Az elülső térdfájdalom etiológiájának vizsgálata

Átírás

1 A Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Rendelőintézet Ortopéd Traumatológiai Osztály 1, a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika 2 és az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet 3 közleménye Az elülső térdfájdalom etiológiájának vizsgálata DR. NYIRI PÉTER 1, DR. TEREBESSY TAMÁS 2, DR. SMUDLA ANIKÓ 3, KISS MARIANNA* Érkezett: február 18. ÖSSZEFOGLALÁS Az elülső térdfájdalom, vagy ahogyan az irodalomban többnyire említik, a patellofemoralis fájdalom szindróma többnyire a fiatal korosztályt és gyakrabban a nőket érinti. Felismerése nem okoz jelentősebb problémát, annál inkább a beteg számára is kielégítő kezelése. Célul tűztük ki a lehetséges etiológiai faktorok áttekintését és azok megvizsgálását saját anyagunkban között a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján konzervatív kezelésre nem reagáló elülső térdfájdalom miatt 218 esetben történt artroszkópia. A betegek átlagéletkora 22 év volt, a műtét és a vizsgálat között eltelt idő átlag 4,1 év volt. 106 esetben volt bizonyossággal megállapítható, hogy a panaszok hátterében nem traumás eredetű, diffúz chondromalacia áll. Kontrollcsoportként 100 olyan (korban, nemben illesztett) beteget választottunk, akiknél bizonyosan kizárható volt a chondromalacia. A kiválasztott 206 betegből 142 (84 beteg, 58 kontroll) jelent meg vizsgálatra. Klinikai, radiológiai vizsgálatokat, valamint csontanyagcsere vizsgálatokat (csontsűrűség és laborvizsgálatok) végeztünk. Vérvételhez 110 beteg járult hozzá (63 beteg, 47 kontroll). A térd statusában a beteg és kontrollcsoportban különbséget nem találtunk, kivéve a betegcsoportban minden esetben provokálható retropatellaris fájdalmat, amely a betegség tünete. A radiológiai paraméterek (Qszög, lateralis patella szög, a kongruencia szög, a sulcus szög, a patella szög, az úgynevezett Caton arányszám: patella mély magas állás), valamint a T-score értékek és laboratóriumi eredmények között Student-féle T próbával vizsgálva nem találtunk szignifikáns eltérést a két csoport között. Bár általában szerepet tulajdonítanak alkati sajátosságoknak a patellofemoralis fájdalomszindróma kialakulásában, saját anyagunkban ezek egyértelmű etiológiai szerepét igazolni nem tudtuk. Eredményeinket irodalmi adatok is alátámasztják. Kulcsszavak: Térdízület Fiziopatológia; Arthralgia Fiziopatológia; Fájdalom Etiológia; P. Nyiri, T. Terebessy, A. Smudla, M. Kiss: Etiology of the anterior knee pain Since there are many possible reasons of anterior knee pain, there are several methods of therapy available. The symptoms appear usually at a young age and there are more women affected. However, patients are not always satisfied with the results of therapy. The aim of our study was to find out more about the etiology of this common syndrome, which can also be defined as patellofemoral pain syndrome, or chondromalacia patellae. 142 patients (106 with chondromalacia, 100 control with same rate of age and gender) were examined for general knee conditions, radiography, bone density and bone metabolism parameters. Individuals all underwent arthroscopy previously at the Semmelweis University Orthopaedic Clinic between while a conservative therapy for anterior knee pain was unsuccesful. So-called Control and Abnormal groups were formed according to the morphological result of arthroscopy. Between the Normal and Abnormal group we did not find difference in clinical status (only the retropatellar pain in the chondromalacia group ). The radiological parameters (Q angle, lateral patella-angle, congruencia-angle, patella-angle, Caton ratio), the T-score and bone density and bone metabolism parameters did not show significant difference (with Student test) too. Althogh many articles determine the role of constitutional parameters in the anterior knee pain, in our practice we could not prove these. Our results are supported also by the literature. Key words: Knee joint Physiopathology; athralgia Physiopathology; Pain Etiology; *A Semmelweis Egyetem, ÁOK, VI. évfolyamos hallgatója Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS A mai irodalomban patellofemoralis fájdalom szindróma -ként emlegetett tünetegyüttes fő összetevői a hosszabb ülés során, lépcsőzéskor, guggoláskor, illetve bizonyos sporttevékenységek során a térd elülső felszínén, a patella körül jelentkező fájdalom, sokszor a Hoffa testek területén kialakuló duzzanattal. A tünetek hónapokon, éveken át, periodikusan jelentkeznek (1, 3, 4, 7). A tünetegyüttest elsőként Aleman írta le 1928-ban, és nevezte el chondromalacia patellae-nek (4). A továbbiakban egyre többen foglalkoztak a kórkép jellegzetességeinek kutatásával, azonban mind a mai napig nem tisztázottak az igazi etiológiai faktorok (1, 3). A szindróma fennállásakor jelentkező patellofemoralis patológiai elváltozásokat (a hyalinporc jellegzetes szerkezetének felbomlása, főleg a basalis, subchondralis csonthoz közeli rétegben) elsőként Merchant írta le 1988-ban (21). Klinikai, radiológiai, artroszkópos és szövettani vizsgálatok alapján felmerültek etiológiai faktorokként a térd körüli tengelyeltérések (7, 10, 12), a lateralis retinaculum rostok és itt futó idegek krónikus irritációja (9), megnövekedett számú idegvégződések a patellofemoralis ízület körül (29), illetve a synovialis plicák esetleges szerepe (14). A betegek között az irodalmi adatokban változó arányban (1:2, 1:3, 1:5 stb.), de több a nő (8). Felmerül az a kérdés is, hogy valójában mi a fájdalom forrása. Hiszen a patológiai alap a hyalinporc elváltozása, azonban a porcban nincsenek idegvégződések (12). Egyes elméletek szerint a fájdalom a subchondralis csontból (oedema, nyomásfokozódás által) (23), a synovialis hártyából (5), a retinaculumokból (11) vagy a Hoffa-féle zsírtestekből ered (28). A sokféle vélt, vagy valós etiológiai faktornak, illetve a fájdalom több lehetséges forrásának megfelelően a panaszok kezelési lehetőségei is igen szerteágazóak. A konzervatív metódusok (nonszeroidok, chondroprotektív szerek, fizikoterápiás módszerek, gyógytorna, brace-ek, bandage-ok) mellett műtéti kezelés is felmerül (artroszkópia, porcplasztika, mozaikplasztika, lateralis retinaculum release, illetve az extensor mechanizmus lefutásának megváltoztatása). A betegség kezelése alapvetően konzervatív a vonatkozó irodalomban. Néhány szerző a patellofemoralis fájdalom szindrómát gyűjtőfogalomnak tartja (1, 7, 9, 28, 29) és véleményük szerint hasonló panaszokat okozhatnak térdkörüli tendopathiák, bursitisek, meniscus laesiók, arthrosis, plica elváltozások, a Hoffa-test hypertrophiája, trakciós apophysitisek, valamint csípő- és gerincelváltozások. Jelen dolgozatban (összhangban a vonatkozó irodalommal) kizárólag a hyalinporc nem traumás eredetű elváltozásaiból eredő panaszokat, tüneteket tekintjük a patellofemoralis fájdalom szindróma alapjául. Dolgozatunk célja, hogy saját anyagunkban megállapítsuk, magyarázható-e egyértelműen alkati adottságokkal a patellofemoralis fájdalomszindróma kialakulása, valamint annak megvizsgálása, hogy előfordulnak-e csontanyagcsere elváltozások a betegek között. ANYAG ÉS MÓDSZER között a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján konzervatív kezelésre nem reagáló elülső térdfájdalom miatt 218 esetben történt artroszkópia. Betegeink nem profi sportolók voltak, sporttevékenységet nem, vagy legfeljebb amatőr módon végeztek. Saját gyakorlatunkban is elsősorban konzervatívan kezeltük és kezeljük a panaszokat: minden esetben chondroprotektív (vagy újabb nevén lassú hatású arthrosis ellenes ) szerrel (ez lehet Dona, Chondrosulf, Bio-glukózamin, vagy ritkábban intraarticularis készítmény, Hyalgan, Synvisc stb.) kezdjük a kezelést, ezt a panaszok mértékétől függően kiegészítjük nonszteroiddal. Emellett gyógytornász irányításával tornát, fizikoterápiát (diadynamic, vagy elektromos differenciálterápiát) indítunk. A kezelés időtartama első lépésben 6 hét, megfelelő hatás elérése esetén 112 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 további 6 hét, majd szükség esetén periodikusan háromhavonta ismételjük. A konzervatív kezelésekre egyáltalán nem reagáló esetekben, kifejezett fájdalmak miatt döntöttünk differenciáldiagnosztikai céllal artroszkópia mellett. A betegek kora év közé esett (átlag: 22 év), a műtét és a vizsgálat között eltelt idő 0,5 15 év (átlag 4,1 év), többségük (72%) nő volt. 106 esetben volt bizonyossággal megállapítható, hogy a panaszok hátterében nem traumás eredetű chondromalacia áll. A betegeket részben retrospektíven, részben prospektíven válogattuk (a műtéteket összesen két sebész végezte, többségüket a szerző). Vizsgálati anyagunkba, a betegcsoportba azon betegeket vettük fel, ahol az artroszkópia során kizárólag a patella és egyéb ízfelszínek maximum I II. fokú chondropathiáját észleltük, egyéb elváltozást az ízületben nem találtunk. I. fokú chondropathiának tartottuk azt az elváltozást, amikor a tapintóhoroggal a porc szivacs-szerűen benyomható volt a porc sérülése nélkül. A II. fokozat esetén emellett a felszín felrostozottsága is fennállt. A kontrollcsoportot 100 olyan korban és nemben illesztett beteg alkotta (70% nő, átlagéletkor: 24 év), akiknél az artroszkópia során a fenti elváltozásokat nem észleltük (egyéb sérülés, mint meniscus laesio, vagy keresztszalag sérülések előfordulhattak), az ízfelszínek épek, jó turgorúak voltak, tapintóhoroggal nem voltak deformálhatóak. A kiválasztott 206 betegből 142 (84 beteg, 58 kontroll) jelent meg vizsgálatra. A klinikai vizsgálat során a térd statusát rögzítettük (esetleges duzzanat megítélése, mozgásterjedelem, a stabilitás vizsgálata, provokálható fájdalmak megítélése), illetve a Q szöget mértük az 1. a-b ábrákon látható módszer alapján (az anatómiai pontokat megjelöltük, majd vonalzókat fektettünk át rajtuk). Minden esetben háromirányú röntgenfelvételt készítettünk (az axialis patella felvétel 30 fokos helyzetben készült), ezeken a következő tengely-, illetve szögméréseket végeztük el: lateralis patella szög (2. a-b ábra), kongruencia szög (3. ábra), a patella mély, vagy magas állása (úgynevezett Caton arányszám) (4. ábra), sulcus patella szög (5. ábra). Emellett csontanyagcsere vizsgálatokat (csontsűrűség és laborvizsgálatokat) végeztünk. A csontsűrűséget DBM Sonic BP típusú ultrahang készülékkel mértük. Vérvételhez 110 beteg járult hozzá, tőlük vizeletmintát is kértünk (63 beteg, 47 kontroll). Vizsgáltuk a serum osteocalcin, béta-keresztkötés, 25 OH D vitamin, ALP, foszfát szinteket, illetve a vizelet Ca, anorganikus foszfát, kreatinin tartalmát. Vizsgálatainkat a Semmelweis Egyetem Etikai Bizottságának engedélyével végeztük. 1. a ábra A Q-szög egyik lehetséges mérési lehetősége: a femur hossztengelye és a patellát a tuberositas tibiae-vel összekötő vonal által bezárt szög 1. b ábra A Q-szög mérésének másik lehetősége: jól tapintható anatómiai pontokat összekötő vonalak által bezárt szöget mérünk Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 MEDIAL LATERAL 2. b ábra A patella-billenés mérésének másik lehetséges módja, a condylusokat, valamint a patella lateralis és medialis szélét összekötő egyenesek által bezárt szög 2. a ábra A patella billenését jelző úgynevezett lateralis patella szög egyik mérési módja, a facies patellarisra a patella ízfelszínére fektetett egyenesek által bezárt szög 4. ábra Az úgynevezett Caton-arányszám: A ligamentum patellae és a patella ízfelszín hosszának hányadosa (B/A). 0,6-os arány alatt patella baja, 1,3-as arány felett patella alta áll fenn 3. ábra Az úgynevezett kongruencia szög esetében a sulcus szöget (EFG) felező vonal és a facies patellaris mélypontját a ízfelszín legmélyebb pontjával összekötő vonal (BF) által bezárt szöget mérjük. Medial felé helyezett patellánál a szög értéke negatív, lateral felé helyezett patellánál pozitív 5. ábra A patella szöget a patella medialis, lateralis, illetve az ízfelszín legmélyebb pontját összekötő vonalak alkotják (ABC). A sulcus szöget hasonlóan mérjük a facies patellarison (EFG) EREDMÉNYEK A betegcsoportban artroszkópián átesett betegek panaszai a műtét után változó időtartamra (1 6 hónap, átlag 2,5 hónap) megszűntek, majd fokozatosan visszatértek. A műtétet követően javasolt gyógytornát tartósan egyik beteg sem végezte. A klinikai vizsgálatkor, a térd statusában (mozgásterjedelem, stabilitás, ízületi folyadékgyülem) a beteg- és kontrollcsoportban különbséget nem találtunk, kivéve a betegcsoportban minden esetben, változó intenzitással provokálható retropatellaris fájdalmat, amelyet a betegség tüneteként értékeltünk. 114 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 A két csoport mért adatait statisztikailag összehasonlítottuk, erre adathalmazaink jellegénél fogva a Student-féle kétmintás, egyenlő varianciájú T próbát alkalmaztuk (a T próba többek között annak eldöntésére használható, hogy két minta valószínűleg azonos középértékkel rendelkező ugyanazon két statisztikai sokaságból származik-e; a szignifikancia szintjének a p 0,05 értéket tekintettük). A mérések eredményeit a I. táblázatban foglaltuk össze a statisztikai elemzéssel együtt. Az egyes adatok a mérések középértékeit és az átlagszórást mutatják. Az ultrahangos csontsűrűség mérés a röntgensugárzás elnyelés elvén működőkkel szemben csak az ujjperceken használható, így terápia beállítására nem, de betegcsoportok összehasonlítására jól használható. Az egyes laborvizsgálatok eredményeinek adatait is külön-külön összehasonlítottuk statisztikailag, egyik esetben sem találtunk szignifikáns különbséget a két csoport között. Egyedül a béta-keresztkötések esetében észleltünk p=0,18 értéket, amely figyelmet felkeltő különbség, de ugyancsak nem tekinthető szignifikánsnak. I. táblázat A táblázat adatait a mérések középértékei, illetve az átlagszórás mértéke adják. A p érték a szignifikancia szintje Betegcsoport Kontrollcsoport Student-féle T próba Q szög (fok) 10 ± 3 8 ± 3 p=0,43 Laterealis patella szög (fok) 122 ± ± 6 p=0,38 Kongruencia szög (fok) 20 ± ± 8 p=0,21 Sulcus szög (fok) 138 ± ± 10 p=0,47 patella szög (fok) 122 ± ± 10 p=0,20 Caton arányszám 1,0 ± 0,21 1,0 ± 0,25 p=0,78 T score 0,15 ± 0,95 0,09 ± 0,75 p=0,88 MEGBESZÉLÉS Sem a térdízület jellegzetes tengelyei, szögei tekintetében, sem alapvető csontanyagcsere jellemzők tekintetében nem észleltünk szignifikáns különbséget a beteg-, és kontrollcsoport között. Eredményeinket az alkati paraméterek tekintetében más közlemények is alátámasztják (3, 16 18, 20, 26, 27). Csontanyagcsere értékek mérésével összekötött vizsgálatot az irodalomban nem találtunk. Figyelembe kell venni azonban, hogy saját betegeink nem sportolók, élsportolók köréből kerültek ki. Az extrém terhelésnek kitett sportolók esetében bizonyos tengelyeltérések, alkati variációk nagyobb jelentőséggel esnek latba, ezzel lehet magyarázni több, sportolók elülső térdfájdalmával foglalkozó felmérés eredményeit, amelyek eltérnek sajátunktól, és jelentős szerepet tulajdonítanak több, általunk is mért alkati paraméternek (2, 6, 7, 10, 12, 15). Szintén meg kell említeni, hogy korrektebb eredményeket lehet elérni az általunk is vizsgált paraméterek mérésében, ha azokat CT-segítségével végezzük el. Ugyanis bizonyos eltérések (például lateralis patella szög, a patella billenése) legkifejezettebben a térd nyújtott helyzetében állnak fent, ez a helyzet hagyományos radiológiai módszerekkel nem elemezhető. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 Ugyancsak CT-vizsgálattal lehet pontosan mérni a tibia proximalis vég kirotációjának mértékét a femur distalis végéhez képest (2, 7, 10, 26). Ezen alkati variációnak is szerepet tulajdonítanak a patellofemoralis fájdalomszindróma kialakulásában (6). A Q szög mérése valamelyest pótolja a CT-t az utóbbi paraméter megbecslésében, hiszen a tibia fokozott kirotációja a tuberositas tibiae fokozott lateral felé helyeződését okozza, ezzel növelve a Q szöget. Jóval nagyobb beteganyagon és így pontosabb statisztikai eredményeket kapva lehetne méréseinket elvégezni, tekintve, hogy a vizsgált kórkép igen gyakori, azonban az artroszkópia nélkül felállított patellofemoralis fájdalomszindróma diagnózis bizonytalan, semmiképpen nem tekinthető az így kialakított betegcsoport a térd statusának tekintetében homogénnek. A kórkép konzervatív kezelési lehetőségei igen szerteágazóak. Történt tanulmány az úgynevezett patellar taping hatásosságának vizsgálatára (19), vizsgáltak különféle patellofemoralis orthesiseket, vizsgálták a soft laser (24), a manuálterápia (25), illetve az akupunktúra (13) hatásosságát. Az izolált kezelések közül egyedül a négyhetes akupunktúra kezelés rendelkezett szignifikáns, hosszabb távú (12 hónap) eredménnyel. Érdekes módon, panaszokat rontó kezelést nem írtak le az irodalomban (22). Az izolált módszereket általában nem támogatják, azokat mindenképpen megfelelő szakember által irányított fizioterápiával együtt javasolják alkalmazni. Az artroszkópiát bár diagnosztikai céllal ritkán, szükség esetén elvégzik a kórkép kezelésében nem tartják indokoltnak (3, 22). Kiterjedtebb, tengelykorrekciós műtéteket csak elméleti szinten vetnek fel, olyan közleményt, amely patellofemoralis fájdalomszindrómában tengelykorrekciós műtétek eredményeivel foglalkozna, nem találtunk (a szerző tudomása szerint többen kezeltek-kezelnek patellofemoralis panaszokat a tuberositas tibiae transzpozíciójával ritkán Maquet-effektussal kiegészítve jó eredménnyel). Ficat 1979-ben patellaelváltozásokat a patella spongializációjával kezelt, de eljárását patella chondromalacia esetében nem alkalmazta. Mivel saját eredményeink is azon irodalmi adatokkal egyeznek, miszerint a térdízület körüli tengelyeltérések nem feltétlenül okai a panaszoknak, kiterjedtebb műtéteket nem tartunk indokoltnak. Egyetlen esetben fordult elő anyagunkban olyan mértékű terápiarezisztens eset, hogy a II. fokú körülírt chondropathiás területet mozaikplasztikával kezeltük (a műtét 2002-ben történt, utána körülbelül három hónappal tért vissza a teljes funkció, a fájdalom akkorra körülbelül 50%-kal csökkent, illetve azóta sem teljesen panaszmentes a betegünk) (6. a-c ábra). Az artroszkópia és a sokak által időnként végzett lateralis retinaculum release a konzervatív kezelés hatástalansága esetén felmerül, azonban eredményességük és javulás esetén azok hatásmechanizmusa kérdéses. Utóbbi két műtét eredményességét illetően patellofemoralis fájdalomszindróma esetén dupla vak, placebo kontrollos vizsgálatot nem találtunk az irodalomban (kivitelezhetősége etikai problémákba is ütközhet). A legújabb szakirodalomban sok mozgásszervi jellegű betegségnek, elváltozásnak genetikai eredetű etiológiai tényezői is felmerültek. A térdízület chondropathiás elváltozásairól eddig genetikai vizsgálatot, arról szóló beszámolót nem találtunk. Saját anyagunkon ez irányban végzünk további vizsgálatokat, bizonyos, a kollagén anyagcserében szerepet játszó gének polymorphysmusát vizsgáljuk. 116 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 6. a c ábra: Patella-mozaikplasztika utáni állapot IRODALOM 1. Abernethy P. J., Townsend P. R., Rose R. M., Radin E. L.: Is chondromalacia patellae a separate entity? J. Bone Joint Surg B: Aglietti P., Insall J. N., Cerulli G.: Patellar pain and incongruence: I. Measurements of incongruence. Clin. Orthop : Alaca R., Yilmaz B., Goktepe A. S., Mohur H., Kalyon T. A.: Efficacy of isokinetic exercise on functional capacity and pain in patellofemoral pain syndrome. Am. J. Phys. Med. Rehabil : Aleman O.: Chondromalacia posttraumatica patellae. Acta Chir. Scand : Dye S. F., Vaupel G. L.: The pathophysiology of patellofemoral pain. Sports Med. Arthroscopy Rev : Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 6. Eckhoff D. G., Brown A. W., Kilcoyne R. F., Stamm E. R.: Knee version associated with anterior knee pain. Clin. Orthop : Ficat R. P.: Disorders of the patellofemoral joint. Baltimore, Williams & Wilkins Ficat R. P., Ficat C., Gedeon P., Toussaint J. B.: Spongialization: a new treatment for diseased patellae. Clin. Ortop : Fulkerson J. P.: The etiology of patellofemoral pain in young, active patients: a prospective study. Clin. Ortop : Fulkerson J. P., Shea K. P.: Current concepts review: Disorders of patellofemoral alignment. J. Bone Joint Surg A: Fulkerson J. P.: Awareness of the retinaculum in evaluating patellofemoral pain. Am. J. Sports Med : Insall J.: Current concepts review: patellar pain. J. Bone Joint Surg A: Jenson R., Gotheson O., Liseth K.: Acupuncture treatment of patellofemoral pain syndrome. J. Altern. Compl. Med : Johnson D. P., Eastwood D. M., Witherow P. J.: Symptomatic synovial plicae of the knee. J. Bone Joint Surg A: Kannus P. A.: Long patellar tendon: Radiographic sign of patellofemoral pain syndrome: A prospective study. Radiology, : Laprade J., Culham E.: Radiographic measures in subjects who are asymptomatic and subjects with patellofemoral pain syndrome. Clin. Orthop : Laurin C. A., Levesque H. P., Dussault R., Labelle H., Peides J. P.: The abnormal lateral patellofemoral angle. J. Bone Joint Surg A: Masri B., McCormack R. G.: The effect of knee flexion and quadriceps contraction on the axial view of the patella. Clin. J. Sport Med : McConnell J.: The management of chondromalacia patellae: a long term solution. Aust. J. Physiother : Merchant A. C., Mercer R. L., Jacobsen R. H., Cool C. R.: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J. Bone Joint Surg A: Merchant A. C.: Classification of patellofemoral disorders. Arthroscopy, : Nimon G., Murray D., Sandow M., Goodfellow J.: Natural history of anterior knee pain: A 14- to 20-year follow-up of nonoperative management. J. Pediatr. Orthop : Outerbridge R., Dunlop J.: The problem of chondromalacia. Clin. Ortop : Rogvi-Hansen B., Ellitsgaard N., Funch M.: Low level laser treatment of chondromalacia patellae. Int. Orthop : Rowlands B. W., Brantingham J. W.: The efficacy of patellar mobilization in patients suffering from patellofemoral pain syndrome. J. Neuromusculosceletal Sys : Schutzer S. F., Ramsby G. R., Fulkerson J. P.: Computed tomographic classification of patellofemoral pain patients. Orthop. Clin. North Am : Thomee R., Renstorm P., Karlsson J., Grimby G.: Patellofemoral pain syndrome in young Women: I. A clinical analysis of alignement, common symptoms and functional activity level. Scand. J. Med. Sci. Sports, : Tsirbas A., Paterson R. S., Keene G. C. R.: Fat pad impingement: a missed cause of patellofemoral pain? Aust. J. Sci. Med. Sport, : Wojtys E. M., Beaman D. N., Glover R. A., Janda D.: Innervation of the human knee joint by substance-p fibers. Arthroscopy, : Dr. Nyiri Péter Szent János Kórház, Ortopéd Traumatológiai osztály 1125 Budapest, Diós árok Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet