Differential diagnosis of malignant cervical lymph nodes at real-time ultrasonographic elastography and Doppler ultrasonography

Átírás

1 A distalis femurvég orientációjának hatása a tengelykorrekcióra a tibia magas záró ékosteotomiája után Rövid-középtávú radiológiai vizsgálat The effect of the orientation of the distal femur on the correction of axis after closing-wedge high tibial osteotomy Short-medium term radiological assessment Differential diagnosis of malignant cervical lymph nodes at real-time ultrasonographic elastography and Doppler ultrasonography Akut carpalis alagút szindróma hyperventilatio okozta tetania következtében dr. Papp Miklós, dr. Károlyi Zoltán, dr. Fazekas Péter, dr. Szabó László, Papp Levente, dr. Róde László dr. Kemal Arda, dr. Nazan Ciledag, dr. Pelin Demir Gumusdag dr. Josef Böhm Acute carpal tunnel syndrome after hyperventilation tetany Fournier-gangraena Esetismertetés Fournier s gangrene Case report dr. Mátéka Ilona, dr. Morvay Zita, dr. Palkó András

2 Havonta megjelenő online folyóirat A MAGYAR RADIOLÓGUSOK TÁRSASÁGA ÉS A RADIOLOGIA.HU PORTÁL KÖZÖS KIADVÁNYA 2 A Magyar Radiológia Online célja, hogy a radiológiai diagnosztika (hagyományos röntgendiagnosztika, CT, MR, UH, DSA, intervenciós radiológia) és terápia, a sugárfizika, a sugárbiológia és a röntgentechnika, a nukleáris medicina, ezenkívül a klinikai társszakmák területéről interdiszciplináris jellegű tudományos eredményeket közöljön, illetve folyamatosan hírt adjon a Magyar Radiológusok Társasága életéről. A kéziratokat, kérjük, online úton küldjék a főszerkesztő részére: dr.lombaysr@t-online.hu Magyar Radiológia Online. Minden jog fenntartva. Az online megjelent közlemények egy része előzetes megegyezés alapján a Magyar Radiológiában, a Magyar Radiológusok Társaságának hivatalos folyóiratában is megjelentethető a szerző engedélyével. A megjelent anyagnak vagy egy részének bármely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a szerkesztőség és a radiologia.hu írásbeli hozzájárulása szükséges. Hirdetésekről, reklámanyag közlésének feltételeiről a radiologia. hu ad felvilágosítást. A monthly online journal devoted to all fields of clinical radiology and allied sciences owned and published by the Society of Hungarian Radiologists and radiologia.hu website, Budapest. The aim of the Journal is to publish scientific papers of these topics. Further to inform members about news and events of the Society. The official language of the journal is Hungarian but the editors encourage authors for publication in English language. Papers should be sent to the editor-in-chief: dr.lombaysr@t-online.hu MAGYAR RADIOLÓGIA ONLINE (MRO) A MAGYAR RADIOLÓGUSOK TÁRSASÁGA ÉS A RADIOLOGIA. HU PORTÁL KÖZÖS KIADVÁNYA Alapítva 2010-ben HUNGARIAN RADIOLOGY ONLINE (HRO) ONLINE JOURNAL OF THE SOCIETY OF HUNGARIAN RADIOLOGISTS AND RADIOLOGIA.HU WEBSITE Established in 2010 Főszerkesztő Editor in Chief Lombay Béla Főszerkesztő-helyettesek Deputy Editors Bérczi Viktor, Harkányi Zoltán, Németh Éva Szerkesztők Editors Bágyi Péter, Zöldi Péter Szerkesztőbizottság Editorial Board Elnök Chief Palkó András Tagjai Members Battyány István, Baranyai Tibor, Berényi Ervin, Bogner Péter, Borbély Katalin, Forrai Gábor, Gődény Mária, Grexa Erzsébet, Kollár József, Morvay Zita, Weninger Csaba Angol nyelvi szerkesztő English language editor Shaikh Shoaib Szerkesztőségi munkatárs Administrative assistant Zelei Szabolcs Borítóterv és tipográfia Mátyus Gergely Instructions for authors can be read on the website: Online megjelenés: radiologia.hu

3 Bevezető Már látjuk az alagút végét dr. Lombay Béla főszerkesztő A Magyar Radiológia Online soron következő, 2010/6-os száma igazi csemegének ígérkezik. Elsőként egy klinikoradiológiai tanulmányt olvashatunk a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház Ortopéd Sebészeti és Képalkotó Diagnosztikai osztályáról. Az első szerző dr. Papp Miklós ortopéd sebész, aki rendszeresen publikál lapunkban, jelen munkájában a varus deformitás műtéti korrekciójával szerzett klinikai és radiomorfológiai tapasztalataikat írja le. A második közlemény szintén klinikoradiológiai tanulmány, amelyet Kemal Arda professzor és munkatársai írtak az Ankarai Onkológiai Intézetből angol nyelven. Megtiszteltetés számunkra, hogy külföldi intézetek is érdemesnek tartják a Magyar Radiológia, illetve a Magyar Radiológia Online folyóiratot tudományos eredményeik közlésére. A közlemény az ultrahang-elasztográfia szerepéről szól a rosszindulatú nyaki nyirokcsomók differenciáldiagnosztikájában. A dolgozat beküldéséért köszönet illeti meg dr. Victor Cojocarut, a Covidien cég kelet-közép-európai igazgatóját, aki nagy hangsúlyt fektet a nemzetközi tudományos együttműködésekre. A harmadik közlemény a Freiburgi Megyei Kórház neurológiai osztályáról származik Josef Böhm kollégánk tollából. Külön méltányolandó, hogy egy igazi ritkaságnak számító esetet magyar nyelven írt meg. A kazuisztikában egy 37 éves nő esetéről számol be, akinél hyperventilatio okozta tartósan fennálló tetaniás görcs következtében akut carpalis alagút szindróma alakult ki. Az eltérést Toshiba Aplio XG ultrahangkészüléken, 12 MHz-es lineáris transzducerrel diagnosztizálták. A negyedik közlemény szintén esetismertetés egy 30 éves beteg súlyos gangraenás elváltozásának gyors, korrekt felismeréséről. A gyakran halállal is végződő kórképből a gyors diagnózis és terápiás beavatkozás következtében a beteg meggyógyult. Az első szerző dr. Mátéka Ilona szerzőtársaival, dr. Morvay Zitával és prof. dr. Palkó Andrással együtt a Szegedi Tudományegyetem Radiológiai Klinikájának és az Euromedic Diagnosztikai Központnak a munkatársai. Továbbra is kérjük olvasóinkat, hogy véleményüket, javaslataikat folyamatosan írják meg a szerkesztőknek. 3 L o m b ay B é l a B e v e z e t ő

4 M o z g á s s z e r v i d i a g n o s z t i k a K l i n i k o r a d i o l ó g i a i ta n u l m á n y A distalis femurvég orientációjának hatása a tengelykorrekcióra a tibia magas záró ékosteotomiája után Rövid-középtávú radiológiai vizsgálat 4 The effect of the orientation of the distal femur on the correction of axis after closing-wedge high tibial osteotomy Short-medium term radiological assessment Papp Miklós, Károlyi Zoltán, Fazekas Péter, Szabó László, Papp Levente, Róde László műtét előtt és a záró magas tibiaosteotomia (ZO) után 10 héttel, 12 hónappal, valamint az utolsó utánvizsgálat időpontjában (23 54 hó). Pre- és posztoperatívan mértük a femur distalis végének orientációját, ami a femur anatómiai tengelye és a distalis ízfelszín között lateral felé bezárt szög (FC-FSZ). A térdeket három csoportra osztottuk a distalis femurvég orientációjától függően. Az A csoportban az FC-FSZ volt (a distalis femurvég normális orientációja), a B csoportban az FC-FSZ 82 (a distalis femurvég valgus orientációja), a C csoportban az FC-FSZ 86 (a distalis femurvég varus orientációja). Pre- és posztoperatívan minden csoportdr. Papp Miklós (levelező szerző/corresponding author): Borsod Megyei Oktató Kórház Ortopéd-sebészeti Osztály, Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar/Borsod County Teaching Hospital, Department of Orthopaedic Surgery, University of Miskolc Institute of Health; H-3525 Miskolc, Estike u drpapp.mikos@gmail.com dr. Károlyi Zoltán, dr. Róde László: Borsod Megyei Oktató Kórház, Ortopéd-sebészeti Osztály/Borsod County Teaching Hospital, Department of Orthopaedic Surgery; Miskolc dr. Fazekas Péter: Borsod Megyei Oktató Kórház Radiológiai Osztály/Borsod County Teaching Hospital, Department of Radiology; Miskolc dr. Szabó László: Borsod Megyei Oktató Kórház Gyermek-egészségügyi Központ, II-es Gyermekosztály, Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar, Debreceni Egyetem Gyermekgyógyászati Fakultás/Borsod County Teaching Hospital Child Health Center, 2nd Department of Pediatrics, University of Miskolc Institute of Health, Institute of Pediatrics, University of Debrecen; Debrecen Papp Levente, Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar/University of Debrecen Medical and Health Science Center; Debrecen Bevezetés A magas tibia osteotomia (MTO) a varus deformitással járó, medialis unicompartmentalis térdarthrosis általánosan elfogadott kezelési módja. A varus deformitás korrekciója befolyásolja a klinikai eredményt. A korrekció mértéke nemcsak a tibián végrehajtott csontos korrekciótól, hanem a distalis femurvég orientációjától is függ. A distalis femurvég valgus orientációja posztoperatív túlkorrekciót, a varus orientáció posztoperatív alulkorrekciót eredményezhet. Betegek és módszerek Nyolcvankét térd radiológiai vizsgálatát végeztük el a terhelés során készült anteroposterior röntgenfelvételen, a ban mértük a tibia antómai tengelye és a proximalis ízfelszín között lateral felé bezárt szöget (TP-TSZ), továbbá a femur distalis ízfelszíne és a tibia proximalis ízfelszíne között lateral felé bezárt szöget, a varus deformitás articularis komponensét (FC-TP). Az FC-FSZ, a TP-TSZ és az FC-TP összegeként határoztuk meg az alsó végtag anatómiai tengelyét (FTSZ). Eredmények Az első 10 posztoperatív hét folyamán a mindhárom csoportban bekövetkezett szignifikáns ossealis korrekció mellett az A és B csoportban az articularis komponens is szignifikánsan csökkent, a C csoportban nem változott. A P a p p M i k l ó s é s m t s a i A d i s ta l i s f e m u r v é g o r i e n tá c i ó j á n a k h atá s a a t e n g e ly k o r r e k c i ó r a

5 M o z g á s s z e r v i d i a g n o s z t i k a K l i n i k o r a d i o l ó g i a i ta n u l m á n y posztoperatív 10. hét és az utolsó utánvizsgálat között egyik csoportban sem észleltünk szignifikáns ossealis korrekcióveszteséget. Az A és B csoportban az articularis korrekcióveszteség nem volt szignifikáns, ugyanakkor a C csoportban szignifikáns articularis korrekcióveszteséget jegyeztünk fel. Következtetés A femur distalis végének valgus irányú inklinációjánál a záró osteotomia a csontos korrekciónál az articularis komponens változásával megegyező (előre nem kalkulálható) mértékben nagyobb korrekciót eredményez. A femur distalis végének varus irányú inklinációjánál a záró osteotomia a csontos korrekciónál a szignifikáns articularis korrekcióveszteséggel megegyező (előre nem kalkulálható) mértékben kisebb korrekciót eredményez. záró magas tibiaosteotomia, a distalis femurvég orientációja, a varus deformitás ossealis komponense, a varus deformitás articularis komponense, anatómiai femorotibialis szög, túlkorrekció, korrekcióveszteség Introduction High tibial osteotomy (HTO) is a generally accepted treatment for medial unicompartmental osteoarthritis of the knee with varus alignment. The clinical result is affected by the correction of the varus malalignment. The degree of correction appears to be dependent not only on correction performed on tibia but also on the orientation of the distal femur. The valgus orientation of the distal femur can be associated with postoperative over-correction and varus orientation of the distal femur with postoperative under-correction. Patients and methods We performed radiological assessment of 82 knees preoperatively and after closing wedge high tibial osetotomy (CWO) in the 10th postoperative week, in the 12th postoperative month and at the time of the final follow-up (23-54 months) on a standing weight-bearing anteroposterior radiograph. Pre and postoperatively we measured the orientation of the distal femur, described as the lateral angle between the anatomic axis of the femur and the distal articular surface of the femur (FC-FS). We subdivided the knees into 3 groups based on the orientation of the distal femur. In group A the FC-FS was (normal orientation of the distal femur), in group B the FC-FS was 82 (valgus orientation of the distal femur) in group C the FC-FS was 86 (varus orientation of the distal femur). Pre- and postoperatively we measured the lateral angle between the anatomic axis of the tibia and the proximal articular surface of the tibia (TP-TS) and the lateral angle between the distal articular surface of the femur and the proximal articular surface of the tibia (the articular component of the varus deformity FC-TP) in all groups. We determined the anatomical femorotibial angle (FTA) as a sum of FC-FS, TP-TS and FC-TP. Results In the first ten postoperative weeks with significant osseous correction happened in the three groups the articular component also decreased significantly in groups A and B, but did not change in group C. Between the postoperative 10th and the final follow-up examinations we did not notice significant osseous correction loss in any groups. In groups A and B the articular correction loss was not significant, at the same time in group C we noted significant articular correction loss. Conclusion At valgus orientation of the distal femur the CWO results in greater correction of the limb s anatomical axis than the osseal correction performed on the tibia. This additional correction equals the (preoperatively unpredictable) amount of the articular correction. At varus orientation of the distal femur the CWO results in less correction of the limb s anatomical axis than the osseal correction performed on the tibia. This difference equals the (preoperatively unpredictable) loss of articular correction. closing wedge high tibial osteotomy, orientation of the distal femur, osseous component of the varus deformity, articular component of the varus deformity, anatomical femorotibial angle, overcorrection, loss of correction Az alsó végtag varus irányú tengelyeltérésénél a medialis femorotibialis ízületben (MFT) a nyomás fokozódik, ami idővel porcveszteséget okoz az MFT-ben. A porcveszteség következtében a varus deformitás fokozódik. Az így kialakuló circulus vitiosus tengelykorrekciós műtéttel, valgizáló magas tibiaosteotomiával (MTO) szakítható meg. Az MTO fő indikációja a tibia varus deformitásával járó, szimptomatikus, medialis unicompartmentalis arthrosis 1. Az MTO egyik leggyakrabban alkalmazott, konvencionálisnak tekintett formája a Coventry 2 által leírt záró ék- (closing wedge) osteotomia, amelynek során a tuberositas tibiaetól proximalisan, a tervezett korrekciónak megfelelő méretű, lateralis bázisú csontéket távolítanak el. A tibia distalis részének valgizálása után az osteotomia záródik, a korrigált helyzetet osteosynthesissel rögzítik. Az MTO lényege a terhelés áthelyezése a megbetegedett MFT-ről a viszonylag ép lateralis femorotibialis (LFT) ízületre 1, ami az MFT-ben feltartóztatja vagy lassítja a degeneratív folyamat progresszióját 3-7. A hat foknál nagyobb valgus irányú korrekció degeneratív folyamatot indíthat el az LFT-ben 8-10, ugyanakkor az MFT-ben a megbetegedett porc regenerációjára csak legalább kétfokos valgus eseteiben lehet számítani 3, 11. Az optimális, az MFT-t tehermentesítő, de az LFT-ben degeneratív folyamatot még nem okozó korrekció határai ennek megfelelően szűkek 4, 12, 13. A megfelelő korrekció eléréséhez pontos tervezés és kivitelezés szükséges, mert csak az optimális korrekció garantálja az MTO lényegét jelentő, megfelelő terheléseloszlást az LFT és az MFT között 3, 4, A preoperatív varus deformitás articularis és ossealis komponensekből áll. Az articularis komponens oka a porc-, súlyosabb esetben porc- és csontveszteség az MFT-ben és/ vagy a lateralis szalagos struktúrák lazasága 4. Az articularis komponens radiológiailag a femur condylusai és a tibiaplató subchondralis lemezére húzott egyenesek által lateral felé bezárt szög 17 (FC-TP). A tibia anatómiai tengelye és a tibiaplató subchondralis lemezére húzott érintő által lateral felé bezárt szög az ossealis komponens tibialis része (TP-TSZ), míg a femur anató- 5 P a p p M i k l ó s é s m t s a i A d i s ta l i s f e m u r v é g o r i e n tá c i ó j á n a k h atá s a a t e n g e ly k o r r e k c i ó r a

6 M o z g á s s z e r v i d i a g n o s z t i k a K l i n i k o r a d i o l ó g i a i ta n u l m á n y 6 miai tengelye és a femurcondylusok subchondralis lemezére húzott érintő által lateral felé bezárt szög (FC-FSZ) az ossealis komponens femoralis része 17. Az ossealis és articularis komponens összege az anatómiai femorotibialis szög (FTSZ). Az MTO-val elért korrekciót elsősorban a tibián kivitelezett csontos korrekció határozza meg, de a korrekciót az articularis komponens változása is befolyásolja. Az ossealis komponens femoralis része nem, vagy csak minimálisan változik 15, 17, 18, ennek ellenére az FC-FSZ-t a preoperatív tervezésnél messzemenően figyelembe kell venni, ugyanis a distalis femurvég varus irányú inklinációja (femur varum) a tervezettnél kisebb, míg a distalis femurvég valgus irányú inklinációja (femur valgum) a tervezettnél nagyobb korrekcióra hajlamosít Rudan, Harrison és Simurda 19 szerint akkor van szó femur varumról ha az FC-FSZ 86, illetve femur valgumról, ha a FC-FSZ 82. A műtét előtti tervezésnél a lateralis szalagos struktúrák lazaságából adódó varust az összdeformitásból le kell vonni, a tervezettnél nagyobb korrekció elkerülése érdekében 4, 10, 15, 21, 22. Feltételezzük, hogy a záró magas tibiaosteotomiát (ZO) 1. ábra. A preoperatív, terhelés alatt készült anteroposterior röntgenfelvétel. Az FC-FSZ 87, az articularis komponens 8. követően a femur varum a tibián végrehajtott ossealis korrekciónál kisebb, a femur valgum a csontos korrekciónál nagyobb mértékű korrekciót eredményez. Betegek és módszerek A tanulmány résztvevőit a Borsod Megyei Oktató Kórház Ortopéd-sebészeti Osztályán medialis térdarthrosis miatt május 31. és december 31. között kezelt betegek közül választottuk ki. Azokat a betegeket vontuk be a tanulmányba, akiknek medialis térdfájdalma volt, a varus deformitás a tibiára lokalizálódott (az esetek egy részében a tibiára és a femurra). A rheumatoid arthritist, a 120 foknál kisebb mozgásterjedelmet és az öt fokot meghaladó flexiós kontraktúrát kontraindikációnak tekintettük. Ötvenöt éves- nél fiatalabb betegeknél az osteotomiát a medialis ízületi rés 50%-ot meghaladó szűkülete esetén is elvégeztük. A betegeket három csoportra osztottuk a distalis femurvég inklinációja (FC-FSZ) mértékének függvényében. A vagy normálcsoport: az FC-FSZ ; B vagy femur valgum csoport: az FC-FSZ 82 ; C vagy femur varum csoport: az FC-FSZ 86. A műtét előtt mindhárom csoportban meghatároztuk az FC-FSZ-t (a femur anatómiai tengelye és a femurcondylusok subchondralis lemezére húzott érintő által lateral felé bezárt szög) és a TP-TSZ-t (a tibia anatómiai tengelye és a tibiaplató subchondralis lemezére húzott érintő által lateral felé bezárt szög). Az FC-FSZ és a TP-TSZ összege a varus deformitás ossealis komponensének felel meg. Ugyancsak meghatároztuk az 2. ábra. A posztoperatív 10. héten készült terhelés alatti anteroposterior röntgenfelvétel. Az FC-FSZ 87, az articularis komponens 8. A medialis ízületi rés nem nyílt meg, a lateralis ízületi rés nem záródott. FC-TP-t (a femurcondylusok subchondralis lemezére és a tibiaplató subchondralis lemezére húzott érintők által lateral felé bezárt szög), amely a varus deformitás articularis komponensét jelenti. Az articularis és ossealis komponensek összegeként képeztük az FTSZ-t. Ha az FC-TP 3, akkor a preoperatív varus deformitás és a tervezett korrekció mértékét a terhelés alatti anteroposterior röntgenfelvételen mértük. Ha az FC-TP 4, akkor a varus deformitást és a tervezett korrekciót a terheletlen, anteroposterior röntgenfelvételen határoztuk meg. A preoperatív tervezésnél egyenest húztunk a tibiaplatóval párhuzamosan, a platótól 2 cm-rel distalisan. Ez az egyenes jelöli ki a proximalis osteotomiát. Abból a pontból, ahol a proximalis osteotomiát jelképező egyenes a P a p p M i k l ó s é s m t s a i A d i s ta l i s f e m u r v é g o r i e n tá c i ó j á n a k h atá s a a t e n g e ly k o r r e k c i ó r a

7 M o z g á s s z e r v i d i a g n o s z t i k a K l i n i k o r a d i o l ó g i a i ta n u l m á n y 1. táblázat A tibiaplató-tibiaszár szög (TP-TSZ) változása (átlagérték, szórás, határértékek) Csoportok normál (n=54) femur valgum (n=16) femur varum (n=12) Preoperatív érték 94,116 ± 1,587 94,5 ± 1,86 93,16 ± 0,71 Posztoperatív 10. hét 84,388 ± 1,351 86,625 ± 1,66 82,16 ± 0,71 Posztoperatív 1. év 84,814 ± 1,705 86,75 ± 1,612 82,25 ± 0,75 Utolsó utánvizsgálat 84,827 ± 1,594 86,81 ± 1,721 82,33 ± 0,89 2. táblázat A femurcondylus-tibiaplató szög (FC-TP) változása (átlagérték, szórás, határértékek) Csoportok normál (n=54) femur valgum (n=16) femur varum (n=12) Preoperatív érték 1,833 ± 0,84 2,69 ± 0,704 2,66 ± 0,49 Posztoperatív 10. hét 1,37 ± 0,62 1,63 ± 0,609 2,66 ± 0,49 Posztoperatív 1. év 1,518 ± 0,79 1,69 ± 0,793 3,76 ± 0,49 Utolsó utánvizsgálat 1,521 ± 0,78 1,69 ± 0,793 3,91 ± 0,66 medialis corticalist metszette, a kívánt szögben lateral-distalis irányban húztuk meg a distalis osteotomiát reprezentáló egyenest. A tervezett korrekció a varus deformitás mértékének és a 4-6 fokos túlkorrekció összegének felelt meg. A posztoperatív 10. héten mind a három csoportban a terhelés alatt készült anteroposterior röntgenfelvételen ellenőriztük az osteotomia gyógyulását, mértük az FC-FSZ-t, a TP-TSZ-t, az FC-TP-t és e három paraméter összegeként adtuk meg az FTSZ-t. Megállapítottuk, hogy a csontos korrekción túl milyen mértékben befolyásolja az FTSZ-t az articularis komponens változása. A mért paramétereket a preoperatív értékekhez viszonyítottuk. A posztoperatív 12. hónapban mind a három csoportban a terhelés alatti anteroposterior röntgenfelvételen mértük az FC-FSZ-t, a TP-TSZ-t, az FC-TP-t és e három paraméter összegeként az FTSZ-t. Megállapítottuk, hogy a csontos korrekcióveszteség mellett milyen mértékben befolyásolja az FTSZ-t az articularis komponens változása. A mért paramétereket a posztoperatív 10. héten mért értékekkel hasonlítottuk össze. Az utolsó utánvizsgálat során (23 54 hó) mindhárom 3. táblázat A femorotibialis szög (FTSZ) változása (átlagérték, szórás, határértékek) Csoprtok normál (n=54) femur valgum (n=16) femur varum (n=12) Preoperatív érték 180,37 ± 1,37 178,875 ± 2,12 181,91 ± 0,79 Posztoperatív 10. hét 169,81 ± 1, ± 1,71 170,91 ± 0,67 Postoperatív 1. év 170,38 ± 1,73 170,187 ± 1, ± 0,6 Utolsó utánvizsgálat 170,54 ± 1,68 170,25 ± 1,84 172,33 ± 0,89 csoportban a terhelés alatti anteroposterior röntgenfelvételen mértük az FC-FSZ-t, a TP-TSZ-t, az FC-TP-t és a három paraméter összegeként az FTSZ-t. Megállapítottuk, hogy a csontos korrekcióveszteség mellett milyen mértékben befolyásolja az FTSZ-t az articularis komponens változása. A mért paramétereket a posztoperatív első év végén mért értékekkel hasonlítottuk össze. A ZO-t a Coventry 2 által leírt módszerrel végeztük. A preoperatív tervnek megfelelően a proximalis osteotomiát a tibiaplatóval párhuzamosan, attól 2 cm-re distalisan végeztük, miközben egy keskeny medialis corticalis híd folytonossága megmaradt. A distalis osteotomiát a tervezett korrekciónak megfelelő szögben lateral-distal felől a proximalis osteotomia medialis végpontjáig vezettük. Az épen hagyott medialis corticalis híd, mint forgáspont körül a tibia distalis részét valgizálva, az osteotomia zárult. Az elért korrekciót egy vagy két Richards-kapoccsal rögzítettük. A méréseket tapasztalt radiológus kolléga végezte. Az első posztoperatív napon a betegek elkezdték a passzív és aktív tornát. A részleges terhelést a műtétet követő hatodik, a teljes terhelést a tizedik héten engedélyeztük. Az adatokat prospektívan gyűjtöttük és összegeztük. A statisztikai analízishez a Student-t tesztet alkalmaztuk, és a p 0,005 értéket tekintettük szignifikánsnak. Eredmények A május 31. és december 31. között operált, 103 ZO közül 82 osteotomia (77 beteg) radiológiai vizsgálata történt meg a műtét előtt, a posztoperatív 10. héten, a posztoperatív 12. hónapban, valamint az utolsó utánvizsgálat (23 54 hó) során (1 4. ábra). A 44 férfi és 33 nőbeteg átlagéletkora a műtét időpontjában 51,1 (30 63) év volt. Az A (normál) csoportban 54, a B (femur valgum) csoportban 16, a C (femur varum) csoportban 12 térd radiológiai paramétereit vizsgáltuk. Huszonegy beteg az utánvizsgálaton nem jelent meg, őket kizártuk a tanulmányból. A TP-TSZ, az FC-TP és az FTSZ preoperatív értékeit az 1 3. táblázatban tüntettük fel. A műtét előtt az A csoportban az FC-FSZ 83,730±0,564, a B csoportban 81,6875±0,478 a C csoportban 86,083±0,288 fok volt. Bár az alsó végtag preoperatív deformitása (FTSZ) a femur varum csoportban volt a 7 P a p p M i k l ó s é s m t s a i A d i s ta l i s f e m u r v é g o r i e n tá c i ó j á n a k h atá s a a t e n g e ly k o r r e k c i ó r a

8 M o z g á s s z e r v i d i a g n o s z t i k a K l i n i k o r a d i o l ó g i a i ta n u l m á n y 8 3. ábra. A posztoperatív 12. hónapban készült terhelés alatti anteroposterior röntgenfelvétel. Az FC-FSZ 87, az articularis komponens 10. A felvételen a medialis ízületi rés további beszűkülése, a lateralis ízületi rés további kiszélesedése látszik. tozott. Ugyanekkor mind a három csoportban észleltünk korrekcióveszteséget (az FTSZ mindhárom csoportban nőtt), a változás nem volt szignifikáns (A csoport: t= 0.386, B csoport: t= 0.135, C csoport: t= 1.32). A korrekcióveszteség a femur valgum csoportban volt a legkisebb, a femur varum csoportban a legnagyobb. A 12. posztoperatív hónap és az utolsó utánvizsgálat időpontja között az ossealis korrekcióveszteség egyik csoportban sem volt jelentős. Az articularis korrekcióveszteség a femur varum csoportban volt a legnagyobb, a femur valgum csoportban nem volt. Megbeszélés Az MTO különböző komplikációkkal terhelt, gyakori a korrekcióveszteség 23 és a revarizáció 4, 10, 24. Az MTO során nehéz elérni és megtartani az optimális korrekciót 24. Az MTO-val elért korrekciót elsősorban a tibián kivitelezett csontos korrekció határozza meg, de a korrekciót az articularis komponens változása is befolyásolja. Az ossealis komponens femoralis része nem, vagy csak minimálisan legnagyobb, ebben a csoportban mértük a legkisebb varus deformitást (TP-TSZ) a tibián. A C csoportban az alsó végtag nagyobb varus deformitásához nemcsak a normál- és a femur valgum csoportnál nagyobb mértékű femur varum, hanem a normálcsoporthoz képest nagyobb articularis komponens (FC-TP) is hozzájárult. Az articularis komponens mind a femur valgum, mind a femur varum csoportban meghaladta a normálcsoportban mért értékeket. A TP-TSZ, az FC-TP és az FTSZ műtétet követő változását mind a három csoportban az 1 3. táblázatokban tüntettük fel. A 10. posztoperatív héten a 82 osteotomiából 80 meggyógyult, a további két esetben a csontos gyógyulás a 16. illetve a 20. posztoperatív héten fejeződött be. A 10. héten mért adatok szerint az FC-FSZ egyik csoportban sem változott. A várakozásnak megfelelően mindhárom csoportban szignifikánsan csökkent a TP-TSZ és ezzel párhuzamosan az FTSZ is (t 2,660). Az articularis komponens a normál- és a femur valgum csoportban szignifikánsan csökkent (t 2,660), a femur varum csoportban nem változott. A posztoperatív 12. hónapban mért adatokat a 10. posztoperatív hét értékeihez viszonyítottuk. Az FC-FSZ érték egyik csoportban sem változott. A 10. posztoperatív hét és a 12. posztoperatív hónap között mindhárom csoportban észleltünk ossealis korrekcióveszteséget, de a TP-TSZ egyik csoportban sem nőtt szignifikánsan. A csoport: t=1,83; B csoport: t=0,307; C csoport: t=0,42. A 10. posztoperatív hét és a 12. posztoperatív hónap között mind a három csoportban mértünk az articularis komponenssel összefüggő korrekcióveszteséget is, amely az A és B csoportban nem volt szignifikáns (t=1,38, illetve 0,304), de a C (femur varum) csoportban szignifikáns articularis korrekcióveszteséget jegyeztünk fel (t=7,14). Az FTSZ változása egyik csoportban sem volt szignifikáns (A csoport: t=2,45; B csoport: t=0,431; C csoport: t=0,12). A 12. posztoperatív hónap és az utolsó utánvizsgálat időpontja között az FC-FSZ egyik csoportban sem válváltozik 15, 17, 18, ennek ellenére az FC-FSZ-t a preoperatív tervezésnél messzemenően figyelembe kell venni, ugyanis a distalis femurvég varus irányú inklinációja a tervezettnél kisebb, míg a distalis femurvég valgus irányú inklinációja a tervezettnél nagyobb korrekcióra hajlamosít Shoji és Insall 25 a tibia valgus deformitása miatt végzett varizáló tibiaosteotomia után az ízületi rés extrém medialis irányú lejtését írta le. Az ízületi rés nagymértékű medialis lejtése a nyíró erőket az ízületben fokozza, ami rontja a klinikai eredményeket. A femur distalis végének varus irányú inklinációja femur varum esetén (különösen, ha a tibián nincs varus deformitás) az ízületi rés jelentős lateralis irányú dőlése alakul ki az MTO után, a következményesen fokozódó nyíró erőkkel 17. Coventry 26 szerint a korrekciós osteotomia típusának kiválasztásakor az ízületi rés obliquitását is figyelembe kell venni, azaz az osteotomiát a deformitás lokalizációjának megfelelően (a deformitás helyén) kell végezni. Saragaglia és Roberts 27 szerint valgizáló magas tibiaosteotomia akkor indokolt, ha a femur mechanikai tengelye valgusban van és a varus 4. ábra. Az utolsó utánvizsgálat során (41. posztoperatív hónap) terhelés alatt készült anteroposterior röntgenfelvétel Az FC-FSZ 87, az articularis komponens 13. A medialis ízületi rés obliterált, a lateralis ízületi rés további kiszélesedése látszik. deformitás a tibia proximalis epiphysisére (tibia vara) lokalizálódik. Ha a distalis femurvéget érinti a varus deformitás tibia vara nélkül, akkor a valgizáló femurosteotomia indikációja áll fenn. Ha a tibia vara mellett a distalis femurvégen is varus deformitás van, valgizáló femur- és valgizáló magas tibiaosteotomia (double osteotomy) jön szóba. A femur distalis végének valgus irányú inklinációja femur valgum esetén, jól kivitelezett MTO után a medialis ízületi rés (MIR) jellemzően kiszélesedik, megnyílik, a lateralis ízületi rés (LIR) szűkebb lesz, záródik 18, 19. Rudan, Harrison és Simurda 19 a LIR MTO-t követő beszűkülésénél nem észleltek degeneratív elváltozásokat a lateralis compartmentban, amit azzal magyaráztak, hogy femur valgum esetén a potenciálisan nyitott LIR nem beszűkül, hanem záródik. Femur varumnál a MIR még a jó korrekciót eredményező MTO után is csak alig, vagy egyáltalán nem nyílik meg, a LIR az esetek többségében nem záródik 17. Anyagunkban a B (femur valgum) csoportban 16-ból 12 esetben (75%) az articularis komponens preoperatív értékhez viszonyított csökkenését P a p p M i k l ó s é s m t s a i A d i s ta l i s f e m u r v é g o r i e n tá c i ó j á n a k h atá s a a t e n g e ly k o r r e k c i ó r a

9 M o z g á s s z e r v i d i a g n o s z t i k a K l i n i k o r a d i o l ó g i a i ta n u l m á n y észleltük a 10. posztoperatív héten. E 12 eset mindegyikében a MIR megnyílását és kilenc térdnél a LIR egyidejű záródását jegyeztük fel. Abban a négy esetben, ahol az articularis komponens nem változott, a preoperatív FC-TP 2 volt. Az A (normál) csoportban a posztoperatív 10. héten 10/54 (18%) esetben jegyeztük fel az articularis komponens csökkenését. A posztoperatív 10. hét és 12. hónap között a femur valgum csoportban az articularis komponens változása nem volt szignifikáns, az FC-TP a posztoperatív 12. hónap és az utolsó utánvizsgálat között nem változott. A lateralis compartmentban akkor sem észleltünk degeneratív eltéréseket, ha a LIR záródott. A posztoperatív 10. hét és az utolsó utánvizsgálat között a femur valgum csoportban szignifikáns ossealis korrekcióveszteség nem volt. A C (femur varum) csoportban a 10. posztoperatív héten mért articularis komponens a műtét előtti értékekhez viszonyítva nem változott, azaz a MIR megnyílását és a LIR záródását egyetlen esetben sem észleltük. A posztoperatív 10. hét és 12. hónap között a femur varum csoportban az articularis korrekcióveszteség szignifikáns volt. A posztoperatív 10. hét és az utolsó utánvizsgálat között a MIR 12- ből nyolc esetben beszűkült, a LIR hat esetben kiszélesedett. A posztoperatív 10. hét és az utolsó utánvizsgálat között az articularis korrekcióveszteséget három esetben ossealis korrekcióveszteség fokozta. Következtetés A femur distalis végének valgus irányú inklinációjánál a záró magas tibiaosteotomiát követően az esetek 75%-ában a tibián végrehajtott ossealis korrekciónál nagyobb korrekciót mértünk a 10. posztoperatív héten készült anteroposterior, terhelés alatti röntgenfelvételen, mert az esetek háromnegyed részében a csontos korrekcióhoz előre nem kalkulálható mértékű articularis korrekció is társult. Bár a femur distalis végének varus irányú inklinációjánál nem észleltük az articularis komponens változását a záró magas tibiaosteotomiát követő 10. posztoperatív héten, a 10. posztoperatív hét és a 12. posztoperatív hónap között szignifikáns, előre nem kalkulálható mértékű articularis korrekcióveszteséget jegyeztünk fel a femur varum csoportban. Ez azt jelenti, hogy a femur varumnál a záró magas tibiaosteotomia az ossealis korrekciónál kisebb mértékű korrekciót eredményez az első posztoperatív évben. Femur varum esetén az ízületi rés osteotomiát követően kialakuló, nagyfokú lateralis lejtése és a következményes articularis korrekcióveszteség miatt a kettős osteotomia ( double osteotomy ) végzése megfontolandó, a technika bevezetését tervezzük. Irodalomjegyzék 1. Bohler M, Fuss FK, Schachinger W, Wolfl G, Knahr K. Loss of correction after closing wedge high tibial osteotomy- a human cadaver study. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119: Coventry MB. Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee. A preliminary report. J Bone Joint Surg 1965;47-A: Fujisawa Y, Masuhara K, Shiomi S. The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee. An arthroscopic study of 54 knee joints. Orthop Clin North Am 1979;10: Hernigou P, Medevielle D, Debeyre J, Goutallier D. Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. J Bone Joint Surg 1987;69-A: Ivarsson I, Myrnerts R, Gillquist J. High tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee. A 5 to 7 and an 11 to 13 year follow-up. J Bone Joint Surg 1990;72-B: Magyar G, Toksvig-Larsen S, Lindstrand A. Changes in osseous correction after proximal tibial osteotomy. Acta Orthop Scand 1999;70: Menetrey J, Paul M. Möglichkeiten der computergestützten Navigation bei kniegelenknahen Osteotomien. Orthopäde 2004;33: Mina C, Garrett WE, Pietrobon C, Glisson R, Higgins L. High tibial osteotomy for unloading osteochondral defects in the medial compartment of the knee. Am J Sports Med 2008;36: Rodner CM, Adams DJ, Diaz-Doran V, Tate JP, Santangelo SA, Mazzocca AD, et al. Medial opening wedge tibial osteotomy and the sagittal plane: the effect of increasing tibial slope on tibiofemoral contact pressure. Am J Sports Med 2006;34: Coventry MB, Ilstrup DM, Wallrichs SL. Proximal tibial osteotomy: A critical long-term study of eighty-seven cases. J Bone Joint Surg 1993;75-A: Odenbring S, Egund N, Lindstrand A, Lohmander S, Wiilén H. Cartilage regeneration after proximal tibial osteotomy for medial gonarthrosis. Clin Orthop 1992;277: Kanamiya T, Naito M, Hara M, Yoshimura I. The influences of biomechanical factors on cartilage regeneration after high tibial osteotomy for knees with medial compartment osteoarthritis: clinical and arthroscopic observations. Arthroscopy 2002;18: Magyar G, Ahl TL, Vibe P, Toksvik-Larsen S, Lindsrtand A. Open-wedge osteotomy by hemicallotasis or the closed-wedge technique for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg 1999;81- B: Dugdale TW, Noyes FR, Styer D. Preoperative planning for high tibial osteotomy. The effect of lateral tibiofemoral separation and tibiofemoral length. Clin Orthop 1992;274: Ogata K, Yoshii I, Kawamura H, Miura H, Arizono T, Sugioka Y. Standing radiographs cannot determine the correction in high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg 1991;73-B: Agneskirchner JD, Hurschler C, Wrann CD, Lobenhoffer P. The effects of valgus medial opening wedge high tibial osteotomy on arti- cular cartilage pressure of the knee: A biomechanical study. Arthroscopy 2007;23: Terauchi M, Shirakura K, Kobuna Y, Fukasawa N. Axial parameters affecting lower limb alignment after high tibial osteotomy. Clin Orthop 1995;374: Rudan JF, Simurda MA. High tibial osteotomy. A prospective clinical and roentgenographic review. Clin Orthop 1990;255: Rudan J, Harrison M, Simurda MA. Optimizing femorotibial alignment in high tibial osteotomy. Can J Surg 1999;42: Terauchi M, Shirakura K, Katayama M, Higuchi H, Takagashi H, Kimura M. Varus inclination of the distal femur and high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg 2002;84-B: Noyes FR, Barber SD, Simon R. High tibial osteotomy and ligament reconstruction in varus angulated, anterior cruciate ligament-deficient knees. Am J Sports Med 1993;21: Noyes FR, Barber-Westin SD, Hewett TE. High tibial osteotomy and ligament reconstruction for varus angulated, anterior cruciate ligament-deficient knees. Am J Sports Med 2000;28: Noyes FR, Mayfield W, Barber-Westin SD, Albright JC, Heckmann TP. Opening wedge high tibial osteotomy: an operative technique and rehabilitation program to decrease complications and promote early union and function. Am J Sports Med 2006;34: Billings A, Scott DF, Camargo MP, Hofmann AA. High tibial osteotomy with a calibrated osteotomy guide, rigid fixation, and early motion. J Bone Joint Surg 2000;82- A: Shoji H, Insall J. High tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee with valgus deformity. J Bone Joint Surg 1973;55-A: Coventry MB. Proximal tibial varus osteotomy for osteoarthritis of the lateral compartment of the knee. J Bone Joint Surg 1987;69-A: Saragaglia D, Roberts J. Navigated osteotomies around the knee in 170 patients with osteoarthritis secondary to genu varum. Orthopedics 2005;28: P a p p M i k l ó s é s m t s a i A d i s ta l i s f e m u r v é g o r i e n tá c i ó j á n a k h atá s a a t e n g e ly k o r r e k c i ó r a

10 U lt r a s o n o g r a p h y C l i n i c o r a d i o l o g i c a l s t u d y Differential diagnosis of malignant cervical lymph nodes at real-time ultrasonographic elastography and Doppler ultrasonography Kemal Arda, Nazan Ciledag, Pelin Demir Gumusdag dr. Kemal Arda (corresponding author), dr. Nazan Ciledag, dr. Pelin Demir Gumusdag: Ankara Oncology Hospital, Department of Radiology, Demetevler, Ankara, Turkey; kemalarda@yahoo.com 10 Purpose Real-time ultrasonographic elastography is a new imaging technique which is used in characterizing the difference in hardness between pathologic and normal tissue. The purpose of our study was to evaluate the diagnostic performance of real-time ultrasonographic elastography and Doppler ultrasonography (DUS) individually and combined in differentiation of benign and malignant cervical lymph nodes (LN). Patients and methods Fifty-one patients (12 men, 39 women) referred for fineneedle aspiration or surgical biopsies of suspected cervical lymph nodes were examined with gray scale ultrasonography, power DUS, and real-time ultrasonographic elastography. During DUS examination vascularity and resistance index (RI) values were evaluated. A five-group elastographic colour code pattern was used to evaluate the ultrasonographic elastograms for LN (pattern 1, an absent or a very small hard area; pattern 2, hard area <45%; pattern 3, hard area 45%; pattern 4, peripheral hard and central soft areas; pattern 5, hard area occupying entire solid component with or without soft rim). In addition, strains of LN and surrounding muscles were measured on elastograms, and the muscle-to-ln ratio (strain index) was calculated. Real-time ultrasonographic elastography and DUS results were compared with the final diagnosis obtained by fineneedle aspiration cytology analysis and/or by surgical pathology. The diagnostic potential of the examined criteria for malignancy was evaluated with univariate analysis and multivariate generalized estimating equation regression p 0.05 indicated statistical significance. Results A strain index higher than 2.45 and colour pattern 4-5 had high utility in malignant LN classification with 93.8% sensitivity, 89.5% specificity (p<0,001). The results were significantly better than those obtained by using DUS characterization that is, RI greater than 0.57 which had 78.9% sensitivity (p<0,001). Conclusion Real-time ultrasonographic elastography had 93.8% sensitivity and 89.5% specificity in the differentiation of benign and malignant cervical LN in patients referred for fineneedle aspiration or surgical biopsies with suspicion of malignancy. Real-time ultrasonographic elastography and DUS in addition to gray scale ultrasonography may improve the differential diagnosis of LN. real-time ultrasonographic elastography, Doppler ultrasonography, elastograms, lymph node Ultrasonography and DUS are useful imaging techniques in evaluation of localization, number, size, echo characteristics and vascularity of lymph nodes. However, the indication of these methods as benign or malignant LN, have low accuracy, therefore causing difficulties in judgement. Real-time ultrasonographic elastography is new imaging technique, displays tissue elasticity. In colour elastograms, increasing tissue hardness from benign to malignant lesion appears in ascending order as red, yellow, green, and blue. Ultrasonographic elastography is used to examine several organs such as; breast 1, 2, thyroid 3, prostate 4, cervix 5, and liver 6. This technique is promising imaging technique that can be used in the differentiation of benign and metastatic lymph nodes. However, to our knowledge, only limited numbers of studies have been reported on real-time ultrasonographic elastography application on characterization of lymph nodes 3. Evaluate the accuracy of real-time ultrasonographic elastography and Doppler ultrasonography in the differentiation of benign and metastatic cervical lymph nodes in patients suspected of head or neck or breast malignancies, with histolopathologic nodal findings as the reference standard. The purpose of the study was to investigate the diagnostic performance of realtime ultrasonographic elastography and DUS individually and combined in differentiation of benign and malignant cervical LN. K e m a l A r d a, e t a l. D i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f m a l i g n a n t c e r v i c a l ly m p h n o d e s at r e a l -t i m e u lt r a s o n o g r a p h i c e l a s t o g r a p h y a n d D o p p l e r u lt r a s o n o g r a p h y

11 U lt r a s o n o g r a p h y C l i n i c o r a d i o l o g i c a l s t u d y PATIENTS AND METHODS This was a prospective study. The study protocol was approved by the hospital review board; written informed consent was received from all patients for undergoing both DUS and real-time ultrasonographic elastography. From November 2008 to May cervical lymph nodes in 51 patients (12 men, 39 women; age ranged 9-72 mean age, 49,6 years ± 14,8 [standard deviation]) referred for fineneedle aspiration or surgical biopsies of suspected cervical lymph nodes, in which the final diagnosis was not known, were enrolled. All patients were examined with gray scale, power Doppler, and real-time ultrasonographic elastography by using the Hitachi EUB 5500, and a 10 MHz linear probe, by two radiologists. One of the radiologists had 20 years and the other had 7 years experience with gray scale ultrasonography performed the gray scale, and Doppler ultrasonography, and real-time ultrasonographic elastography. All interpretations performed before biopsy, and the radiologists were blinded to the patients final diagnosis. Decisions regarding the findings were reached by consensus. Gray-scale ultrasonography was performed first for all patients. Power and spectral DUS were performed in second step. Then real-time ultrasonographic elastography was performed by using the same probe. Regional LN distribution was determined according to the 1997 American Joint Committee on Cancer (AJCC) criteria for LNs 7, and LNs in level 7 were excluded. At gray-scale US, LNs were identified, and LNs characteristics such as size, short-axis diameter (in mm), short-to-long-axis diameter ratio, and echogenicity, calcifications, and lymph nodes hilum were evaluated. At power DUS the vascularity and resistance index (RI) values of the LNs were evaluated. For real-time ultrasonographic elastography, repeated compression with light pressure from upward to downward direction followed by decompression was performed until 4 green lights is stabled on compression scale. Real-time ultrasonographic elastography and gray-scale ultrasonography images simultaneously appeared on the same image divided into two panels. By two radiologists, elastograms were together, subjectively decided fivegroup colour pattern depending on the distribution of the blue (hard), and soft (red, green) area in LN (pattern 1, an absent or a very small hard area; pattern 2, hard area <45%; pattern 3, hard area 45%; pattern 4, peripheral hard and central soft areas; pattern 5, hard area occupying entire solid component with or without soft rim). In addition, strains of LN and surrounding muscles were measured on elastograms, and the muscle-to-ln ratio (strain index) was calculated. All of the patients underwent fine-needle aspiration biopsy or excisional biopsy. The time interval between real-time ultrasonographic elastographic evaluation and biopsy were less than 5 days. Cytological or pathologic diagnosis of LNs were compared with real-time ultrasonographic elastography and DUS features. Quantitative variables were compared by using the Mann- Whitney U test. Qualitative variables were compared by using the X 2 test. The elastographic characteristics of each lymph node were registered Figure 1. Benign lymph node. In 56-year-old woman with thyroiditis shows a chain of cervical lymph nodes. The US elastogram of the lymph node revealed type 2 color pattern, and strain index value of 0.7, and biopsy revealed reactive benign lymph node. separately and processed blindly for statistical evaluation. The value of each visual and qualitative criterion that showed the highest diagnostic accuracy in the distinction between benign and metastatic lymph nodes was selected as the cut off value. One-way analysis of variance was performed to assess the differences in elastographic characteristics between the metastatic and benign lymph nodes. A multivariate analysis was performed by using the generalized estimating equation method to select the variables (i.e., examined US and elastographic criteria) that were independently associated with lymph node metastasis. Quantitative data are presented as means ± standard deviation. P 0.05 indicated statistical significance. The statistical analyses were performed by using SPSS RESULTS By AJCC levels, 9 nodes were in level 1, 14 in level 2, 18 were in level 3, 8 had in level 4, and 2 in level 5. The prevalence of LN metastases was 62% (32/51). Among the malignant LNs, 14 had primary squamous cell carcinoma, 7 had primary site in breast, 4 had primary thyroid carcinoma, 3 had malign melanoma metastases primary site in head or neck, two had nodular sclerosing Hodgkin s lymphoma and two was B cell Hodgkin s lymphoma. Twenty-one LNs were histopathologicaly diagnosed as reactive. At gray scale ultrasonography, the cut off short-to-longaxis diameter ratio was 0.5; 0.5 was reactive and >0.5 was metastatic with 61% sensitivity, and 73% specificity p<0.01). When the RI value of 0.57 was taken as the cut-off point at DUS, the sensitivity and specificity of elastography were 78.9% and 90.6 %. Sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of RI values at Doppler ultrasonography were 78.9%, 90.6%, 83.3% and 87.9% (p<0,001), respectively. During real-time ultrasonographic elastography, stable compression frequency scale 4 was needed to obtain, and only this elastograms enrolled. When the strain index value of 2.45 was taken as the cut-off point, the sensitivity and specificity of elastography were 93.8% and 89.5%. The mean strain index value of benign lymph nodes were 1.4±0.97 (Figure 1), and the mean strain index values of malign lymph nodes were 11 K e m a l A r d a, e t a l. D i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f m a l i g n a n t c e r v i c a l ly m p h n o d e s at r e a l -t i m e u lt r a s o n o g r a p h i c e l a s t o g r a p h y a n d D o p p l e r u lt r a s o n o g r a p h y

12 U lt r a s o n o g r a p h y C l i n i c o r a d i o l o g i c a l s t u d y 10.9±14.9 (Figure 2). The cut off line of elastographic colour pattern for reactive versus malignant LN was set between patterns 1 and 3; patterns 4 5 were considered malignant (Figure 3). Sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of real-time ultrasonographic elastography were 89.5%, 93.8%, 89.5% and 93.8% (p<0,001), respectively, for elastographic colour pattern and strain index values. DISCUSSION 12 Ultrasonography is frequently performed in cervical LNs with suspicion of malignancy. Several studies have been reported on diagnostic criteria of ultrasonography of benign and malignant LNs. Lymph node size, short-axis diameter (in mm), short-to-long-axis diameter ratio, echogenicity, calcifications, lymph nodes hilum and shape have been previously described as the criteria for malignancy detection, but all of them have low sensitivity and specificity The assessment of internal nodal vascularity and RI values are additional diagnostic criteria for the diagnosis of malignant LNs with high specificity but low sensitivity 15, 16. In our study, gray scale ultrasonography had low sensitivity and specificity. At Doppler US, RI value had high specificity but low sensitivity. These findings correspond to previously published reports that have the value of power Doppler US can not compete with that of fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of malignant LNs 16. Our results in differential diagnosis of benign and malignant lymph nodes at real-time ultrasonographic elastography show that the majority of benign lymph nodes had similar colour pattern as the surrounding anatomic structures. In contrast, majority of malignant LNs were partially or substantially blue on elastograms, and this finding is probably related to the relative stiffness of malignant LNs compared with the elasticity of the surrounding muscles and other anatomic structures 3, 17. The margins of malignant LNs were more distinct on elastograms than benign lymph nodes. This finding may reflect the differences of elasticity properties between malignant LNs and surrounding tissue or a desmoplastic reaction that creates a stiff rim around malignant LNs. In our study, elastography colour pattern and strain index values had high diagnostic accuracy with high sensitivity, specificity. Figure 2. Metastatic lymph node. In a 67-year-old woman with invasive ductal carcinoma, gray-scale US showed right axillary diameter with 8x16 mm diameter, a short-to-long-axis diameter ratio greater than 0.5, and a cortical asymmetric hypertrophy. The US elastogram of the lymph node revealed type 4 color pattern, and strain index value of 4.1, and biopsy revealed metastatic lymph node. Figure 3. Metastatic lymph node. In a 53-year-old woman with invasive ductal carcinoma, gray-scale US showed right axillary diameter with 13x11 mm diameter, and a cortical asymmetric hypertrophy. The US elastogram of the lymph node revealed type 5 color pattern, and strain index value of 9.2, and biopsy revealed metastatic lymph node. Our findings suggest that real-time ultrasonographic elastography with its high specificity, may be helpful in selection of cervical LNs with high risk of malignancy, in which biopsy should be performed. As a result, real-time ultrasonographic elastography is a promising improvement in the field of ultrasonography. Real-time ultrasonographic elastography, with high specificity, sensitivity and accuracy, in addition to gray scale ultrasonography and DUS may improve the differential diagnosis of LN. K e m a l A r d a, e t a l. D i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f m a l i g n a n t c e r v i c a l ly m p h n o d e s at r e a l -t i m e u lt r a s o n o g r a p h i c e l a s t o g r a p h y a n d D o p p l e r u lt r a s o n o g r a p h y

13 U lt r a s o n o g r a p h y C l i n i c o r a d i o l o g i c a l s t u d y REFERENCES 1. Itoh A, Ueno E, Tohno E, Kamma H, Takahashi H, Shijna T, et al. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis. Radiology 2006;239: Thomas A, Fischer T, Frey H, Ohlinger R, Grunwald S, Blohmer JU, et al. Real-time elastography: an advanced method of ultrasound first results in 108 patients with breast lesions. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28: Lyshchik A, Higashi T, Asato R, Tanaka S, Ito J, Mai JJ, et al. Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography. Radiology 2005;237: Taylor LS, Rubens DJ, Porter BC, Wu Z, Baggs RB, di Sant Angese PA, et al. Prostate cancer: three-dimensional sonoelastography for in vitro detection. Radiology 2005;237: Thomas A, Kummel S, Gemeinhardt O, Fischer T. Realtime sonoelastography of the cervix: tissue elasticity of the normal and abnormal cervix. Acad Radiol 2007;14: Friedrich-Rust M, Ong MF, Herrmann E, Dries V, Samaras P, Zeuzem S, Sarrazin C. Real-time elastography for noninvasive assessment of liver fibrosis in chronic viral hepatitis. AJR 2007;188: Castelins JA, van den Brekel MW, Mukherji SK, Lameris JS. Ultrasound of the neck. In: Som PM, Curtin HD, eds. Head and neck imaging. Boston, MA: Mosby; 2003: Ying M, Ahuja A, Metreweli C. Diagnostic accuracy of sonographic criteria for evaluation of cervical lymphadenopathy. J Ultrasound Med 1998;17: Hajek PC, Salomonowitz E, Turk R, Tscholakoff D, Kumpan W, Czembirek H. Lymph nodes of the neck: evaluation with US. Radiology 1986;158: Van den Brekel MW, Castelijns JA, Snow GB. The size of lymph nodes in the neck on sonograms as a radiologic criterion for metastasis: how reliable is it? AJNR Am J Neuroradiol 1998;19: Papakonstantinou O, Bakantaki A, Paspalaki P, Charoulakis N, Gourtsoyiannis N. Highresolution and color Doppler ultrasonography of cervical lymphadenopathy in children. Acta Radiol 2001;42: Ying M, Ahuja AT, Evans R, King W, Metreweli C. Cervical lymphadenopathy: sonographic differentiation between tuberculous nodes and nodal metastases from nonhead and neck carcinomas. J Clin Ultrasound 1998;26: Rubaltelli L, Proto E, Salmaso R, Bortoletto P, Candiani F, Cagol P. Sonography of abnormal lymph nodes in vitro: correlation of sonographic and histologic findings. Am J Roentgenol 1990;155: Vassallo P, Wernecke K, Roos N, Peters PE. Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: the role of high-resolution US. Radiology 1992;183: Yang WT, Chang J, Metreweli C. Patients with breast cancer: differences in color Doppler flow and gray-scale US features of benign and malignant axillary lymph nodes. Radiology 2000;215: Giovagnorio F, Caiazzo R, Avitto A. Evaluation of vascular patterns of cervical lymph nodes with power Doppler sonography. J Clin Ultrasound 1997;25: Krouskop TA, Wheeler TM, Kallel F, Gara BS, Hall T. Elastic moduli of breast and prostate tissues under compression. Ultrason Imaging 1998;20: K e m a l A r d a, e t a l. D i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f m a l i g n a n t c e r v i c a l ly m p h n o d e s at r e a l -t i m e u lt r a s o n o g r a p h i c e l a s t o g r a p h y a n d D o p p l e r u lt r a s o n o g r a p h y

14 M o z g á s s z e r v i d i a g n o s z t i k a E s e t i s m e r t e t é s Akut carpalis alagút szindróma hyperventilatio okozta tetania következtében Acute carpal tunnel syndrome after hyperventilation tetany Josef Böhm dr. Josef Böhm (levelezési cím/correspondence): Freiberg County Hospital, Neurological Department; Donatsring 20, Freiberg, Germany; cha.dr.boehm@kkh-freiberg.de 14 Bevezetés Az idegek kompresszió hatására azonos morfológiai változásokat mutatnak. Esetismertetés Nőbetegünknél hyperventilatio miatt tetania lépett fel, és ennek következtében a nervus medianus sérülést szenvedett. A morfológiai elváltozásokról és az időbeni lefolyásról számolunk be. Következtetés A magas frekvenciájú, nagy felbontású ultrahangvizsgálat alkalmas a perifériás idegek sérüléseinek kimutatására. nagy felbontású ultrahangvizsgálat, nervus medianus, akut carpalis alagút szindróma, hyperventilatio okozta tetania Introduction Nerves show the same morphologic changes under compression. Case report We describe the morphologic changes of the nerve in temporal course in an acute carpal tunnel syndrome after hyperventilation tetany. Conclusion High-resolution sonography is suited for the imaging of peripheral nerve lesions. high-resolution sonography, median nerve, acute carpal tunnel syndrome, hyperventilation tetany Az akut carpalis alagút szindróma okait részletesen tárgyalja a szakirodalom. A kiváltó okok szerint traumás, illetve trauma nélküli okok különíthetők el 1. Kiváltó októl függetlenül minden esetben nyomásfokozódás jön létre a carpalis alagútban, amely a nervus medianus akut szenzomotoros sérülését okozza. A következő esetünkben hyperventilatio okozta, hosszan tartó tetaniát követően lépett fel akut carpalis alagút szindróma. Az akut carpalis alagút szindróma hagyományos diagnózisát a klinikai kép mellett az elektrofiziológiai mérések támasztják alá, de a nagy felbontású ultrahangvizsgálat is alkalmas a diagnózis bizonyítására 2. Esetismertetés Egy 37 éves nő mediterrán nyaralása során a nagy forróság és gastroenteritis következtében kollabált. Perioralis és acralis paraesthesiáról panaszkodott, agitált volt, és hyperventilált. A helyi kórházban intravénás folyadékpótlásban és kalciumszubsztitúcióban részesült, autokarboxilációs technikát nem alkalmaztak. A tetania miatt több mint egy óráig mindkét csuklóját őzfejtartásban tartotta. Ezután közvetlenül a bal hüvelykujj izomerejének csökkenéséről, illetve a kéz medialis részének, a mutatóujj, valamint a gyűrűs- ujj medialis részének érzészavaráról panaszkodott. A neurológiai vizsgálat nyolc nappal az esemény után a nervus medianus teljes szenzoros ellátási területének hypaesthesiáját, valamint az abductor pollicis brevis izom paresisét mutatta ki. A nervus medianus elektrofiziológiai vizsgálata bal oldalon distalisan megnyúlt motoros vezetési időt mutatott [4,8 ms (normálérték: N<4,3 ms)], megtartott motoros idegi vezetés és normális izom akciós potenciálok mellett. Bal oldalon, a csukló és a középső ujj között mért szenzoros vezetési sebesség csökkent, 39 m/s volt (N>47 m/s), alacsony szenzoros idegi akciós potenciálok mellett (SNAP 27 μv), az ellenoldali, normáltartományban lévő értékhez képest (NLG 48 m/s, SNAP 85 μv). A bal oldali nervus medianus ultrahangvizsgálata (12 MHz-es lineáris transzducer, Toshiba, Aplio XG) az os pisiforme szintjében transzverzális metszetben az ideg kisfokú megvastagodását mutatta [keresztmetszeti felület 0,12 cm 2 (N<0,11 cm 2 )] (1. ábra), az ellenoldalihoz képest (keresztmetszeti felület 0,08 cm 2 ) (2. ábra). Az ideg echogenitása csökkent volt, az echószerkezete elmosódott. A hosszmetszeti képen a nervus medianus carpalis alagútban mért szélessége (diameter) az echódús szélek között bal oldalon 2,7 mm (16 mm hoszszan) (3. ábra), jobb oldalon csak 2 mm volt (4. ábra). J o s e f B Ö H M A k u t c a r p a l i s a l a g ú t s z i n d r ó m a h y p e r v e n t i l at i o o k o z ta t e ta n i a k ö v e t k e z t é b e n

15 M o z g á s s z e r v i d i a g n o s z t i k a E s e t i s m e r t e t é s 1. ábra. Kéztőalagút keresztmetszeti ultrahangképe az os pisiforme magasságában, bal oldalon. A nervus medianus echószegény, echogenitása csökkent, keresztmetszete megnőtt (0,12 cm 2 ). 2. ábra. Kéztőalagút. Keresztmetszeti kép az os pisiforme magasságában, jobb oldalon. A nervus medianus keresztmetszete normális (0,08 cm 2 ). A követés során, három hét után a bal oldalon még továbbra is perzisztáló szenzoros tünetek mellett a neurográfiai értékek normalizálódtak, az idegszonográfiai lelet változatlan maradt. A hathetes kontroll során az ultrahangvizsgálat már bal oldalon is normális képet mutatott, keresztmetszeti felület 0,09 cm 2, a hosszmetszeti képen az ideg szélessége 2 mm volt. Megbeszélés Az anatómiai elhelyezkedéstől függetlenül az idegek kompresszió hatására azonos morfológiai változásokat mutatnak. A kompresszió mikrocirkulációs zavart okoz, ez vénás pangáshoz, valamint az epineurium és az idegrostok vérellátásának zavarához vezet. Epi- és endoneuralisan, főleg a kompresszió helyétől proximalisan kifejezett, distalisan kisebb mértékű oedema alakul ki 3. Az ultrahangvizsgálattal láthatóvá tehető kompressziós jelek ezeket a hisztopatológiai változásokat tükrözik. Az ideg felépítésében, echószerkezetében, echogenitásában figyelhetők meg változások. Hosszmetszeti képen a kompresszió közvetlen jele az ideg hirtelen megvastagodása (kaliberváltozás) a kompressziótól főleg proximalisan. A keresztmetszeti képen a megnövekedett felület igazolja a kompreszsziót, amelyet a vénás pangás és az oedemaképződés miatt megduzzadt idegnyalábok (fasciculusok) okoznak. Ennek eredményeként lokálisan az ideg echószegényen ábrázolódik, a fasciculusok határai elmosódnak. Gyakran az oedemás ideg hosszmetszetben egy megvastagodott, echószegény, elmosódott szerkezetű vonalként ábrázolódik 4. Ebben az esettanulmányban a nervus medianus akut kompresszióját követően ultrahangvizsgálattal dokumentáltuk, hogy a kompressziós jelek (keresztmetszeti felület és átmérő megnövekedése, az echogenitás csökkenése és a szerkezet elmosódása) hat hét alatt visszafejlődtek. 3. ábra. Kéztőalagút. Bal oldalon hosszanti síkban a nervus medianus megvastagodott (2,7 mm). 4. ábra. Kéztőalagút. Jobb oldalon hosszanti síkban a nervus medianus szabályos (2 mm). Irodalom 1. Baumgartner U, Grünert J. Akutes Karpaltunnelsyndrom bei Skaphoidfraktur. Schweiz Med Forum 2006;6: Visser L, et al. High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79: Sunderland S. The nerve lesion in carpal tunnel syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1976;39: Peer S, Kovacs P, Harpf C, et al. High resolution sonography of lower extremity peripheral nerves: anatomic correlation and spectrum of pathology. J Ultrasound Med 2002;21: J o s e f B Ö H M A k u t c a r p a l i s a l a g ú t s z i n d r ó m a h y p e r v e n t i l at i o o k o z ta t e ta n i a k ö v e t k e z t é b e n

16 L á g y r é s z - d i a g n o s z t i k a E s e t i s m e r t e t é s Fournier-gangraena Esetismertetés Fournier s gangrene Case report Mátéka Ilona, Morvay Zita, Palkó András dr. Mátéka Ilona (levelező szerző/correspondent), dr. Morvay Zita, dr. Palkó András: Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Radiológiai Klinika, Euromedic Diagnostics Szeged Kft./University of Szeged, Faculty of Medicine, Department of Radiology, Euromedic Diagnostics Szeged Kft.; H-6725 Szeged, Semmelweis u matekailona@yahoo.com 16 BEVEZETÉS A Fournier-gangraena a nekrotizáló fasciitisek ritka, gyorsan progrediáló, a genitális és perianalis régiót érintő formája. A fertőzés e régiókból gyorsan terjedhet felfelé a hasfal mentén, illetve lefelé az alsó végtag felé. A betegség halálozási aránya igen magas. A pontos anamnézis, a klinikai kép és a gyulladt területek képalkotó-ábrázolása együttesen segítik a kórkép felismerését és a fertőzés lokalizálását. ESETISMERTETÉS Egy 30 éves, paraplegiás férfibeteg esetét ismertetjük, aki bal alsó végtagi duzzanattal jelentkezett a sebészeti ambulancián. Az első vizsgálatként kért Doppler-ultrahang kizárta a mélyvénás thrombosist. Pár nappal később az ágyhoz kötött férfi glutealis decubitusából kiinduló elsőként szintén ultrahanggal észlelt alsó végtagi, illetve scrotalis fasciitisére derült fény. Ezt követően CT-vizsgálat készült a folyamat kiterjedésének pontos megítélésére, a sebészi beavatkozás tervezéséhez. A műtét után a beteg felépült, az egy hónapos kontrollon gyulladt bőrterület már nem volt látható. KÖVETKEZTETÉS A kórkép magas mortalitása miatt a korai felismerés életmentő. Ebben a képalkotó diagnosztikának rendkívül fontos szerep jut. A hatásos kezelés, gyors és szükség esetén radikális sebészi kimetszésből, illetve a széles spektrumú antibiotikum-terápiából áll. Fournier-gangraena, képalkotó diagnosztika INTRODUCTION Fournier s gangrene is a rare, rapidly progressive specific form of necrotizing fasciitis that involves the soft tissues of the genital and perianal regions. The infection may spread from these regions along the abdominal wall or towards the lower limbs and has a very high mortality rate. History of the patient, the clinical features and the imaging techniques all together help to recognize the condition and to localize the affected area. CASE REPORT We present the case of a thirty-year-old male patient, who had on admission a swollen left lower limb. Deep venous thrombosis was excluded by Doppler US. A few days later an other US examination revealed the fasciitis of the left thigh and the scrotum, originating from the deep gluteal bed-sore of the patient. A CT was performed to define the extent of the process and help the planning of the surgical intervention. The patient has recovered well after the operation. CONCLUSION Due to the high mortality rate of Fournier s gangrene it is essential to recognize this condition in time and to provide the appropriate surgical intervention or antibiotic therapy. Imaging modalities play a very important role in the diagnosis of Fournier s gangrene. Fournier-gangraena, imaging diagnostics A Fournier-gangraena ritka kórkép. Rossz prognózisa miatt rendkívül fontos, hogy még a folyamat teljes kifejlődése előtt felismerjék és kezeljék, mert még adekvát terápia mellett is magas a mortalitása. Ha a fizikális vizsgálat nem viszi előbbre a diagnózist, akkor a képalkotó diagnosztikai módszerek sokat segítenek. A kórforma Jean-Alfred Fournier, XIX. századi venerológus után kapta a nevét, bár a kórképet elsőként Baurienne írta le, csaknem 100 évvel korábban. Eredetileg csak a scrotum fertőzéseit sorolták ebbe a csoportba, amelyek leginkább diabeteses betegek körében alakultak ki. Később az idetartozó kórformák köre bővült, és nemcsak a scrotum, hanem a perianalis tájék fertőződéseit is idevették, amelyek a fasciák révén gyorsan terjednek a környező testrészekre, felfelé a hasfal mentén, illetve lefelé a comb területére. M át é k a I l o n a é s m t s a i. F o u r n i e r - g a n g r a e n a

17 L á g y r é s z - d i a g n o s z t i k a E s e t i s m e r t e t é s 1. ábra. Gyulladásos jelleggel megnagyobbodott nyirokcsomók a bal inguinalis régióban. ESETISMERTETÉS A 30 éves fiatalember bal alsó végtagi duzzanattal jelentkezett a sebészeti ambulancián. A férfi 10 éve egy motorbaleset következtében paraplegiássá vált, így elsőként a duzzanat okaként mélyvénás thrombosis lehetősége merült fel. A Doppler-ultrahangvizsgálat kizárta a mélyvénás thrombosist, de az erek mentén az inguinalis régióban megnagyobbodott, vaskos parenchymájú, megtartott szerkezetű nyirokcsomók látszottak (1. ábra). A laboratóriumi eredmények szintén gyulladásos folyamat jelenlétét támasztották alá: C-reaktív protein 318 mg/l, fehérvérsejtszám /ml. A néhány nappal később készült hasi ultrahangvizsgálat hepatomegalián kívül egyéb kórosat nem mutatott. Megkíséreltük felderíteni a háttérben meghúzódó gyulladásos folyamat eredetét. A jobb alsó végtag dorsalis felszínét megtekintve a glutealis régióban mély decubitus látszott, az ultrahangvizsgálaton nagyobb, szabálytalan alakú, echószegény, belső echókat is tartalmazó terület került látótérbe (2. ábra). A beteg klinikai állapota fokozatosan romlott: magas láz (39 fok) mellett a subcutan gyulladásos terime kiterjedése nőtt, a scrotum bőréből genny ürült. A sebváladékból Enterococcus faecalis tenyészett ki, anaerob baktériumokra negatív volt a minta. CT-vizsgálatot végeztünk a folyamat pontos kiterjedésének megítélésére. Az elkészült szkeneken gázbuborékok láthatók mind a scrotumban, mind lefelé terjedve a comb medialis felén az adductor izomzatban. A tüdőablakos felvételeken még egyszerűbb észrevenni az apróbb gázgyülemeket a scrotumban és a bal alsó végtagon (3. ábra). A környező lágyrészek az ellenoldallal összevetve beszűrtek, kiszélesedtek. Ezt követően sürgős műtét történt, az elhalt szövetrészeket eltávolították, a fertőzött területbe drént helyeztek. A beteg Tienam (imipenem és cilasztatin) és Klion (metronidazol) kombinált antibiotikum-kezelésben részesült. Az egy hónapos kontrollvizsgálaton a beteg már láztalan volt, a korábbi fasciitis helyét heg jelezte. 2. ábra. A bal comb dorsalis részén lévő tályog ultrahangképe. MEGBESZÉLÉS A Fournier-gangraena a nekrotizáló fasciitisek egy formája. A perianalis régióból kiindulva gyakran terjed a hasfal mentén felfelé, illetve lefelé az alsó végtag felé. A folyamat a genitalis régiót nőknél a vulvát, férfiaknál a scrotumot és a penist is érinti. A gyulladásban levő régió feletti bőrelváltozások erythema, oedema gyakran csak a jéghegy csúcsát jelentik. 1 Megfelelő orvosi ellátás és idejében végzett sebészi beavatkozás ellenére is még mindig magas mortalitással jár (18,2 40%) 1, 2. Fournier első, 1883-as publikációja óta az eltelt 130 év alatt megközelítőleg 1100 ilyen gangraenás esetet írtak le 3. Bár eredetileg idiopathiás folyamatként jellemezték, a Fournier-gangraena etiológiája az esetek 95%-ában meghatározható 4. A fasciitis kiindulhat a bőr, illetve az urogenitalis és gastrointestinalis traktus fertőzéseiből 5 (1. táblázat), amelyeket aerob és anaerob baktériumok egyaránt okozhatnak 6. Rendszerint több kórokozó jelenléte igazolható, a leggyakrabban Gram-negatív baktériumok tenyésznek ki a mintákból. Egy összefoglaló tanulmány szerint az esetek döntő többségében Escherichia coli és Bacteroides, illetve Staphylococcus, Proteus és Streptococcus található a vizsgálatra küldött mintákban. Kisebb hányadban Pseudomonas, Enterococcus, Klebsiella, míg elenyészően Clostridia és Gram pozitív coccusok is kitenyésznek 7. Esetünkben a beteg sebváladékából Enterococcus faecalis tenyészett ki. A ritka Clostridium perfringens-fertőzésre elsősorban a 17 M át é k a I l o n a é s m t s a i. F o u r n i e r - g a n g r a e n a

18 L á g y r é s z - d i a g n o s z t i k a E s e t i s m e r t e t é s 18 Fournier-gangraena colorectalis eredete és izomelhalás esetén gondolhatunk 8. Vannak hajlamosító tényezők is, mint a diabetes mellitus (ezt említik leggyakrabban a vonatkozó cikkek) 7, az extrém obesitas, a krónikus alkoholizmus és az immunszupprimált állapotok, de lokális tényezők a genitalis régió fertőzései, traumái is szerepet játszhatnak kialakulásában. A betegség súlyossági fokának megítélésére használatos az úgynevezett Fournier s Gangrene Severity Index, amely 0 4-ig terjedő skálán osztályozza a folyamat előrehaladottságát, így meghatározva a prognózist. A pontérték meghatározásához a következő kilenc paramétert együttesen értékelik: láz, szívfrekvencia, légzésszám, a szérum nátrium-, kálium-, bikarbonát-, kreatininszintje, a hematokrit és a fehérvérsejtszám 8. A súlyos fokú cellulitis a dermis mély rétegeit érintő akut gyulladásos folyamat a Fournier-gangraenához hasonló bőrelváltozásokat okozhat, de magas láz helyett inkább hőemelkedés jellemzi, és a fájdalom nem kifejezett, hanem enyhébb. A képalkotó vizsgálatok elsősorban az esetleges gázgyülemek kimutatásához ami azonnali sebészi feltárást indokol, illetve a folyamat kiterjedésének pontos megítéléséhez szükségesek. A lágyrészek közötti kisebb-nagyobb gázgyülemek már natív röntgenfelvételen is azonosíthatók. Ennek jelentősége különösen akkor nagy, ha a fizikális vizsgálat nem meggyőző 9, 10. Ultrahangvizsgálattal a gázgyülemek mellett folyadékgyülemek kimutatása is lehetséges, illetve a keringés megítélésére, esetleges heretorzió kizárására Doppler-ultrahangot használhatunk 11. Az egészen kis mennyiségű gázgyülemek és a mélyebb rétegeket érintő folyamatok megítéléséhez CT-, illetve MR-vizsgálat javasolt 12, 13. A kórkép kezelésében elsődleges a korai sebészi feltárás és széles spektrumú antibiotikumok adása. Az idejében végzett tályogüreg-tisztítás és az elhalt szövetek radikális eltávolítása debridement, az újrafertőződés lehetőségének kiiktatásával (akár napi többszöri sebtisztítás, kötéscsere, hólyagkatéter, szükség esetén A Fournier-gangraena ritka, magas mortalitással járó kórkép. Fizikális vizsgálattal gyakran csak a felszíni bőrelváltozások észlelhetők, a mélyebb rétegekben zajló gyulladásos folyamatok felderítéséhez, kiterjedésének pontos megítéléséhez képalepicystostoma, illetve colostoma) jelentősen növeli a túlélés esélyét. Bár hatékonysága még nem bizonyított, több tanulmány is foglalkozik a hiperbárikus oxigénterápia alkalmazásával Fournier-gangraenás esetekben. Magas nyomású oxigén hatására ugyanis vasoconstrictiót lehet elérni a szükséges helyen, így csökkentve a szöveti oedemát 1. Helyi szövődményként a nekrotizált szövetek eltávolítása utáni hegesedés, szövettorzulás lehetséges, és súlyos, kiterjedt folyamat esetén a) b) 3. ábra. Tüdőablakos CT-szkeneken szembetűnő a gázgyülemek jelenléte a) a scrotumban, illetve b) a bal comb izmai között. penisamputatio, illetve castratio is szóba jön. A kórkép generalizálódása szepszisben nyilvánulhat meg. ÖSSZEGZÉS kotó vizsgálatok szükségesek. Kiterjedt bőrfertőzések, súlyos cellulitis esetén gondolni kell Fournier-gangraena lehetőségére is, hiszen az időben végzett, adekvát terápia életmentő beavatkozást jelent. M át é k a I l o n a é s m t s a i. F o u r n i e r - g a n g r a e n a

19 L á g y r é s z - d i a g n o s z t i k a E s e t i s m e r t e t é s 1 táblázat. A Fournier-gangraena okai és a kórképre hajlamosító tényezők A fertőzés kiindulása Hajlamosító tényezők Az anorectalis régió elváltozásai: - gyulladásos bélbetegségek (colitis ulcerosa, Crohn-betegség) - a colon diverticulosisa - malignus colorectalis tumorok - cirrhosis hepatis Az urogenitalis régió elváltozásai: - az urethra sérülései - urethralis strictura Dermatológiai okok: - hidradenitis suppurativa - bőrsérülések (trauma, testékszer, iatrogén ártalom) diabetes mellitus, extrém obesitas, a kismedence vascularis eredetű megbetegedései malignus tumorok (csontvelő), alkoholizmus, drogfüggőség, immunszupprimált állapotok 19 Irodalom 1. Yoganathan KGY, Blackwell AL. Unusual cause of acute scrotal cellulitis in an HIV positive man. Surg Clin North Am 1994;74(6): Czymek R, Hildebrand P, Kleemann M, Roblick U, Hoffmann M, Jungbluth T, et al. New insights into the epidemiology and etiology of Fournier s gangrene: a review of 33 patients. Infection 2009;37: Ayumba BR, Magoha GA. Epidemiological aspects of Fournier s gangrene at Kenyatta National Hospital, Nairobi. East Afr Med J 1998;75(10): Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Fournier s gangrene. Br J Urol 1998;81(3): Clayton MD, Fowler JE Jr, Sharifi R, Pearl RK. Causes, presentation and survival of fifty-seven patients with necrotizing fasciitis of the male genitalia. Surg Gynecol Obstet 1990;170(1): Sarkis P, Farran F, Khoury R, Kamel G, Nemr E, Biajini J, Merheje S. Fournier s gangrene: a review of the recent literature. Prog Urol 2009;19: Romics I. Fournier-gangréna. Orv Hetil 2009;150: Király R, Baranyai T, Vargha A, et al. Gázgyülem a scrotumban: Fournier-gangréna. Magy Radiol 2000;2: Rajbhandari SM, Wilson RM. Unusual infections in diabetes. Diabetes Res Clin Pract 1998;39(2): García Morua A, Acuña Lopez JA, Gutierrez Garcia JD, Martinez Montelongo R, Gomez Guerra LS. Fournier s gangrene: our experience in 5 years, bibliographic review and assessment of the Fournier s gangrene severity index. Arch Esp Urol 2009;62: Fan CM, Whitman GJ, Chew FS. Radiologic-Pathologic Conferences of the Massachusetts General Hospital. Necrotizing fasciitis of the scrotum (Fournier s gangrene). Am J Roentgenol 1996;166(5): Rajan DK, Scharer KA. Radiology of Fournier s gangrene. Am J Roentgenol 1998;170(1): Kane CJ, Nash P, McAninch JW. Ultrasonographic appearance of necrotizing gangrene: aid in early diagnosis. Urology 1996;48(1): Sherman J, Solliday M, Paraiso E, Becker J, Mydlo JH. Early CT findings of Fournier s gangrene in a healthy male. Clin Imaging 1998;22(6): Wysoki MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC. Necrotizing fasciitis: CT characteristics. Radiology 1997;203(3): M át é k a I l o n a é s m t s a i. F o u r n i e r - g a n g r a e n a