Együlésben végzett kétoldali totál térdprotézis beültetés

Átírás

1 Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem, Ortopédiai Klinika, Szeged, közleménye Együlésben végzett kétoldali totál térdprotézis beültetés DR. TÓTH KÁLMÁN*, DR. HORTOBÁGYI ANNAMÁRIA**, DR. HUDÁK KLÁRA** Érkezett: január 29. Ö SSZEFOGLALÁS A szerzõk két eset bemutatásával ismertetik a totál térdízületi protézis együlésben történõ beültetési lehetõségét, melyrõl a hazai irodalomban közlést nem találtak. Irodalmi áttekintést adva röviden ismertetik a bilaterális totál térdprotézis beültetés sebészi, aneszteziológiai és gazdasági szempontjait. Kulcsszavak: Térdprotézis, totál; Protézis beültetés, kétoldali; Arthroplastica, térdízületi; Térdízületi arthroplastica rehabilitáció, gazdaságosság; K. Tóth, Anamária. Hortobágyi, Klára. Hudák: Bilateral total knee arthroplasty in one stage-surgery. Authors report their two cases with performing bilateral total knee arthroplasty in one stage. There was no report of this kind in the Hungarian literature so far. The surgical, anaesthesiological and financial aspects are discussed. Keywords: Joint prosthesis; Knee prosthesis; Arthroplasty, replacement knee; Arthroplasty rehabilitation; Arthroplasty economics, BEVEZETÉS A gonarthrosis kezelésének sebészi lehetõsége széles skálán mozog. Az elõrehaladottabb gonarthrosis esetében hosszú évtizedeken át nagyobb az igények szintjének megfelelõ mennyiségben csak az úgynevezett unicompartmentalis arthrosis megoldására szolgáló,,szánkóprotézis állt rendelkezésre. Az utóbbi években a teljes térdízületi arthrosis megoldása is lehetõvé vált különbözõ típusú totál endoprotézisek beültetése révén. A totál térdprotézisre szoruló betegek nagyobb része osteoarthrosisos, kisebb része rheumatoid arthritises (RA). Az utóbbi beteganyag esetében felmerülhet olyan súlyos fokú mozgáskorlátozottság, mely speciális megoldást igényel egyrészt mûtétstratégiai, másrészt mûtéttechnikai szempontból. Ezzel a kérdéssel szerzett tapasztalatainkról számolunk be anyagunk néhány esetének bemutatásával. ESETISMERTETÉS 1 65 éves nõbeteg 1982 óta ismert és kezelt RA-s. Konzervatív kezelésre nem javuló térdízületi fájdalom, illetve mozgáskorlátozottság miatt 1992 õszén jelentkezett elõször ambulanciánkon, mûtéti ellátást kérve. Ezt követõen három héttel elesett, * Bács-Kiskun Megyei Önk. Kórháza, Ortopédiai Osztály, Kecskemét ** Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem, Aneszteziológiai és Int. Ter. Intézet 294

2 pertrochanter törés miatt más intézetben toldalékos combnyakszegezést végeztek (1. ábra) tavaszán jelentkezett ismételten. Térdízületi mozgástartománya: jobb oldalon flexio-extenzió fok, bal oldalon flexio-extenzió fok, quadriceps izomerõ mindkét oldalon 5 volt. Két bot segítségével is nehezen tudott járni a térdízület arthrosisos fájdalma miatt (2a-2d ábra). Az elõzetes reumatológiai, illetve aneszteziológiai konzílium után a beteggel megbeszélve a két térdízületbe együlésben történõ totál térdprotézis beültetés mellett döntöttünk. A mûtétet mindkét bemutatásra kerülõ betegünk esetében antibiotikus és antithromboticus profilaxis mellett, kipólyázott vértelenségben végeztük, úgy, hogy az egyik végtagi vértelenítõ mandzsetta felengedése után végeztük a másik oldal vértelenítését. A team egyik része zárta az egyik oldalt, míg a másik oldalon a feltárást végezte, így a teljes mûtéti idõ 3 óra 20 perc volt. (Megjegyzés: a mûtéti idõ csökkenthetõ két team azonos idõben végzett mûtéte esetében. Jelen esetben a kétoldali egy idõben végzett mûtéttõl az anesztézia határozott kérésére tekintettünk el.) A mûtét során szubtotális synovectomia után a femur és a tibia komponensek pótlását Stryker típusú protézissel végeztük (3a-3d ábra), a patellát denerváltuk. A mûtétet spinal érzéstelenítésben végeztük, egyidejûleg epidurális kanül felhelyezésével biztosítottuk a közvetlen posztoperatív szakban kezdett folyamatos passzív mozgatáshoz szükséges fájdalomcsillapítást. Intraoperatíve három egység (600 ml) vért kapott a beteg, a mûtét után transzfúzióra nem volt szükség. Az elsõ posztoperatív napot a beteg megfigyelés céljából az Intenzív Osztályon töltötte, majd a harmadik napon drén eltávolítás után felállítottuk. A tizedik napon eltávolítottuk a varratokat, majd három héttel a mûtét után jobb oldalon 0-110, bal oldalon fokos mozgástartománnyal bocsátottuk otthonába. Az évenkénti ellenõrzõ vizsgálatokon megjelenik, jelenleg négy évvel a mûtét után lényegében panaszmentes éves nõbeteg. tizenkét évvel ezelõtt, szülés után kezdõdött RA-s betegsége ben mindkét oldali cementes csípõ protézis beültetést végeztünk. A csípõ protézis beültetés eredményének, illetve az esetleges lazulás kontrollálása céljából évenként jelentkezõ beteg 1993-ban két oldali gonarthrosis (4a-d ábra) miatt gyakorlatilag járásképtelen állapotban jelentkezett klinikánkon. Felvételét megelõzõen reumatológiai és rehabilitációs elõkészítõ kezelésen vett részt (nyolc hétig), mely a mûtét után szükséges izomerõ elérését célozta. Tekintettel a mindkét térdízület terhelésképtelenségét okozó fájdalmára, együlésben végzett két oldali térdízületi totál protézis beültetését végeztük. Felvételkor a jobb térd: flexio-extenzió: fok, terheletlen valgus 10 fok, bal térd: flexio-extenzió fok, terheletlen valgus 15 fok. A quadriceps izomerõ a reumatológiai-rehabilitációs kezelés elõtt 2, a mûtétet megelõzõen 4 volt. Testmagasság 145 cm, testsúly 52 kg. A mûtétet az elõzõ esetnél ismertetett módon végeztük azzal az eltéréssel, hogy itt a spinal anesztézia 1. ábra: Bal oldali pertrochanter törés utáni toldalékos combnyak szegezés (a-p röntgen) 295

3 2/a ábra: Jobb térd preoperatív a-p röntgenfelvétel 2/b ábra: Bal térd preoperatív a-p röntgenfelvétel 2/c ábra: Jobb térd preoperatív oldalirányú röntgenfelvétel 2/d ábra: Bal térd preoperatív oldalirányúrö tgenfelvétel 296

4 3/a ábra: Jobb térd posztoperatív a-p röntgenfelvétel 3/b ábra: Bal térd posztoperatív a-p röntgenfelvétel 3/c ábra: Jobb térd posztoperatív oldalirányú röntgenfelvétel 3/d ábra: Bal térd posztoperatív oldalirányú röntgenfelvétel 297

5 4/a ábra: Jobb térd preoperatív a-p röntgenfelvétel: Az ízfelszín kirágottsága látható lateralisan és a subluxatio 4/b ábra: Bal térd preoperatív a-p röntgenfelvétel: Az ízfelszín kirágottsága látható lateralisan 4/c ábra: Jobb térd preoperatív oldalirányú röntgenfelvétel 4/d ábra: Bal térd preoperatív oldalirányú röntgenfelvétel 298

6 5/a ábra: Összehasonlító a-p térd röntgenfelvétel a protézis beültetés után 5/b ábra: Jobb térd posztoperatív oldalirányú röntgenfelvétel 5/c ábra: Bal térd posztoperatív oldalirányú röntgenfelvétel helyett intratrachealis narkózisban történt a beavatkozás. Tekintettel a kicsi testméretekre, az európai méretezésû protézisek nagynak bizonyultak, így a legkisebb (3-as méretû, az ázsiai populáció számára kifejlesztett) Stryker protézissel végeztük a mûtétet (5a-c ábra). A flexiós contractura miatt mindkét betegünknél a femuron 10 mm-t reszekáltunk. Az elsõként bemutatott beteg esetében a reszekció elég volt, a második betegünknél mindkét oldalon ismételt reszekcióra kényszerültünk. Véleményünk szerint a rendkívül kis testméret miatt a protézis anyagvastagsága, illetve a betét 8 mm-es vastagsága 299

7 6. ábra: A speciálisan RA-s betegek részére kifejlesztett segédeszköz 7/a ábra: A jobb csípõ illetve mindkét térdprotézis mûtéti hege látható, extendált alsó végtagokkal 7/b ábra: A jobb csípõ illetve mindkét térdprotézis mûtéti hege látható, flektált jobb csípõ és térd (bal oldalon azonos mozgástartomány) relatíve nagynak számított, és ezért kényszerültünk utóreszekcióra minkét oldalon. Az utóreszekció után feszülésmentesen és megtartott oldalirányú stabilitás mellett sikerült az implantációt elvégezni. A petallát denerváltuk, azonban a preoperatív valgus helyzet következményeként fennálló lateralis feszülés miatt, mindkét oldalon lateralis tokbemetszés után tudtunk jó patellofemoralis illeszkedést elérni. Drén eltávolítás után (3. posztopertív nap) a beteget felállítottuk, de segédeszközzel sem tudott megállni. A folyamatos passzív mozgatás és aktív izomerõsítés mellett a 11. napon vált a beteg önállóan állóképessé. A felsõ végtagi RA-s deformációk miatt speciális alkartámaszos járóbottal lehetett a beteget mobilizálni (6. ábra). A 18. posztoperatív napon segédeszközzel 300

8 önállóan ki tudott menni a WC-re, a 42. posztoperatív napon járókerettel önállóan közlekedve, jó mozgástartománnyal (7a-b ábra) otthonába távozott. Az évenkénti ellenõrzõ vizsgálatokon megjelenik, jelenleg négy évvel a mûtét után lényegében panaszmentes. MEGBESZÉLÉS Az utóbbi években hazánkban is lehetõvé vált a totál térdízületi protézis beültetése. Az irodalomból ismert tény, hogy számos országban az együlésben végzett kétoldali totál térdprotézis beültetés mindennapos gyakorlattá vált. (1-5, 7-15, 17) A hazai irodalomban együlésben végzett csípõízületi arthroplasticáról találunk közlést (16). Gazdasági oldalról megközelítve a kérdést, az eljárás elõnye az egyszeri kivizsgálás, mûtéti elõkészítés, kórházi bennfekvés, összességében rövidebb ápolási idõ, tehát kevesebb költség (5, 6, 11, 13, 15). A szerzõk véleménye megegyezik abban, hogy nincs különbség az együlésben végzett kétoldali totál térdprotézis, illetve a kétlépésben történõ beültetés eredményei között a térd mozgáskészségét elemzõ score-ban (3-6, 8-10, 13, 15, 17) Tria tapasztalatai szerint az osteoarthrosisos beteganyag nehezebben éri el ugyanazt a mozgástartományt, mint a RA-s beteganyag (13). Sebészi szempontból mérlegelendõ a két alkalommal végzett, illetve az együlésben végzett kétoldali mûtét szövõdmény lehetõsége. Hardecker nem észlelt különbséget a methyl-methacrylat cement alkalmazása során sem a vérnyomásesés, sem a következményes hypoxia tekintetében (6). Tria a mûtét alatti transzfúzió mennyiségét vizsgálva megállapította, hogy a felhasznált vér átlagosan négy egység (800 ml) volt az együlésben végzett kétoldali mûtétek esetében, ami kevesebb, mint a két lépésben beültetett protézis esetén összesen fellépõ összes vérigény (13). Az 5. posztoperatív napon rutinszerûen végzett venográfiával, illetve a mûtét elõtt és után végzett tüdõ CT eredményei alapján a thrombo-emboliás szövõdmények esetén a következõ eredményeket találták (13, 14): a klinikai tünetekkel is járó thrombo-emboliás szövõdmények egyforma gyakorisággal fordultak elõ az egyoldali beültetések, illetve a kétoldali együlésben végzett mûtétek esetében. Azoknál a betegeknél, akiknél a két térdízületbe két külön alkalommal végeztek beültetést, a pulmonális embolizáció (PE) klinikai elõfordulása összességében magasabb volt, mint annál a csoportnál, ahol a beültetés együlésben történt. Azonos PE elõfordulási gyakoriságot talált Cohen (3). Morrey (11) több, mint ezer eset feldolgozása alapján nem talált szignifikáns különbséget sem a thrombophlebitis, sem az embolizáció klinikai gyakoriságában a két csoport között (mindkét csoportban az esetek több, mint felében igazolták thrombophlebitis elõfordulását venográfiával). Lynch, speciális beteganyagon minden beteg 80 éves, vagy annál idõsebb volt a cardiovascularis és neurológiai komplikációk (zavartság) tekintetében szignifikáns különbséget találtak a kétülésben elvégzett beültetések javára az együlésben történõ implantációval szemben (7). Saját gyakorlatunkban minden alkalommal ambuláns preoperatív aneszteziológiai konzíliumot kértünk. Bemutatott eseteinkben az együlésben végzett mûtét indikációját a posztoperatív rehabilitáció megkönnyítésének szempontja vezérelte. A mûtéti idõ csökkenthetõ arthrosisos betegek esetében, tekintve, hogy az RA-s betegek speciális szövetkímélõ sebészi technikája is a mûtéti idõ növekedését eredményezte. Összefoglalva: olyan, technikájában jól kidolgozott, és a nemzetközi publikációk alapján jól alkalmazható mûtéti eljárással szerzett elsõ tapasztalatainkat ismertettük, melyrõl hazai közlést még nem találtunk. Saját gyakorlatunkban az eljárást nem kívánjuk rutinszerûen alkalmazni, azonban speciális indikációk esetén alkalmazását ajánljuk. 301

9 IRODALOM 1. Ansari S., Warwick D., Ackrozd C. E., Newman J. H.: Incidence of fatal pulmonary embolism after 1390 knee arthroplasties without routine prophylactic anticoagulation, except in high-risk cases. J. Arthroplasty, : Brotherton S. L., Roberson J. R., de Andrade J. R., Fleming L. L.: Stages versus simultaneous bilateral total knee replacement. J. Arthroplasty, : Cochen R. G., Forrest C. J., Benjamin J. B.: Safety and efficacy of bilateral total knee arthroplasty. J. Arthroplasty, : Gradillas E. L., Volz R. G.: Bilateral total knee replacement under one anesthetic. Clin. Orthop : Gudmund G., Svörd U., Tjörnstand B., Nistor L.: Bilateral knee arthroplasty in one stage-surgery of 121 cases with 242 joints. Acta Orthop. Scand Suppl. 260: 23, 6. Hardaker W. T., Ogden W. S., Musgrave R. E., Goldner J. L.: Simultaneous and staged bilateral total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. (Am), A: Lynch N. M., Trousdale R. T., Ilstrup D. M.: Complications after concomitant bilateral total knee arthroplasty in elderly patients. Mayo Clin. Proc : McDonald I.: Bilateral replacement of the hip and knee in rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. (Am), A: McKenna R., Bachman F., Kaushal S. P., Galante J. O.: Thromboembolic disease in patients undergoing total knee replacement. J. Bone Joint Surg. (Am), A: McLaughlin T. P., Fisher R. L.: Bilateral total knee arthroplasties. Comparison of simultaneous (two-team), seduential, and staged knee replacements. Clin. Orthop : Morrey B. F., Adams R. A., Ilstrup M. S., Bryan R. S.: Complications and mortality associated with bilateral or unilateral total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. (Am), A: Ritter M. A., Medin J. B.: Bilateral simultaneous total knee arthroplasty. J. Arthroplasty, : Soundry M., Binazzi R., Insall J. N., Nordstrom T. J., Pecelli P. M., Goulet J. A.: Successive bilateral total knee replacement. J. Bone Joint Surg. (Am), A: Stulberg B. N., Insall J. N., Williams G. W., Gheman B.: Deep-vein thrombosis following total knee replacement. Analysis of six hundred and thirty-eight arthroplasties. J. Bone Joint Surg. (Am), A: Tria A. J., Alicea J. A., Cody R. P.: Bilateral total knee arthroplasty. Am. J. Knee Surg : Udvarhelyi I., Kremsier K., Korányi Á.: Együlésben végzett kétoldali csípõ arthroplastica fiatal Bechterew kóros betegen. Magy. Traumatol. Orthop : Wapner J. L., Ballas S. L., Mallory T. M.: Rationale for staged versus simultaneous bilateral knee replacements. Orthopedic Transactions, : Dr Tóth Kálmán Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Ortopédiai Osztály 6000 Kecskemét, Nyíri út