A JOBB MINŐSÉGŰ CUKORBETEG-GONDOZÁSÉRT A GYÓGYSZERÉSZ SZEREPE A ST. VINCENT CSOPORTBAN PROTOKOLL ÉS IRÁNYELVEK 2001 JÚNIUS

Átírás

1 PhD jav.qxd :46 Page 1 PHARMADIAß A JOBB MINŐSÉGŰ CUKORBETEG-GONDOZÁSÉRT A GYÓGYSZERÉSZ SZEREPE A ST. VINCENT CSOPORTBAN PROTOKOLL ÉS IRÁNYELVEK 2001 JÚNIUS Magyar fordítás: dr. Dobson Szabolcs Dictum Kiadó Postacím: 1149 Budapest, Bíbor utca dictum.dobson@axelero.hu Budapest, 2004

2 PhD jav.qxd :46 Page 3 TARTALOM Protokoll Bevezetés Háttérinformáció SVD ajánlások gyógyszerészek számára Etikai normák Titoktartás és az adatgyûjtés etikája Miért van szükség a gyógyszerész részvételére a cukorbeteg-gondozásban? A gyógyszerész szaktudása Partneri kapcsolat A gyógyszertárban végzendõ cukorbeteg-gondozó szolgáltatás A gyógyszertárban végzendõ cukorbeteg-gondozó szolgáltatás megvalósításának lépései A részvétel megkezdése 7.3 A gyógyszerész-továbbképzés Gyakorlati képzés a cukorbetegség vonatkozásában Szemináriumok a cukorbetegségrõl Cukorbetegséggel kapcsolatos nemzetközi rendezvények A protokoll és az irányelvek célja Célkitûzések Intervenciós modell Szint: Az egészséges életmód promóciója a cukorbetegség megelõzése érdekében Szint: A cukorbetegség korai diagnózisa érdekében való együttmûködés Gyakorlati tevékenységek Szint: Kimenetel-(outcome)-orientált betegtanácsadás és monitorozás Hogyan kell használni a protokollt? A gyógyszerész egysület felelõsségi köre Hivatkozások Szójegyzék Irányelvek Irányelv: Irányelv az egészséges életmód promóciójáról Háttérinformációk Célkitûázése Az irányelv hatálya A munkafolyamat Felelõsségi körök A gyógyszerész egyesület felelõsségi körei A gyógyszerész felelõsségi körei Struktúra és követelmények Továbbképzés betegtájékoztató munkára alkalmas, nyugodt helység (konzultációs sarok) Kommunikációs alapismeretek A gyógyszertár betegkörével zajló kommunikáció Az orvosokkal zajló kommunikáció Szellemi/tárgyi eszközök PharmaDiaß 3

3 PhD jav.qxd :46 Page Dokumnetáció Indikátorok a beteg szintjén A struktúra A folyamat Kimenetle Indikátorok nemzeti szinten A struktúra A folyamat Kimenetel Indikátorok nemzetközi szinten A struktúra A folyamat Kimenetel A cukorbetegség fokozott kockázatának kitett személyek azonosításához alkalmazható szempontrendszer Tárgyi feltételek Kérdezési tecnika Rendszeres jellgû betegértékelés és információadás A z orvoshoz történõ utalás Irányelv: A nem diagnnosztizált cukorbetegek azonosítása Háttérinformációk Célkitûzések Az irányelv hatálya A munkafolyamat felelõsségi körök A gyógyszerész egyesület felelõsségi körei A gyógyszerész felelõsségi körei A gyógyszertár szakszemélyzetének felelõsségi körei Struktúra és követelmények Továbbképzés Betegtájékoztató munkára alkalmas, nyugodt helység (konzultációs sarok) A gyógyszerész tudása Kommunikációs alapismeretek Szellemi/tárgyi feltételek Dokumentáció Indikátorok a beteg szintjén A struktúra A folyamat Kimenetel Indikátorok a gyógyszertár szintjén A struktúra A folyamat Kimenetel Indikátorok nemzeti szinten A struktúra A folyamat Kimenetel PharmaDiaß

4 PhD jav.qxd :46 Page Indikátorok nemzetközi szinten A struktúra A folyamat Kimenetel A gyanítottan cukorbeteg személyek azonosításához alkalmazható szempontrendszer Tárgyi feltételek Kérdezési technika Vércukorszintmérés Az orvoshoz történõ utalás Az orvoshoz utalt személyek visszatérése a gyógyszertárba A dokumentáció BISP (Alapinformációs adatlap a gyógyszerész számára) Irányelv: Irányelv a kimenetel-orientált betegtanácsadásról, -tájékoztatásról/-oktatásról Háttérinformáció Célkitûzések A cukorbetegek gyógyszerészi gondozása A cukorbetegek (és gondozók) informálása és oktatása A beteg gyógyszeres terápiás és egyéb cukorbeteg-gondozási elõírásokkal való összhangja Az irányelv hatálya A munkafolyamat Felelõsségi körök Struktúras és követelmények A gyógyszerész megfelelõ kiképzést kapott a cukorbetegséggel kapcsolatban Betegtájékoztató munkára alkalmas, nyugodt helység Betegtájékoztató nyomtatványok Betegtájékoztató/-oktató programok A gyógyszertár cukorbeteg-gondozó szolgáltatásainak marketingje Dokumentáció Indikátorok a beteg szintjén A struktúra A folyamat Kimenetel Indikátorok a gyógyszertár szintjén A struktúra A folyamat Középtávú kimenetel Indikátorok nemzeti szinten A struktúra A folyamat Rövidtávú kimenetl Indikátorok nemzetközi szinten A struktúra A folyamat Középtávú kimenetel PharmaDiaß 5

5 PhD jav.qxd :46 Page Ellenõrzõ lista a kimenet-orientált betegtanácsadásról, -tájékoztatásról/-oktatásról lépés a vészjelzésekre való reakció lépés a gyógyszerekkel kapcsolatos problémák azonosítása, értékelése és kategorizálása lépés a célparaméterek felállítása és a legjobb megoldás kiválasztása a betegekkel és az orvosokkal való együttmûködésben, valamint ezek implementálása lépés a célparaméterek követése és az eredmények dokumentálása lépés a beteg tudásának értékelése az alábbi területeken: betegség, táplálkozás, hypoglycaemia, mozgás (fizikai aktivítás), önmonitorozás, hygiene, gyógyszeres kezelés lépés szóbeli információ/oktatás nyújtása lépés betegtájékoztató nyomtatványok átnyújtása lépés a beteg compliance-nak értékelése az alábbi területeken: gyógyszeres kezelés, táplálkozási gyondozás, önmonitorozás és egyebek Gyógyszeres kezelés Önmonitorozás lépés a betegek metabolikus kontrolljának értékelése lépés szükség esetén a beteg orvoshoz irányítása Irányelv: Irányelv az alapinformációs adatlapról a gyógyszerész számára Háttérinformáció A BISP (alapinformációs adatlap a gyógyszerész számára) Célkitûzések Szekunder cukorbeteg prevenció Tercier cukorbetegség prevenció A gyógyszerési intervenció elõrehaladása A BISP kitöltése Általános kitöltési útmutató Konkrét kitöltési útmutató függelék függelék függelék függelék függelék függelék függelék függelék függelék függelék függelék függelék függelék függelék függelék függelék függelék függelék PharmaDiaß

6 PhD jav.qxd :46 Page 7 Maja Jakševac-Mikša elnök, EuroPharm Forum A cukorbetegek egészségügyi ellátása világszerte növekvõ gazdasági és szociális problémát jelent, mind a betegség magas incidenciája, mind pedig a szövõdmények által okozott munkaképességi és produktivitásbeli problémák, a korai munkaképtelenség és mortalitás, továbbá a magas kezelési költségek miatt. A fenti okok miatt a WHO (Egészségügyi Világszervezet), konkrétan ennek Európai Regionális Irodája, amelynek keretében a EuroPharm Forum mûködik, megkísérelte az e problémák megoldásához vagy enyhítéséhez hozzájárulni képes szakemberek tevékenységébe történõ bevonását. Ez a kezdeményezés más szakemberek mellett a gyógyszerészekre, mint az elsõdleges betegellátásban, valamint a cukorbeteg-gondozásban legkönnyebben elérhetõ egészségügyi szakemberekre is kiterjedt. Annak érdekében, hogy nemzeti szinten segítséget nyújtson a gyógyszerészek cukorbeteg-gondozásban való kiterjedt és megfelelõ részvételéhez, az EuroPharm Forum kidolgozta a Diabetes Care (Cukorbeteg-gondozás) projektet. A PharmaDiaß protokollt e projekt keretében, orvosok bevonásával állították össze (a St. Vincent-i Deklaráció Akcióprogram Irányító Bizottsága). Meg kell jegyezni, hogy a EuroPharm Forum tagországai eltérõ egészségügyi törvénykezési háttérrel rendelkeznek, amely a gyógyszerészet területére is vonatkozik. Mivel ezen országok gyógyszertárai eltérõ fejlettségûek, így a gyógyszertárakban nyújtható további szolgáltatások lehetõségei is különbözõek. Ebbõl egyértelmûen következik, hogy egyes országok gyógyszerészei nem lesznek képesek azonnal adaptálni és a gyakorlatban alkalmazni a teljes protokollt és az irányelveket. Az azonban bizonyos, hogy a protokoll segíteni fogja a gyógyszertárakat abban, hogy valamelyes haladást érjenek el, akár ha kezdetben kicsit is, a cukorbetegek jobb minõségû ellátása felé, majd abban is, hogy a további fázisok vonatkozásában megvalósítási tervet dolgozzanak ki. Ebben az irányelvek szerint a nemzeti gyógyszerészeti szervezeteknek fontos szerepet kell játszaniuk. Mivel a Cukorbeteg-gondozás (Diabetes Care) projekt e protokoll szerinti bevezetése gyógyszerész-továbbképzést igényel, a tagországok nemzeti gyógyszerészeti szervezetei a munkát a cukorbetegséggel kapcsolatos ismeretek gyógyszerész-továbbképzési programokba történõ beépítésével kezdhetik. Külön dícséret és köszönet illeti Maria Augusta Soarest, e protokoll szerzõjét és a EuroPharm Forum Cukorbeteg-gondozás projektje munkacsoportjának vezetõjét, aki e pozíciót a kezdet kezdetétõl betölti. Az Õ kemény munkájának és eltökéltségének eredménye ez az átdolgozott és kibõvített PharmaDiaß protokoll és az irányelvek, amelyek a gyógyszerészek számára segítséget nyújtanak abban, hogy részt vegyenek a cukorbeteg-gondozást végzõ egészségügyi szakemberek multidiszciplináris csapatában. Mrs. Maja Jakševac-Mikša, Ph. D. elnök, EuroPharm Forum PharmaDiaß 7

7 PhD jav.qxd :46 Page 8 Isuf Kalo: WHO (Egészségügyi Világszervezet) Európai Regionális iroda Egészségügyi rendszerek technológiája, gyógyszerek és minõség A diabetes mellitus krónikus betegség, amely magas és folyamatosan emelkedõ prevalenciája, élethosszig való fennállása, valamint kísérõ szövõdményei és a következtükben fellépõ egészségkárosodások következtében jelentõs orvosi és szociális problémát jelent. Súlyos terhet ró az érintett egyénekre, családjaikra és a társadalom egészére, nemcsak pénzügyileg, hanem lélektani és szociális értelemben is. A cukorbetegek ellátására Európában létezõ hatalmas egészségügyi szervezeti hálózat, továbbá az óriási ráfordítások ellenére az egészségügyi rendszerek és az egészségügyi szolgáltatások nem voltak képesek elérni azokat a célkitûzéseket, amelyek valójában elérhetõek: a szövõdmények gyógyítását, enyhítését, illetve kialakulásuk jelentõs mértékû megelõzését. Ennek számos oka van, amelyek közül legalább három megérdemli a külön kiemelést: Elsõként, a cukorbetegség hosszútávú kezelést követel, amely a hatékonyság biztosítása érdekében azt igényli, hogy az egészségügyi szakemberek a betegség biomedicinális jellemzõit és kezelését egy négy dimenziót magában foglaló, sokkal átfogóbb, vagy holisztikus perspektívába ágyazzák. E négy dimenziót a biomedicinális, a lélektani, a szociológiai és az oktatási vonatkozások jelentik. A cukorbeteg-gondozás hatékonysága amint sok más krónikus betegség esetében is erõsen függ attól, hogy a beteg mennyire képes betegsége napi szintû kezelését megfelelõen végezni. E négydimenziós megközelítés helyességének elismerése folytán az Egészségügyi Világszervezet (WHO) maximálisan támogatja és promocionálja az integrált betegoktatást, mint a hatékony cukorbetegellátás sarokkövét. Másodszor, ezidáig a cukorbeteg-gondozással kapcsolatos tevékenységek felelõssége csaknem kizárólag az orvosok és a diabetológusok vállán nyugodott, anélkül, hogy a megoldandó feladatokba egy multidiszciplináris megközelítés, illetve munkacsoportok és partneri kapcsolatok létrehozása keretében bevonták volna az egyéb végzettségû szakembereket, mint amilyenek a nõvérek, a gyógyszerészek, a diétás szakemberek, a pszichológusok és a betegoktatók. Harmadszor, nem hoztak létre megfelelõ minõségû információs rendszereket az egészségügyi szolgáltatások eredményeinek követésére és értékelésére. Ily módon a cukorbetegség kezelését végzõ egészségügyi ellátórendszer nem képes elszámolni hatékonysága tekintetében a cukorbetegek, a közvélemény, illetve a társadalom egésze elõtt. A helyzet javítása és Európa cukorbetegellátása minõségének érdekében az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Európai Regionális Irodája, szoros együttmûködésben az IDF-el (Nemzetközi Diabetes Szövetség, International Diabetes Federation), 1989-ben kezdeményezõje volt a St. Vincent-i Deklaráció Akcióprogramnak (SVD, St. Vincent Declaration Action Programme). Ennek két általános célja van: javítani a cukorbetegek egészségét, életminõségét és növelni élettartamukat, valamint intenzívebbé tenni a késõi szövõdmények megelõzésével és gyógyításával kapcsolatos kutatásokat. Számos célkitûzés született a cukorbetegség szövõdményeinek csökkentésére, a betegek közérzetének javítására, valamint a betegséggel kapcsolatos költségek és szociális terhek csökkentésére. 8 PharmaDiaß

8 PhD jav.qxd :46 Page 9 Az SVD az Egészségügyi Világszervezet mind az 51 európai tagállamának egyik legsikeresebb programjává vált. Ezen államok közül 37 az SVD célkitûzések elérése érdekében nemzeti cukorbetegség programot hozott létre. Az SVD legfõbb eredménye a cukorbeteg-gondozás új koncepciójának kifejlesztése és új megközelítések bevezetése lett szerte Európában: Egyedülállóan sokoldalú partneri együttmûködés (cukorbetegek, betegszervezetek, egészségügyi hatóságok és szakemberek, biztosítók, gyógyszercégek és a tömegtájékoztatás), amely közös, mérhetõ célkitûzéseket alkalmaz; A standardizált adatgyûjtés közös nyelve, amely lehetõvé teszi, hogy az egészségügyi szakemberek egész Európában kommunikálhassanak és összehasonlítsák eredményeiket; A cukorbeteg-gondozás reorientációja prevenciós és költséghatékony célok felé, ahol a beteg áll a középpontban, különös hangsúlyt helyezve a betegoktatásra és a beteg saját kezelésében való tevékeny részvételére; A nõvérek, a betegoktatók, a családorvosok, a gyógyszerészek és a cukorbeteg-gondozás területén tevékenykedõ egyéb szakemberek szerepének növelése csapatmunka és multidiszciplináris szemlélet révén; A más krónikus betegségekre a Regionális Irodában a Health 21-el összhangban, az SVD-t modellként felhasználva kidolgozott, az ellátási minõség fejlesztését célzó koncepció adaptációja; Elsõ tapasztalat egy európaszerte osztott gondolkodási és cselekvési móddal, amely más WHO (Egészségügyi Világszervezet) régiókban is elterjedt és adaptálásra került. Az egyes célkitûzésekkel foglalkozó számos munkacsoport között a gyógyszerészek szerepét kidolgozó csoport, amelynek létrehozója Dr. Maria Augusta Soares (Portugália) rendkívül aktív volt és demonstrálta a gyógyszerészek és más, a cukorbeteg-gondozásban tevékenykedõ egészségügyi szakemberek partneri együttmûködésében rejlõ erõt. Ez a EuroPharm Forum keretében mûködõ munkacsoport a cukorbeteggondozásban nagyon hatékony gyógyszerész hálózatot hozott létre, oktatóprogramokat dolgozott ki és az eredmények értékelésének alapjául szolgáló minõségi indikátorokat határozott meg (Alapinformációs adatlap a gyógyszerész számára (BIS, Basic Information Sheet for pharmacists)), amely magában foglalja a betegek önmonitorozását, demográfiai és oktatási adatokat és a cukorbetegség fokozott kockázatának kitett személyek egészségügyi értékelését. Az Alapinformációs adatlapot nemzeti szinten fogják véglegesíteni és bevezetni, és az összegyûjtött adatokat az Egészségügyi Világszervezet Európai Regionális Irodája által fenntartott összesített cukorbetegség adatbázisban összegzik. Az SVD tizedik születésnapi találkozóján, 1999-ben Isztambulban ez a munkacsoport azt ajánlotta, hogy a gyógyszerész továbbra is legyen tagja a multidiszciplináris munkacsoportoknak; tartsa cukorbetegséggel kapcsolatos tudását naprakészen; adaptálja a cukorbeteg-gondozás irányelveit a helyi körülményekhez. A gyógyszerész szerepe a cukorbeteg-gondozásban napjainkban a gyógyszerellátáson túl kiterjed a szûrés, a diagnosztika, a betegoktatás és a cukorbetegekkel való kommunikáció területeire, valamint az adatkövetésre is, különös tekintettel a cukorbeteg-gondozás eredményeit mutató adatokra (outcomes). E mozgalom kiterjesztése céljából strukturált programokat kell tervezni a gyógyszerészek valamint a többi egészségügyi szakamber továbbképzésére a szakember-beteg kapcsolat, az interperszonális kommunikáció, az oktatási stratégiák, az egészséggel kapcsolatos hiedelmek, a kontrollpontok, a betegséggel való együttélés, PharmaDiaß 9

9 PhD jav.qxd :46 Page 10 továbbá a relapsus-prevenció vonatkozásában, amelyek a krónikus betegségek terápiás megközelítésének nélkülözhetetlen összetevõit jelentik. A EuroPharm Forum értekezlet az SVD Akcióprogram Irányító Bizottsága és a EuroPharm Forum gyógyszerészi intervencióval foglalkozó képviselõi által alkotott közös munkacsoport ajánlásaival együtt jelentõs hatást gyakorolhat a cukorbeteg-gondozás minõségére. Ezek a közös ajánlások az együttmûködés kiváló példáit jelentik Európában nemcsak az egészségügyi szakemberek és a különbözõ területek között, de nemzetközi szinten is, a cukorbeteg-gondozás minõségének javítása érdekében. Elõszó a PharmaDiaß elsõ, 1996-os változatához A krónikus betegségek kezelése egyike a EuroPharm Forum azon céljainak, amelyek stratégiája a gyógyszerészi intervenció fokozása az egészségügy eredményességéhez nyújtott nagy jelentõségû hozzájárulások érdekében. A gyógyszerész szerepének növelése a cukorbeteg-gondozásban egyike a EuroPharm által ajánlott és a St. Vincent Deklaráció Akcióprogrammal (SVD) együtt kialakítandó stratégiáknak a cukorbetegség által okozott fokozódó problémák enyhítésére, valamint a cukorbetegségre területén SVD célkitûzések felállításában való együttmûködésre. A cukorbeteg-gondozást végzõ gyógyszerészek az SVD Gyógyszerész Munkacsoportjához tartoznak, amely viszont a Cukorbeteg-gondozás Kibõvített Munkacsoportba integrálva mûködik. Ily módon a cukorbeteg-gondozásban résztvevõ gyógyszerészek szerepüket más szakemberek munkájához kapcsolódva láthatják és végezhetik Európa cukorbeteg-gondozása minõségének javítása érdekében. A gyógyszerészi intervencióval kapcsolatos általános irányelveket a St. Vincent Deklaráció Akcióprogram Harmadik Éves Találkozóján publikálták Athénben, 1995 márciusában/áprilisában. Ezek az alább közölt irányelveket fontos forrást jelentenek azon gyógyszerészek számára, akik fontos szerepet kívánnak betölteni a cukorbeteg-gondozás ügyében. 10 PharmaDiaß

10 PhD jav.qxd :46 Page 11 Maria Augusta Soares: EuroPharm Forum, Munkacsoport vezetõ, cukorbeteg-gondozás A EuroPharm Forum promocionálja a gyógyszerészek cukorbeteg-gondozással kapcsolatos szolgáltatásokban való részvételét (PharmaDiaß), mivel a cukorbetegség Európa növekvõ jelentõségû problémája, amely nagy népességet érinthet és súlyos szociális, gazdasági és egészségügyi következményekkel járhat. A PharmaDiaß protokoll a St. Vincent Deklaráció Akcióprogram (SVD) Irányító Bizottsága és a Euro- Pharm képviselõi közös munkacsoportja által meghatározott ajánlásokat követi. A protokoll és az irányelvek célja az, hogy ötleteket adjon a gyógyszerészek multidiszciplináris munkacsoportokba való bevonásával, a PharmaDiaß további egészségügyi szakemberek, betegek és családtagjaik, betegszervezetek és mások bevonásával történõ fejlesztésével, valamint az integrált ellátás elõmozdításával kapcsolatban. A gyógyszerész más egészségügyi szakemberekkel az alábbi vonatkozásokban mûködhet együtt: a cukorbetegség prevenciója a cukorbetegség korai diagnózisa anyagcsere-kontroll a cukorbetegség azonnali és késõi szövõdményeinek prevenciója Mivel csaknem az összes európai ország implementálta a St. Vincent Deklaráció Akcióprogramot, a gyógyszerész a PharmaDiaß révén könnyen képes együttmûködni más egészségügyi szakemberekkel és nemzeti, regionális, illetve helyi szinten integrálni saját célkitûzéseit és tevékenységét másokéval. A protokoll és az irányelv demonstrálja, hogy a gyógyszerész hogyan alakíthatja ki szakmai szerepkörét a cukorbeteg-gondozással kapcsolatos gyógyszerészi gondozásban, a Helyes Gyógyszertári Gyakorlat (Good Pharmacy Practice) elveit követve. A gyógyszerész fõ intervenciós területei a következõk: A gyógyszertár betegkörének tájékoztatása az egészséges életmódról, a cukorbetegség megelõzésérõl vagy kialakulásának késleltetésérõl. Kiszûrni a gyógyszertár betegkörében a cukorbetegség fokozott kockázatának kitett személyeket. Tudatosítani a gyógyszertár betegkörében a cukorbetegség korai diagnózisának szükségességét. A cukorbetegek betegoktatásának végzése annak érdekében, hogy jobban legyenek képesek együttélni betegségükkel. A terápiás eredmények monitorozása. A gyógyszerekkel kapcsolatos problémák megelõzése, azonosítása és megoldása. A gyógyszerészi intervenció, valamint a beteg állapotának dokumentálása és értékelése. Kívánatos, hogy a gyógyszerész egyesületek felismerjék a PharmaDiaß gyógyszerészi hivatásra kidolgozott SVD alapján történõ integrálásának fontosságát minden nemzeti cukorbetegség programba, továbbá, hogy erõfeszítéseket tegyenek a protokoll és az irányelvek implementálására. A gyógyszerész egyesületeknek megtervezett cukorbetegség stratégiát kell kidolgozniuk, és megfelelõ forrásokat kell rendelkezésre bocsátaniuk a PharmaDiaß célkitûzéseinek elérése érdekében. PharmaDiaß 11

11 PhD jav.qxd :46 Page 13 PHARMADIAß PROTOKOLL

12 PhD jav.qxd :46 Page 15 1 Bevezetés 1.1 Háttérinformáció Az Egészségügyi Világszervezet Európai Regionális Irodája és a Nemzetközi Diabetes Szövetség (IDF, International Diabetes Federation) Európa Régiója jelentõs gondként tekint a cukorbetegségre, mert ez súlyosbodó európai egészségügyi problémát jelent, amely minden országban minden korosztályt érint és krónikus betegséget, korai halálozást jelent, továbbá legalább 10 millió európai pogárt fenyeget. A cukorbetegség különleges figyelmet kapott az Egészségügyi Világszervezet 42. Gyûlésén 1989-ben, amikor a St. Vincent Deklarációt (SVD) és a cukorbetegség kontrollálásának, illetve prevenciójának 5 éves európai célkitûzéseit kidolgozták. Európában a cukorbetegség prevalenciája 4-6%, de sok nem diagnosztizált eset is van. A cukorbetegség incidenciája emelkedik, ahogyan a népesség átlagéletkora nõ és az indusztriális fejlõdés elõrehalad. A cukorbetegségnek 2 típusát különböztetjük meg: az 1. és a 2. típust. A 2. típusú cukorbetegség adja az esetek 90 95%-át. Az 1. típusú cukorbetegségben a beteg az életbenmaradáshoz inzulint igényel. A 2. típusú cukorbetegség közvetlen okát a károsodott inzulinszekréció és az inzulinrezisztencia jelenti. A 2. típusú cukorbetegség prevalenciája (a diagnosztizálatlan esetekkel együtt) a legtöbb országban 3 10% és prevalenciája az életkorral fokozódik. Európában évente mintegy gyermek esetében alakul ki cukorbetegség. Az 1. típusú cukorbetegség incidenciája a skandináv országokban sokkal magasabb, de az incidencia más európai országokban is jelentõsen emelkedik. A cukorbetegség anyagcsere (metabolikus) kontrollja multifaktoriális megközelítést igényel. A kontrollálatlan cukorbetegség súlyos késõi szövõdményekhez vezethet. A cukorbetegség fõ szövõdményei az alábbiak: Érbetegségek Macroangiopathiák Szív- és érrendszeri betegség, hypertonia, atherosclerosis, thrombosis, koszorúérbetegség, stb. Macroangiopathiák Retinopathia, nephropathia, stb. Neurológiai betegségek Autonóm neuropathia Hasmenés, gastroparesis diabeticorum, hypotonia, stb. Perifériás neuropathia Neuropathiás fekélyek, mono- és polyneuropathia, neuropathiás arthropathia, stb. Terhességgel kapcsolatos problémák Egyéb Major congenitalis malformatio Vetélések Prenatalis mortalitás Lábfekélyek, gangrena, amputatio, recurrens fertõzések, bõrproblémák PharmaDiaß 15

13 PhD jav.qxd :46 Page 16 A cukorbetegség kialakulásának teljes élettartamra kivetített kockázata kb %. A legnagyobb kockázati csoportba a gyermekek és az idõsebbek tartoznak. Az SVD a cukorbetegek morbiditásának és mortalitásának csökkentése érdekében kombinálni szeretné az összes egészségügyi szakember és hatóság, a cukorbeteg egyesületek, a cukorbetegek családtagjainak és barátainak, továbbá másoknak az erõfeszítéseit. Európában a gyógyszerészek részt vállalnak e felelõsségben, mert egy SVD munkacsoportban ( A cukorbetegellátás minõségének javítása: a gyógyszerész szerepe a St. Vincent csoportban / Improving quality of diabetes care: the role of the pharmacist in the St. Vincent team ) képviseltetik magukat, amely a cukorbeteg-gondozás munkacsoportba integrálódik. Az SVD cukorbetegség elleni európai stratégiája Európából a világ más régióiban is visszhangot keltett és nemrégiben két, az SVD-hez hasonló cukorbeteg-gondozással kapcsolatos mozgalom alakult Ausztráliában és Amerikában. Az egészséges életmód megvalósításának promóciója a táplálkozás, a fizikai aktivitás és az ideális testtömeg vonatkozásában csökkentheti a 2. típusú cukorbetegség incidenciáját és prevalenciáját Európa polgárai körében. Mivel aggodalmat kelt a nem diagnosztizált cukorbetegek Európai populációja, ajánlott a magas kockázati csoportba tartozó személyek azonosítása és korai diagnózisig, valamint kezelésig történõ eljuttatása. A cukorbetegség kezelése esetében problémát okoz a compliance hosszú idõtartamon át történõ fenntartása, mivel a kezelés multifaktoriális, kombinálja a gyógyszeres terápiát, az étrendi elõírásokat, valamint a fizikai aktivitást. Ismeretes, hogy a compliance-t akadályozó egyik probléma az, hogy a cukorbetegség hosszú idõn át képes súlyos tünetek, vagy akár tünetek nélkül is fennállni. Mivel a cukorbetegség némán progrediálhat, ajánlott, hogy a cukorbetegek tudják, hogy miként menedzseljék betegségüket és hogyan adaptálják a terápiás intervenciókat klinikai és metabolikus állapotukhoz. Ahhoz, hogy ezt megtegyék, tudniuk kell, hogy miként értékeljék saját állapotukat önértékelõ módszerrel (lásd a 12 fejezetben a Szójegyzéket). A cukorbeteg-gondozási munkacsoport tagjaként a gyógyszerész hasznos módon járul hozzá az ellátás minõségének emeléséhez az alábbiak alapján: A gyógyszerész nagyszámú emberrel bonyolítja napi munkakontaktusait. A cukorbetegek könnyen kapcsolatba léphetnek a gyógyszerésszel. Sok ember fordul a gyógyszerészhez egészségügyi tanácsért. A betegek odafigyelnek és megértik a gyógyszerész által elmondott instrukciókat. A gyógyszerészek a cukorbetegségrõl jelentõs ismeretekkel rendelkeznek. A cukorbetegség magas incidenciájú kórkép. A cukorbetegség súlyos és irreverzíbilis késõi szövõdményeket okoz. A cukorbetegségre visszavezethetõ morbiditás és mortalitás nagy arányú. A cukorbetegséget gyakran késõn diagnosztizálják. 16 PharmaDiaß

14 PhD jav.qxd :46 Page 17 2 SVD ajánlások gyógyszerészek számára A St. Vincent Deklaráció Akcióprogram Irányító Bizottságának és a EuroPharm Forum képviselõinek közös munkacsoportja ajánlásokat vázolt fel a gyógyszerészi intervenció számára, amelyek emelik a cukorbeteg-gondozás minõségét. A gyógyszerészek a nagyközönség számára minden országban könnyen elérhetõek, és ismeretekkel rendelkeznek azon speciális ellátásról, amely a cukorbetegség szövõdményei és az esetleges idõ elõtti halálozás megelõzéséhez szükséges. Ezért a gyógyszerészek értékes tudás forrásai és készséges együttmûködõ partnerek a cukorbeteg-gondozásban mind helyi, mind pedig nemzeti szinten. A gyógyszerészek számára közmegegyezéssel megállapított ajánlások az alábbiak: 1. A gyógyszerészeknek felelõsséget kell vállaniuk azért, hogy cukorbetegséggel kapcsolatos alapismereteiket és képzettségüket naprakészen tartsák, és biztatni kell részvételüket a cukorbeteg-gondozással kapcsolatos továbbképzésben. A gyógyszertári asszisztenseknek megfelelõen kiképzetteknek kell lenniük és a gyógyszerészek felügyelete alatt kell dolgozniuk. A cukorbetegséggel kapcsolatos továbbképzésnek az alábbi szempontokat kell tartalmaznia: Epidemiológiai adatok Tünettan és a cukorbetegség kezelésében alkalmazott intervenciók Az egyéb gyógyszeres kezelések (pl. koleszterinszint-csökkentõk, vérnyomáscsökkentõk) jelentõsége A cukorbetegek öngyógyszerelése Akut és késõi szövõdmények és következményeik A korai diagnózis fontossága Miként azonosíthatóak és láthatók el tanácsokkal a cukorbetegség kockázatának fokozottan kitett személyek A cukorbetegség szövõdményei kockázatának fokozottan kitett személyek, és e szövõdmények megelõzésének lehetõségei A racionális és adekvát (gyógyszeres és egyéb) kezelés fontossága A rendszeres önmenedzselés (lásd 12. fejezet, Szójegyzék) és a vércukorszint-monitorozás fontossága Hogyan végezzük a cukorbetegek és a cukorbetegség szempontjából magas kockázatú személyek betegoktatását a modern oktatáselmélettel összhangban Hogyan és mikor utaljuk a cukorbetegeket más egészségügyi szakemberekhez. 2. A gyógyszerész tevékenységeinek be kell integrálódniuk a helyi, a regionális és a nemzeti cselekvési tervekbe és a gyógyszerészeknek együtt kell mûködniük a cukorbeteg-gondozást végzõ helyi munkacsoporttal, a cukorbeteg egyesületekkel és minden más releváns partnerrel és szervezettel. 3. A gyógyszerész szerepe a primer cukorbeteg prevencióban az alábbiakat foglalhatja magában: Az egészséges életmód promociója és az ezzel kapcsolatos tanácsadás A kockázati tényezõk, mint pl. az elhízás csökkentését célzó tevékenységekben és oktatási programokban való részvétel PharmaDiaß 17

15 PhD jav.qxd :46 Page A gyógyszerész szekunder cukorbetegség prevencióban betöltött, nemzeti szabályozás és megfelelõ tárgyi feltételek megléte által befolyásolt szerepe az alábbiakat foglalhatja magában: A közvélemény cukorbetegséggel és ennek tüneteivel kapcsolatos problémaérzékenységének fokozását célzó közösségi eseményekben (pl. kampányokban, kiállításokban, speciális eseményekben) való részvétel, amelynek révén új esetek diagnosztizálására és késedelem nélküli kezelésére kerülhet sor A magas kockázatú személyek részére szervezett szûrõkampányokkal való együttmûködés a betegség korai diagnózisa és azonnali kezelésének megkezdése érdekében A magas kockázatú személyek szûrése magas vércukorszintre és szükség esetén orvoshoz való utalásuk 5. A gyógyszerész tercier cukorbetegség prevencióban betöltött szerepe magában foglalhatja a cukorbetegség-ellátási munkacsoporttal való együttmûködést a cukorbetegek és családtagjaik támogatása és oktatása érdekében, hogy meg lehessen elõzni vagy késleltetni az irreverzíbilis cukorbetegség szövõdményeket, és növelhetõ legyen az életminõség. Ennek az alábbi területekre kell kiterjednie: Gyógyszeres kezelés Egészséges táplálkozás Fizikai aktivitás Lábápolás Önmenedzselés (lásd 12. fejezet, Szójegyzék) A rendszeres orvosi ellenõrzés szükségessége A megfelelõ egészségügyi szakember azonnali megkeresésének szükségessége, ha valamilyen probléma jelentkezik 6. A gyógyszerésznek rendszeres jellegû kapcsolatban kell állnia a cukorbetegekkel, és ellenõriznie kell, hogy rendelkeznek-e orvosuk által összeállított önmenedzselési (lásd 12. fejezet, Szójegyzék) tervvel. A betegeket az alábbi területeken kell oktatásban részesíteni: A cukorbetegség progressziója Az alábbi területeken meghatározott utasítások betartásának szükségessége: Gyógyszeres kezelés Étrend Lábápolás Fizikai aktivitás Önmonitorozás (lásd 12. fejezet, Szójegyzék) 7. A gyógyszerésznek tájékoztatnia kell a beteget a számára rendelt gyógyszerekrõl, és biztosítania kell, hogy a beteg megértette a gyógyszer hatásait adagolási rendjét alkalmazási módját. 18 PharmaDiaß

16 PhD jav.qxd :46 Page A gyógyszerész cukorbeteg-gondozásban végzett tevékenységét ki kell értékelni, hogy demonstrálni lehessen, hogy segítségével a beteg jobb ismeretekre tett szert, javult a kezelési utasítások betartása, továbbá az általános önmenedzsment (lásd 12. fejezet, Szójegyzék), az életminõség és az általános közérzet (18. Függelék). 9. A gyógyszerésznek biztosítania kell, hogy a cukorbetegek tudnak a cukorbeteg egyesületek létezésérõl és a tagsági viszonnyal járó elõnyökrõl. 10. Minden nemzeti gyógyszerész szervezetnek ki kell alakítania egy gyakorlati kódexet és irányelveket, amelyek a releváns orvosi testületekkel való együttmûködést szabályozzák. A megfelelõ nemzetek feletti testületeknek Nemzetközi Gyakorlati Kódexet kell létrehozniuk, amelyet a cukorbeteg-gondozás során követni kell. PharmaDiaß 19

17 PhD jav.qxd :46 Page 20 3 Etikai normák A Helyes Gyógyszertári Gyakorlat (Good Pharmacy Practice) alapján a PharmaDiaß-al kapcsolatos protokoll és irányelvek megvalósítása az Európai Unió Gyógyszerészeti Csoportja (PGEU, Pharmaceutical Group of the European Union) által kidolgozott, és a Nemzetközi Gyógyszerészeti Szövetség (FIP, International Pharmaceutical Federation), valamint a EuroPharm Forum által adaptált Gyakorlati Kódexel összhangban történik. A PharmaDiaß által adaptált legfontosabb cikkelyek a következõk: A gyógyszerésznek és a többi egészségügyi szakembernek egymással együtt kell mûködnie, kölcsönös bizalommal az összes gyógyszerrel kapcsolatos probléma és a cukorbetegek szükségletei vonatkozásában. A gyógyszerésznek minden gondozása alatt álló cukorbeteget tájékoztatnia kell a nélkülözhetetlenül fontos és a gyógyszerészi gondozás végzése szempontjából releváns klinikai és farmakológiai információkról. A gyógyszerészi gondozás végzése alapvetõ a betegek potenciális és valóságban fennálló, gyógyszerekkel kapcsolatos problémáinak azonosításában és megoldásában. A gyógyszerésznek tájékoztatnia kell a beteget, illetve ápolóját arról, hogy hogyan kell biztonságosan és hatékonyan alkalmazni a rendelt gyógyszereket, hogy a lehetõ legjobb terápiás eredményt lehessen elérni. A tájékoztatás nyelvezetében alkalmazkodni kell a helyi kultúrához és az illetõ személy megértõképességéhez. A betegoktatásnak és az információ-szolgáltatásnak tiszteletben kell tartania a beteg személyi autonómiáját és lehetõvé kell tennie, hogy a betegek a kezelésükkel kapcsolatban megfelelõ informáltság birtokában hozzanak döntéseket. Az információt jó kommunikációs képzettségre alapozva kell átadni. A beteg tájékoztatását és a betegoktatást a gyógyszertár nyugodt, a többi területrésztõl elválasztott helységében (magyar nyelven a kommunikációs sarok kifejezés a legelterjedtebb a ford.) kell végezni. A gyógyszerész felelõs a gyógyszertár dolgozóinak képzéséért és a cukorbeteg-gondozással kapcsolatos megfelelõ hozzáállásuk biztosításáért. A gyógyszerészt biztatni kell arra, hogy vegyen részt a beteg terápiás eredményeinek értékelésében, összhangban a protokollal és az irányelvekkel. Fontos, hogy a gyógyszer rendelõ orvos szintén részt vegyen az értékelésben. Individuális adatlapokat kell tervezni a beteg gyógyszerelésének dokumentálására a beteg írásos hozzájárulásával, személyi jogainak tiszteletbentartásával és titoktartással. A gyógyszerész felajánlhatja a betegnek validált módszereken alapuló biokémiai és élettani tesztek elvégzését. Ezt a háziorvossal való együttmûködésben kell végezni. 20 PharmaDiaß

18 PhD jav.qxd :46 Page 21 4 Titoktartás és az adatgyûjtés etikája Egy adatgyûjtéssel és információs rendszerekkel foglalkozó SVD munkacsoport elkészítette a cukorbetegséggel kapcsolatos információs rendszerekben történõ etikus adatfeldolgozási irányelvek tervezetét, amelyet tanácsos adaptálni: Az adatok mindenkoron személyesek maradnak az egyén számára. Semmilyen körülmények között sem szabad a személyes adatokat kereskedelmi-üzleti célokra felhasználni. A cukorbeteg-gondozási szervezet felállításának folyamata egy adott környéken, továbbá a klinikai információk és az adatkezelés minõségi fejlõdés eléréséhez szükséges módja teljes mértékben az egészségügyi szakemberek és a cukorbetegek mindenkori törvényi szabályozáson és etikai elveken alapuló konszenzusán múlik. Az etikai bizottságok szakmai kötelessége, hogy tagjaik tudását e struktúrákat illetõen naprakészen tartsák. Optimális esetben az általános betegellátást végzõk, a szekunder ellátásban dolgozók, a közegészségügy klinikai területén tevékenykedõk és a betegek képviselõi közösen kell, hogy ellenõrizzenek bármilyen, helyi viszonyokhoz adaptált rendszert. A betegek azonosítható információról való, tájékoztatáson alapuló beleegyezõ nyilatkozata alapfeltétel (még nem eldöntött, hogy az etikusok milyen egyezségre jutnak ennek konkrét megvalósítási formájáról). Ennek kell felváltania a kényelmi szempontokon alapuló szakmai preferencia jelenlegi gyakorlatát. A beleegyezõ nyilatkozatban egyértelmûen kell szerepelnie annak, hogy kinek van hozzáférése az adatokhoz, és milyen célból. Explicit formában szerepelnie kell egy olyan megfogalmazásnak, amely szerint az adatok csak anonimizált formában hagyhatják el az adott klinikai helyszínt. A nyilatkozatban annak is szerepelnie kell, hogy a beleegyezõ nyilatkozatot megadott idõközönént újból meg kell erõsíteni. A bármely klinikai adat kezelésével és megõrzésével megbízott személyeknek a nemzeti klinikai adatkezelési rendelkezésekkel összhangban kell tevékenykedniük. Amikor az eredmények monitorozása céljából kerül sor adatgyûjtésre, mind az orvosokat, mind a betegeket tájékoztatni kell. Az adatbázisok szerkezetének és kezelésének olyannak kell lennie, hogy elváljanak az egyes betegek közvetlen gondozásához szükséges azonosítható, valamint a populáció gondozásának támogatásához szükséges anonim adatok. Mivel a longitudinális jellegû kezelési eredmények (kimenetelek) a cukorbetegségben fontosak, sürgetõen fontos az azonosítható és az anonimizált információkkal kapcsolatos adatgyûjtés, -tárolás és -elemzés standard megoldásainak kifejlesztése. E standard megoldásoknak a gyakorlatban alkalmazhatóaknak és az etikai irányelvekkel összhangban lévõeknek kell lenniük. A longitudinális kimenetelek anonimizálásának bármilyen módszerét a legkorszerûbb technikai és klinikai értékelés alá kell vetni, hogy kompetenciájuk igazolható legyen. A rendszerbiztonságot szakember irányítása alá kell helyezni, írásos biztonsági rendelkezéseket kell lefektetni és ezeket a jkorszerû technikai kompetencia vonatkozásában tesztelni kell. Az adatokkal való munkák nyilvántartása kötelezõ és ezeket rendszeresen felül kell vizsgálni. A titoktartás súlyos megsértését elbocsátással kell szankcionálni. A felhatalmazott adatfelhasználók számára megfelelõ és rendszeres továbbképzéseket kell tartani az adatgyûjtés etikai vonatkozásairól és az adatbiztonság technikai aspektusairól. PharmaDiaß 21

19 PhD jav.qxd :46 Page 22 5 Miért van szükség a gyógyszerész részvételére a cukorbeteg-gondozásban? 5.1 A gyógyszerész szaktudása A közforgalmú gyógyszerész olyan, a gyógyszerekkel és az egészségüggyel kapcsolatos ismeretekkel rendelkezõ szakember, aki az egész nap folyamán könnyen elérhetõ a betegek számára. Ennek következtében a gyógyszerész hozzájárulhat a cukorbetegek életminõségének javításához az orvosokkal és a többi egészségügyi szakemberrel együttmûködésben. Ennek elérése érdekében a gyógyszerész tájékoztatja és oktatja a betegeket, válaszol kérdéseikre, monitorozza az általuk kapott kezeléseket és egészségügyi paramétereiket. A közforgalmú gyógyszerész részvételét a cukorbeteg-gondozásban az egészségügyi ellátásban betöltött kulcspozíciója igazolja, valamint az az igény, hogy a St. Vincent Deklaráció Akcióprogram ajánlásai szerint más egészségügyi szakemberekkel együttmûködve tevékenykedjen a cukorbetegség és szövõdményei megelõzéséért. E gyógyszerészi szerepvállalás okai az alábbiakban összegezhetõek: 1. A cukorbetegség magas incidenciája 2. A betegség progresszív természete 3. A betegség súlyos és irreverzíbilis, hosszútávú következményei 4. A cukorbetegség által okozott életminõség-romlás 5. A cukorbetegséggel összefüggõ magas morbiditási és mortalitási ráta 6. A késõi (és sok esetben véletlenszerûe történõ) diagnózis 7. A gyógyszerész könnyû elérhetõsége 8. A gyógyszerész napi kontaktusa nagyszámú emberrel 9. Sokan a gyógyszerészhez fordulnak egészségügyi tanácsért 10. A gyógyszerész számára egyszerû a rendszeres információnyerés a betegtõl, amely lehetõvé teszi a betegség fennállásának mérlegelését és annak értékelését, hogy a beteg milyen mértékben követi az elõírt kezelést. Ugyancsak egyszerûen képes megvalósítani a beteg önellenõrzésének minõségét saját állapotával kapcsolatban, továbbá annak figyelemmel kísérését, hogy megjelennek, vagy romlanak-e az akut, illetve a késõi szövõdmények 11. A betegek odafigyelnek a gyógyszerész instrukcióira és megértik azokat 12. A betegoktatáson keresztül a gyógyszerészek jelentõs ismeretekkel rendelkeznek a cukorbetegségrõl A PharmaDiaß protokoll és irányelvek gyakorlati megvalósításához a gyógyszerészeknek az alábbi szakismereteiket kell alkalmazniuk: Magas színvonalú kommunikáció a cukorbetegekkel és a cukorbeteg-gondozó munkacsoport tagjaival. Csapatmunka végzése. A cukorbetegekkel való foglalkozás és a cukorbeteg-gondozó munkacsoport tagjaival való kapcsolat során tapintatos, tiszteletteljes, empatikus és diplomatikus hozzáállás. A cukorbetegség megelõzésének promociója. Annak biztosítása, hogy a beteg fogékony legyen a tanácsokra, az információkra és a betegoktatásra. A betegnek nyújott információk egyénreszabása a beteg igényei és befogadókészsége szerint. 22 PharmaDiaß

20 PhD jav.qxd :46 Page 23 A cukorbetegek ápolását végzõk, a cukorbetegek családtagjai és a cukorbetegek információs igényének figyelembevétele. A gyógyszerészi cukorbeteg-gondozás akadályozó tényezõinek felismerése és elhárítása. Szükség esetén a cukorbeteg más egészségügyi szakemberhez történõ utalása. 5.2 Elõnyök A betegek bármely idõpontban, akár elõzetes egyeztetés nélkül is megkereshetik a gyógyszerészt tanácsért, mert õ az egész munkanap folyamán elérhetõ. A gyógyszerész figyelemmel kísérheti a beteg ismereteit, a terápia betartásának mértékét, a kezelés kimenetelét (outcome), továbbá az önértékelést (lásd 12. fejezet, Szójegyzék). A gyógyszerésznek a cukorbeteg-gondozási szolgáltatásokban való részvétel révén lehetõsége nyílik azonosítani a cukorbetegség szempontjából magas kockázatú személyeket és azokat, akik az akut és késõi szövõdmények késleltetése vagy megelõzése érdekében több figyelmet és gondozást igényelnek a cukorbetegség menedzselésében. PharmaDiaß 23