Külboka instabilitás miatt végett Evans-mûtétek eredményei klinikánkon DR. DOMÁN ISTVÁN, DR. VERMES CSABA

Átírás

1 A Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Külboka instabilitás miatt végett Evans-mûtétek eredményei klinikánkon DR. DOMÁN ISTVÁN, DR. VERMES CSABA Érkezett: április 6. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk értékelik a külboka instabilitás miatt a 90-es évek elejétõl alkalmazott Evans mûtétek eddigi eredményeit. Megállapítják, hogy 77%-ban jók a funkcionális eredmények az irodalomban közöltekhez hasonlóan, azonban a funkcionális stabilitás nem minden esetben jár mechanikai stabilitással.felhívják továbbá a figyelmet a korai degeneratív elváltozások lehetõségére. Kulcsszavak: külboka instabilitás, Evans mûtét, funkcionális eredmények. I. Domán, Cs. Vermes: Results of the Evans operations, performed due to external malleolar instability in our department Authors evaluated their results in Evans operations performed due to external malleolar instability since They declare that in 77% the functional results are good as it is published in the literature, but the functional stability does not mean every time mechanical stability. They point out the possibility of early degenerative changes. Keywords: external malleolar instability, Evans operation, functional results BEVEZETÉS A külboka szalagjainak sérülését követõ instabilitás gyakori szövõdmény, mely rendszerint a fiatalkorban elszenvedett sérülés(ek) következménye. Egyes szerzõk randomizált beteganyagban, a korábban külboksérülést szenvedett egyének között az AP, vagy oldalirányú instabilitás arányát 5 25% között találták (9). A primer sérülést követõen vagy konzervatív kezelés (korai mobilizálással vagy anélkül), vagy a szakadt szalagok direkt suturája végezhetõ, melyek késõi eredményeirõl megoszlanak a vélemények (4, 16, 17, 24, 25). A sikertelenül kezelt, ill. kezeletlen esetekben visszamaradt instabilitás ellátásának szükségessége vezetett különbözõ szalagplasztikák kidolgozásához. Az irodalomban közölt több mint 80 féle mûtéti megoldás ill. azok módosítása két eltérõ irányzatba sorolható. Az egyik irányzat anatómiai rekonstrukcióra törekszik, mivel a szalagokat eredeti lefutásuknak megfelelõen rekonstruálja vagy pótolja ínnal, autológ vagy homológ fasciacsíkkal, esetleg homológ dura materrel. A másik csoportba sorolható mûtéti megoldások a supinatiós-inversiós mechanizmus során minden esetben sérülõ lig. talofibulare anterius, ill. a súlyosabb esetekben károsodó lig. calcaneofibulare funkcióját pótolják különbözõ ín-plasztikai megoldásokkal (7, 20, 22, 23, 25). A szalagrendszer többi eleme (lig. talofibulare post., syndesmosis tibiofibularis distalis) tipikus esetben, a sérülések ismert mechanizmusa miatt sokkal ritkábban sérül. A számtalan mûtéti megoldás közül klinikánkon korábban a Watson-Jones féle eljárást végeztük rutinszerûen, azonban irodalmi ajánlásokra támaszkodva a 90-es évektõl az egyszerûbb, a betegnek kisebb megterhelést jelentõ, eredetileg Evans DL. által leírt külboka stabilizálást kezdtük alkalmazni. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 ANYAG ÉS MÓDSZER A POTE Ortopédiai Klinikáján 1990 és 1995 között 25 beteg 28 lábán (19 jobb és 9 bal) végeztünk krónikus instabilitás miatt Evans DL szerinti tenofixációt. A mûtétre kerülõ 9 férfi és 16 nõbeteg átlagos életkora, a minden esetben supinatiós-inversiós mechanizmusú primer sérülés idején 20,3 év (14 45 év) volt. A betegeket 10 esetben sportolás közben, 2 esetben munkahelyen és 6 esetben otthonukban érte a sérülés. A primer szalagsérülést megelõzõen 3 esetben érte egyéb sérülés az érintett bokát, mindegyiknél külboka törés fordult elõ. A sérüléstõl a mûtétig átlagosan 5,2 év (11 hónap 7 év) telt el. Az indikáció felállításánál a pozitív anamnézist, a perzisztáló panaszokat (instabilitás, duzzanat, fájdalom, a fizikai aktivitás gátoltsága), valamint a lateralis ízületi rés fizikálisan és radiológiailag észlelt felnyílását vettük figyelembe. A tartott röntgen felvételek értékeléséhez a nemzetközi irodalomban alkalmazott kritériumokat használtuk, melyek alapján kóros mértékû az anterior subluxatio ha a talus és a tibia hátsó pereme között mért távolság nagyobb mint 6 mm, vagy a két oldal közötti különbség nagyobb mint 3 mm. Hasonlóképpen az oldalirányú felnyithatóság kóros ha a mért szög nagyobb, mint 15 fok, vagy a két oldal közötti különbség nagyobb, mint 10 fok (12). A betegek konzervatív kezelés eredménytelenségét követõen kerültek mûtétre, melyet az eredeti, Evans DL által 1953-ban leírt módszer kis módosításával végeztük (3). A m. peroneus brevis ina az izom-ín átmenetnél került átvágásra, majd a fibulán készített megfelelõ lefutású fúrcsatornán (a külbokacsúcs elülsõ felszínérõl hátrafelé 2,5 3 cm-re proximalisan) áthúzva került újra egyesítésre. Ezen utóbbi lépésnél mérsékelt pronatiót és eversiót alkalmaztunk, valamint az inat a fúrcsatorna két nyílásánál fixáltuk. A mûtétet követõen a bokát gipszben vagy brace-ben rögzítettük 6 hétig. Utóvizsgálatainknak 17 beteg 18 külbokáját vetettük alá. A nemek közötti megoszlás alapján 7 férfi és 10 nõ került átlagosan 3,9 éves (1 6 év) utánkövetéssel vizsgálatra. Az utánvizsgálat során részletes anamnézis-felvétel, fizikális- és radiológiai vizsgálat, valamint szubjektív értékelés történt. A fizikális vizsgálat során a felsõ- és az alsó ugróízület mozgásait, az esetleges nyomásérzékenységet és duzzanatot, valamint az ízület stabilitását vizsgáltuk. A szubjektív értékelés kiterjedt a pre- és posztoperatív aktivitásra, az esetleges fájdalomra, az ízületi stabilitásra és az elégedettségre. A radiológiai vizsgálat során kétirányú natív, valamint összehasonlító, 180 N nagyságú erõvel tartott felvételek készültek. Az esetleges degeneratív elváltozások értékeléséhez az osteophitákat nagyság szerint osztályoztuk, 2 mm-ig Grade I, 2 5 mm-ig Grade II, 5 mm felett Grade III fokozatként értékeltük. A funkcionális eredményeket Good kritériumai alapján ítéltük meg (8) (1. táblázat). 1. táblázat. A funkcionális eredmények értékeléséhez használt kritériumok Good és mtsai szerint (7). Kitûnõ jó teljes aktivitás (beleértve a sportot), nincs: fájdalom, duzzanat vagy instabilitás idõnkénti fájdalom megerõltetést követõen, nincs: instabilitás vagy bizonytalanságérzés megfelelõ idõnként bizonytalanságérzés (fõleg egyenetlen talajon),,nincs: instabilitás rossz instabilitás átlagos terhelés során, fájdalom, duzzanat. 340 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 EREDMÉNYEK A mûtétet követõen ismételt supinatiós-inversiós mechanizmusú sérülés egyetlen esetben sem fordult elõ, reoperációra egy alkalommal volt szükség, hegneurinoma miatt. A fizikális vizsgálat eredményeit a 2. táblázatban foglaltuk össze. Az eredmények alapján az operált oldal flexiója 2,2 fokkal, szupinációja 4,3 fokkal maradt el az ellenoldalhoz képest. Manuális vizsgálattal az elülsõ asztalfiók tünet 3 esetben (3/18), az oldalirányú felnyithatóság 2 esetben fordult elõ (2/18). Lateralis nyomásérzékenységet 4 esetben észleltünk. A szubjektív értékelés eredményeit az 1. és 2. ábra szemlélteti. A mûtétet megelõzõen a panaszok hátterében a legtöbb esetben instabilitás állt, melynek aránya a mûtét eredményeként jelentõsen mérséklõdött. A mûtétet követõen továbbá jelentõs aktivitás fokozódás volt észlelhetõ, mely leginkább az átlagos aktivitásúak számának növekedésében nyilvánult meg. A betegek 1 5 terjedõ vizuális analóg skálán az elégedettségüket 4,1-re értékelték. A funkcionális eredmény Good kritériumai alapján 10/18 esetben,,kitûnõ, 4/18 esetben,,jó, 2/18 esetben,,megfelelõ, valamint 2/18 esetben,,elégtelen volt (3. táblázat). 2. táblázat. A fizikális vizsgálat eredményei Operált oldal Ellenoldal Flexio 38,7 40,9 Extensio 22,2 23,1 Pronatio 14,5 14,4 Supinatio 29,3 33,6 Nyomásérzékenység: lateralisan: 4/18 medialisan 0 Oldalirányú felnyithatóság 2/18 Elülsõ asztalfiók tünet 3/18 1. ábra. A szubjektív panaszok alakulása a mûtétet követõen. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 2. ábra. A betegek megoszlása a pre- és posztoperatív aktivitás szubjektív megítélése alapján. 3. táblázat. A posztoperatív funkcionális és a radiológiai eredmények értékelése. Good kritériumok Oldalirányú felnyithatóság Talaris transzláció Degeneratív elváltozások Kitûnõ Jó Megfelelõ Rossz Összesen MEGBESZÉLÉS Az alsó végtagot ért sérülések között az egyik leggyakoribb a külboka szalagjainak szakadása. Az esetlegesen visszamaradó instabilitás nyilvánvaló következménye az ízület degeneratív elváltozása. Ezt jól demonstrálja Glasgow és mtsai vizsgálata, mely során poszttraumás arthrosis miatt arthordesisre került betegek 30%-ánál korábbi szalagsérülést és következményes instabilitást igazoltak (7). Az instabilitás megszüntetése tehát alapvetõ fontosságú, melynek kezelésében a tenodesis, ill. a tenofixatio napjainkban a leggyakrabban használt és legelfogadottabb mûtéti módszer. Az ezen kategóriába sorolható és eredetileg Evans DL által leírt mûtét, a normál strukturák és anatómiai viszonyok feláldozásával, ínplasztika alkalmazásával próbálja helyreállítani a megbomlott stabilitást. Utóvizsgálatunk eredményei nagyrészt megfelelnek az irodalomban közölt eredményeknek, bár az összehasonlíthatóságot az eredeti mûtét esetenkénti kisebb módosításai megkérdõjelezhetõvé teszik. Fizikális vizsgálattal a supinatio ellenoldalhoz képest történõ mérsékelt elmaradását, valamint a talus subluxatio oldalirányú felnyíláshoz viszonyított nagyobb arányát észleltük. A mûtéttel szemben éppen az egyik legjelentõsebb kritikai észrevétel annak mozgásbeszûkítõ hatása. A kellõ stabilitás eléréséhez viszont bizonyos mértékig szükséges a mozgásterjedelem feláldozása, amely azonban nem vezet jelentõs funkció beszûküléshez (13). A talus subluxatio nagyobb gyakorisága szintén a 342 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 mûtét jellegébõl adódik. Egyes szerzõk a calcaneofibularis, mások inkább a talofibularis szalag mûködésének pótlásában látják a mûtét lényegét. Orava szerint viszont az Evans mûtét nem pótolja sem a külboka stabilitása szempontjából legfontosabbnak tartott ligamentum talofibulare anteriust, sem a ligamentum calcaneofibularet, hanem a megváltozott lefutású m. peroneus brevis ezen szalagok által kifejtett erõk eredõjeként hat (11, 13, 16, 21). Kadávereken végzett tanulmányok kimutatták, hogy az Evans szerinti tenofixáció a felsõ ugróízület neutrális helyzetében védettséget biztosít a supinatióval szemben, mivel azonban az ín nem rögzíti a talust, plantarflexióban annak subluxatioját engedi (20). Orava ezen utóbbi kivédésére a szakadt lig. talofibulare anterius suturáját vagy duplikálását és a m. peroneus brevishez történõ fixálását javasolja a mûtét kiegészítéseként (11, 17). Az utóvizsgálatunkban 77%-ban észlelt,,kitûnõ és,,jó funkcionális eredmény nem tér el az irodalomban közölt rövidtávú vizsgálatok eredményeitõl: Ottoson 91%-ban, Kristiansen 73%-ban észlelt jó funkcionális eredményt Evans mûtétet követõen (13, 18). A hosszabb távú vizsgálatok azonban már nem minden esetben igazolják a kezdeti jó eredményeket. Cass és mtsai 9,5 éves átlagos utánkövetéssel 5/19 betegnél észlelt funkcionális instabilitást, bár 18/19 meg volt elégedve az eredménnyel. Karlsson és mtsai 15/ 42 betegnél észlelt elégtelen funkcionális eredményt (11). Ennek kissé ellentmondó Korkala és mtsai által 9 12 éves utánkövetéssel végzett vizsgálata, mely 82,5%-ban adott jó eredményt (12). A betegek által kitöltött vizuális analóg skálák alapján a fájdalom, a duzzanat és az instabilitás arányának jelentõs csökkenése, valamint az elégedettség magas aránya a mûtét kedvezõ szubjektív megítélésérõl tesz tanúbizonyságot, azonban az eredmények objektivizálása érdekében szükségesnek tartottuk a funkcionális és radiológiai eredmények összevetését. Ennek során az összesen 14,,kitûnõ és,,jó funkcionális eredményû beteg közül 1 esetben a tartott felvételen a talus kóros subluxálhatóságát észleltük. Mivel ez fizikális vizsgálattal nem volt észlelhetõ, a tartott felvételek jelentõségére hívja fel a figyelmet az értékelésben. A két esetben észlelt Grade I. osteophita egyikét egy kitûnõ funkcionális eredményû betegnél észleltük, melyre magyarázatot nem találtunk. Egy esetben pedig a,,megfelelõ funkcionális eredmény hátterében nem észleltünk sem AP, sem oldalirányú instabilitást, vagyis az idõnként jelentkezõ bizonytalanságérzés hátterében nem volt sem fizikális vizsgálattal, sem radiológiailag igazolható instabilitás. Ez a jelenség a tok- és szalagsérüléskor létrejövõ proprioceptív feedback zavarával magyarázható, melynek megszûnéséhez bizonyos idõre van szükség, ami tornagyakorlatokkal lerövidíthetõ (6). Összességében a jó funkcionális eredmények jó radiológiai stabilitással társultak. Néhány esetben azonban a funkcionális és a radiológiai eredmény nem korrelált, vagyis a funkcionális stabilitás nem minden esetben járt mechanikai stabilitással. A degeneratív elváltozások korai megjelenése ugyan nem volt kifejezett, de felhívja a figyelmet a hosszú távú utánvizsgálatok szükségességére. Mindezek ellenére, a más technikáknál egyszerûbb, a betegnek kisebb megterhelést jelentõ Evans mûtét megfelelõ alternatívaként ajánlható a krónikus külboka instabilitás eseteiben. IRODALOM 1. Cass JR., Morrey BF., Katoh Y., Chao EYS: Ankle instability: comparison of primary repair and delayed reconstruction after long-term follow-up study. Clin. Orthop. and Related Research. 198., , Colville MR.: Reconstruction of lateral ankle ligaments, J. Bone Joint Surg., 76-A, , Evans DL.: Recurent instability of the ankle a method of a surgical treatment. Proc. R. Soc.Med. 46, , Evans GA., Hardcastle, P., Frenyo AD.: Acute rupture of the lateral liga- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 ment of the ankle. J. Bone Joint Surg. 66-B, , Freeman MAR.: Treatment of ruptures of the lateral ligament of the ankle. J. Bone Joint Surg. 47-B, , Freeman MAR.: Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle. J. Bone Joint Surg. 47-B, , Glasgow, M., Jackson A., Jamieson AM.: Instability of the ankle after injury to the lateral ligament. J. Bone Joint Surg. 62-B., , Good CJ., Jones MA., Livingstone BN.: Reconstruction of the lateral ligament of the ankle, Injury 7:63, Harrington KD.: Degenerative arthritis of the ankle secondary to long-standing lateral ligament instability. J. Bone Joint Surg. 61-A., , Karlsson J., Lansinger O.: Lateral instability of the ankle joint. Clin. Orthop , Karlsson J., Bergsten T., Lansinger O., Peterson L.: Lateral instability of the ankle treated by the Evans procedure. J. Bone Joint Surg. 70-B, , Korkala O., Tanskanen P., Makijarvi J., Sorvall T., Ylikosi M., Haapala J.: Long-term results of the Evans procedure for lateral instability of the ankle. J. Bone Joint. Surg. 73-B., 96 99, Kristiansen B.: Evan s repair of lateral instability of the ankle joint. Acta Ortop. Scand. 52., , Larsen E.: Static or dynamic repair of chronic lateral ankle instability, Clin. Orthop. 257:184, Laurin C., Mathieu J.: Sagittal mobility of the normal ankle. Clin. Orthopaedics and Related Research 108, , Nyíri P., Rupnik J., Bartha L.: Módosított Watson-Jones-féle bokaszalagpótló plasztikák késõi eredménye. Magy. Traumat. Orthop. 37., , Orava S., Jaroma H., Weitz H., Loikkanen T., Suvela M.: Radiographic instability of the ankle joint after Evan s repair. Acta Ortop. Scand. 54., , Ottoson L.: Lateral instability of the ankle treated by a modified Evans procedure. Acta Ortop. Scand. 49, , Riegler HF.: Reconstruction for lateral instability of the ankle. J. Bone Joint Surg. 66-A., , Rosenbaum D., Becker HP., Sterk J., Gerngross H., Claes L.: Long term results of the modified Evans repair for chronic ankle instability, Orthopaedics, May; 19 (5): Sefton GK., George J., Fitton JM., McMullen H.: Reconstruction of the anterior talofibular ligament for the treatment of the unstable ankle. J. Bone Joint Surg. 61-B, , Solheim LF., Denstad TF.: Chronic lateral instability of the ankle. Acta Orthop. Scand. 51., , 1980.,23. Snook GA., Chrisman OD., Wilson TC.: Long-term results of the Chrisman-Snook operation for reconstruction of the lateral ligaments of the ankle. J. Bone Joint Surg. 67-A., 1 7., Termansen NB., Hansen H., Damholt V.: Radiological and muscular status following injury to the lateral ligaments of the ankle. Acta Orthop. Scand. 50., , Van Der Rijt AJ., Evans GA.: The long-term results of Watson-Jones tenodesis. J. Bone Joint Surg. 66-B, , Dr. Domán István POTE Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság útja 13. SZERKESZTÔSÉGI MEGJEGYZÉS Az újabb szalagpótló mûtétek eredményének ismeretében megfontolandónak lászik, hogy az eleve mozgásbeszûküléssel járó Evans-mûtét egyszerûsége ellenére is jó alternatívát jelent-e. 344 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet