Nyakban rögzülő szárral végzett csípőízületi totál endoprotézis rövid távú eredményei klinikánkon Két eset ismertetése

Átírás

1 A Pécsi Tudományegyetem KK MSI Traumatológiai Klinikai Tanszék 1 és Ortopédiai Klinikai Tanszék 2 közleménye Nyakban rögzülő szárral végzett csípőízületi totál endoprotézis rövid távú eredményei klinikánkon Két eset ismertetése Érkezett: május 13. DR. ANTAL HUNOR 1, DR. SZUPER KINGA 2, DR. THAN PÉTER 2 ÖSSZEFOGLALÁS A csípőprotézisek beültetésének indikáció-spektruma egyre szélesebb. Minél fiatalabb életkorban kerül beültetésre protézis, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy revízióra lesz a későbbiekben szükség. Ezen esetekre fejlesztették ki a rövid szárú, a femoralis oldalon csontmegtartó protéziseket. A szerzők közleményükben röviden áttekintik az ilyen csípőprotézis típusok irodalmát, indikációjukat, és ismertetik két betegüknél nyakban rögzített rövid cement nélküli szárral (Silent Hip, DePuy) elvégzett protézisbeültetés utáni korai eredményeiket. Kulcsszavak: Arthroplastica, csípő Módszerek; Csípőprotézis; Protézistervezés; H. Antal, K. Szuper, P. Than: Short-term results at our clinic of the implantation of total hip endoprosthesis, performed with a stem, fixed in the femoral neck. Report of two cases The range of clinical indications for hip prosthesis implantation is getting wider. The younger the patient is at the time of prosthesis implantation, the higher is the probability of a later revision surgery. Short-stemmed femoral shaft bone preserving prostheses have been developed for such cases. In their publication the authors give a short overview of the international literature and indications of this type of prostheses and report about the short term results of prosthesis implantations, performed with a short stem without bone cement, fixed in the femoral neck (Silent Hip, DePuy) on two patients. Key words: Arthroplasty, replacement, hip Methods; Hip Prosthesis; Prosthesis design; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS Tekintettel arra, hogy egyre fiatalabb életkorban kerülnek beültetésre csípőízületi endoprotézisek, ezek revíziójára egyre gyakrabban van szükség. A revíziós műtétek során sarkalatos jelentőségű a csontállomány állapota, így a fejlesztés a primer protéziseknél a csontmegtartó technikákat részesíti előnyben. Fiatal betegek endoprotetikai ellátása során ezek az implantátumok értékes alternatívát jelentenek, a protézis cseréje később ezekben az esetekben standard protézisszárral is elvégezhető, nem kell hosszú, revíziós implantátum (3, 9, 5, 13). Ennek a filozófiának alapvetően két irányát figyelhetjük meg napjainkban: az egyik a felszínpótló totál protézisek alkalmazása, a másik a rövid szárkomponensű cement nélküli implantátumok csoportja. Az alább leírtakban ez utóbbiakat tekintjük át. A jelenleg elérhető rövid szárú protézisek három csoportba oszthatóak: combnyakat megőrző, combnyakat részben megőrző és combnyakat reszekáló típusokra. Combnyakat megőrző protézisek: CUT combnyakprotézis (ESSKA), Spiron Protézis (AMTS), Silent Implantátum (DePuy). Combnyakat részben megőrző rendszerek: Nanos csípőprotézis (S&N), MiniHip szár (Corin), COLLO MIS (Lima). Combnyakat reszekáló rendszerek: Proxima protézis (DePuy), Zuganker protézis (Nguyen), Mayo szár (Zimmer), Metha szár (Aesculap). Bármelyiket is alkalmazzuk a fent felsorolt koncepciók közül, előnyeik napjainkra már egyértelműek. A hagyományos cementmentes technikánál a femoralis komponens beültetése nagy csontfelület előkészítését követeli meg, ami növeli az aszeptikus lazulás kockázatát. Ehhez társul még az, hogy hosszabb szár beültetésekor a posztoperatív fájdalom is nagyobb. A rövid szárú protéziseket könnyebb beültetni minimál invazív technikával kis metszésen keresztül, ebből fakadóan kevesebb az intraoperatív szövődmény. Ryan és munkatársai felmérése a rövid szárú protézisek esetén azt találta, hogy nyolcszor ritkább az intraoperatív törések gyakorisága (11). A műtéti technika sok esetben speciális, de gyakorlott operatőr számára könnyen elsajátítható. A gondos preoperatív tervezés (akár digitális technikával) különösen hasznos a protézis méret, az osteotomia síkja és helye meghatározásakor. Mindenképpen fontos, hogy a végtaghosszt és az ideális femur offset-et helyreállítsuk, ebben segítséget nyújthat a navigációs technika alkalmazása (10, 17). A konvencionális csípőprotézisektől eltérően a rövid szár pozíciója lényegesen befolyásolja a horizontális femoralis offset-et és az abductor izomerőt, valgus pozícióban csökken a femoralis offset és az abductor izomerő (8). Rövid szár esetén a végtaghossz helyreállítása is nehezebb, műtét során általában végtaghossz növekedés észlelhető, amely a magasabb reszekciós síkkal állhat öszszefüggésben. Ezt figyelembe kell venni a protézis beültetése során (14, 15). Közleményünk célja két eset kapcsán bemutatni kezdeti eredményeinket a nyakban rögzülő protézis szárral. MÓDSZER A DePuy cég 2003-óta gyártja a Silent Hip elnevezésű, nyakban rögzülő szárkomponenst (1. ábra). A fejlesztés célja a következőkben foglalható össze: minél több autolog csont megőrzése szubkapitális reszekcióval, stabil cement nélküli rögzítési technika, szabad választási lehetőség abban, hogy milyen felületeket párosítsunk, és milyen vápát alkalmazzunk. A műtét eredményességét alapvetően meghatározza a helyes indikáció. Mindenképpen szükséges a jó csontminőség, valamint, hogy a beteg a biológiai korát tekintve fiatal legyen. Primer, illetve szekunder coxarthrosisban egyaránt alkalmazható, igen fontos azonban a proximalis femurvég anatómiai konfigurációja. Kísérleti modellen igazolták ugyan, hogy a patológiás anteversio nem fokozza a femur proximalis részének terhelését (15), ennek ellenére kontraindikáció a femur nagyfokú (nagyobb, mint 20 -os) anteversiója. További ellenjavallatot képez a szignifikáns combnyakdeformitás és rövidülés, a csonthiány a combnyak régióban, valamint a 120 -nál kisebb collodiaphysealis szög, ez esetben ugyanis a terhelés a nyak fracturálódásához vezethet. Irodalmi ajánlások szerint a 65 év 234 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 Nyakban rögzülő szárral végzett csípőízületi totál endoprotézis rövid távú eredményei klinikánkon feletti férfiak, 60 év feletti nők, különösen elhízott testalkat melletti műtétje ezzel az implantátummal kerülendő. A lokális, vagy szisztémás infekció, a csípőízület előzetes nagy mértékű sugárkezelése, Paget kór, érellátási zavar az érintett csontokban természetesen szintét kontraindikációt képez (7). A műtéttechnika (a protézis pozicionálása) igényes, de jól elsajátítható; közel egy évtizedes képzési program áll a Silent szár mögött. A vápa hagyományos módon történő beültetése mellett lényeges elemet képvisel a megfelelő szárméret és a reszekciós sík pontos preoperatív meghatározása annak érdekében, hogy a szár vége a femur nagytrochanter alatti lateralis kortikálisát közelítse, de azon ne támaszkodjon. A műtét anterolateralis minimál invazív vagy hagyományos Bauer feltárásból egyaránt jól kivitelezhető. Mindkét esetünknél utóbbira került sor. 1. ábra Silent Hip cement nélküli szár (DePuy, Warsaw IN) ESETISMERTETÉSEK éves nőbetegnél enyhe, gyermekkorában Pavlik-hámmal kezelt dysplasia talaján kialakult coxarthrosis miatt terveztünk protetizálást (2. ábra). Csípőjét korábban nem operálták, évek óta fennálló jobb oldali inguinalis fájdalom miatt folyamatos konzervatív kezelésekben részesült, panaszai azonban a műtét előtti időszakban már a mindennapi életben is akadályozták. Felvételekor flexio 0 30, abductio 10, adductio pár fok, berotáció és kirotáció nem volt. Megfelelő előkészítést követően 2011-ben klinikánkon narcosisban jobb oldali Silent protézis beültetés történt (3. ábra). Megfelelő rehabilitációt követően emittáltuk, utolsó kontrollvizsgálatára 18 hónappal a műtét után panaszmentes állapotban került sor. Harris Hip Score alapján a következő eredményt érte el: Harris Hip Score: 100 pont; flexio 120, abductio 40, adductio 25, kirotatio 40, berotatio 30 (4. ábra). Sántítás és segédeszköz nélkül járt. A beteg visszatért napi aktivitásaihoz, könnyű fizikai munkát problémamentesen végez. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 2. ábra 1. eset műtét előtti AP röntgenképe 3. a b ábra 1. eset műtét utáni AP és Lauenstein röntgenképe 4. ábra 1. eset funkcionális eredménye 236 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 Nyakban rögzülő szárral végzett csípőízületi totál endoprotézis rövid távú eredményei klinikánkon éves nőbeteg, primer jobb oldali coxarthrosis miatt terveztünk csípő TEP beültetését (5. ábra). Ezt megelőzően 8 évvel ellenoldali coxarthrosisa miatt klinikánkon hibrid totál endoprotézis beültetés, majd 6 év múlva szárkilazulás miatt revízió történt. Jobb csípőjét korábban nem operálták, a bal oldali revíziós műtétet követően jobb csípőtáji panaszai felerősödtek, amelyek a mindennapi életvitelében akadályozták. Műtét előtti mozgástartománya jobb oldalon: flexio: 90, abductio: 25, adductio: 15, ki berotatio: ben klinikánkon jobb oldali Silent protézis beültetést végeztünk (6. ábra). Kontrollvizsgálatakor, 18 hónappal a beavatkozást követően a következőket mértük (7. ábra): Total Harris Hip Score: 100; flexio: 120, abductio: 40, adductio: 20, kirotatio: 30, berotatio: 30. A beteg a műtét után panaszmentessé vált, segédeszközt nem használ, és háztartási munkákat végez. 5. ábra 2. eset műtét előtti AP röntgenképe 6. a b ábra 2. eset műtét utáni AP és Lauenstein röntgenképe 7. ábra 2. eset funkcionális eredménye Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 ÖSSZEFOGLALÁS A cement nélküli protézisek az elmúlt 30 évben a technika előrelépésének köszönhetően hatalmas fejlődésen mentek keresztül. A rövid szárú protézisek fiatal betegek csípő endoprotetikája során fontos alternatívát képviselnek, a beültetés indikációs határait azonban az eredmények kompromittálása nélkül nem lehet kritikátlanul növelni (7, 12). Az irodalomban eddig közölt adatok pozitívak, a rövid szárú csípőprotézisekre vonatkozó hosszú távú primer eredmények azonban a Mayo szár kivételével még nem ismertek (5). A rövid szárú protézisek revíziójával kapcsolatos tapasztalatok még szintén váratnak magukra. Az általunk használt műtéttechnika eredményeiről az általunk ismert irodalomban publikáció nem jelent meg, egyéb rövid szárú protézisek korai adatai azonban ismertek. Hagel és munkatársai 316 Mayo protézis eredményeit értékelték retrospektíven. Az átlag Harris Hip Score a műtét előtt 44,79% volt, utána 93,58%-ot mértek. 1,85%-ban kellett protézist eltávolítani aszeptikus lazulás miatt. Továbbá DEXA vizsgálattal igazolták a metaphysealis terhelés-átvitelt (megnövekedett denzitást találtak a calcar régióban) (4). Tóth és munkatársai 2006 és 2010 között 41 DePuy Proxima rövid szárú protézisbeültetés eredményeit publikálták. Harris Hip Score-t mértek a műtét előtt, és utána 6, 12 és 24 hónappal. Az átlagéletkor 49 év volt (35 és 60 év között), az átlagos utánkövetési idő 26 hónap (13 és 44 hónap között). Egy esetben történt intraoperatív törés. Nem észleletek szeptikus szövődményt, mélyvénás trombózist vagy tüdőembóliát. Az utánkövetés során protézis kilazulást nem találtak. A betegek 95%-a elégedett volt az eredménnyel (16). Briem és munkatársai átlagosan 74 hónapos utánkövetés mellett végeztek középtávú felmérést. A betegek átlagéletkora 59 év volt, 85 esetben primer coxarthrosis, 23 esetben dysplasia miatt végeztek rövid protézis szárral arthroplasticát. Haris Hip Score alapján az eredmény 96%-ban kiváló volt. Egy betegnek sem volt a műtét után feszítő fájdalma. Mélyvénás trombózis 1,9%-ban fordult elő, szeptikus szövődmény vagy periprotetikus törés nem volt, egy esetben történt aszeptikus szárlazulás (1). A mai napig kérdéses, hogy a periprotetikus törések kialakulásában mekkora szerepet játszik a protézis alakja és a beteg saját paraméterei. Általánosságban a magas testtömeg index nagyobb kockázatot jelent törésre nézve, különösen esés során. A femur medialis corticalisának fracturái sokszor klinikailag rejtve maradnak, cementmentes protéziseknél a műtét utáni első fél évben jellemző lehet kialakulásuk. Ez a szár előkészítése során keletkező mikrosérülésekre vezethető vissza (6). Gilbert és munkatársai 2003 és 2006 között 42 betegnél (49 csípőízületbe) ültettek be Mayo rövid szárú protézist. A betegek átlagéletkora 57,8 év volt (44 és 77 év között), az átlagos utánkövetési idő 3,1 év (2,3 4,7 év). 18%-ban rossz tengelyállásban voltak a szárak, intraoperaív femurtörés 4%-ban fordult elő, ez alapján azt a következtetést vonták le, hogy ennek a protézisnek a beültetése nehéz, és elfogadhatatlanul magas a törési kockázata (2). Két saját betegünkkel szerzett tapasztalataink igazolták az egyéb rövid szárú protézisekkel kapcsolatban közölt irodalmi eredményeket. 18 hónapos utánkövetés mellett mind a Harris Hip Score, mind a szubjektív megítélés alapján az eredmény kiváló volt. Mélyvénás trombózis, szeptikus szövődmény, periprotetikus törés, aszeptikus lazulás nem alakult ki. Bár ezek az implantátumok kétségtelenül magas árkategóriát képviselnek és nem a rutinszerű protetikai betegellátást célozzák, mindenképpen javasoljuk mások számára is a technika alkalmazását válogatott beteganyagon. 238 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 Nyakban rögzülő szárral végzett csípőízületi totál endoprotézis rövid távú eredményei klinikánkon IRODALOM 1. Briem D., Schneider M., Bogner N., Botha N., Gebauer M, Gehrke T., Schwantes B.: Mid-term results of 155 patients treated with a collum femoris preserving (CFP) short stem prosthesis. Int. Orthop : Gilbert R. E., Salehi-Bird S., Gallacher P. D., Shajlor P.: The Mayo Conservative Hip: experience from a district general hospital. Hip Int : Gulow J., Scholz R., Freiherr von Salis-Soglio G.: Kurzschäfte in der Hüftendoprothetik. Orthopäde, : Hagel A., Hein W., Wohlrab D.: Experience with the Mayo conservative hip system. Acta Chir. Orthop. Traumat. Cech : Hube R., Zaage M., Hein W., Reichel H.: Frühfunktionelle Ergebnisse einer Kurzschaftprothese des Hüftgelenks mit Metaphysärintertrochantärer Verankerung. Orthopäde, : Jakubowitz E., Seeger J. B., Lee C., Heisel C., Kretzer J. P., Marc N.: Do short-stemmed-prostheses induce periprosthetic fractures earlier than standard hip stems? A biomechanical ex-vivo study of two different stem designs. Orthop. Trauma Surg : Jerosch J.: Ist kürzer wirklich besser? Philosophie der Kurzschaftendoprothesen Orthopäde, : Kamada S., Naito M., Nakamura Y., Kiyama T.: Hip abductor muscle strength after total hip arthroplasty with short stems. Orthop. Trauma. Surg : Kircher J., Bergschmidt P., Bader R., Kluess D., Besser-Mahuzir E., Leder A., Mittelmeier W.: Die Bedeutung der Gleitpaarung beim jüngeren Endoprothesenpatienten. Orthopäde, : Lazovic D., Dunai F. J., Zigan R.: Navigated modular short-stem total hip arthroplasty by a less invasive technique. Interact. Surg : Molli R. G., Lombardi A. V., Berend K. R., Adams J. B., Sneller M. A.: Short tapered stem reduces intraoperative complications in primary total hip arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res : Pellengahr C. S., Fottner A., Utzschneider S., Schmitt-Sody M., Teske W., Lichtinger T., Esenwein S. A.: Zementfreie Endoprothetik des Hüftgelenks. Orthopäde, : Renkawitz T., Santori F. S., Grifka J., Valverde C., Morlock M. M., Learmonth I. D.: A new short uncemented, proximally fixed anatomic femoral implant with a prominent lateral flare: design rationals and study design of an international clinical trial. BMC Musculoskel. Disord : Schmidutz F., Beirer M., Weber P., Mazoochian F., Fottner A., Jansson V.: Biomechanical reconstruction of the hip: comparison between modular short-stem hip arthroplasty and conventional total hip arthroplasty. Int. Orthop (7): Tohtz S. W., Heller M. O., Taylor W. R., Perka C., Duda G. N.: Zur Biomechanik der Hüfte. Orthopäde, : Tóth K., Mécs L., Kellermann P.: Early experience with the DePuy Proxima short stem in total hip arthroplasty. Acta Orthop. Belg : Wedemeyer C., Quitmann H., Xu J., Heep H., von Knoch M., Saxler G.: Digital templating in total hip arthroplasty with the Mayo stem. Orthop. Trauma. Surg : Dr. Antal Hunor PTE MSI Traumatológiai Klinikai Tanszék 7632 Pécs Akác u.1. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet