A kombinált magas tibiaosteotomia középtávú radiológiai vizsgálata a sagittalis sík

Átírás

1 dr. Papp Miklós, dr. Károlyi Zoltán, dr. Róde László: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Oktató Kórház, Ortopéd Sebészeti Osztály, Miskolci Egyetem, Egészségügyi Kar/Borsod-Abaúj-Zemplén County Teaching Hospital, Department of Orthopaedic Surgery, University of Miskolc, Institute of Health; dr. Fazekas Péter: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Oktató Kórház, Radiológiai Osztály/Borsod-Abaúj-Zemplén County Teaching Hospital, Department of Radiology Rácz Olivér: Kassai Safarik Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Patofiziológiai Intézet, Miskolci Egyetem, Egészségügyi Kar/Institute of Pathological Physiology, Medical School Safarik University, Kosice, Slovakia, University of Miskolc Institute of Health dr. Szabó László: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Oktató Kórház, Gyermek-egészségügyi Központ, II-es Gyermek Osztály, Miskolci Egyetem, Egészségügyi Kar, Debreceni Egyetem, Gyermekgyógyászati Fakultás/Borsod-Abaúj-Zemplén County Teaching Hospital, Child Health Center, 2nd Department of Pediatrics, University of Miskolc Institute of Health, Institue of Pediatrics, University of Debrecen Papp Levente: Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar/University of Debrecen, Medical and Health Science Center, Faculty of Medicine Levelező szerző/corresponding author: dr. Papp Miklós, H-3525 Miskolc, Estike u A magas tibia osteotomia (MTO) jól bevált módszer a varus deformitással járó medialis térdarthrosis műtéti kezelésében. A műtét lényege a medialis femorotibialis ízület (MFT) dekompressziója az alsó végtag anatómiai tengelyének (anatómiai femorotibialis szög, továbbiakban FTSZ) megváltoztatása révén. Az MTO javítja az ízület funkcióját, csökkenti a fájdalmat, késlelteti vagy elkerülhetővé teszi a térd protetizálását, ugyanakkor a műtét után gyakran változik a ligamentum patellae (LP) hossza és a tibia ízfelszínének posterior irányú inklinációja(tpi) is 1 11, ami befolyásolhatja a térd biomechanikáját MTO után az esetek egy részében szükségessé válhat a totális endoprotézis (TEP) beültetése Az LP rövidülése és a TPI változása miatt számos technikai nehézség merülhet fel az MTO TEP-re történő konverziója közben. A leggyakrabban alkalmazott osteotomiatípusok a záró (ZO) és a nyitó (NYO) magas tibiaosteotomiák A ZO-nál a tengelykorrekció a lateralis oldalról eltávolított, a NYO-nál a medialis oldalon behelyezett csonték révén érhető el. A ligamentum patellae különböző osteotomiatípusokat követő fibrosisa, a szalag osteotomia felé eső részének hegesedése, az új csontképződés az LP rövidüléséhez vezethet. Az LP rövidülése megváltoztatja a patellofemoralis kontaktmechanizmust, a kontaktfelszínek a patellán proximal felé mozdulnak el, létrejöhet a panaszokat okozó, alacsony állású patella, a patella infera6 8. Az MTO utáni TEP-beültetésnél a patella rövidülése miatt nehezebb a patella eversiója, a tuberositas tibiae kiszakadásának veszélye nő, a patella eversiója közben kiegészítő eljárások a musculus quadriceps ín meghosszabbítása, a tuberositas tibiae osteotomiája válhatnak szükségessé15, 16, 24. A ZO után a TPI csökken, a NYO után nő, mindkettő megváltoztatja a nyomáseloszlást a tibiaplatón és a tibiaplatónak a femur condylusaihoz viszonyított anteroposterior transzlációját 1, 2, Az említett változások előnytelenül befolyásolhatják a térd biomechanikáját. Oldal 1/10

2 Az MTO után történő TEP-beültetésnél a TPI csökkenése jelentős reszekciót igényelhet a tibiaplató hátulsó részénél, amely a trabecularis csontszerkezet és a ligamentum cruciatum posterior tapadásának gyengüléséhez vezethet17, 24. Papp és munkatársai 1993-ban módosították a ZO-t, kidolgozva a kombinált osteotomiát25 29 (CO). A CO technikáját előző közleményünkben részletesen leírtuk. A CO lényege: a tibiát a tibiaplatóval párhuzamosan, attól 2 cm-rel distalisan osteotomizáljuk (proximalis osteotomia). A proximalis osteotomia centrumából lateral-distal felé vezetett distalis osteotomia révén lateralis bázisú csont(fél)éket nyerünk. A félék eltávolítása után a CO lateralis részét a tibia distalis fragmentjének valgizálása után zárjuk, az eltávolított féléket a medialisan megnyílt résbe helyezzük. A CO 10 fokosnál nagyobbra tervezett korrekció kivitelezése céljából került kidolgozásra. Betegek és módszerek A tanulmány résztvevőit a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Oktató Kórház Ortopéd Sebészeti Osztályán, től ig, medialis térdarthrosis miatt kezelt betegek közül választottuk ki. Az adatokat retrospektívan gyűjtöttük és összegeztük. Azokat a betegeket vontuk be a tanulmányba, akiknek medialis térdfájdalma volt, a varus deformitás a tibiára lokalizálódott, a medialis ízületi rés szűkülete a terhelt anteroposterior röntgenfelvételen az 50%-ot nem haladta meg, és a tervezett korrekció 10 fok vagy annál nagyobb volt. A rheumatoid arthritist, a 120 foknál kisebb mozgásterjedelmet és az öt fokot meghaladó flexiós contracturát kontraindikációnak tekintettük. A CO-t a Papp és munkatársai által leírt módszerrel hajtottuk végre A proximalis osteotomiát a tibiaplatóval párhuzamosan, attól 2 cm-rel distalisan végeztük. A proximalis osteotomia középpontjából a preoperativ tervezés alapján mért szögben distal-lateral felé vezetett distalis osteotomia révén nyert csont(fél)éket, mint graftot a CO lateralis részének záródása és a medialis részének következményes megnyílása után, a medialisan megnyíló résbe helyeztük. Az osteotomiát Richards-kapcsokkal rögzítettük. Az első posztoperatív napon a betegek elkezdték a passzív és aktív tornát. A részleges terhelést a műtétet követő 6., a teljes terhelést a 10. héten engedélyeztük. A műtét előtt, a 10. posztoperatív héten és az 5. posztoperatív év végén mértük az oldalirányú röntgenfelvételen az Insall Salvati-30és a Dejour Bonnin-indexet9. A patellaín hosszának és a patella helyzetének következményes változását az Insall Salvati-módszerrel30 határoztuk meg az oldalirányú röntgenfelvételen, a térd fokos flexiós helyzetében. Véleményünk szerint ez a módszer mutatja legpontosabban a patellaín rövidülésének mértékét. Az Insall Salvati-index (ISI) a ligamentum patellae hosszának (LPH) és a patella oldalirányú felvételen mérhető legnagyobb hosszának (PH) a hányadosa (1. ábra). A normálérték 0,8 1,2. Ha a hányados kisebb 0,8-nél, patella inferáról, ha 1,2-nél nagyobb, patella altáról beszélünk. A tibiaplató posterior irányú inklinációját (TPI) korábbi vizsgálatainkhoz hasonlóan Dejour és Bonnin9 módszerével mértük az oldalirányú röntgenfelvételen, mely szerint a TPI a medialis tibiaplatóra húzott érintő és a tibia hossztengelyére emelt merőleges közötti szög (2. ábra). A normálérték 10±3 fok. A 10. posztoperatív héten mért adatokat a preoperatív értékekhez hasonlítottuk, míg az 5. posztoperatív év végén nyert értékeket a 10. posztoperatív héten mért adatokhoz viszonyítottuk. A statisztikai analízishez a Student-t tesztet alkalmaztuk, a p 0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak. Oldal 2/10

3 1. ábra. Az Insall Salvati-index (ISI) a ligamentum patellae hosszának (LPH) és a patella oldalirányú felvételen mérhető legnagyobb hosszának (PH) a hányadosa. A normálérték 0,8-1,2. Ha a hányados kisebb 0,8-nél, patella inferáról, ha 1,2-nél nagyobb, patella altáról beszélünk. 2. ábra. A Dejour- és Bonnin-index szerint a TPI a medialis tibiaplatóra húzott érintő és a tibia hossztengelyére emelt merőleges közötti szög. A normálérték10±3 fok. Eredmények Az január 1. és december 31. között operált, 74 beteg közül 52 beteg radiológiai vizsgálata történt meg a műtét előtt, a posztoperatív 10. héten, valamint a műtétet követő első és ötödik év végén. A 74 közül 19 beteg nem jelent meg minden utánvizsgálaton, három esetben pedig a tuberositas tibiae helyzetét nem tudtuk pontosan meghatározni, e 22 beteget a Oldal 3/10

4 vizsgálatból kizártuk. A 29 férfi és 23 nőbeteg átlagéletkora a műtét időpontjában 52,6 (28 68) év volt. A műtét előtt a TPI 10,077±2,35 (3 15) fok, az ISI 1,0377±0,0624 (0,88-1,19) volt. Preoperatíve nem mértünk sem patella inferát (ISI 0,8), sem patella altát (ISI 1,2). A 10. posztoperatív héten a TPI átlagértéke 9,956±2,37 (3 15) fok volt. Az első 10 posztoperatív hét folyamán a TPI csökkenése nem volt szignifikáns (t=1,475). A TPI 32 esetben változatlan maradt, a további 20 esetben csökkent. Az ISI átlagértéke 1,0321±0,0621 (0,88-1,19) volt. Az első 10 posztoperatív hét folyamán az ISI csökkenése nem volt szignifikáns (t=0,61). Patella inferát és patella altát nem észleltünk. Az ISI 38 esetben változatlan maradt, a további 14 esetben csökkent. Az ötödik posztoperatív év végén mért adatokat a 10. posztoperatív héten mért értékekhez viszonyítottuk. A TPI 9,25±2,472 (3 15) fok volt. A TPI nem csökkent szignifikáns mértékben (t=0,559). A 10. posztoperatív héten mért adatokhoz képest a TPI 42 esetben változatlan maradt, 10 esetben tovább csökkent. Az ISI átlagértéke 1,0063±0,0638 (0,87 1,19) volt. Az ISI csökkenése nem volt szignifikáns (t=1,030). Patella inferát és patella altát nem észleltünk. A 10. posztoperatív héten mért adatokhoz képest az ISI 35 esetben változatlan maradt, a további 17 esetben csökkent. Összességében az első öt posztoperatív év folyamán a TPI az esetek 50%-ában változatlan maradt, a további 50%-ban csökkent. A patellaín hossza (az ISI szerint) az esetek 65%-ában nem változott, a további 35%-ban csökkent. Patella infera nem alakult ki (3 5. ábra). Rövidítések: CO: kombinált osteotomia. FTSZ: anatómiai femorotibialis szög. ISI: Insall Salvati-index. LP: ligamentum patellae. LPH: a ligamentum patellae hossza. MFT: medialis femorotibialis ízület. MTO: magas tibia osteotomia. NYO: nyitó osteotomia. PH: a patella oldalirányú felvételen mérhető legnagyobb hossza. TEP: totális endoprotézis. TPI: a tibia ízfelszínének posterior irányú inklinációja. ZO: záró osteotomia. Oldal 4/10

5 3. ábra. Preoperatív felvétel: az ISI 1,19, a TPI 10 fok. A femuron és a tibián látszanak az elülső keresztszalag előzetes pótlását rögzítő csavarok. Oldal 5/10

6 4. ábra. A posztoperatív 10. héten készült felvétel: Az ISI 1,19, a TPI 10 fok. Oldal 6/10

7 5. ábra. A posztoperatív ötödik év végén készült felvétel: az ISI 1,19, a TPI 10 fok. Megbeszélés A magas tibiaosteotomia után gyakran változik a ligamentum patellae (LP) hossza és a tibia ízfelszínének posterior irányú inklinációja (TPI) is1 11, ami befolyásolhatja a térd biomechanikáját Az MTO után az esetek egy részében szükségessé válhat a totális endoprotézis (TEP) beültetése Az LP rövidülése és a TPI változása miatt számos technikai nehézség merülhet fel az MTO TEP-re történő konverziója közben. Általánosan elfogadott tény, hogy a TPI a záró MTO után csökken, a nyitó MTO után nő 1, 3, 18, 19, 21, 31, 32. Véleményünk szerint a CO-t követően a CO záró komponense teoretikusan a TPI csökkenését, a CO nyitó komponense a TPI növekedését eredményezi. E két komponens TPI-re gyakorolt hatása feltehetően kiegyenlítődik, emiatt a CO után a TPI az esetek 50%-ában változatlan marad, az esetek másik felében kis mértékben csökken. Eredményeinket az irodalmi adatokkal1, 3, 18, 19, 21, 31, 32 Oldal 7/10

8 összevetve megállapíthatjuk, hogy a TPI változása a CO után kisebb mértékű, mint a záró és nyitó MTO-k után. Az Ilizarov-készülékkel végrehajtott nyitó MTO13a TPI-t a CO-hoz hasonló mértékben befolyásolja. Számos szerző számol be a patellaín jelentős rövidüléséről MTO után4, 5. Az említett szerzők betegeiknél gipszrögzítést alkalmaztak a csontos gyógyulás időtartama alatt. A posztoperatív immobilizálás valószínűleg fokozza a hegesedést a ligamentum patellae állományában és az ín környezetében. Betegeink már az első posztoperatív napon elkezdték a passzív és aktív tornát, ami részben magyarázatul szolgálhat arra, hogy a CO után az első öt posztoperatív évben az ISI minden esetben a normáltartományon belül (0,8 1,2) maradt. Ellentétben a záró és nyitó osteotomiákkal, a CO során a tibia condylusainak centrális részén sem csonteltávolítás, sem csontékbehelyezés nem történik, ennek megfelelően a tuberositas tibiae és a tibiaplató közötti távolság nem változik28, 29. Véleményünk szerint e ténnyel magyarázható, hogy a CO után a patellaín hossza az esetek 65%-ában nem változik, a további 35%-ban pedig csak kis mértékben csökken. Osteotomiát követő protetizálást munkacsoportunk eddig 23 esetben végzett, az eredmények feldolgozása folyamatban van. Következtetés Eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy a CO után a patellaín hossza és a tibia posterior irányú inklinációja nem változik olyan mértékben, amely a térd biomechanikáját hátrányosan befolyásolná. Megállapítjuk továbbá, hogy a patellaín hossza és a tibia posterior irányú inklinációja nem változik olyan mértékben, hogy jelentősen nehezítené a totális térdprotézis beültetését a CO-t követően, amennyiben az szükségessé válik. Irodalom 1. Marti CB, Gautier E, Wachtl SW, Jakob PR. Accuracy of frontal and sagittal plane correction in open-wedge high tibial osteotomy. Arthroscopy 2004;20: Rodner CM, Adams DJ, Diaz-Doran V, Tate JP, Santangelo SA, Mazzocca AD, et al. Medial opening wedge tibial osteotomy and the sagittal plane: the effect of increasing tibial slope on tibiofemoral contact pressure. Am J Sports Med 2006;34: Geiger F, Sabo D. Tibiakopfumstellung mittels Fixateur extene. Orthopäde 2004;33: Scuderi GR, Windsor RE, Insall JN. Observations on patellar height after proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Am 1989;71: Windsor RE, Insall JN, Vince KG. Technical considerations of total knee arthroplasty after proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Am 1988;70: Meyer SA, Brown TD, Pedersen DR, Albright JP. Retropatellar contact stress in simulated patella infera. Am J Knee Surg 1997;10: Singerman R, Davy DT, Goldberg VM. Effects of patella alta and patella infera on patellofemoral contact forces. J Biomech 1994;27: Gaasbeek R, Welsing R, Barink M, Verdonschot N, van Kampen A. The influence of open and closed high tibial osteotomy on dynamic patellar tracking: a biomechanical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15: Dejour H, Bonnin M. Tibial translation after anterior cruciate ligament rupture. Two radiological tests compared. J Bone Joint Surg Br 1994;76: Giffin JR, Vogrin TM, Zantop T, Woo SL, Harner CD. Effects of increasing tibial slope on the biomechanics of the knee. Am J Sports Med 2004;32: Brandon ML, Haynes PT, Bonamo JR, Flynn MII, Baret GR, Sherman MF. The association between posterior-inferior tibial slope and anterior cruciate ligament insufficiency. Arthroscopy 2006;22: Kesmezacar H, Erginer R, Ogut T, Seyahi A, Babacan M, Tenekecioglu Y. Evaluation of patellar height and measurement methods after valgus high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13: Gunes T, Sen C, Erdem M. Tibial slope and high tibial osteotomy using the circular external fixator. Knee Surg Sports Oldal 8/10

9 Traumatol Arthrosc 2007;15: Brouwer RW, Bierma- Zeinstra SM, van Koeveringe AJ, Verhaar JA. Patellar height and the inclination of the tibial plateau after hihg tibial osteotomy. The open versus the closed-wedge technique. J Bone Joint Surg Br 2005;87: Insall J, Joseph DM, Msika C. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1984;66: Closkey RF,Windsor RE. Alterations in the patellar height after a high tibial or distal femoral osteotomy. Clin Orthop 2001;38: Hofmann AA, Kane KR. Revision techniques in hip and knee arthroplasty. Total knee arthroplasty after high tibial osteotomy. Orthopedics 1994;17: Billings A, Scott DF, Camargo MP, Hofmann AA. High tibial osteotomy with a calibrated osteotomy guide, rigid internal fixation, and early motion. Long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 2000;82: Hohmann E, Bryant A, Imhoff AB. The effect of closed wedge high tibial osteotomy on tibial slope: a radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14: Coventry MB. Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1965;47: Hernigou P, Medevielle D, Debeyre J, Goutallier D. Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. A ten to thirteen-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1987;69: Wright JM, Heavrin B, Begg M, Sakyrd G, Sterett W. Observations on patellar height following opening wedge proximal tibial osteotomy. Am J Knee Surg 2001;14: Noyes FR, Goebel SX, West J. Opening wedge tibial osteotomy: the 3-triangle method to correct axial alignment and tibial slope. Am J Sport Med 2005;33: Walther M, König A, Kirschner S, Gohlke F. Results of posterior cruciate-retaining unconstrained total knee arthroplasty after proximal tibial osteotomy for osteoarthritis. A prospective cohort study. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120: Papp M, Korpás K, Róde L, Kazai S, Tóth Cs. Nagyfokú genu varum korrekciója szubsztraktív-additív osteotomiával. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999;42: Papp M, Róde L, Kazai S, Veréb V. A szubsztraktív-additív magas tibia osteotomiával elért rövid-középtávú eredményeink. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001;44: Papp M, Róde L, Fegyverneki S, Kazai S. Short and medium term results after combined high tibial osteotomy. Orthopedics 2006;29: Papp M, Csernátony Z, Kazai S, Károlyi Z, Róde L. The patella and tibial condyle position after combined and after closing wedge high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15: Papp M, Szabó L, Lázár I, Takács I, Károlyi Z, Nagy GG, et al. Combined high tibial osteotomy decreases biomechanical changes radiologically detectable in the sagittal plane compared with closing-wedge osteotomy. Arthroscopy 2009;25: Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology 1971;101: Nakamura E, Mizuta H, Kudo S, Takagi K, Sakamoto K. Open-wedge osteotomy of the proximal tibia with hemicallotasis. J Bone Joint Surg Br 2001;83: Cullu E, Aydogdu S, Alparslan B, Sur H. Tibial slope changes following dome-type high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13: Absztrakt: Bevezetés: A magas tibiaosteotomia (MTO) régóta alkalmazott módszer a medialis térdarthrosis műtéti kezelésében, ugyanakkor a műtét után változhat a ligamentum patellae hossza (LPH) és a tibia ízfelszínének posterior inklinációja (TPI), ami befolyásolhatja a térd biomechanikáját és technikai nehézségeket okozhat az MTO totális térdprotézisre történő konverziója közben. Betegek és módszerek: 52 térd radiológiai vizsgálatát végeztük el az oldalirányú röntgenfelvételeken a műtét előtt, valamint a kombinált magas tibiaosteotomiát követően a 10. posztoperatív héten és az 5. posztoperatív év végén. E műtét során az ízületi réstől 2 cm-rel distalisan végzett proximalis osteotomia után lateralis bázisú éket távolítunk el, amelynek csúcsa a tibia condylusainak centrumában végződik (fél ék). A tibia distalis részét valgus pozícióba hozzuk, majd a fél éket a medialisan megnyíló résbe helyezzük. A műtét előtt és után mértük az LPH-t az Insall-Salvati-index (ISI) meghatározása révén, valamint a Dejour-Bonnin-módszer szerint a TPI-t. Eredmények: Az ISI nem változott szignifikánsan az első 10 posztoperatív hét folyamán, valamint a 10. posztoperatív hét és az 5. posztoperatív év között. Az első öt posztoperatív év folyamán az ISI az esetek 65%-ában változatlan maradt. A TPI nem változott szignifikánsan az első 10 posztoperatív hét folyamán, valamint a 10. posztoperatív hét és 5. posztoperatív év között. Az első öt Oldal 9/10

10 posztoperatív év folyamán a TPI az esetek 50%-ában változatlan maradt. Következtetés: A kombinált tibiaosteotomia után az ISI- és TPI-értékek relatíve kis mértékben változtak, de ezek a változások feltehetőleg nem okoznak klinikailag jelentős biomechanikai módosulásokat és technikai nehézségeket az MTO totális térdprotézisre történő konverziója közben. Kulcsszavak: kombinált magas tibiaosteomia, a ligamentum patellae hossza,insall-salvati index, tibia izfelszinének posterior inklinációja, Dejour Bonnin módszer Author: Papp Miklós, Károlyi Zoltán, Fazekas Péter, Rácz Olivér, Szabó László, Papp Levente, Róde László Abstract: Introduction: High tibial osteotomy (HTO) has long been used as surgical treatment for medial osteoarthritis of the knee. However, the HTO can cause a change in the length of the patellar tendon (LPT) and can alter the posterior tibial slope (TS) which can influence the biomechanics of the knee and can make technical difficulties during subsequent conversion to total knee replacement after HTO. Patients and methods: We performed radiological assessment of 52 knees preoperatively and after combined high tibial osteotomy (after the first osteotomy made 2 cm distally to the joint line, a bone wedge is removed based laterally; its tip ends at the center of the tibial condyle (half bone wedge. The distal part of the tibia is placed into the valgus position and the half bone wedge is placed into the gap opened medially), in the 10th postoperative week, and in the 5th postoperative year on lateral radiographs. Pre and postoperatively we measured the LPT, determined by the Insall-Salvati index (ISI) and the TS, measured by Dejour-Bonnin method. Results: The ISI did not decrease significantly during the first 10 postoperative weeks, and between the 10th postoperative week and 5th postoperative year. The ISI remained unchanged in 65% of cases during the first 5 postoperative years. The TS did not decrease significantly during the first 10 postoperative weeks, and between the 10th postoperative week and 5th postoperative year. The TS remained unchanged in 50% of cases during the first 5 postoperative years. Conclusion: The changes in ISI and TS values were relatively small after CO, suggesting that these changes do not lead to clinically important biomechanical alterations and do not lead to technical difficulties during subsequent conversion to total knee replacement. Keywords: combined high tibial osteotomy, length of patellar tendon, Insall-Salvati index, posterior tibial slope, Dejour-Bonnin method Oldal 10/10