldaâsa nem eleve lehetetlen. A keârdeâsuè nk alapjaân eloí revetõâthetoí projekt megvaloâ sõâthatoâsaâ ga toè bb teânyezoí fuè ggveânye, melyeket maâr a gondolkodaâsunk kezdeteân meg kell vizsgaâlni. Egyik ilyen teânyezoí a projektbe bevonni kõâvaânt szemeâ lyek szaâma, azaz a statisztikai eâ rtelemben vett mintaszaâm vagy mintanagysaâg. Nagyon sok klinikai tanulmaâny azeârt nem eâri el a ceâljaât, esetleg hamis koè vetkezteteâseket eredmeânyez, mert az abba bevont szemeâlyek szaâma eleâgtelen. Ha a megfeleloí moâ dszerekkel kiszaâmõâtott mintanagysaâg nem teljesõâthetoí egy centrumon beluè l, akkor egyreâszt eârdemes aâtgondolni eâs moâ dosõâtani a bevaâlasztaâsi eâs kizaâraâsi kriteâriumokat, noè velni a bevaâlogataâsra szaâ nt idoít, maâ sreâszt megfontolni toè bb koè zpontuâ (multicentrikus) projekt tervezeâ seâ t. A mintanagysaâ ggal, annak meghataâ rozaâ si moâ dszereivel e koè nyv 6. fejezete foglalkozik. A megvaloâ sõâthatoâ saâg maâsik fontos eleme a technikai felkeâszuè ltseâg megleâte. MagaÂto l eârtetoídoí, hogy kelloí taârgyi eâs szemeâlyi felteâtelek hiaânyaâban a legzseniaâlisabb oè tlet sem valoâ sõâthatoâ meg. Egy klinikai kutataâ si projekt aâltalaâban eâs nagy vonalakban a tervezeâsi, bevaâlogataâ si, meâreâ si, adatelemzeâsi eâ s publikaâ laâsi szakaszboâ l aâll, ezek mindegyikeât csakis hozzaâeârtoí szakemberre szabad bõâzni. Ha az adott kutatoâ ezek koè zuè l valamely teruè leten nem jaâratos, vagy fizikailag nem kivihetoí szaâmaâra az abban valoâ reâszveâtel, eârdemes kutatoâ csoportokat leâ trehozni az egyeâ ni (egykutatoâ s) projektek helyett (a modern klinikai kutataâ sokban egykutatoâ s projekt maâr alig leâtezik). Kiemelt fontossaâ guâ a biostatisztikai moâ dszerekben valoâ jaâ rtassaâ g, hiszen adekvaâ t statisztikai moâ dszerek alkalmazaâ saânak hõâjaân manapsaâg maâr egyetlen tudomaânyos munka sem koè zoè lhetoí. A legtoè bb klinikai kutatoâ koè z- pont ezeârt sajaât biostatisztikusokat foglalkoztat maâr a projekt tervezeâseânek idejeân is. Igen kritikus a klinikai kutataâ si projektek eseteâben maga a menedzsment is, hiszen aâ ltalaâ ban nagy a tanulmaâ nyba bevont szemeâlyek szaâma, eâs/vagy sokfeâle meâreâsi moâ dszert kell alkalmazni a kivitelezeâs soraân, eâs/vagy szaâ mos adatot kell megfeleloí en kezelni, nem beszeâ lve a logisztikai feladatokroâ l, amelyek bizonyos projektek eseteân eleâg bonyolultak (mindezeket reâszletesen a koè nyv egyeâb fejezetei taârgyaljaâk). A projekthez kapcsoloâ doâ gazdasaâgi uè gyinteâzeâs is eleâggeâ szerteaâ gazoâ. A legtoè bb klinikai kutatoâ koè zpontban ezeârt egy vagy toè bb, uâ n. koordinaâtor dolgozik, akinek a feladata az adott projekt teljes koè ruí oè sszefogaâsa, akinek raâlaâtaâsa van a projekt minden elemeâre, szervezi eâs szaâmon keâri a reâsztvevoíktoíl az egyes reâszfeladatok elveâgzeâseât. A megvaloâ sõâthatoâ saâg teânyezoíi tovaâ bbaâ a projekt kivitelezeâseâhez szuè kseâ ges idoí eâs a raâfordõâtani szuè kseâges peânz is. Ha ezeket idoíben felmeârjuè k, akkor elkeruè lhetjuè k a tuâl hosszadalmas vagy koè ltseâges tanulmaânyokat. VeÂguÈ l a megvaloâ sõâthatoâ saâg eleme a tervezett tanulmaâ ny teâ maâjaânak kiterjedtseâge, szerteaâ gazoâ volta is. Mine l toè bb keârdeâsre keresi szimultaân egy tanulmaâny a vaâlaszt, annaâl idoíigeânyesebb, draâ gaâbb eâs bonyolultabb lesz, tele hibalehetoíseâgekkel maâr a tervezeâs szintjeân is. A ceâl tehaât az, hogy lehetoíleg egy szuík teruè letre koncentraâ ljon, egy (vagy keveâ s) keâ rdeâ st akarjon egyszerre tisztaâ zni. A ¹megvalo sõâthatoâ saâ gº egy tanulmaâny (paâlyaâzat) eseteâben a gyakorlatban uâgy is felfoghatoâ, mint egy joâ l megtervezett, a vaâ rhatoâ eredmeânyeket pontosan eloírelaâtoâ eâs eloírejelzoí vizsgaâlati protokoll. A kutataâsok soraân azonban nem ritkaân talaâlkozunk vaâratlan, eloíre nem laâthatoâ jelenseâgekkel, eredmeânyekkel (amelyek akaâ r uâ j felfedezeâsekhez is vezethetnek), ezek eloífordulaâsaâval mindig szaâ molnunk kell a projektre raâ fordõâtani kõâvaâ nt idoí eâs peânz tekinteteâben is. A helyes keârdeâsfelveteâs maâsodik fontos kriteâriuma az, hogy a keârdeâs kelloíen eârdekes legyen. E rdekes legyen a kutatoâ csoport szaâmaâra, a kutatoâ csopor-

17 Hipote zisalkotaâ s 17 tot befogadoâ inteâzmeâny szaâmaâra, a hazai eâs nemzetkoè zi szakmai foâ rumok szaâmaâra eâs nem utolsoâ sorban a finanszõârozaâst eldoè ntoí szakeârtoí zsuíri szaâmaâra. A harmadik fontos jellegzetesseâ g az uâjszeruíseâg. A joâ klinikai kutataâs uâ j informaâcioâ t eredmeânyez. Az uâ jszeruíseâg jelentheti egy teljesen uâ j elmeâlet igazolaâsaât, de bizonyos esetekben egy maâr lekoè zoè lt eredmeâny uâ jraellenoírzeâseât is, ha maâs forraâspopulaâcioâ bevonaâ saâ val, uâ jszeruí technika alkalmazaâ saâ val toè rteânik. A koraâbbi eredmeânyeket megeroísõâtoí tanulmaânyok is lehetnek hasznosak, ha a koraâbbi tanulmaânyok hiaânyossaâgait poâ toljaâk, ugyanõâgy az ismeâ tloí jelleguí vizsgaâ latoknak is van leâ tjogosultsaâ ga, ha egy tudomaâ nyos ellentmondaâ st igyekeznek feloldani. Azt, hogy egy oè tlet uâ jszeruí-e, ceâlszeruí mineâl eloíbb ellenoírizni a szakirodalom gondos tanulmaânyozaâsaâval, a jelenleg futoâ taâmogatott kutataâsok teâmaâjaânak aâtneâzeâseâvel eâs az adott tudomaânyteruè let szakeârtoíivel valoâ konzultaâcioâ soraân azeârt, hogy elkeruè ljuè k a felesleges idoí- eâs peânzpocseâkolaâst. A joâ kutataâsi keârdeâsnek etikusnak kell lennie. Ha a felvetett keârdeâs tisztaâzaâsa etikailag tiszta eszkoè zoè k- kel nem lehetseâges, akkor maâr a kezdet kezdeteân le kell mondanunk a projektroíl, vagy jelentoísen moâ dosõâtanunk kell a keârdeâsuè nket. Az etikai keârdeâsekkel reâszletesen e koè nyv 14. eâs 15. fejezete foglalkozik. A joâ kutataâsi teâma utolsoâ, de nem keveâsbeâ fontos jellemzoíje annak fontossaâga, jelentoíseâge. Lehet egy keâ rdeâ s eâ rdekes, etikus, megvaloâ sõâthatoâ projektet eredmeânyezoí, uâ jszeruí, de ha a projekt csupaân oè nceâluâ, a vaârhatoâ eredmeânyei nem jaârulnak hozzaâ a tudomaâ nyteruè let fejloídeâ seâ hez, nem befolyaâ soljaâ k a diagnosztikus, teraâ piaâ s iraâ nyelveket, illetve nem vezetnek tovaâ bbi tudomaâ nyos keâ rdeâ sekhez, akkor az a keârdeâs nem kelloíen fontos ahhoz, hogy eârdemes legyen vele foglalkozni. A tanulmaâ ny klinikai jelentoíseâ geâ t tehaâ t minden klinikai kutataâ si projekt eseteân vilaâgosan kell laâtni eâs laâttatni. A joâ keârdeâs azonban nem csak tartalmaât tekintve kell, hogy megfeleloí legyen, hanem figyelmet kell fordõâtani a megfogalmazaâs moâ djaâra is. Ez utoâ bbi befolyaâ solja ugyanis azt, hogy milyen tõâpusuâ tanulmaânyt kell terveznuè nk. Bizonyos keârdeâsek leõâroâ jelleguí tanulmaânyok kivitelezeâseât igeânylik. PeÂldaÂul, ha azt keâ rdezzuè k, hogy milyen gyakori MagyarorszaÂgon a XIII-as faktor Val34Leu polimorfizmusaâ nak az eloífordulaâsa, akkor a tanulmaânyban meg kell hataâ roznunk magyar vizsgaâ lati alanyok bevonaâ saâ val a Val- eâs a Leu34-alleÂlek frekvenciaâjaât (illetve az egyes genotõâpusok gyakorisaâgaât), eredmeânyuè nk pedig ezeknek a gyakorisaâgi adatoknak az ismerteteâse lesz. VegyuÈ k eâszre, hogy az ilyen leõâroâ jelleguí keârdeâsek eseteân egy vizsgaâlati csoportban egy vaâltozoâ t elemzuè nk! Bizonyos keâ rdeâ sek iraâ nyulhatnak keâ t vagy toè bb vaâltozoâ koè zoè tti oè sszefuè ggeâsek felderõâteâseâre is, vagy keât vagy toè bb vizsgaâlati csoport oè sszehasonlõâtaâsaâra is. EloÍbbire peâlda a koè vetkezoí keârdeâs: ± A XIII-as faktor Val34Leu polimorfizmusa oè sszefuè gg-e a myocardialis infarctussal? Ekkor meâg mindig egy vizsgaâlati populaâcioâ nk van (a magyar emberek), de maâr keât vaâltozoânk (a polimorfizmus eâs a myocardialis infarctus). Az oè sszehasonlõâtoâ jelleguí keârdeâsre pedig peâlda lehet a koè vetkezoí keârdeâs: ± Gyakoribb-e a XIII-as faktor Leu34-alle l hordozaâsa a myocardialis infarctust elszenvedett szemeâlyekben az egeâ szseâ ges koronaâ riaâ kkal rendelkezoíkhoè z keâpest? JoÂl laâthatoâ, hogy ebben a tanulmaânyban maâr keât vizsgaâlati csoportunk van eâs keât vaâltozoânk. FuÈ ggetlen vaâltozoâ a myocardialis infarctus (ez alapjaân osztjuk keât csoportba a vizsgaâlati alanyokat), fuè ggoí vaâltozoâ pedig a polimorfizmus vagy alleâ lfrekvencia, aminek eârteâkeât oè sszehasonlõâtjuk a keât csoportban. A fuè ggetlen vaâltozoâ nk lehet egy tulajdonsaâg (a myocardialis infarctus megleâ te vagy hiaâ nya), de lehet egy beavatkozaâs is (bizonyos gyoâ gyszer alkalmazaâsa vagy nem alkalmazaâsa). Az oè sszefuè ggeâs tanulmaânyozaâ saâ ra iraâ nyuloâ eâ s az oè sszehasonlõâtoâ jelleguí tanulmaânyok eseteân a keârdeâsuè nk igen vagy nem vaâlaszt vaâr, mõâg a leõâroâ jelleguí keârdeâs eseteân komplexebb kifejteâst igeânyel. Hipote zisalkotaâ s A tudomaânyos keârdeâs megfogalmazoâ daâsaât koè veti a kutataâsi projekt terveânek kidolgozaâsa, azaz a munkaterv elkeâszõâteâse (2.1. aâbra). Ebben a faâzisban kell a keârdeâst uâ gy megfogalmaznunk, hogy abboâ l egyeârtelmuíveâ vaâljon a munkaânk ceâlja, a munkamoâ dszeruè nk eâs a vaârhatoâ eredmeânyuè nk. Ezt nevezzuè k kõâseâr-

18 18 2. A helyes tudomaâ nyos keâ rdeâ sfelveteâ s, hipoteâ zisalkotaâ s 2.1. aâ bra. A tudomaâ nyos hipoteâ zis kialakõâtaâ sa leti vagy munkahipoteâzisnek. Ez a leâpeâs uâ gy is megfogalmazhatoâ, mint a ki, mit, mennyit, melyiket eâs mikor szabaâ lya. Kik alkotjaâ k a vizsgaâ lati csoporto- (ka)t, milyen beavatkozaâ st tervezuè nk, mennyit (pl. mekkora doâ zist) alkalmazunk az adott teraâ piaâ boâ l, mely kimeneteli vaâ ltozoâ kat kell meghataâ roznunk (megmeârnuè nk), eâs veâguè l mikor, milyen koè ruè lmeânyek koè zoè tt toè rteânik a mintaveâtel eâs meâreâs. NyilvaÂnvaloÂan a klinikai kutataâ sok nem minden tõâpusaâ ra alkalmazhatoâ a fentiek koè zuè l minden keârdeâs; a teljes lista az intervencioâ s tanulmaâ nyokra jellemzoí. Ha enneâ l aâltalaâ nosabban akarunk fogalmazni, akkor azt kell mondanunk, hogy e kõâseârleti (munka) hipoteâzisnek pontosan definiaâ lnia kell a vizsgaâ lati mintaâ nkat (a bevaâ logatni kõâvaâ nt szemeâ lyeket, a bevaâ logataâ s szabaâlyairoâl e koè nyv 6. fejezete szoâl), a kimeneteli vaâltozoâ (i)nkat, a magyaraâzoâ vaâltozoâ (i)nkat eâs az alkalmazni kõâvaâ nt statisztikai moâ dszert. A projekt tervezeâseânek ugyanis maâr ezen faâzisaâban, azaz a keârdeâs megfogalmazaâsakor gondolni kell arra, hogy milyen statisztikai moâ dszerekkel koè zelõâthetoí meg a probleâma. A leõâroâ jelleguí keârdeâsek eseteâben a vaârhatoâ an alkalmazott statisztikai moâ dszerek peâ ldaâ ul az aâtlag, a mediaân, a standard deviaâcioâ stb. meghataârozaâsa. Az oè sszefuè ggeâsek feltaâraâsaâra iraânyuloâ keârdeâs eseteâ n a regresszioâ, az oè sszehasonlõâtoâ tanulmaânyok eseteâ n pedig az ANOVA a kiemelendoí statisztikai moâ dszer. A kõâseârleti hipoteâzis tehaâ t egyeâ rtelmuí en meg kell, hogy hataârozza azt, hogy az adott vaâltozoâkat milyen statisztikai moâ dszerrel kõâvaânjuk oè sszehasonlõâtani, oè sszevetni. Ezek utaân a kõâseârleti hipoteâzis maâr konkreât, a statisztika nyelveân eârtelmezhetoí hipoteâzisseâ formaâlhatoâ. A leõâroâ jelleguí (deskriptõâv) tanulmaânyok eseteân eârtelemszeruíen ez a fajta hipoteâzis nem eâ rtelmezhetoí, csak azoknaâ l a tanulmaâ nyoknaâ l van szuè kseâ g a hipoteâ zisalkotaâ sra, ahol statisztikai szignifikanciaât keâszuè luè nk meghataârozni, peâldaâul egy vaâltozoâ eâ rteâ keâ nek keât csoport koè zoè tti oè sszehasonlõâtaâsa eseteân. A tanulmaânyok tuâ lnyomoâ toè bbseâge oè szszehasonlõâtoâ jelleguí, ezeârt a hipoteâ zisalkotaâ s aâ ltalaâban nem keruè lhetoí el. SegõÂtseÂgkeÂppen aâlljanak itt azok a foíbb kulcsszavak, amelyek, ha szerepelnek az eredetileg feltett tudomaânyos keârdeâsuè nkben, arra utalnak, hogy nem deskriptõâv jelleguí tanulmaânyt kell terveznuè nk, eâs a hipoteâzisalkotaâsra szuè kseâguè nk lesz: nagyobb, mint..., kisebb, mint..., gyakoribb, mint..., okoz-e, valoâ szõânuíbb, mint..., oè sszehasonlõâtva kapcsolatba hozhatoâ-e, hasonloâ-e, korrelaâl-e? A joâ munkahipoteâzis egyszeruí, specifikus eâs eloíremutatoâ. Mit jelentenek ezek a kriteâriumok? Az egyszeruíseâg azt jelenti, hogy mineâ l kevesebb (lehetoíleg egy-egy) magyaraâzoâ (prediktor) vaâ ltozoâ t eâ s kimeneteli vaâltozoâ t tartalmazzon a hipoteâzisuè nk, kuè loè nben egyetlen statisztikai teszttel nem lesz megvaâlaszolhatoâ a keârdeâsuè nk. Amennyiben meâgis toè bbvaâltozoâ s hipoteâzist gyaârtunk, akkor ceâlszeruí inkaâbb toè bb egyszeruí hipoteâzisre felbontani, vagy a vaâltozoâ kat oè sszevonni. PeÂldaÂk: 1. EgyszeruÍ hipoteâzis egy magyaraâzoâ eâs egy kimeneteli vaâltozoâ val:

19 Hipote zisalkotaâ s 19 Az emelkedett XIII-as faktorszint (magyaraâzoâ vaâltozoâ) a myocardialis infarctus (kimeneteli vaâltozoâ) fokozott kockaâzataâval taârsul fiatal noík eseteân. 2. Komplex hipoteâzis toè bb magyaraâzoâ vaâltozoâ val: Az emelkedett XIII-as faktorszint, az emelkedett fibrinogeân koncentraâcioâ eâs az emelkedett VIII-as faktorszint (magyaraâzoâ vaâltozoâk) a myocardialis infarctus (kimeneteli vaâltozoâ) fokozott kockaâzataâval taârsul fiatal noík eseteân. 3. Komplex hipoteâzis toè bb kimeneteli vaâltozoâ val: Az emelkedett XIII-as faktorszint (magyaraâzoâ vaâltozoâ) a myocardialis infarctus eâs az ischaemiaâs stroke (kimeneteli vaâltozoâk) fokozott kockaâzataâval taârsul fiatal noík eseteân. Ez utoâ bbi keât hipoteâzis eseteân nyilvaânvaloâ an egyetlen statisztikai proâ ba nem eleâg az eredmeânyek interpretaâ cioâ jaâ hoz. Ennek a tanulmaâ ny tervezeâ sekor toè bb haâtraânyos koè vetkezmeânye van, peâldaâul nehezen kiszaâmolhatoâ vaâ teszi a bevonni szuè kseâges szemeâlyek szaâmaât (laâsd keâsoíbb). Az ilyen hipoteâziseket leegyszeruí sõâthetjuè k egyreâ szt uâ gy, hogy felbontjuk toè bb egyszeruí hipoteâzisre, azokra neâzve kuè loè n-kuè loè n szaâmõâtjuk ki peâldaâul a bevonni szuè kseâges szemeâlyek szaâmaât, majd a legnagyobb mintaszaâmot igeânyloí hipoteâ zisnek megfeleloí szaâ muâ szemeâ lyt vonunk be a tanulmaânyba. Az egyszeruísõâteâs maâsik moâ dja a vaâltozoâ k oè sszevonaâsa, uâ n. vaâltozoâ csoportok kialakõâtaâsa. 4. Komplex hipoteâzis vaâltozoâ csoportok alkalmazaâsaâval: Az alvadaâsi faktorok emelkedett szintje (magyaraâzoâ vaâltozoâ csoport) egyuè tt jaâr az arteâriaâs eârbetegseâgek (kimeneteli vaâltozoâ csoport) fokozott kockaâzataâval fiatal noík eseteân. A specifikus hipoteâ zis nem hagy keâ tseâ get afeloí l, hogy kik a bevont szemeâlyek, mely magyaraâzoâ eâs kimeneteli vaâltozoâ kat vesz figyelembe (milyen meâreâseket veâgez, milyen beavatkozaâsokat tervez) eâs milyen statisztikai moâ dszereket fog alkalmazni. A munkahipoteâzisboíl annak is ki kell deruè lni, hogy az adatok, vaâltozoâ k milyen jelleguíek (numerikus folytonos, numerikus diszkreâ t vagy kategorikus). Folyamatos vaâltozoâ peâldaâul a plazma XIII-as faktor koncentraâcioâ ja, ez elmeâletben ugyanis a nullaâtoâ l kezdve baârmilyen valoâ s szaâmeârteâket felvehet, baârmilyen kis skaâlaân meârhetoí. DiszkreÂt vaâltozoâ peâldaâul a csalaâdonkeânti gyermekek szaâma, ami ugyan megszaâmlaâlhatoâ, de nem meârhetoí baârmilyen kis leâpteâkuí skaâlaân, mert feâl vagy negyed gyermek nincs. Kategorikus adat peâldaâul az, hogy valakinek eloíre meghataârozott kuè szoè beârteâk alatti vagy feletti a XIII-as faktorszintje, tekintet neâlkuè l a konkreât szaâmeârteâkre, leânyeg tehaât az, hogy a vizsgaâlt egyeânek egymaâst kizaâroâ kategoâ riaâkba esnek. (Vagyis, ha meg akarjuk peâldaâul adni a 120% feletti XIII-as faktorszinttel rendelkezoí egyeânek araânyaât egy vizsgaâlt populaâcioâ ban, akkor keât kategoâ riaât keâpezuè nk: a 120% feletti eâs alatti XIII-as faktorszinttel rendelkezoík kategoâ riaâ jaâ t, eâs egy vizsgaâ lati alany csak vagy egyik vagy maâsik kategoâriaâba fog tartozni.) A joâ hipoteâ zis rendszerint megeloízi az adatgyuíjteâst. Ez az eddigiek alapjaân magaâtoâ l eârtetoídoí, azonban gondoljunk arra, hogy felmeruè lhetnek koraâbban nem felteâtelezett oè sszefuè ggeâsek, eârdekesseâgek az adatok aâttekinteâse soraân is. Ilyenkor uâ n. utoâ lagos hipoteâ zisek szuè lethetnek, melyek magukban hordozzaâ k a hamis, aâ ltalaâ ban fals-pozitõâv koè vetkezteteâ sek lehetoíseâgeât. Ezek meârseâkleâseâre kidolgoztak neâhaâny statisztikai eljaâraâst, pl. toè bbszoè roè s hipoteâzisteszteleâst (multiple hypothesis testing), e tekintetben utalunk a biostatisztikai tankoè nyvekre. A statisztikai hipoteâzisalkotaâ s kiinduloâ pontja a nullhipoteâzis, ami azt veâlelmezi, hogy a magyaraâzoâ eâs a kimeneteli vaâltozoâ koè zoè tt nincs oè sszefuè ggeâs, eâs ez az, amit a statisztikai moâ dszerekkel vizsgaâ lhatunk. Ennek ellenteâ te az alternatõâv hipoteâzis, ami koè zvetlenuè l nem vizsgaâlhatoâ, tulajdonkeâ ppen a statisztikai moâ dszerekkel elvetett nullhipoteâ zis eseteâ n fogadjuk el igaznak. Az alternatõâv hipoteâ zis egyvagy keâtiraânyuâ is lehet, ami azt jelenti, hogy a felteâtelezett oè sszefuè ggeâs a keât vaâltozoâ koè zoè tt csak egyik vagy mindkeât iraânyban eârtelmezhetoí. PeÂldaÂul, ha a nullhipoteâ zisuè nk az, hogy az emelkedett XIII-as faktor koncentraâcioâ ja nincs oè sszefuè ggeâsben a myocardialis infarctus kockaâzataâval fiatal noík eseteân, akkor ennek alternatõâv hipoteâ zise lehet egyiraânyuâ, a koè vetkezoíkeâppen: Az emelkedett XIII-as faktorkoncentraâcioâ fokozza a myocardialis infarctus kockaâzataât fiatal noík eseteân. JoÂl laâthatoâ, hogy ez a hipoteâzis nem engedi meg az ellenkezoí iraânyuâ oè sszefuè ggeâst, azaz kizaârja azt a lehetoíseâget, hogy az emelkedett XIII-as faktor koncentraâcioâ esetleg csoè kkenti a myocardialis infarctus kockaâzataât e vizsgaâlt csoportban. A keâtiraânyuâ alternatõâv hipoteâzis eseteân a fenti mondat õâgy hangzana: Az emelkedett XIII-as faktor koncentraâcioâja befolyaâsolja a myocardialis infarctus kockaâzataât fiatal noík eseteân. KeveÂs kiveâteltoíl eltekintve az alternatõâv hipoteâziseknek mindig keâtiraânyuânak kell lenniuè k, meâg akkor

20 20 2. A helyes tudomaâ nyos keâ rdeâ sfelveteâ s, hipoteâ zisalkotaâ s is, ha a kiindulaâsul szolgaâloâ tudomaânyos keârdeâsuè nk valoâ jaâban egyiraânyuâ (eâs nem szaâmõâtunk ellenkezoí iraânyuâ oè sszefuè ggeâsre). Erre azeârt van szuè kseâg, mert ± mint azt keâsoíbb laâtni fogjuk ± a tanulmaânyok tervezeâ seâ neâ l a szignifikanciaszint megaâ llapõâtaâ saâ naâ l ennek jelentoíseâge van, eâs menet koè zben a hipoteâzisuè nk maâr nem vaâltoztathatoâ. FelmeruÈ l tovaâbbaâ annak a lehetoíseâge is, hogy meglepoí iraânyuâ oè sszefuè g- geâsre bukkanunk az adataink elemzeâse soraân. A tanulmaâny tervezeâse soraân ceâlszeruí elsoí szinten egy roè vid, egyoldalas tervet keâszõâteni, eâs ezt tekinteni kiinduloâ pontnak a valoâ s munkaterv kidolgozaâ saâhoz. E roè vid ¹eloÍtervº vagy kivonat birtokaâban konzultaâ cioâ szervezhetoí a kutatoâ csoport tagjaival, szervezhetoí (amennyiben szuè kseâges) eloítanulmaâny, uâ n. ¹pilot studyº eâs tovaâbb tanulmaânyozhatoâ a szakirodalom. A legtoè bb tanulmaâny toè bb keârdeâs megvaâlaszolaâsaât is ceâlul tuízi ki, azonban toè rekedni kell arra, hogy lehetoíleg csak egyetlen foí (primer) keâ r- deâsuè nk legyen, amivel kapcsolatban biztosan betarthatoâ k a projekttervezeâ si szabaâlyok (mintaszaâ m, bevaâlogataâsi kriteâriumok stb.), eâs joâ l meghataârozhatoâ k a vaârhatoâ eredmeânyek. A toè bbi (melleâk vagy maâsodlagos) keâ rdeâ s termeâ szetesen felvethetoí, hiszen szaâ mos alkalommal egy probleâ ma megoldaâ saâ hoz toè bb reâszmegoldaâson keresztuè l vezet az uât, de mindenkeâppen tartoâ zkodjunk a szoè veveânyes projektektoíl, ami a kivitelezhetoíseâget rontja. A szakirodalom tanulmaâ nyozaâ sa A szakirodalom tanulmaâ nyozaâ saâ nak az internet elterjedeâ se oâ ta elsoídleges helyszõâne a MEDLINE adatbaâ zis. Megalkoto ja a vilaâ g legnagyobb orvosi koè nyvtaâra, a Nemzeti Orvosi KoÈ nyvtaâr (National Library of Medicine, NLM), ami a NIH (National Institutes of Health) kampuszaâ n, Bethesda ban, Maryland aâllamban talaâlhatoâ. A MEDLINE oâ riaâsi eloínye az, hogy szeâles koè rben eâs ingyen hozzaâfeârhetoí, eâs megtalaâlhatoâ benne az orvos- eâs egeâszseâgtudomaâ ny teruè leteâ n megjelenoí oè sszes koè zlemeâ ny. A MEDLINE adatbaâzisban egy adott cikkel kapcsolatosan megtalaâlhatoâ a cikk oè sszefoglaloâ ja (amennyiben van ilyen), a cikk cõâme, szerzoíinek neve eâs inteâzmeânye eâs a folyoâ irat cõâme, amelyben megjelent, valamint a megjeleneâs ideje. Mindezek mellett minden cikkhez hozzaâ rendeltek uâ n. MeSH (Medical Subject Headings) kifejezeâseket is, melyek tulajdonkeâppen felkeârt szakeârtoík aâltal az adott teljes cikk elolvasaâsaât koè vetoíen alkotott kulcsszavak. A szerzoíi kulcsszavak mellett ezek segõâtik az adatbaâ zisban valoâ kereseâst. A MEDLINE adatbaâzis toè bbfeâle uâ ton eleârhetoí. Ezek koè zuè l legszeâlesebb koè rben a PubMedet eâs az Ovidot hasznaâljaâk. A PubMed ( az NLM aâ ltal muíkoè dtetett keresoí rendszer, ez ingyenesen hasznaâlhatoâ, eâs a MED- LINE mellett hozzaâfeâreâst biztosõât egyeâb kivaâlasztott eâ lettudomaâ nyi folyoâ iratokhoz, valamint kuè loè nboè zoí linkekkel kapcsoloâ dik szaâ mos kiadoâ honlapjaâ hoz, ahonnan a kivaâlasztott cikkek szabadon vagy teârõâteâs elleneâben teljes terjedelmuè kben letoè lthetoík. A Pub- Meden keresztuè l eleâ rhetoíek az NCBI (National Center for Biotechnology Information) aâltal uè zemeltetett eâ s karbantartott molekulaâ ris bioloâ giai adatbaâ zisok is. Az Ovid keresoí rendszer ( ovid.com) a Wolters Kluwer alvaâ llalata, az Ovid Technologies aâ ltal uè zemeltetett, csak teâ rõâteâ s elleneâben igeânybe vehetoí szolgaâltataâs. A legtoè bb orvoseâs egeâszseâgtudomaânyi felsoíoktataâsi inteâzmeâny eloífizet erre a szolgaâltataâsra, õâgy az adott inteâzmeâny szaâ mõâtoâ geâ peiroíl eleâ rhetoí. Az Ovid keresoífeluè lete rendkõâvuè l felhasznaâloâ baraât eâs kifinomult, ezeârt annak elleneâre, hogy fizetni kell eârte, sokan ezt hasznaâljaâk inkaâbb. MindkeÂt rendszeren keresztuè l keâtfeâle (alap, kiterjesztett) keresoímoâ d hasznaâ lhatoâ, igeâ ny szerint, leânyeg a kulcsszavak joâ megvaâlasztaâsa. Egyegy tudomaânyos keârdeâs felmeruè leâsekor eloíszoè r magaât a keârdeâst kell mineâl egyeârtelmuíbben eâs toè moè - rebben megfogalmaznunk, majd ± amennyiben szuè kseâges ± reâszkoncepcioâ kra bontani, melyek alapjaân keresoíszavakat (uâ n. kulcsszavakat) alkothatunk. Arra a keârdeâsre peâldaâul, hogy befolyaâsolja-e a XIIIas faktor Val34Leu polimorfizmusa a myocardialis infarctus gyakorisaâgaât a magyar populaâcioâ ban, a koè - vetkezoí kulcsszavakkal eâ rdemes vaâ laszt keresni: XIII-as faktor, Val34Leu, myocardialis infarctus, kardiovaszkularis betegseâg, polimorfizmus. A kulcsszavakat egyenkeâ nt, de kombinaâ cioâ kban is megadhatjuk, eâs (AND), esetleg vagy (OR) oè sszekoè toí szavakkal. EloÍbbi hasznaâlata eseteân a keât (vagy toè bb) fogalom egyuè ttes eloífordulaâ sa a kriteâ riuma a rele-