AZ OPTIMÁLIS ÉS KITERJESZTETT INDIKÁCIÓVAL VÉGZETT MAGAS TIBIA OSTEOTÓMIÁK ÖSSZEHASONLÍTÓ RADIOLÓGIAI VIZSGÁLATA

Átírás

1 Egészségtudományi Közlemények, 3. kötet, 1. szám (2013), pp AZ OPTIMÁLIS ÉS KITERJESZTETT INDIKÁCIÓVAL VÉGZETT MAGAS TIBIA OSTEOTÓMIÁK ÖSSZEHASONLÍTÓ RADIOLÓGIAI VIZSGÁLATA DR. DARGAI SÁNDOR 1, DR. KISS-TÓTH EMŐKE 2 Összefoglalás: A magas tibia osteotomia (MTO) a varus gonarthrosis műtéti kezelésében széles körben elfogadott eljárás. Az MTO optimális indikációja akkor áll fenn, ha a varus deformitás a tibiára lokalizálódik, medialis fájdalom mellett a medialis ízületi rés szűkülete az 50%-ot nem haladja meg. Az 55 évnél fiatalabb betegeken kiterjesztett indikáció alapján akkor is indokolt az osteotomia, ha az ízületi rés szűkület az 50%-ot meghaladta, mert figyelembe véve a protézis limitált élettartamát, protetizálást csak 55 éves kor fölött javaslunk. Az osteotomiát követően akkor lehet hosszú távon is jó eredményre számítani, ha a megfelelő korrekció mellett a medialis ízületi rés szélessége és az articularis komponens (a femur condylusok és a tibia plató subchondralis lemezére húzott egyenesek által lateral felé bezárt szög) is normalizálódik. Azokat a betegeket vizsgáltuk, akiknél és között a Borsod Megyei Oktató Kórház Ortopéd-sebészeti osztályán záró ék magas tibia osteotomia történt. Azokat az osteotomiákat kizártuk a vizsgálatból, ahol intraoperativ medialis corticalis fracturát észleltünk. A 6. postoperativ héten az anteroposterior röntgen felvételen feljegyeztük a medialis ízületi rés szélességének és a femur condylus-tibia platószög változását, valamint azt, hogy megvalósult-e a 3 5 fokos túlkorrekció. Annál a 35 betegnél, akiknél a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete 50%-os volt, vagy a szűkület meghaladta az 50%-ot, 24 esetben a rés kiszélesedését figyeltük meg,de a medialis ízületi rés szélessége és a femur condylus-tibia platószög csak 7 esetben normalizálódott. Annál az 53 betegnél, akiknél a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete nem érte el az 50 %-ot, az osteotomia után 29 esetben a medialis ízületi rés szélessége elérte az 5 millimétert, a femur condylus-tibia platószög normalizálódott, 21 esetben a tibia varus deformitása a műtét előtt sem okozott résszűkületet, e 21 betegnél a medialis ízületi rés és az articularis komponens a tibia varus deformitásának korrekciója mellett a műtét után is normál értéket mutatott. Az osteotomia célja szignifikánsan több esetben teljesült az optimális indikáció alapján végzett műtéteknél mint a kiterjesztett indikációval operált betegeknél (p<0.05). Kiterjesztett indikációval végzett osteotomiát követően az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélessége általában nem normalizálódik, az MTO csak rövidközéptávon jár jó eredménnyel, az osteotomia célja ezekben az esetekben az, hogy a protézisre érett (55 éves korig) biztosítsa a fájdalom enyhítését. Kulcsszavak: tengelykorrekció, a medialis ízületi rés szélessége, articularis komponens, optimális, kiterjesztett indikáció 1 Borsod-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Ortopéd-sebészeti Osztály, Miskolc 2 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar

2 152 Dargai Kiss-Tóth Bevezetés A térdízület varus deformitásánál a medialis femorotibialis ízületben (MFT) a nyomás fokozódik, mely az idő előre haladtával degeneratív folyamatot indít el a MFT-ben. A MFT tehermentesítése magas tibia osteotómiával (MTO) valósítható meg. Az MTO a tengelykorrekció révén csökkenti a nyomást a MFT-ben, ami az ízületi funkció javulásához, a fájdalom csökkenéséhez és a degeneratív folyamat lassításához, esetenként feltartóztatásához vezethet [4, 14, 18]. A varus deformitás az articularis és ossealis komponensek összege. Az articularis komponens (FC-TP) a femur condylusok és a tibia plató subchondralis lemezére húzott egyenesek által lateral felé bezárt szög [32]. A tibia anatómiai tengelye és a tibia plató subchondralis lemezére húzott érintő által lateral felé bezárt szög az ossealis komponens tibialis részét, míg a femur anatómiai tengelye és a femur condylusok subchondralis lemezére húzott érintő által lateral felé bezárt szög az ossealis komponens femoralis részét képezi [32]. Az ossealis és articularis komponens összege az anatómiai femorotibialis szög (FTSZ). Az MTO optimális indikációja akkor áll fenn, ha a varus deformitás a tibiára lokalizálódik, medialis fájdalom mellett a medialis ízületi rés szűkülete az 50%-ot nem haladja meg. Az 55 évnél fiatalabb betegeken kiterjesztett indikáció alapján akkor is indokolt az osteotomia, ha az ízületi rés szűkület az 50%-ot meghaladta, mert figyelembe véve a protézis limitált élettartamát, protetizálást csak 55 éves kor fölött javaslunk [3, 5, 7, 13, 14, 16, 18, 19, 20, 23 30, 33]. Az osteotomia a célját (a terhelés kiegyenlítését a medialis és lateralis tibiofemoralis ízület között), csak megfelelő korrekció mellett éri el, ami az irodalmi adatok szerint 3 7 fokos valgus irányú túlkorrekciónak felel meg. Az osteotomiát követően akkor lehet hosszú távon is jó eredményre számítani, ha a megfelelő korrekció mellett a medialis ízületi rés szélessége és az articularis komponens is normalizálódik. A FC-TP normál értéke 1.4±1.2 fok, a medialis ízületi résé 5 mm [8, 33]. Ha az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélessége nem normalizálódik, az MTO csak rövid-középtávon jár jó eredménnyel, az osteotomia célja ezekben az esetekben az, hogy a protézisre érett (55 éves korig) biztosítsa a fájdalom enyhítését [3, 5, 7, 13, 14, 16, 18, 19, 20, 23 30, 33]. A medialis ízületi rés jelentős szűkületénél az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélessége a tibia teeter-totter effektusa (előrehaladott arthrosis és az ízületi rés ferdesége) miatt, gyakran nem normalizálódik, a lateralis ízületi rés nem záródik [17]. Feltételeztük, hogy a megfelelő (túl)korrekciót alapként kezelve, az MTO után csak optimális indikáció esetén normalizálódik az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélessége, kiterjesztett indikációnál megfelelő korrekció mellett sem számíthatunk az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélességének normalizálódására.

3 Az optimális és kiterjesztett indikációval végzett magas tibia osteotómiák 153 Anyag és módszer Azokat a betegeket vizsgáltuk, akiknél és között a Borsod-A.-Z. Megyei Kórház és Oktató Kórház Ortopéd-sebészeti osztályán záró ék magas tibia osteotomia történt. Azokat az osteotomiákat kizártuk a vizsgálatból, ahol intraoperativ medialis corticalis fracturát észleltünk. A műtét optimális indikációját a következők képezték: medialis térd fájdalom, a varus deformitás a tibiára lokalizálódott, a medialis ízületirés-szűkülete a terhelt anteroposterior röntgenfelvételen az 50%-ot nem haladta meg és a tervezett korrekció 10 fok vagy annál kisebb volt. Az 55 évnél fiatalabb betegeken akkor is elvégeztük a műtétet (kiterjesztett indikáció), ha az ízületi rés szűkület az 50%-ot meghaladta. 55 évnél idősebb betegeknél az 50%-ot meghaladó résszűkület esetén a térd protetizálását javasoljuk. A rheumatoid arthritis, a 120 foknál kisebb mozgásterjedelem és az 5 fokot meghaladó flexiós contractura kontraindikációt jelentett [23 30]. A műtét előtt meghatároztuk a FTSZ-t (a femur és a tibia anatómiai tengelye által lateral felé bezárt szög) Ezen belül mértük a femur condylus-tibia platószöget (FC-TP), ami a femur condylusok subchondralis lemezére és a tibia plató subchondralis lemezére húzott érintők által lateral felé bezárt szög [32]. Ha a FC-TP 3º, akkor a preoperativ varus deformitás és a tervezett korrekció mértékét a terhelt, ha a FC-TP 4º, a terheletlen anteroposterior röntgenfelvételen mértük [29]. A preoperativ tervezésnél a platótól 2 cm-rel distalisan, azzal párhuzamosan húzott egyenes reprezentálja a proximalis osteotómiát. A proximalis osteotómiát jelképező egyenes és a medialis corticalis metszés pontjából a kívánt szögben lateraldistalis irányban húztuk meg a distalis osteómiát kijelölő egyenest. A tervezett korrekció a varus deformitás mértékének és a 3 5 fokos túl korrekció összegének felelt meg. A FTSZ normál értékének a 175 fokot tekintettük.[29] A postoperativ 1. héten a terheletlen anetroposterior és oldalirányú röntgenfelvételen ellenőriztük a kapocs (kapcsok) pozícióját és az osteotomia stabilitását, a 6. héten vizsgáltuk az osteotomia gyógyulását. Mind az 1. mind a 6. postoperativ héten feljegyeztük a medialis ízületi rés szélességének és a femur condylus-tibia platószög változását valamint azt, hogy a megvalósult-e a 3 5 fokos túlkorrekció. A femur condylus-tibia platószög és a medialis ízületi rés szélessége normál értékének a 0 3 fokot, illetve az 5 millimétert tekintettük. Ha az osteotomia átépülését csak részlegesnek tartottuk, a teljes gyógyulásig 4 hetente készítettünk felvételeket. A ZO-t a Coventry [6] által leírt módszer módosításával végeztük antibiotikum és LMWH védelemben. A preoperativ tervnek megfelelően a proximalis osteotomiát a tibia platóval párhuzamosan, attól 2 cm-rel distalisan végeztük, ügyelve arra, hogy medialis corticalis intakt maradjon. A proximalis osteotomia és a medialis corticalis metszéspontjából a preoperativ tervezés alapján mért szögben distal-lateral felé vezetett distalis osteotomia révén nyert csontéket eltávolítottuk,

4 154 Dargai Kiss-Tóth az osteotomia felszíneket a distalis fragment valgizálása révén zártuk. Az osteotomiát lateralisan Richards-kapoccsal rögzítettük [29]. Az első postoperativ napon a betegek elkezdték a passzív és aktív tornát. Az osteotomia radiológiai átépülése esetén részleges terhelést a műtétet követő 6., a teljes terhelést a 8. héten engedélyeztük. Ha a 6. postoperativ héten az átépülés nem volt teljes, a betegek csak akkor kezdték el a terhelést, ha a 6. postoperativ hét után 4 hetente készített felvételeken teljes átépülést állapítottunk meg. Az adatokat prospektive gyűjtöttük és összegeztük. A statisztikai analízishez a Student-t-tesztet alkalmaztuk, a (p 0.005) értéket tekintettük szignifikánsnak. Eredmények Az és között operált 88 beteg radiológiai vizsgálata történt meg a műtét előtt, valamint a postoperativ 1. és 6. héten. A vizsgált 88 betegnél a medialis corticalis intakt maradt. Az 54 férfi és 34 nő átlagéletkora a műtét időpontjában 49,7 (21 71) év volt. Az 1. postoperativ héten egyetlen esetben sem jegyeztük fel a kapocs intrarticularis helyzetét, az osteotomia radiológiailag minden esetben stabilnak imponált (az osteotomiás rés nem nyílt meg, a fragmentumok egymáshoz képest nem mozdultak el). A műtétet követően 83 esetben a femorotibialis szög a kívánt (túl) korrekciós tartományba (3 5 fok valgus) esett, 5 betegnél nem értük el a tervezett korrekciót. 12 esetben a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete meghaladta az 50%-ot. E 12 betegnél 3 esetben az ízületi rés szélessége a műtét után nem változott, 6 betegnél 1, három betegnél 2 milliméterrel szélesedett ki a medialis ízületi rés. A medialis ízületi rés szélessége egyetlen esetben sem érte el az 5 millimétert, a femur condylus-tibia platószög sem normalizálódott. 1. a) ábra. A praeoperativ anteroposterior röntgenfelvételen a medialis ízületi rés mérsékelt (50%-ot el nem érő) szűkülete látható 1. b) ábra. A postoperativ 6 héten készült anteroposterior röntgenfelvételen optimális korrekció mellett a femur condylus-tibia platószög és a medialis ízületi rés szélessége normalizálódott

5 Az optimális és kiterjesztett indikációval végzett magas tibia osteotómiák esetben a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete 50%-os volt, melyből 8 az osteotómiát követően változatlan maradt, 8 medialis ízületi rés 1 mm-rel szélesedett ki. A medialis ízületi rés szélessége és az articularis komponens 7 esetben normalizálódott. Annál a 35 betegnél, akiknél a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete 50%- os volt vagy a szűkület meghaladta az 50%-ot, 24 esetben a rés kiszélesedését figyeltük meg, de a medialis ízületi rés szélessége és a femur condylus-tibia platószög csak 7 esetben normalizálódott. 2 betegnél a (túl) korrekció nem érte el a tervezett 3 fokot. 53 betegnél a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete nem érte el az 50%-ot. Az osteotomia után 29 esetben a medialis rés szélessége elérte az 5 millimétert, a femur condylus-tibia platószög normalizálódott. 2. a) ábra. Praeoperativ anteroposterior röntgenfelvétel, a medialis ízületi rés szűkülete 50% 2. b) ábra. A postoperativ 6 héten készült anteroposterior röntgenfelvételen az optimálisnak tekinthető 5 fokos túlkorrekció mellett sem normalizálódott a femur condylus-tibia platószög és a medialis ízületi rés szélessége 21 esetben a tibia varus deformitása a műtét előtt sem okozott résszűkületet, e 21 betegnél a medialis ízületi rés a tibia varus deformitásának korrekciója mellett a műtét után is normál értéket mutatott. 3 esetben az ízületi rés mérsékelt szűkülete nem változott, de ezeknél a betegeknél a korrekció nem esett a kívánatos tartományba. Az osteotomia célja szignifikánsan több esetben teljesült az optimális indikáció alapján végzett műtéteknél, mint a kiterjesztett indikációval operált betegeknél (p<0.05). A postoperativ 6. héten az A csoportban 88 osteotomiát a röntgenfelvételek alapján fokozatosan terhelhetőnek (a 8. héten teljes terhelést engedélyeztünk) ítél-

6 156 Dargai Kiss-Tóth tünk meg, 4 beteget hívtunk vissza 10 hetes kontrollra, a 10. héten mind a 4 betegnél terhelhetőnek véleményeztük az osteotomiát. Műtét közben ízületbe hatoló törés egyetlen esetben sem történt, a postoperativ szakban sebgyógyulási zavart, preoneus paresist nem észleltünk, 1 betegnél a postoperativ 1. héten mélyvénás thrombosis alakult ki. Megbeszélés Az MTO a varus gonarthrosis műtéti kezelésében széles körben elfogadott eljárás. Az MTO hosszú távú eredményeit számos rizikó faktor veszélyeztetheti, mint a beteg magas életkora, a jelentős praeoperativ varus deformitás, a beszűkült mozgás, a nagy testsúly, az előzetes menisectomia és az előrehaladott medialis arthrosis [1, 3, 5, 7, 911, 13 16, 18, 19, 20, 23 30, 33]. Az MTO céljának (a terhelés áthelyezése a megbetegedett medialis femorotibialis ízületről az ép lateralis femorotibialis ízületre [4]) megvalósulását az ismertetett rizikó faktorok mellett a nem megfelelő praeoperatív tervezés, korrekció és az osteotomia elégtelen rögzítése is akadályozhatja [7, 10, 21]. A 6 foknál nagyobb valgus irányú korrekció túlterhelés okozta degeneratív folyamat kialakulásával járhat a lateralis femorotibialis ízületben, a túlzott korrekció esetenként kozmetikailag elfogadhatatlan a beteg számára [7, 20], ugyanakkor a medialis femorotibialis ízületben a porc regenerációját csak túl korrekció biztosíthatja [12, 22]. Csak szűk (túl) korrekciós tartományban számíthatunk arra, hogy a medialis femorotibialis ízület tehermentesítése úgy valósul meg, hogy a lateralis femorotibialis ízületben sem alakul ki degeneratív folyamatot okozó nyomásfokozódás [14, 16, 19]. A szerzők többsége a 3-7 fokos (túl)korrekciós tartományt tartja optimálisnak [2, 3, 5, 7, 12 15, 18, 22 30, 32]. Az osteotomia lényegét jelentő megfelelő korrekció elérését a pontos tervezés, az osteotomia precíz kivitelezése valamint a csontos gyógyulás alatt és azt követően az elért korrekció megtartását biztosító osteosynthesis garantálja [2, 3, 5, 7, 12 16, 18, 19, 22 30, 32]. Az ismertetett rizikó faktorok egy része gondos betegkiválasztással, pontos tervezéssel, műtéti kivitelezéssel, adequat osteosynthesissel és utókezeléssel elhárítható, más része nem. A nem sebészfüggő rizikófaktorok közül talán az előrehaladott medialis arthrosis a legjelentősebb. A medialis ízületi rés jelentős szűkületénél az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélessége a tibia teeter-totter effektusa (előrehaladott arthrosis és az ízületi rés ferdesége) miatt, gyakran nem normalizálódik, a lateralis ízületi rés nem záródik [17]. Annál az 53 betegnél, akiknél a medialis ízületi rés praeoperativ szűkülete nem érte el az 50%-ot, azaz az osteotomiát optimális indikáció alapján végeztük, az osteotomia után 29 esetben a medialis ízületi rés szélessége elérte az 5 millimétert,

7 Az optimális és kiterjesztett indikációval végzett magas tibia osteotómiák 157 a femur condylus-tibia platószög normalizálódott, 21 esetben a tibia varus deformitása a műtét előtt sem okozott résszűkületet, e 21 betegnél a medialis ízületi rés és az articularis komponens a tibia varus deformitásának korrekciója mellett a műtét után is normál értéket mutatott. A vizsgált 88 osteotómiából 12 történt kiterjesztett indikáció alapján, e 12 esetből a megfelelő korrekció ellenére sem valósult meg maradéktalanul az osteotomia célja a teeter-totter effektus miatt. Az optimális és kiterjesztett indikáció között határterületet jelentő 50%-os medialis ízületi rés szűkületnél is csak az esetek 30,4%-ban érte el a célját az osteotomia (jó korrekció, a medialis ízületi rés és a femur condylus-tibia platószög normalizálódása). Ennek alapján javasoljuk a kiterjesztett indikáció határának módosítását, miszerint nem csak az jelent kiterjesztett indikációt, ha a medialis ízületi rés szűkülete meghaladja az 50%-ot, hanem az is, ha a résszűkület 50%. Kiterjesztett indikációval végzett osteotomiát követően az articularis komponens és a medialis ízületi rés szélessége általában nem normalizálódik, az MTO csak rövid-középtávon jár jó eredménnyel, az osteotomia célja ezekben az esetekben az, hogy a protézisre érett (55 éves korig) biztosítsa a fájdalom enyhítését. Köszönetnyilvánítás A beszámoló a TÁMOP B-10/2/KONV jelű projekt részeként az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósul meg. Irodalomjegyzék [1] Aglietti, P., Rinonapoli, E., Stringa, G., Taviani, A.: Tibial osteotomy for the varus osteoarthritic knee. Clin Orthop Relat Res. 1983; 113: [2] Agneskirchner, J. D., Hurschler, C., Wrann, C. D., Lobenhoffer, P.: The effects of valgus medial opening wedge high tibial osteotomy on articular pressure of the knee: A biomechanical study. Arthroscopy. 2007; 23: [3] Akizuki, S., Shibakawa, A., Takizawa, T., Yamazaki, I., Horiuchi, H.: The longterm outcome of high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg. 2008; 90-B: [4] Bohler M., Fuss F. K., Schachinger, W., Wolfl, G., Knahr, K.: Loss of correction after closing wedge high tibial osteotomy a human cadaver study. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119: [5] Brouwer, R. W., Bierma-Zeinstra, S. M., van Raaij, T. M., Verhaar, Jan: Osteotomy for medial compartment arthritis of the knee using a closing wedge or an opening wedge controlled by a Puddu plate. A one-year randomised,controlled study. J Bone Joint Surg. 2006; 88-B: [6] Coventry, M. B.: Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee. A preliminary report. J Bone Joint Surg. 1965; 47-A: [7] Coventry, M. B., Ilstrup, D. M., Wallrichs, S. L.: Proximal tibial osteotomy: A critical long-term study of eighty-seven cases. J Bone Joint Surg. 1993; 75-A:

8 158 Dargai Kiss-Tóth [8] Deep, K., Norris, M., Smart, C., Senior, C.: Radiographic measurement of joint space height in non-osteoarthritic tibiofemoral joints. A comparison of weightbearing extension and 30 degrees flexion views. J Bone Joint Surg. 2003; 85-B: [9] Efe, T., Ahmed, G., Heyse, T. J., Boudriot, U., Timmesfeld, N., Fuchs-Winkelmann, S., Ishaque, B., Lakemeier, S., Schofer, M. D.: Closing-wedge high tibial osteotomy: survival and risk factor analysis at long-term follow up. BMC Musculoskelet Disord. 2011; 14: [10] Flamme, C. H., Kohn, D., Kirsch, L.: Zur Berechtigung von verschiedenen Osteosyntheseformen bei der Tibiakopfumstellungosteotomie. Z Orthop. 1999;137: [11] Flecher, X., Parratte, S., Aubaniac, J. M., Argenson, J. N.: A year followup study of closing wedge high tibial osteotomy. Clin Orthop Relat Res. 2006; 452: [12] Fujisawa, Y., Masuhara, K., Shiomi, S.: The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee. An arthroscopic study of 54 knee joints. Orthop Clin North Am 1979; 10: [13] Goutallier, D., Van Driessche, S., Manicom, O., Ali, E. S., Bernageau, J., Radier, C.: Influence of lower-limb torsion on long-term outcomes of tibial valgus osteotomy for medial compartment knee osteoarthritis. J Bone Joint Surg. 2006; 88-A: [14] Hernigou, P., H., Medevielle, D., Debeyre, J., Goutallier, D.: Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. A ten to thirteen-year follow-up study. J Bone Joint Surg.1987; 69-A: [15] Ivarsson, I., Myrnerts, R., Gillquist, J.: High tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee. A 5 to 7 and 11 year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 1990; 72: [16] Kanamiya T, Naito M, Hara M, Yoshimura I. The influences of biomechanical factors on cartilage regeneration after high tibial osteotomy for knees with medial compartment osteoarthritis: clinical and arthroscopic observations. Arthroscopy. 2002; 18: [17] Kettelkamp, D. B, Leach, R. E., Nasca, R.: Pitfalls of proximal tibial osteotomy. Clin Orthop. 1975;106: [18] Magyar, G., Toksvig-Larsen, S., Lindstrand, A.: Changes in osseous correction after proximal tibial osteotomy.radiostereometry of closed-and open-wedge osteotomy in 33 patients. Acta Orthop. Scand. 1999, 70: [19] Magyar, G., Ahl, T. L., Vibe, P., Toksvik-Larsen, S., Lindsrtand, A.: Open-wedge osteotomy by hemicallotasis or the closed-wedge technique for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg. 1999; 81-B: [20] Mina, C., Garrett, W. E., Pietrobon, C., Glisson, R., Higgins, L.: High tibial osteotomy for unloading osteochondral defects in the medial compartment of the knee. Am J Sports Med. 2008; 36: [21] Naudie, D., Bourne, R. B., Rorabeck, C. H., Bourne, T. J.: Survivorshipof the high tibial osteotomy: a 10 to 22 year follow-up study. Clin Orthop Relat Res. 1999; 367:18 27.

9 Az optimális és kiterjesztett indikációval végzett magas tibia osteotómiák 159 [22] Odenbring, S., Egund, N., Lindstrand, A., Lohmander, S., Wiilén, H.: Cartilage regeneration after proximal tibial osteotomy for medial gonarthrosis. Clin Orthop. 1992; 277: [23] Papp, M., Róde, L., Kazai, S., Veréb, V.: A szubsztraktív-additív magas tibia osteotomiával elért rövid-középtávú eredményeink. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet. 2001; 44: [24] Papp, M., Róde, L., Kazai, S.: Long-term results of proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg. 2004; 86-B:suppl III. [25] Papp, M., Róde, L., Fegyverneki, S., Kazai, S.: Short- and mid-term results after combined high tibial osteotomy. Orthopedics. 2006; 29: [26] Papp, M., Csernátony, Z., Kazai, S., Károlyi, Z., Róde, L.: The patella and tibial condyle position after combined and after closing wedge high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatology Arthroscopy. 2007; 15: [27] Papp, M., Szabó, L., Lázár, I., Takács, I., Károlyi, Z., Nagy, G. G., Vereb, Gy.: Combined high tibial osteotomy decreases biomechanical changes radiologically detectable in the sagittal plane compared with closing-wedge osteotomy. Arthroscopy. 2009; 25: [28] Papp, M., Károlyi, Z., Fazekas, P., Szabó, L., Papp, L., Róde, L.: A tibia kombinált magas osteotomiájának középtávú radiológiai vizsgálata a frontális síkban. Magyar Radiológia. 2010; 84: [29] Papp, M., Károlyi, Z., Fazekas, P., Szabó, L., Papp, L., Róde, L.: A distalis femurvég orientációjának hatása a tengelykorrekcióra a tibia magas záró osteotomiája után. Magyar Radiológia évf., 3. szám, online. [30] Papp, M., Károlyi, Z., Rácz, O., Fazekas, P., Szabó, L., Papp, L., Róde, L.: A tibia kombinált magas osteotomiájának középtávú radiológiai vizsgálata a sagittalis síkban. Magyar Radiológia évf., 2.szám, online [31] van Raaij, T., Reijman, M., Brouwer, R. W., Jakma, T. S., Verhaar, J. N.: Survival of closing-wedge high tibial osteotomy: good outcome in men with low-grade osteoarthritis after years. Acta Orthop. 2008; 79: [32] Terauchi, M., Shirakura, K., Kobuna, Y., Fukasawa, N.: Axial parameters affecting lower limb alignment after high tibial osteotomy. Clin Orthop 1995; 374: [33] Terauchi, M., Shirakura, K., Katayama, M., Higuchi, H., Takagishi, K., Kimura, M.: Varus inclination of the distal femur and high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg. 2002; 84-B:

10