A Putti-Platt mûtét késõi következményei

Átírás

1 A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinikájának közleménye A Putti-Platt mûtét késõi következményei KISS JENÕ DR., MERSICH ISTVÁN DR., PERLAKY GYÖRGY DR., SZOLLÁS LÁSZLÓ DR. Érkezett: november 26. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk 90 Putti-Platt mûtét késõi eredményét vizsgálták átlagosan 9 évvel a mûtét után. Fizikális vizsgálat és kérdõív alapján értékelték az operált és az ellenoldal funkcióját, továbbá radiológiai vizsgálat alapján a vállízület arthrosisos elváltozását. A betegek átlagos életkora a felülvizsgálat idején 42 év volt. A betegek 79 százaléka volt elégedett a mûtéttel míg 21 százalékuk csak részben vagy egyáltalán nem volt elégedett. Az elégedetlenség fõ oka az ismételt ficam volt (10% recidiva), de további fontos tényezõ volt a fájdalom (12% nyugalmi fájdalom, 33% mozgással kapcsolatos fájdalom), valamint az operált oldal kirotációjának csökkenése (átlagosan 22 ). Az operált vállak 3 százalékában volt észlelhetõ súlyos, 29 százalékánál közepes arthrosis. Összehasonlításként: a nem operált oldalon súlyos arthrosis nem volt jelen és mérsékelt arthrosis is csak 4 százalékban volt megfigyelhetõ. Összességében a vizsgálat azt mutatta, hogy a Putti-Platt mûtét után jelentõs mértékben lehet számítani arthrosisos elváltozásokra a kirotáció csökkenésére és bizonyos mértékû fájdalom jelenlétére. J. Kiss, I. Mersich, Gy. Perlaky, L. Szollás: Long-term results of Putti-Platt operation The results of 90 Putti-Platt operations were studied with an average follow-up of 9 years. The patients underwent a clinical examination, a functional assessment, completed a questionnaire, and radiological examination was performed to assess the arthritic changes of the glenohumeral joint. The average age of the patients at the time of the follow-up was 42 years. 79% of patients were fully satisfied, 21% partly satisfied or not satisfied with the result of the operation. The main reasons of the dissatisfaction were the redislocation (10% of patients had dislocation after the operation), the pain (12% of the patients had pain at rest, 33% had pain on activity), and the limitation of external rotation (average loss 22 ). 3% of the operated shoulders showed severe and 29% moderate osteoarthritis. Only 4% of the nonoperated shoulders showed moderate arthritis and none had severe arthritis. The authors conclude that the incidence and severity of osteoarthritis, the incidence of pain and the limitation of external rotation are significantly increased at a long term follow-up after the Putti-Platt operation. Kulcsszavak: vállficam, Putti-Platt, arthrosis, fájdalom, mozgásbeszûkülés A Putti-Platt mûtét az elülsõ traumás vállficam kezelésében az egyik legelterjedtebben alkalmazott eljárás. A mûtétet Osmond-Clarke írta le elõször 1948-ban (17). Az eljárás bevezetése és elterjesztése azonban az olasz Putti és az angol Platt nevéhez fûzõdik akik a húszas évektõl rendszeresen végezték a csak késõbb leírt mûtétet, melyet egyébként Putti tanítómestere Codovilla már a századfordulón alkalmazott. A mûtét fõ célja a szokványos vállficam következtében kitágult elülsõ ízületi tok beszûkítése az ízületi tok medio-lateralis irányban való megkettõzésével valamint szükség szerint a subscapularis tapadásának laterális transzpozíciójával. A mûtét következtében csökken a vállízület kirotációja. A Putti-Platt mûtét eredményeirõl számos közlemény jelent meg a nemzetközi és a hazai irodalomban (2, 3, 6, 7, 10, 13, 14, 18, 19, 21, 22, 23, 24, 25). A mûtéti eredmények feldolgozásakor a legtöbb szerzõ az ismételt ficam elõfordulását, a betegek elégedettségét esetleg a kirotáció csökkenését értékelte. Kevés adat található a mûtét után évekkel esetlegesen kialakuló arthrosis, fájdalom, mozgáskorlátozottság gyakoriságáról valamint az elõbbiek és a vállízület funkciója közötti összefüggésrõl. Mivel az utóbbi években számos közlemény foglalkozott a vállficamok mûtéti kezelése után kialakult súlyos arthrosis és a kirotáció korlátozottsága okozta panaszok kezelésével Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 (5, 11, 12, 16) vizsgálatunkban célul tûztük ki, hogy Klinikánk anyagában meghatározzuk a Putti-Platt mûtét utáni arthrosis gyakoriságát, súlyosságát, továbbá fájdalom és mozgáskorlátozottság jelenlétét. ANYAG ÉS MÓDSZER Szokványos elülsõ vállficam miatt a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinikáján 1978 és 1993 között 190 Putti-Platt mûtét történt. A mûtétek során Osmond- Clarke eredeti leírását követtük azzal a kivétellel, hogy nem végeztünk processus coracoideus osteotomiát (17). Átlagosan 9 évvel (2 18 év) a mûtét után 90 mûtét eredményét értékeltük 90 betegen. 4 betegnek volt összesen 7 sikertelen mûtéte az intézetünkben végzett Putti-Platt mûtétet megelõzõen (2 Putti-Platt, 2 Eden-Hybbinette, 2 Nicola, 1 Boytchev). A 74 férfi és 16 nõbeteg átlagos életkora 42 év (20 67 év) volt a felülvizsgálat idején. A mûtétet megelõzõen átlagosan 9 ficamuk volt (2 és 30 között). 51 végzett nehéz fizikai munkát, 22 könnyû fizikai munkát és 17 volt tanuló vagy irodai dolgozó. 48 betegnek a domináns oldali és 42 betegnek nem domináns oldali vállát operáltuk. 66 beteg jelentkezett hívásunkra felülvizsgálatra, akik komplex fizikális vizsgálatát, Constant pontrendszer alapján a vállfunkció értékelését (1. táblázat) (4), valamint mindkét váll anteroposterior és axillaris röntgenvizsgálatát végeztük, továbbá a betegekkel kitöltettünk egy vállfunkció értékelésére szerkesztett kérdõívet (2. táblázat) (9). Az összes többi betegnek, akik nem jelentek meg ambulanciánkon, felbélyegzett válaszborítékkal együtt kiküldtük a kérdõívet, melyet értékelhetõen kitöltve 24 beteg küldött vissza. A többi közel száz beteg közül néhányan elhunytak, többségük ismeretlen helyre költözött, vagy egyszerûen nem jelentkezett a behívásra, majd nem jött válasz a kérdõívre sem. A röntgenfelvételeket a betegek egyéb adatainak ismerete nélkül, külön értékeltük. Az esetleges arthrosist Samilson beosztása alapján (20) enyhe, közepes vagy súlyos kategóriába osztottuk (1. a., b., c. ábra). Az összegyûjtött adatokat parametrikus és nonparametrikus statisztikai módszerek segítségével értékeltük. EREDMÉNYEK A 90 beteg közül 9 betegnek (10%) ficamodott ismét a válla a mûtét után, de csak egynek volt további mûtéte (Eden-Hybbinette szerint). A többi beteg életmódot változtatott, hogy elkerülje a további ficamot vagy egyszerûen nem akart ismételt mûtétet. 10 betegnek (11%) az ellenoldali válla is ficamodott de egyik sem akart mûtétet. 6 beteg foglalkozást változtatott illetve nem dolgozott a felülvizsgálat idején. 5 beteg hagyta abba a korábbi sportolást (a 90 beteg egyike sem volt élsportoló). I. táblázat Kirotáció mértéke a test mellett és abductionban kirotáció a test mellett ( ) kirotáció 90 abductionban ( ) átlag minimum maximum átlag minimum maximum operált (n=66) ellenoldal (n=66) kirotációs veszteség Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 II. táblázat Nem, domináns oldaliság és foglalkozás szerinti eloszlás az artrózisos (*közepes és súlyos artrózis) és artrózis nélküli csoporton belül artrózis esetén* (n=21) (%) artrózis nélkül (n=45) (%) nem férfi nõ oldal domináns nem domináns foglalkozás nehéz fizikai könnyû fizikai szellemi ábra Artrózis Samilson szerinti beosztása (20). Enyhe artrózis: megtartott ízületi rés, kisebb mint 3 mm-es osteophyták (a). Közepes artrózis: ízületi rés kissé egyenetlen, osteophyták 3 7 mm között (b). Súlyos artrózis: beszûkült ízületi rés, scleroticus subchondrialis csont, nagyobb mint 7 mm-es osteophyták (c). A 66 megvizsgált beteg operált vállának kirotációja a test mellett mérve átlagosan 22 fokkal, 90 fokig abdukált váll mellett átlagosan 21 fokkal maradt el a nem operált váll kirotációjához képest, mely különbség statisztikailag szignifikáns (Wilcoxon páros próba, p<0,001) (I. táblázat). A két különbözõ pozícióban mért kirotáció terjedelme között szoros összefüggést találtunk (lineáris regresszió, r2=0,52, p<0,001). A kérdõíveken a 90 beteg 33%-a nyilatkozta, hogy munkavégzés vagy egyszerû napi tevékenység közben fáj a válla, míg 12% nyilatkozta, hogy nyugalomban is fáj válla (2. ábra). A Constant féle funkcionális pont átlagosan 87 (37 100) volt az operált oldalon míg az ellenoldalon 92 (47 100), mely különbség statisztikailag szignifikáns (Wilcoxon páros próba, p<0,001). Azok a betegek, akiknek Putti-Platt mûtéte reoperáció volt, szignifikánsan (Kruskal-Wallis 1-irányú Anova, p<0,05) alacsonyabb pontot értek el (átlagosan 60), mint azok, akiknek primer mûtétük volt (átlagosan 89). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 Az arthrosis gyakorisága és mértéke egyaránt szignifikánsan emelkedettnek bizonyult az operált oldalon (Wilcoxon páros próba, p<0,001). Samilson beosztása szerint, a 66 radiológiailag is vizsgált betegnél, 2 operált váll röntgenfelvételén (3%) észleltük súlyos és 19 vállon (29%) közepes arthrosis jeleit. A nem operált vállak egyikénél sem találtunk súlyos arthrosist és csak 3 váll (4%) mutatott közepes arthrosist. Az enyhe degeneratív elváltozások aránya viszont hasonló volt az operált (29 beteg, 44%) és a nem operált oldalon (21 beteg, 32%) (3. a., b. ábra). A közepes és súlyos arthrosissal rendelkezõ betegek között magasabb arányban voltak a férfi betegek és azok akik nehéz vagy könnyû fizikai munkát végeztek továbbá több volt a domináns oldalon végzett mûtét (IV táblázat). Az átlagos életkor, a mûtét óta eltelt idõ és a mûtét elõtti ficamok száma ugyancsak magasabb volt ezen a csoporton belül (V. táblázat). Mind a Constant pontozás, mind az önértékelés során az arthrosisos vállak alacsonyabb pontot értek el, továbbá nagyobb mértékû volt a kirotáció csökkenése és a fájdalom gyakorisága (V. táblázat, 4. a., b. ábra). A betegek neme, életkora, foglalkozása, a mûtét óta eltelt idõ, a mûtét elõtti ficamok száma, 2. ábra Fájdalom gyakorisága és mértéke az operált oldalon III. táblázat Utánvizsgálat, életkor, ficamok száma, kirotáció mértéke, Constant pont és önértékelés az artrózisos (*közepes és súlyos artrózis) és artrózis nélküli csoporton belül artrózis esetén* (n=21) artrózis nélkül (n=45) utánvizsgálat (év) életkor (év) ficamok száma 10 8 kirotáció a test mellett kirotáció abductionban Constant pont önértékelés Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 kirotáció mértéke, reoperáció ténye és a domináns oldalon végzett mûtét ténye alapján szerkesztett logisztikus regressziós analízis azt mutatta, hogy a kirotáció csökkenése határozta meg legjobban az arthrosis elõfordulását (68% pontos becslés, p<0,001). Összességében a betegek 79%-a volt teljes mértékben elégedett a mûtéttel, míg 16% volt részben elégedett és 5% elégedetlen (5. ábra). Logisztikus regressziós analízis azt mutatta, hogy a mûtét utáni recidiva ténye határozta meg legjobban az elégedetlenséget (85% pontos becslés, p<0,001) (6. a., b. ábra). Vállfájdalom, mozgásbeszûkülés és a domináns oldalon végzett mûtét ugyancsak kihatott az elégedettségre (88% pontos becslés, p<0,001). MEGBESZÉLÉS Az általunk vizsgált betegek közt észlelt 10 százalékos recidiva arány átlagosnak számít a nemzetközi irodalomban közölt 0 és 20 százalékhoz képest (2, 3, 6, 7, 10, 13, 14, 18, 19, 21, 22, 23, 24, 25). Ennek ellenére úgy gondoljuk, hogy ez az arány magas. Mivel az átlagos utánvizsgálati idõ 9 év volt, ezért betegeink javát olyan idõszakban operáltuk, amikor rutinszerûen a Putti-Platt mûtétet alkalmaztuk a visszatérõ elülsõ vállficam sebészi kezelésére. Nyilvánvaló, hogy a betegek között akadt olyan, akinél a labrum glenoidale és az ízületi tok elülsõ részének a scapula nyakról való leválása (Bankart sérülés) (1) lehetett az instabili- 3. ábra. Artrózis gyakorisága és súlyossága az operált oldalon (a) és az ellenoldalon (b). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 4. ábra. Fájdalom gyakorisága és mértéke artrózis nélkül (a), valamint közepes és súlyos artrózis mellett (b). 5. ábra. A 90 beteg elégedettsége a kérdõívek alapján 186 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 Constant-féle funkcionális pontozás jobb bal fájdalom (15 pont) napi tevékenység (20 pont) munka szabadidõ alvás pozíció mozgásterjedelem (40 pont) flexio abductio kirotáció berotáció abductiós izomerõ (25 pont) kg kg összesen (100 pont) jobb bal elégedett elégedetlen részben elégedett 6. ábra. A betegek elégedettsége amennyiben nem volt ismételt ficamuk (a), illetve amennyiben ficamodott a válluk a mûtét után (b). tás vezetõ oka, akiknél a labrum és tok visszavarrása (Bankart mûtét) lett volna a megfelelõ eljárás. Ugyancsak recidívához vezethet amennyiben multidirectionalis instabilitás esetén alkalmazunk Putti-Platt mûtétet. A multidirectionalis instabilitás diagnózisa nem mindig könnyû, mivel számos beteg rendelkezik viszonylag tünetmentes többirányú instabilitással, melyet elfed a klinikailag nyilvánvaló visszatérõ elülsõ vállficam (15). Amennyiben ilyen vállon végzünk Putti-Platt mûtétet akkor a tok elülsõ részének szûkítésével vagy nem változik a váll stabilitása, vagy az elõl túlfeszített dorsalis irányba nyomja a humerust és hátsó instabilitás tünetei jelentkeznek. Meglepõen sok beteg panaszkodott mozgás közben vagy nyugalomban fellépõ fájdalomról. Ez az észlelésünk nem egyedülálló, hiszen mások is beszámoltak a betegeik 5 20 százalékánál jelentkezõ fájdalomról (2, 3, 6, 13, 24, 25). A fájdalom pozitív összefüggést mutatott az észlelt arthrosissal és a kirotáció csökkenésével. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 Kohn és munkatársai által szerkesztett kérdõív (9) Fáj-e a válla? nem 35 bizonyos mozdulatokra 30 éjszaka is 20 éjszaka és nappal is 10 igen erõs folyamatos fájdalmam van 0 Milyen a vállmozgása? teljes 35 kissé korlátozott 30 nem érem el a fejem tetejét vagy a hátamat 20 nem érem el a homlokomat vagy a fenekemet 10 merev a vállam 0 Fél-e attól, hogy ficamodhat a válla? nem 15 csak bizonyos mozdulatok közben 10 ficamodik, de magától visszaugrik 5 igen sokszor ficamodik 0 Korlátozott-e a napi tevékenysége a válla miatt? nem 10 a sportolásban és munkában kicsit korlátozottnak érzem magam 7 foglalkozást vagy sportágat kellett változtatnom 3 abba kellett hagynom a munkát vagy a sportolást 0 Tudja használni a karját fej feletti munkavégzésre? minden további nélkül 5 igen, de bizonyos panaszokkal 2 nem 0 Összesen 100 pont Sikeresnek ítéli-e a mûtéti kezelését? igen csak részben nem A Putti-Platt mûtéttel foglalkozó cikkek a betegek százalékánál észlelhetõ átlagosan fokos kirotációs csökkenésrõl számolnak be (2, 3, 6, 7, 8, 10, 18, 21, 23, 24, 25), mely hasonló saját észlelésünkhoz. Megfontolandó, hogy Symeonides 67 százalékos arányban észlelt mozgásbeszûkülést amennyiben a klasszikus mûtéti leírást követte de csupán 7 százalékban észlelt kirotáció csökkenést amennyiben az általa ajánlott módosítást alkalmazta (23). A módosítás lényege, hogy a tok és subscapularis ín egy rétegben való átmetszése után a lateralis csonkot a medialis csonk belsõ oldalához ölti és nem az eredetileg javasolt módon a labrumhoz illetve a labrum hiánya esetén scapula nyakon lévõ lágyrészekhez. Számos közlemény foglalkozott a vállficam sebészi kezelése után évekkel jelentkezõ vállízületi arthrosis illetve a funkciózavart okozó mozgásbeszûkülés kérdésével és kezelésével (5, 11, 12, 16). Az említett elváltozásokkal kezelt betegek jelentõs részének volt Putti- Platt mûtéte, de hasonló problémát leírtak számos más stabilizáló eljárás után is (Magnuson- Stack, Bankart, du Toit, Eden-Hybinette, Bristow, tokraffolás kapocs használatával). A betegek közös jellemvonása volt a kirotáció jelentõs mértékû csökkenése és a humerusfej hátsó subluxatiójával járó glenohumeralis ízületi arthrosis. A cikkek szerzõi felhívták a figyelmet arra, hogy a kirotáció jelentõs csökkenésével járó, túlzottan feszes elülsõ tokraffolás arthrosis kialakulásához vezethet. 188 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

9 Az említett közlemények szelektált beteganyag tapasztalatára épültek és kevés adat található a Putti-Platt mûtét után esetlegesen kialakuló arthrosis gyakoriságáról. Paavolainen (18) majd Lalla (10) említett közleményében a betegek 10 százalékánál észleltek arthrosist, de a súlyosságát nem határozták meg. Santori (21) 2,5 százalékban észlelt súlyos arthrosist 117 Putti-Platt mûtét átlagos 10 éves utánvizsgálatakor. Csak két szerzõ használta vizsgálatunkhoz hasonlóan Samilson beosztását (14, 19). Munaretto 27 százalékban észlelt enyhe és 8 százalékban közepes arthrosist átlagosan 12 évvel 42 kombinált Putti-Platt/Bankart mûtét után (14). Rozing 66 Putti-Platt mûtét után átlagosan 22 évvel 35 százalékban észlelt enyhe, 20 százalékban közepes és 6 százalékban súlyos arthrosist (19). Az általunk vizsgált betegek között az arthrosis gyakorisága és súlyossága egyaránt nagyobb volt kivéve Rozing közleményét. Ennek lehetséges magyarázata az, hogy a mûtét során Osmond-Clarke leírását követve neutrális rotáció elérésére törekedtünk. Ezen túlmenõen betegeink átlagos életkora a mûtét idején 33 év volt, szemben az említett közlemények betegeinek 20 és 27 év közötti átlagos életkorával. Összességében vizsgálatunk azt mutatta, hogy a Putti-Platt mûtét után jelentõs mértékben lehet számítani arthrosisos elváltozásokra és bizonyos mértékû fájdalom jelenlétére, melyek elsõdleges oka a kirotáció jelentõs mérvû csökkenése. Az elõbbiek, valamint a relatíve magas recidíva arány miatt a betegek 21 százaléka volt elégedetlen vagy csak részben elégedett a mûtét eredményével. Az instabilitás valós mértéke és iránya valamint az instabilitás oka sok esetben csak igen alapos preoperatív vizsgálat, altatásban vagy vezetéses érzéstelenítésben való vizsgálat és artroszkópos vizsgálat alapján dönthetõ el. A mûtéti megoldást mindenképpen az instabilitás jellege szerint kell kiválasztani, mely lehet a levált labrum glenoidale és tok visszavarrása (Bankart mûtét), cavitas glenoidale csonthiányának pótlása (processus coracoideus transzpozíció, crista idom használata), kitágult elülsõ ízületi tok szûkítése (Putti-Platt mûtét, Rockwood szerinti tokraffolás, Neer szerinti tokraffolás stb.), a többirányban laza ízületi tok szûkítése (Neer szerinti tokraffolás elülsõ vagy hátsó feltárásból), fejlõdési rendellenesség korrekciója (scapula vagy humerus osteotomia) vagy sok esetben az említett mûtétek kombinációja. Bármelyik mûtéti megoldást alkalmazzuk, törekedni kell arra, hogy a mûtét végén a vállízület kirotációja legalább 30 fok legyen. Ez Putti-Platt mûtéttel csak úgy érhetõ el, ha az eredeti leírás helyett nem törekszünk az ízületi tok lateralis csonkjának a labrumhoz való öltésére, továbbá a subscapularis inát az eredeti helyére öltjük vissza. IRODALOM 1. Bankart A. S. B.: The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder-joint. Br. J. Surg. 26, 23 29, Brav E. A.: An evaluation of the Putti-Platt reconstruction procedure for recurrent dislocation of the shoulder. J. Bone Joint Surg. 37-A, , Collins K. A., Capitol C., Cross M.: The use of the Putti-Platt procedure in the treatment of recurrent anterior dislocation, with special reference to the young athlete. Am. J. Sports Med. 14, 380-2, Constant C. R., Murley A. H. G.: A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin. Orthop. 214, 160 4, Hawkins R. J., Angelo R. L.: Glenohumeral osteoarthrosis. A late complication of the Putti-Platt repair. J. Bone Joint Surg. 72-A, , Houben L., Hoogmartens M.: The Putti-Platt operation for recurrent anterior dislocation of the shoulder. Acta Orthop. Belg. 50, 481 8, Hovelius L., Thorling J. G., Fredin H.: Recurrent anterior dislocation of the shoulder. J. Bone Joint Surg. 61-A, 566 9, Fredriksson A. S., Tegner Y.: Results of the Putti-Platt operation for recurrent anterior dislocation of the shoulder. Int. Orthop. 15, 185 8, Kohn D., Geyer M., Wülker N.: The subjective shoulder rating scale (SSRS). An examination independent scoring system. Proceedings to the 5th International Conference on Surgery of the Shoulder, Paris, Lalla E., Rosa D., Grillo G., Fazioli F.: L intervento di Putti-Platt modificato nel trattamento della lussazione anteriore abrituale di spalla: nostra esperienza. Chir. Org. Mov. 74, 1 6, Lusardi D. A., Wirth M. A., Wurtz D., Rockwood C. A. Jr.: Loss of external rotation following anterior Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

10 capsulorraphy of the shoulder. J. Bone Joint Surg. 75-A, , MacDonald P. B., Hawkins R. J., Fowler P. J., Miniaci A.: Release of the subscapularis for internal rotation contracture and pain after anterior repair for recurrent anterior dislocation of the shoulder. J. Bone Joint Surg. 74-A, 734 7, Morrey B. F., Janes J. M.: Recurrent anterior dislocation of the shoulder. Long-term follow-up of the Putti-Platt and Bankart procedures. J. Bone Joint Surg. 58-A, 252 6, Munaretto F., Hoffmeyer P. : Anterior stabilisation using the Putti-Platt and Bankart procedure. A long-term study. Proceedings to the 5th International Conference on Surgery of the Shoulder, Paris, Neer C. S., Foster C. R.: Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. J. Bone Joint Surg. 62-A, , Neer C. S., Watson K. C., Stanton F. J.: Recent experience in total shoulder replacement. J. Bone Joint Surg. 64-A, , Osmond-Clarke H.: Habitual dislocation of the shoulder. The Putti-Platt operation. J. Bone Joint Surg. 30-B, 19 25, Paavolainen P., Bjorkenheim J. M., Ahovuo, J., Slatis P.: Recurrent anterior dislocation of the shoulder. Results of Eden-Hybinette and Putti-Platt operations. Acta Ortop. Scand. 55, , Rozing P. M., van der Zwaag H. M. J.: Glenohumeral osteoarthrosis after Putti-Platt repair. A long term radiographic follow-up. Proceedings to the 9th Congress of the European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow, Nottingham, Samilson R. L., Prieto V.: Dislocation arthropathy of the shoulder. J. Bone Joint Surg. 65-A, , Santori E., Sallemi G., Iacomelli G.: Risultati a distanza dell intervento di Putti-Platt. Arch. Putti. Chir. Organi Mov. 38, , Sillár P., Cser I., Kéry L.: Results of the Putti-Platt operation for recurrent dislocation of the shoulder. Acta. Chir. Hung. 24, 31 5, Symeonides P. P.: Reconsideration of the Putti- Platt procedure and its mode of action in recurrent traumatic anterior dislocation of the shoulder. Clin. Orthop. 246, 8 15, Varmarken J. E., Jensen C. H.: Recurrent anterior dislocation of the shoulder. A comparison of the results after the Bankart and the Putti-Platt procedures. Orthopaedics 12, 453 5, Werner H. H., Reimers J.: The operative treatment of recurrent, anterior dislocation of the shoulder. A review of 151 operations. Acta Orthop. Scand. 43, , Dr. Kiss Jenõ SOTE Ortopédiai Klinika 1113 Budapest Karolina út 27. A Magyar Ortopéd Társaság az szeptemberi utolsó hétfôi tudományos ülésére a Kecskeméti Megyei Kórház önálló Ortopédiai Osztályának megalakulása 10. évfordulója alkalmával Kecskeméten kerül sor. A tudományos ülés kezdete szeptember 26-án du. 15 óra, helye: Kecskemét, Megyei Könyvtár (Kecskemét, Jókai tér). Utána közös vacsora. Részvételi szándékot (szállást is) kérjük bejelenteni (Abonyi Gézáné osztályvezetô, Megyei Kórház 6001 Kecskemét, Nyíri u. 38. telefon: (76) /2135 mellék). DR. VÍZKELETYTIBOR egyetemi tanár 190 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet