Csípőprotézis implantációk igénybevételének jellegzetességei Magyarországon

Átírás

1 A Dél-dunántúli Regionális Egészségbiztosítási Pénztár, Pécs 1 és a Pécsi Tudományegyetem Mozgásszervi Sebészeti Intézet Traumatológiai és Kézsebészeti Klinikai Tanszék 2 közleménye Csípőprotézis implantációk igénybevételének jellegzetességei Magyarországon DR. SEBESTYÉN ANDOR 1, DR. VÁMHIDY LÁSZLÓ 2 Érkezett: január 25. ÖSSZEFOGLALÁS A dolgozat célja a csípőprotézis implantációk igénybevételének bemutatása korcsoportok, progresszív ellátási szintek, területi lokalizációk, valamint a traumatológiai és ortopédiai indikációk alapján Magyarországon. A retrospektív tanulmányban az adatok az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbázisából származnak. Az adatok szelektálását a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) X. verzió, a Homogén Betegségcsoport (HBCS) rendszer célirányos kódjai és a protézis implantációval kapcsolatos műtéti kódok teszik lehetővé. Az értékelés alapját a fekvőbeteg-ellátást végző intézményekből csípőprotézis beültetés miatt évben emittált betegek képezik. A feltételeknek megfelelő protetizált személyek száma 7998 fő (0 100 év között) lakosra jutó csípőprotetizált személyek száma átlagosan 78,86 fő. Korcsoportonként 60 év felett: év: 187,2 fő; év: 289,15 fő; év: 323,79 fő; év: 329,8 fő; év: 273,78 fő; 85 év felett: 213,01 fő. Régiónként: Közép-Magyarországon: 87,23 fő; Közép-Dunántúlon: 78,75 fő; Nyugat-Dunántúlon: 83,54 fő; Dél-Dunántúlon: 88,64 fő; Dél- Alföldön: 86,97 fő; Észak-Magyarországon: 68,89 fő; Észak-Alföldön: 56,94 fő. Progresszív ellátási szintenként a protézis beültetések megoszlása: országos intézetekben: 5,4%; egyetemeken: 23,4%; fővárosi kórházakban: 22,4%; megyei kórházakban: 41,9%; városi kórházakban: 6,9%. A szerzők megállapítják, hogy a csípőprotézis implantációk leggyakrabban az idős korúaknál fordulnak elő, igénybevételükben jelentős regionális különbségek vannak. További tanulmányok szükségesek a regionális különbségek valós okainak feltárásához (ortopédiai és traumatológiai protokollok vizsgálata, morbiditási kép, társadalmi gazdasági helyzetkép, egészségügyi szolgáltatásokhoz történő hozzáférés stb.). Kulcsszavak: Arthroplastica, csípő Statisztika; Csípőprotézis Epidemiológia; Magyarország; A. Sebestyén, L. Vámhidy: Characteristics of utilization of hip replacement in Hungary The aim of the study is to show the utilization of hip replacements in Hungary according to age groups, progression levels, localization and the orthopaedic and traumatological indications. In this retrospective study the data derive from the financial database of the National Health Insurance Fund of Hungary. For the analysis the authors used the International Classification of Diseases (ICD) tenth revision and the surgical codes of the Hungarian Homogenous Disease Groups related to hip replacements. The following patients were included into the system: having hip replacement and being discharged in The total number of patients fulfilled the criteria mentioned above were The average number of patients with hip prosthesis per populations was 78,86. According to age-groups over 60 years: age 60 64: 187,2 cases, age 65 69: 289,15 cases, age 70 74: 323,79 cases, age 75 79: 329,8 cases, age 80 84: 273,78 cases, aged over 85: 213,01 cases. The number of patients having prosthesis according to the geographical regions per population: Central-Hungary: 87,23, Central-Transdanubia: 78,75, Western-Transdanubia: 83,54, Southern-Transdanubia: 88,64, Southern-Greatplane: 86,97, Northern-Hungary: 68,89, Northern- Greatplane: 56,94. Distribution of hip replacement according to progression levels: national health institute: 5,4%, universities: 23,4%, hospitals of capital: 22,4%, county hospitals: 41,9%, city hospitals: 6,9%. The hip replacement is frequently used in senior patients. The authors realized significant regional differences in the utilization of hip replacement. Further studies are needed to explore the causes and factors (e.g. local morbidity, socio-economic status of patients, access to health care services, application of professional guidelines, financial possibilities etc.) influencing the regional differences. Key words: Arthroplasty, replacement, hip Statistics & numerical data; Hip prosthesis Epidemiology; Hungary; A Pécsi Orvostudományi Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika Traumatológiai Osztály megalakulása 40. évfordulója tiszteletére készült tanulmány Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS A csípőprotézis implantációkat a szakirodalom széles spektrumban tárgyalja. Egyes szerzők az implantációk indikációs oldaláról mint például a diszlokált combnyaktöréseket követő legköltséghatékonyabb és egyben legjobb klinikai eredményű választható módszerről írnak (4, 5), míg mások az igénybevételük földrajzi (12, 15, 16, 18), szocio-ökonómiai statusát (1, 2), a hozzáférés egyenlőtlenségeit (9) vagy az implantációkat követő halálozást vizsgálják (17). A lakosra jutó csípőprotézis implantációk száma nemzetközi viszonylatban az egyes országok között jelentős különbségeket mutat. Ausztria estében már az ezredfordulón 200 felett volt (217,1) az implantációk száma, míg Belgiumban (195,6), Luxemburgban (185,7) és Franciaországban (182,2) alulról közelítette meg a lélektani határt, addig Spanyolországban (73,7), Portugáliában (71,9), Magyarországon (75,1) és Görögországban (61, ben) a 100 implantációt sem érte el lakosonként (10). A csípőprotézis implantációk igénybevételének differenciált értékeléséhez széleskörű egységes adatgyűjtés és feldolgozás szükséges, melyben a Skandináv országok nemzeti regiszterei (3, 8, 13) nagy hagyományokkal rendelkeznek. Az elmúlt években több szerző (6, 14) is beszámolt országokon átívelő adatgyűjtés eredményeiről. Hazánkban az egészségügyi ellátó és finanszírozási rendszer sajátosságai miatt, a mozgásszervi sebészeti intézetek (ortopédia, traumatológia) által elvégzett széles indikációs spektrumú csípőprotetizálás igénybevételre vonatkozó adatai együttesen csak az ellátásokat finanszírozó Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) adatbázisában futnak össze. A hazai szakirodalomban nem található a csípőprotézisek igénybevételével kapcsolatos, országos lefedettségű, nagy beteganyagot feldolgozó, a magyar ellátó rendszer adatain alapuló feldolgozás, amelyet tanulmányunkkal pótolni kívánunk. A dolgozat célja a csípőprotézis implantációk igénybevételi jellegzetességeinek bemutatása Magyarországon a év adatai alapján. A év kiválasztását a finanszírozási szabályozók ellátásokat korlátozó hatásaitól még torzulás mentes időszak indokolta, amikor a szakmai megfontolások és a helyi lehetőségek (kapacitások) voltak az irányadóak, a későbbiekben folyamatosan erősödő fiskális szemlélet helyett. ANYAG ÉS MÓDSZER A retrospektív tanulmányban az intézményi teljesítményadatok az OEP adatbázisából (11), a lakossági adatok a Központi Statisztikai Hivatal (KSH) adatbázisából (7) származnak. Az adatok feldolgozását a 371A,B,C,D,E,H,K,M,R és a 372A,C,E,M,X,Y Homogén Betegségcsoportok, a csípőprotetizálással kapcsolatos műtéti kódok, valamint az ápolás alapjául szolgáló (BNO1) és az ápolást indokoló (BNO3) diagnózis kódok biztosítják. A beteganyagot a csípőprotézis beültetés miatt évben emittált, azonosítható (Társadalombiztosítási Azonosító Jel, TAJ) betegek képezik. A tanulmány része minden olyan csípőprotézis implantáció, amely a vizsgálati évben először fordul elő egyoldali primer protézis beültetés során, függetlenül az ellenoldali csípő esetleges ugyanazon évi későbbi protetizálásától. Ilyenek a trauma nélküli ortopédiai műtétek, a csípőtáji törések primer ellátása vagy módszerváltást követő protetizálása, valamint a traumát követő választott időpontban történő protézis beültetések. A vizsgálatnak nem része a tárgyéven belüli ellenoldali protézis beültetések és a revíziós műtétek vizsgálata. Vizsgálataink a csípőprotézis implantációk korcsoportonkénti és progresszív ellátási szintenkénti megoszlására, a totál és hemiprotetizációk (TEP, HEP) arányaira, a TEP-ek rögzítési módjára, lakosra eső protézis beültetések korcsoportonkénti és lakhelymegyén- 174 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 kénti/régiónkénti alakulására, valamint a megyei és regionális betegutakra és az indikációk alapvető differenciálásra fókuszálnak. A protézis implantációval kapcsolatos paraméterek ellátás helye, lakhely, korcsoport stb. a definitív ellátáskori betegadatoknak megfelelően kerül értékelésre. A betegutak megyei és regionális szintű vizsgálatánál a lakóhely és az ellátás igénybevételének helye az irányadó. A régiók határait a statisztikai régiók alapján vesszük figyelembe. Budapest és Pest megye értékei külön egységként szerepelnek. Az indikációk traumatológiai vagy ortopédiai differenciálása során az 1-es és 3-as típusú BNO kódokat egyenrangúan vettünk figyelembe, tekintettel az osztályonkénti és intézményenkénti nem egységes alkalmazására. A traumás eredetű ellátásokat további primer akut, illetve szekunder ellátású csoportban különítettük el. A HEP-ek és TEP-ek előfordulását külön értékeljük a progresszív ellátási szintek és korcsoportok függvényében, míg az utóbbi esetében a cementes, cement nélküli és hibrid rögzítéseket is vizsgáljuk. Az elemzéshez használt adatok minőségéről megemlítjük, hogy az egészségügyi szolgáltatók által az OEP felé jelentett adatok validitása minden ezeken alapuló elemzés validitását kérdésessé teszi, azonban ennél jobb, rendszerezett, országos lefedettséget tükröző adatbázis nem áll rendelkezésre az ilyen jellegű elemzések elvégzéséhez. EREDMÉNYEK A csípőprotetizálással összefüggő HBCS-k alapján a vizsgált évében 8812 beteg került ellátásra. Ebből 814 fő ellátása korábbi csípőprotézis implantáció revíziója (protézis eltávolítás, csere, spacer beültetés stb.) keretében történt, míg 7998 főnél a tanulmány céljának megfelelő implantáció történt ortopédiai és traumatológiai indikációk miatt. Átlagéletkoruk 65,57 év ± 11,79, medián 67 év (minimum: 15 év, maximum: 99 év). A csípőprotézis beültetés korcsoportonkénti megoszlása alapján a legtöbb implantáció a éves (1380 fő) és a éves (1408 fő) korosztályban történik, amely az összes beültetés 17,3%, illetve 17,6%-át teszi ki (I. táblázat). A progresszív ellátási szintenkénti megoszlás szerint a protézis beültetések 5,4%-a az országos intézetekben, 23,3%-a az egyetemi klinikákon, 22,4%-a a fővárosi intézményekben, 41,9%-a a megyei kórházakban és 7%-a a városi kórházakban történik (II. táblázat). A hibrid megoldások legnagyobb arányban (4 5%) az országos és egyetemi intézetekben fordulnak elő. A totál endoprotetizáció aránya 94,54%, a hemiprotetizáció aránya 5,46%. Korcsoportok alapján 44 éves korig 100%-ban totál protézis beültetés történik, év között 0,1 2%- ban már a hemiprotetizáció is megjelenik, majd 70 éves kortól korcsoportonként megduplázódik a hemiprotetizáltak aránya, mely 85 év felett már csaknem fele arányban fordul elő. Az ellátások progresszív szintje szerint a hemiprotetizáltak aránya a városi ellátások szintjén a legmagasabb (11,75%), míg a többi ellátási szinten 2 6% között alakul. A protézis rögzítése szempontjából TEP implantációknál 81,54%-ban cementes, 15,62%- ban cement nélküli, 2,84%-ban hibrid megoldás során történik. Korcsoportos előfordulás alapján 20 év alatt 100%-ban, év között 55 66%-ban cement nélküli rögzítés történik, év között arányuk 45%-ról lecsökken 2,7%-ra, majd 70 év felett 1% körül stagnál korcsoportonként. Az ellátások progresszív szintje szerint a városi ellátásoknál legalacsonyabb (6,56%) a cement nélküli technikák aránya, mely a többi ellátási szinten 14 18% között alakul. A hemiprotézisek esetében a rögzítés technikájára a teljesítményjelentések nem adnak értékelhető információkat lakosra jutó csípőprotézis implantáció országos átlaga 78,86, mely korcso- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 portok szerint a éves(323,79 fő) és a éves (329,80 fő) korcsoportba éri el csúcsát (1. ábra). Régiónkénti értékelés alapján lakosonként Közép-Magyarországon 87,23, Közép-Dunántúlon 78,75, Nyugat-Dunántúlon 83,54, Dél-Dunántúlon 88,64, Dél-Alföldön 86,97, Észak-Magyarországon 68,89, Észak-Alföldön 56,94 csípőprotézis implantáció történt. Megyénkénti értékelés (2. ábra) szerint a lakosonkénti csípőprotézis implantációk száma legmagasabb Zala (113,14), Csongrád (105,20) megyékben és Budapesten (95,33), legalacsonyabb Hajdú (51,46), Szabolcs-Szatmár (54,25) és Borsod-Abaúj-Zemplén (BAZ) (56,28) megyékben. 1. ábra lakosra számított csípőprotézis implantációk korcsoportonként. 2. ábra lakosra számított csípőprotézis implantációk megyénként. 3. ábra Az egy főre jutó összes egészségügyi kiadások a lakosra jutó csípőprotézis implantáció ismeretében 2002-ben. 176 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 I. táblázat Csípőprotézis beültetések korcsoportonkénti megoszlása II. táblázat Csípőprotézis beültetések megoszlása az ellátás progresszív szintje szerint III. táblázat Lakhelyrégiónként csípőprotézis beültetésben részesült lakosok ellátó régiónkénti megoszlása (%) 2002-ben A betegutak követésének regionális szintű vizsgálata szerint a saját régióban történő igénybevétel legnagyobb arányú a Közép-Magyarországi régióban (97,32%), legkisebb arányú a Közép-Dunántúli régióban (64,23%). A Közép-Magyarországi régió szolgáltatásait az egyes régiókból különböző mértékben veszik igénybe, a legkisebb arányban (3,42%) a Dél-Dunántúli régióból, a legnagyobb arányban (26,51%) a Közép-Dunántúli régióból (III. táblázat). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 A betegutak megyei szintű értékelése során (IV. táblázat) a protetizált betegek több mint 90%-a saját megyéjében veszi igénybe az ellátást az egyetemi szintű ellátással rendelkező megyékben (Baranya 96,62%, Csongrád 97,49%, Hajdú-Bihar 92,20%), Budapesten (98,71%), valamint Zala megyében (92,28%). A protetizáltak kevesebb, mint fele veszi igénybe saját megyéjében az ellátást Pest (8,36%), Komárom-Esztergom (33,33%) és Nógrád (47,72%) megyékben, ugyanis jelentős arányban (Pest: 86,18%, Komárom-Esztergom: 52,17%, Nógrád: 47,72%) a főváros intézményeibe vándorolnak az ellátásért. A Budapesten történő ellátások között jelentősebb arányt képviselnek még a Heves (29,41%), Jász-Nagykun-Szolnok (22,61%), Fejér (19,28%) és Veszprém (17,70%) megyékből érkezői lakosok megjelenései. A protetizálás céljából más megyéből érkező betegek aránya legmagasabb Budapesten (88,28%), az egyetemi megyékben Csongrádban (38,17%), Baranyában (38,48%), Hajdú- Biharban (27,31%) és Zalában (27,33%), legalacsonyabb BAZ (0,93%), Komárom (1,45%) megyékben a helyben protetizált helyi lakhelyűekhez képest (IV. táblázat). IV. táblázat Lakhelymegyénként csípőprotézis beültetésben részesült lakosok ellátó megyénkénti megoszlása (%) 2002-ben A protetizálás céljából más megyébe vándorló betegek aránya legmagasabb Pest (91,64%), Komárom (66,67%) és Nógrád (52,28%) megyékben, legalacsonyabb Budapesten (1,29%), az egyetemi megyékben (Baranya 3,38%, Csongrád 2,51%, Hajdú-Bihar 7,78%,) és Zala megyében (7,72%) a helyi lakhelyű protetizáltakhoz képest. A protézis implantációk indikációi alapján ortopédiai (töréses előzmény nélküli arthrosisos, osteonecrosisos, dysplasias, tumoros és egyéb) eredetűnek 6781 (84,78%) eset, traumatológiai (töréses) eredetűnek 1217 (15,22%) eset bizonyult. A töréses előzményű indikációknál 828 esetben (68,04%) történt akut primer ellátás combnyaktörés miatt, 389 esetben (31,96%) secunder ellátás a primer ellátást követő módszerváltás, álízület, posttraumás coxarthrosis és osteonecrosis, valamint egyéb állapotok miatt. MEGBESZÉLÉS A tanulmány a magyar biztosítottak csípőprotézis beültetéseinek főbb igénybevételi jellemzőit mutatja be az OEP év adatai alapján. A bemutatott adatok az országos lefedettség és a hazai szakirodalomban ez irányú hiányossága miatt nagy jelentőségűek. A vizsgált időszak óta eltelt nyolc év finanszírozási megszorításai és egyéb változások miatt, a dolgozatban megfogalmazottak kiindulópontjai lehetnek későbbi időszakot vizsgáló tanulmányoknak. 178 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 A lakosra jutó csípőprotézis implantációk száma széles spektrumon helyezkedik el Európa országaiban, de Európán kívül is. A háttérben a környezeti tényezők, genetikai adottságok, életmódi szokások, az egészségügyi ellátásokhoz történő hozzáférés, társadalmi rétegződés és a gazdasági lehetőségek különböző mértékben kapnak szerepet. A magyarországi mutatók a mezőny vége felé találhatók, melyért manapság főként a gazdasági okok tehetők felelőssé. A 3. ábra egyes OECD tagországok egy főre jutó összes egészségügyi kiadásait szemlélteti a lakosra jutó csípőprotézis implantáció ismeretében (10) emelkedő sorrendben. Jól megfigyelhető az egy főre eső egészségügyi kiadások növekedésével, az egységnyi lakosságra jutó protézis implantációk emelkedése is, mely a protézis implantációk igénybevétele és az egészségügyi kiadások közötti összefüggésre utal. A 8812 betegen történt csípőprotézis beültetések kb. 10%-a revíziós műtét, melynek értékelése nem célja vizsgálatunknak. A protézis beültetésben részesült 7998 beteg életkori sajátosságai alapján legérintettebbek a 60 év felettiek (beültetések 71,4%-a), ahol a év közötti korcsoportban legmagasabb az igénybevételével ( / lakos). Az ellátások progresszív szintje szerint a legtöbb implantációt a megyei kórházak (41,9%) végzik, közel annyit, mint az egyetemi klinikák (23,3%) és a fővárosi intézmények (22,4%) együttesen. A TEP-ek rögzítése során a év közötti korosztályban alacsonynak ítéljük a cement nélküli technikák közel 60%-os arányát. Az ellátások földrajzi lokalizációja szempontjából jellemző, hogy a csípőprotézis implantációk főként a központi elhelyezkedésű, sok szempontból nagy vonzerejű, koncentrált egészségügyi ellátórendszerrel rendelkező központi régióba, valamint vidéken az egyetemi központok és egyes megyei intézmények köré fókuszálódnak. A fővároson kívül a betegmegtartó erő szempontjából hangsúlyozzuk a Dél-Dunántúli régió erős pozícióját, melyet a saját lakosok 94,53%-os régión belüli ellátása támaszt alá. A lakosra számított megyénkénti igénybevétel alapján az ország É K-i megyéinek (Hajdú, Szabolcs, BAZ) értékeit alacsonynak (< 60 protézis beültetés/ lakos) véljük, mely közel kétszeres különbséget generál a legnagyobb igénybevételű (Zala és Csongrád) megyék értékeihez (>105 protézis beültetés/ lakos) képest. A csípőprotézis implantációk igénybevételi regionális és megyei különbségeinek hátterében, az egyes régiók közötti és régión belüli földrajzi adottságok (távolság, hozzáférés, megközelíthetőség, közlekedés, idő faktor stb.), személyi és tárgyi feltételrendszerek (egészségügyi infrastruktúra rendszere, kapcsolatrendszer, operatőr hírneve, ortopédiai és traumatológiai indikációs területek határvonalai stb.) és szabad kapacitások (várakozó listák, igénybevételi korlátok és lehetőségek) különböző súlyú szerepet játszanak. A betegek a régió és megye határokat nem mindig respektálva keresik a számukra minden szempontból kedvezőbb lehetőségeket, így egy megyehatár közeli lakhellyel rendelkező beteg, jó közlekedési feltételek esetén egyszerűbben jut el a szomszédos régió megyéibe. Az igénybevételi különbségek további okaként említeni kell a lakosság egészségügyi életminőség iránti igény-qualitásait, valamint társadalmi-gazdasági helyzetüket is, melyeknek igazolása témája lehet következő tanulmányoknak a protézis beültetésekhez történő hozzáférések egyenetlenségei mentén. A dolgozatban megfogalmazottak nem jelentik az Országos Egészségbiztosítási Pénztár hivatalos álláspontját. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 IRODALOM 1. Eachus J., Chan P., Peardson N., Propper C., Davey Smith G.: Additional dimenson to health inequalities: disease severity and socio-economic position. J. Epidemiol. Community Health : Escalante A., Espinosa-Morales R., del Rincon I., Arroyo R. A., Older S. A.: Recipients of hip replecement for arthritis are less likely to be Hispanic, independent of access to health care and socio-economic status. Arthritis Rheum : Havelin L. I., Engesaeter L. B., Espehaug B., Furnes O., Lie S. A., Vollset S. E.: The Norwegian arthroplasty register. Acta Orthop. Scand : Johansson T., Bachrach-Lindström M., Aspenberg P., Jonsson D., Wahlström O.: The total costs of a displaced femoral neck fracrure: comparison of internal fixation and total hip replacement. A randomised study of 146 hips. Int. Orthop : Keating J. F., Grant A., Masson M., Scott N. W., Forbes J. F.: Randomized comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty, and total hip arthroplasty. Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients. J. Bone Joint Surg. Am A: Kellermann P., Fiszter I., Tóth K., Mészáros T.: EUROHIP: Csípőprotézis műtétek nemzetközi felmérése I. A betegek műtétre kerülésének útja, indikációk megítélése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : KSH évi lakossági adatai 8. Lucht U.: The Danish hip arthroplasty register. Acta Chir. Scand : Milner P. C., Payne J. N., Stanfield R. C., Lewis P. A., Jennison C., Saul C.: Inequalities in accessing hip joint replacement for people in need. Eur. J. Pub. Health : OECD Health Data 2008, June OEP évi intézményi teljesítményjelentéseinek adatbázisa 12. Peterson M. G. E., Hollenberg J. P., Szatrowski T. P., Johanson N. A., Mancuso C. A., Charlson M. E.: Geographic variations in the rates of elective total hip and knee arthroplasties among medical benificiaries in United States. J. Bone Joint Surg A: Puolakka T. J., Pajamaki K. J., Halonen P. J., Pulkkinen P. O., Paavolainen P., Nevalainen J. K.: The Finnish arthroplasty register: report of the hip register. Acta Orthop Scand : Scheerlinck T., Druyts P., Casteleyn P. P.: The use of primary total hip arthroplasty in university hospitals of the European Union. Acta Orthop. Belg : Sebestyén A., Boncz I., Dávid T., Vermes Cs.: Evaluation of distribution of hip replacement in Hungary according to geographical regions and age groups. Value in Health, : A Sebestyén A., Boncz I., Dózsa Cs., Nyárády J., Ember I.: 60 év feletti csípőprotézis-implantációk igénybevételének epidemiológiai aspektusai Magyarországon. Magyar Epidemiológia, : S Sebestyén A., Boncz I., Farkas G., Nyárády J.: A csípőprotézis-implantációt követő korai halálozás alakulása Magyarországon. Ca és Csont, : Willis C. E., Kee F., Beverland D., Watson J. D.: Urban-rural differencies in total hip replacements: the next stage. J. Public Health Med : Dr. Sebestyén Andor 7624 Pécs, Nagy Lajos Király u sebestyen@dravanet.hu 180 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet