A RHEUMATOID ARTHRITISES KÖNYÖKÍZÜLET ARTHROPLASTICAI LEHETŐSÉGEI. Dr. Farkasházi Miklós

Átírás

1 Ph.D. Tézisek A RHEUMATOID ARTHRITISES KÖNYÖKÍZÜLET ARTHROPLASTICAI LEHETŐSÉGEI Dr. Farkasházi Miklós Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Semmelweis Egyetem Testnevelési és Sporttudományi Kar Neveléstudományi (Sporttudományi) Doktori Iskola Témavezető: Dr. Barabás Anikó egyetemi docens Budapest 2001.

2 1. BEVEZETÉS A könyökízület központi helyzetéből adódóan kulcsszerepet játszik a felső végtag functionalis harmóniájának megteremtésében. Fő feladata, hogy a vállövvel és a csuklóízülettel együtt lehetővé tegye a kéz alapvető feladatainak ellátását, erőátviteli szempontból a legfontosabb pillérek egyike. Ennek ellenére az ortopéd sebészi gyakorlatban talán a legkevésbé kedvelt területek közé tartozik, kezelését inkább a kitartó konzervativizmus, semmint az átgondolt stratégián alapuló sebészi aktivitás jellemzi. Okként merülhet fel az ízület bonyolult functionalis anatómiai-, biomechanikai rendszere, jelentős contractura hajlama, valamint rheumatoid arthritis esetében a sokízületi érintettségből fakadó alsó végtagi műtéti indicatios prioritás, noha rheumatoid arthritis fennállásakor a könyökízület %-ban válik érintetté. A konzervatív- és a sebészi kezelési egyensúly megbomlottsága, a különböző arthroplasticai alternatívák egészségbiztosító általi finanszírozatlansága, s a részint ebből fakadó ismerethiány terápiás kényszer-disszonantiákat hoz létre, talán ez magyarázza, hogy a hazai irodalomban ezt megelőzően átfogó, a rheumatoid arthritis arthroplasticai lehetőségeit ismertető értekezés nem született. Az említett okok miatt az ORFI Ortopédiai Osztályán, a Hajnal Imre Egészségtudományi Egyetem Ortopédiai Tanszékén (ma Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Ortopéd Tanszék) két új arthroplasticai műtéti megoldást vezettünk be ben hazai viszonylatban elsőként új rögzítésmódú könyökízületi endoprotézist fejlesztettünk ki, melyet a klinikumban 1989-óta alkalmazunk. Az endoprotézissel szerzett tapasztalatok birtokában, annak alternatívájaként 1997-től végezzük új műtéti eljárás kidolgozását követően a dura materrel történő interpositios arthroplasticát. Értekezésem célja a könyökízület arthroplasticai lehetőségeinek áttekintése, a két, általunk alkalmazott módszer ismertetése, valamint az eredmények alapján a rheumatoid arthritises könyökízület sebészi kezelésében alkalmazható következtetések megfogalmazása. 2. CÉLKITŰZÉSEK A könyökízület arthroplasticai lehetőségeinek ismeretében, azok eredményeinek áttekintését követően, az elmúlt évek alatt felhalmozódott tapasztalatok birtokában értekezésemben az alábbi célkitűzéseket fogalmaztam meg: 3

3 Célként tűztem ki az új rögzítésmódú könyökízületi endoprotézis konstrukciós és műtéttechnikai ismertetését, a műtéti indicatios és contraindicatios szempontok megfogalmazását. Célul jelöltem ki az általunk kifejlesztett, új rögzítésmódú könyökízületi endoprotézis structuralis paraméterei alapján a protézis számítógépes, biomechanikai modelljének elkészítését. A biomechanikai modell alapján a protézis dinamikai és szilárdságtani elemzését kívántam elvégezni. A vizsgálatok eredményeiből következtetések megfogalmazására törekedtem a protézislazulás feltételezhető okainak tisztázása céljából. Célként tűztem ki a protézis klinikai és radiológiai értékelését, az eredmények statisztikai elemzését. Célként jelöltem az általam bevezetett dura mater interpositio műtéti indicatios szempontjainak megfogalmazását, a műtéti technika ismertetését. Célként tűztem ki a dura mater interpositios betegek klinikai és radiológiai felmérését, az eredmények statisztikai értékelését. Az endoprotézis és a dura mater interpositio eredményeinek összehasonlítását követően olyan következtetések megfogalmazását tűztem ki célul, amelyekkel a két módszer hosszútávú klinikai alkalmazása igazolható. 3. HIPOTÉZIS Az endoprotézis kialakításakor feltételül szabtuk meg, hogy a protézis anyaga szövetbarát legyen, ugyanakkor szilárdan rugalmas is, ezáltal reverzibilis deformációja révén az ízületen áthaladó erők egy részét kellő mértékben elnyeli, azonban szilárdsága miatt a nyíró-torsiós erőknek ellenáll. Feltételeztük, hogy az érintkező szilikon komponensek egymáson történő elmozdulásakor az ízületben lévő synovialis folyadék súrlódást csökkentő hatása, valamint tiszta szilikon alkalmazása miatt kopástermék nem keletkezik. Feltételeztük, hogy a cementnélküli rögzítésmód ellenére a túlnyomórészt rheumatoid arthritises beteganyagban korai lazulás nem jön létre a humeralis komponenst rögzítő, a könyökízület pillanatnyi rotatios centruma közelében transepicondylarisan elhelyezett 4

4 csavarnak, illetve az ulnaris komponens esetében a titánlemez merevítésnek és a m. triceps tapadásának komprimáló hatása miatt. Feltételeztük, hogy az endoprotézis beültetése után a betegek fájdalma jelentősen csökken, s ez által, valamint a mozgástartomány növekedésének köszönhetően a betegek életminősége javulni fog. A dura mater interpositio technikáját a protézis beültetés alternatívájaként alakítottam ki, a műtéti indicatio lehetőségeinek kiszélesítése céljából. Az irodalomból ismert Kashiwagi- szerinti ulnohumeralis arthroplastica műtéttechnikai megoldását felhasználva új, az irodalomban eddig nem említett műtéti eljárást dolgoztam ki, feltételezve annak egyszerűségét és rutinszerűen jó alkalmazhatóságát. Feltételeztem, hogy a Tutoplast cadaver dura mater kóros szöveti reakciót nem okoz, a műtét során jól rögzíthető, a betegek fájdalmát megszünteti, illetve jelentősen csökkenti, és a mozgástartományt kielégítően növeli, valamint radiológiailag kimutathatóan a dura graft alatt nagyfokú csontresorptio nem következik be. Feltételeztem, hogy a protézis beültetéssel, valamint a homológ dura mater interpositióval szerzett eredményeink olyan következtetések megfogalmazásához vezetnek, amelyek igazolják ezen, általunk bevezetett eljárások terápiás hatékonyságát. 4. ANYAG ÉS MÓDSZER ig tartó fejlesztő munka során a Budapesti Műszaki Egyetem Szervetlen Kémiai Tanszékével együttműködve unconstrained, szilikon, cementnélküli könyökízületi endoprotézist hoztunk létre. A humeralis komponenst transepicondylaris compressios csavar rögzíti, az ulnaris komponens az ulna velőűrében a triceps ín tapadása, valamint a komponens stabilizáló titán lemeze által rögzül. A számítástechnikai akadályok megszűnését követően retrospectíve a protézis geometriájának, valamint az ízületet alkotó csontok 2D szeletelősíkos és 3D CT felvételei felhasználásával létrehoztuk a protézis dinamikai modelljét. A dinamikai analízis során meghatároztuk a protézis merevségi paramétereit, az ezek alapján elvégzett szilárdságtani analízissel definiáltuk a kritikus 5

5 terhelési helyeket. Az analízis a maximális belső terhelési helyet a humeralis komponensen áthaladó csavar környezetében igazolta. A műtét indicatióját a fájdalom, a mozgáskorlátozottság, a III. és kezdeti IV. Mayo stádium, a <lo instabilitas képezte, abszolút contraindicatióját a mély infectio, a csontos ankylosis, a nagyfokú csont destructio, valamint a nagyfokú instabilitas jelentette. A műtét során minden esetben a Van Gorder-szerinti hátsó feltárást alkalmaztuk, a műtétet követően gipszrögzítést nem helyeztünk fel, az ízületet néhány napot követően a continuous passíve motion elv alapján mobilizáltuk ig 32 betegnél 33 esetben (1 bilateralis) végeztük a protézis beültetését, 14 esetben a domináns oldalon. A betegek átlagos életkora 57,9 év (25-72 év), a diagnosis szerinti megoszlás 85 %- ban rheumatoid arthritis, 6 %-ban juvenilis chr. arthritis, 6 %-ban posttraumás osteoarthritis és 6 %-ban osteoarthrosis volt. A 32 betegből 20 utánkövetéses vizsgálatát tudtam elvégezni, 6 beteg meghalt, 6 nem jelent meg. Az átlagos utánkövetési idő 9,4 év (4-11,3 év). A betegek klinikai értékelését a Mayo Performance Index (MPI) paraméterei alapján végeztem, a radiológiai értékelésnél a radiolucens zónát, a komponensek vándorlását, dislocatióját és törését, valamint a humerus vagy az ulna fracturáját vettem figyelembe. A protézis beültetés alternatívájaként 1997-től végezzük a dura materrel történő interpositios arthroplasticát. Az ozmotikus, oldószeres eljárással kezelt Tutoplast dura graft a lyophilizált grafttól abban különbözik, hogy szakító-és húzószilárdsága nagyobb, mivel kollagénstrukturáját és háromdimenziós fibrinszerkezetét megőrzi. Szövettanilag a lyophilizált gafttal azonos tendentiájú válaszreakció, a graft be-és átépülése észlelhető kilökődési tendentia nélkül. A műtét indicatiója a protézisével csaknem egyező, a fibrosus ankylosissal egészül ki, a műtéti contraindicatios tényezők esetében a nagyfokú instabilitas nem jelent kizáró okot, egyebekben a feltételek a protézisnél említettekkel egyeznek. A műtétet úgyszintén a Van Gorder-féle hátsó feltárásból végezzük, új, ízületmegtartó műtéti technikai megoldásként a Kashiwagi-szerinti ulnohumeralis arthroplastica elvét felhasználva a dura grafttal a teljes trochleát beburkoljuk. A műtéti utókezelésben a protézisnél alkalmazottak szerint járunk el májusától júliusáig 23 betegnél 24 esetben (1 bilateralis) végeztünk dura mater interpositiót, 17 esetben a domináns oldalon. A betegek átlagéletkora 52,2 év (24-75 év). 83,3 %-ban rheumatoid arthritis, 8,3 %-ban juvenilis chr. arthritis és 8,3 %-ban posttraumás osteoarthritis volt az alapdiagnosis. Az utánkövetéses vizsgálatnál az összes beteg megjelent, az átlagos utánkövetési idő 26,6 hó (8-45 hó). A klinikai értékelést a protézissel megegyezően a Mayo Performance Index alapján végeztem. A radiológiai értékelést Ljung és mtsai ajánlása alapján az absorptio mértékével, a trochlea 6

6 magasságának és az olecranon elvékonyodásának összevetésével végeztem. A statisztikai számításokat SPSS 7.5 programcsomag segítségével, statisztikus szakember bevonásával végeztük a paired student t teszt módszereivel. A p < 0,05 érték jelentett szignifikanciát. 5. EREDMÉNYEK A protézises betegcsoportnál a nagyfokú fájdalom praeop. 80 %-os aránya 10 %-ra csökkent, 20 %-ban mérsékeltté, 40 %-ban enyhévé vált, 30 %-ban megszűnt. Az átlagos pontérték különbség szignifikáns (p<0,001). Az átlagos flexios-extensios mozgásterjedelem szignifikánsan nőtt (p<0,007). A flexios contractura csökkenése nem szignifikáns (p<0,116). Mind a supinatio, mind a pronatio mozgástartománya növekedett, a változás egyik esetben sem szignifikáns (p<0,06, ill. p<0,462). A stabilitás értékelésekor praeop. a betegek 55 %-a a stabil, 45 %-a a mérsékelten instabil csoportba tartozott, az utánvizsgálatnál 45 % volt stabil, 30 % mérsékelten instabil, ugyanakkor 25 %-ban nagyfokú instabilitás alakult ki. Az instabilitás növekedése nem szignifikáns (p<0,095). Praeop. a betegek mindössze 20 %-a tudta ellátni az alapvető élettevékenységeket, az utánvizsgálatnál 95 % volt minderre képes, tehát életminőségük 75 %-al javult. Az MPI pontértéke átlagosan 43,5 ponttal javult, a különbség szignifikáns (p<0,001). Radiológiailag a csavar lazulását igazoló 2 mm-nél nagyobb radiolucens zóna 30 %-ban alakult ki, ezzel egyező arányban következett be a humeralis komponens vándorlása a komponens tengelyének varizálódásával együtt, melynek átlagos értéke 10. Az ulnaris komponens környezetében 10 %-ban jött létre 2 mm-nél nagyobb radiolucens zóna, a komponens vándorlása 35 %-ban alakult ki. A két komponens lazulási arányát összevetve, a protézis 40 %-os lazulása igazolható. Reoperatióra 33,3 %-ban kényszerültünk, 9%-ban csavar visszatekerést, 9%-ban csavarcserét, 12,1 %-ban excisiót végeztünk. Szilikon indukálta synovitis klinikai jeleit egy esetben sem észleltük. A dura mater interpositiót követően a betegek 50%-a fájdalommentessé vált, 29,2 %-a enyhe, 21 %-a mérsékelt fájdalomról számolt be, a különbség szignifikáns (p<0,001). Az átlagos flexios-extensios mozgáspálya szignifikánsan nőtt (p<0,001). A flexios contractura átlagos növekedése nem szignifikáns (p<0,128). Mind a supinatio, mind a pronatio esetében szignifikáns mozgástartomány növekedés volt észlelhető. Az instabilitás szignifikánsan növekedett (p<0,026). A betegek életminősége az alapvető élettevékenységeket illetően 91,6 %-al javult. Az MPI növekedés átlagos értéke 53,2 pont, a különbség 7

7 szignifikáns (p<0,001). Radiológiailag 8 esetben, 33,3 %-ban jött létre a trochlea absorptiója, 5 esetben részleges, 3 esetben teljes mértékben. A részleges absorptio mértéke átlagosan 2,2 mm. Az olecranon elvékonyodása 12,5 %-ban alakult ki, mértéke átlagosan 1,6 mm. Reoperatiót 1 esetben, 4,2 %-ban végeztünk, ekkor a radiusfejet resecáltuk. 6. KÖVETKEZTETÉSEK 1. A protézis és a dura mater interpositio eredményeinek összevetésével megállapítható: a) mindkét esetben a fájdalom szignifikáns csökkenése, a flexio-extensio szignifikáns növekedése, a betegek életminőségének jelentős javulása, a Mayo Performance Index szignifikáns növekedése észlelhető, b) a dura mater alkalmazását követően az instabilitás szignifikánsan nőtt, bár ezt determinálta a betegek egy részénél praeop. is meglévő nagyfokú instabilitás. 2. A protézis radiológiai lazulási aránya a hosszútávú utánkövetési idő alatt az irodalomban közölt arányoknál mintegy 25 %-al magasabb. Rövidtávon észlelhető magas lazulási arány nem igazolódott. A protézis biomechanikai, valamint radiológiai értékelése alapján a konstrukció megváltoztatása javasolt. 3. A Tutoplast dura mater interpositiót követő trochlea és ulna részleges absorptio mértéke az irodalomban szereplő adatoknál kisebb. 4. A rövidtávú klinikai és radiológiai eredmények alapján a dura mater interpositio az implantatiós arthroplastica alternatívájaként jó eredménnyel alkalmazható. 8