A háti szakasz scoliosisának módosított instrumentálása Elsô klinikai tapasztalatok a CAB horgok alkalmazásával

Átírás

1 A Debreceni Orvostudományi Egyetem, Ortopédiai Klinika és a **Szent János Kórház, Ortopéd-Traumatológiai Osztály közleménye A háti szakasz scoliosisának módosított instrumentálása Elsô klinikai tapasztalatok a CAB horgok alkalmazásával DR. CSERNÁTONY ZOLTÁN, DR. FEKETE ZSOLT**, DR. SOÓS PÁL**, DR. NYULASI TIBOR**, DR. GÁSPÁR LEVENTE ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk egy új típusú háti kiegészítô implantátum, a CD elvû rendszerekkel együtt használható CAB horgok alkalmazásának elsô klinikai eredményeirôl számolnak be. Az új kiegészítô implantátumot két scoliosisos és egy dorsalis 11. csigolyatest metastasisos betegnél használták jó eredménnyel. A mûtéti technika a CAB horgok alkalmazása esetén egyszerûbbé és olcsóbbá teszi a CD elvû implantátum rendszerek alkalmazását. Kulcsszavak: implantátum, scoliosis. Z.Csernátony, Zs.Fekete, P.Sóos, T.Nyulasi, L.Gáspár: Modified instrumentation of dorsal scoliosis. First clinical experience with CAB hooks. Authors report their first clinical results with a new dorsal implant in scoliosis, the CAB hooks, complementary to CD-like systems. This implant was used in two cases on scoliotic patients and in one case with D XII vertebral metastasis. The surgical technique is more simple and the system is cheaper in the above described combination. Keywords: implants, scoliosis BEVEZETÉS Napjainkban a hátsó behatolásból végzett scoliosis mûtétek túlnyomó többsége a Cotrel-Dubousset (1) által 1984-ben bevezetett CD rendszer elve alapján történik. A módszer avatott kezekben biztonságos és jelentôs korrekciót biztosít. Mindezek mellett azonban implantátum igényét tekintve inkább bonyolult és a háti szakasz görbületének rotációs komponensét nem uralja kellô mértékben (3, 5, 6). A mûtéti technika egyszerûsítése és a korrekció hatékonyabbá tétele céljából kifejlesztettünk egy új típusú, a CD elvén alapuló rendszerekkel kombináltan alkalmazható kiegészítô háti implantátumot. Az implantátumot francia nevének rövidítése alapján (Crochets à Appui Bilatéral = Kétoldalon Támaszkodó Horgok) CAB-nak neveztük el. Jelen formájában (méretek, alapanyag) a Spine System (JBS S. A. Franciaország) tartozékaként készült el. A CAB jobbos, balos és szimmetrikus kivitelben, 3 3 méretben áll rendelkezésre. Az aszimmetrikus CAB lényege, hogy a háti csigolyák processus transversusainak basisán egyidejûleg kétoldalon ellentétes irányban támaszkodva a görbület szinkronizált háromdimenziós korrekcióját valósítja meg, ezen belül is jól kontrollálható derotációval. Szimmetrikus változata a végcsigolya lehorgonyzására, illetve sagittalis síkú korrekcióra és rögzítésre szolgál. A CAB hosszanti rudakhoz való rögzítése egy speciális összekötô idom segítségével történik (1. ábra). Szepesi professzor úr tiszteletére, 60. születésnapjára 42 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 A fejlesztô munka 1992 óta tart. A mechanikai tesztelések, boncolások és biomechanikai vizsgálatok után (2) eljutottunk a klinikai próbálkozás stádiumába. A mûtéti instrumentálás sémája a horgok geometriájából következôen nagyon egyszerû. A jobbos és balos szimmetriájú horgok szembeállítása a háti görbület apicalis csigolyájától cranialisan illetve caudalisan lehetôvé teszi, hogy az ellentétes irányú billenés azonos irányú egyidejû derotációval történjen (2. ábra). Az alábbiakban az elsô klinikai eredményekrôl számolunk be. 1. ábra. Az új implantátumok. a.: A 3-féle CAB horog. b.: Az összekötô idom. 2. ábra. A mûtéti instrumentálás sémája a CAB horgok alkalmazása esetén. ESETISMERTETÉS A hivatalos engedélyek beszerzése után (ORKI 301/94) július 8. és 18. között a Budapesti Szent- János Kórház Ortopéd-Traumatológiai Osztályán 3 mûtétben próbáltuk ki a CAB horgokat, Spine System implantátumokkal együttesen alkalmazva. 1. eset B. I. 17 éves férfibeteg. Kórtörténet: fiatal gyerekkorban felismert King I. típusú scoliosis. Elôzô kezelések: fûzôkezelés, gyógytorna. Mûtéti indikáció: D6-D10:38 jobbra convex, D11-L3:85 balra convex kettôs görbület, gyors progresszió a mûtétet megelôzô években. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 Mûtét: két ülésben 4 hét intervallummal. 1. ülésben június 14-én cranialis halo felhelyezése, 10 kp húzatás, Zielke szerint elülsô korrekció (D11-L3 instrumentálás). Mûtéti eredmény: (D11-L3:85 25 = 70% korrekció) megfelelô, de önmagában nem elégséges, a perzisztáló háti görbület miatt. Interoperativ idôszak: zavarmentes, fenntartott halo húzatás. 2. ülésben július 8-án 10 kp cranialis húzatás és ESSP gerincmonitorizálás mellett hátsó behatolásból a D-L gerinc feltárása. Az implantátumok helyének elôkészítése és behelyezése (D4 szimmetrikus CAB, D6+D7 jobbos CAB, D9+D10 balos CAB, D12+L3 mko. pediculus csavar, mko. 2 2 hosszanti rúd, D12 magasságában csatlakoztatva). A korrekciós manôverek után az implantátumok végleges rögzítése. Negatív wake up teszt. Külön feltárásból a j. o. csípôlapátból vett grafttal detizálás, majd zárás a szokásos módon. Mûtéti eredmény: megfelelô (D6-D10:38 18 =53% korrekció) (3. ábra). A törzs elôre-balra enyhe disbalance-ban van. Posztoperatív idôszak: szövôdménymentes, mobilizálás a 2., vertikalizálás a 3. posztoperatív napon. 3. ábra. Az 1. eset rtg felvételei. a.: a-p preoperatív felvétel. b.: a-p posztoperatív felvétel a Zielke-mûtét után. c.: a-p posztoperatív felvétel. A beteg a mûtéti eredménnyel elégedett. A cikk elkészültének idejéig panaszmentes. Jó aktivitás. 2. eset M. K. 59 éves férfibeteg. Kórtörténet: késôn felismert tüdôkarcinóma. Elôzô kezelések: jobb oldali pulmonectomia. Mûtét indikáció: D11 csigolyatest metastasis, nagy fájdalom. Mûtét: együlésben július 11-én kétlépcsôs mûtét. 1. lépésben jobb oldali thoracotomia 5. costectomiával. A metastasis a csigolya hátsó falát makroszkóposan nem érinti, így ventralis hemicorporectomia a hátsó fal meghagyásával és csontcement plombage. 2. lépésben D9 12 között hosszanti hátsó középvonali behatolásból az implantátumok helyének elôkészítése és behelyezése (D9+D10 szimmetrikus CAB, D12 mko. pediculus csavar, 2 rövid hosszanti rúd, a pediculus csavarokon haránt összekötô). Az implantátumok megfelelô stabilizálása után detizálás a jobb oldali csípôlapátból külön feltárásból vett grafttal, majd zárás a szokásos módon. Mûtéti eredmény: az elvárásoknak megfelelô, a montage stabil (4. ábra). Posztoperatív idôszak: a beteg a mûtét elôtt kínzó fájdalmaitól a 4. posztoperatív napon szabadul meg. Pp sebgyógyulás és megfelelô mobilizálás. Alapbetegségének átmeneti remissio utáni gyors progressiója következtében a beteg októberében exitál. 44 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 3. eset T. T. 24 éves nôbeteg Kórtörténet: fiatal gyerekkorban felismert King IV típusú scoliosis. Elôzô kezelések: fûzôkezelés, gyógytorna. Mûtét indikáció: D7-L2:84 jobbra convex scoliosis, a kezelések és az életkor ellenére fokozatos progresszió. Mûtét: július 18-án együlésben kétlépcsôs mûtét. 1. lépésben jobb oldali thoracotomia 5. costectomiával. A D5 6 7 discusok kimetszésével és a bordafejek reszekciójával a görbület legrigidebb szakaszának mobilizálása. Zárás a szokásos módon. 2. lépésben D4-L4 között hosszanti hátsó középvonali behatolásból a gerinc feltárása. Az implantátumok helyének elôkészítése és behelyezése (D5 szimmetrikus CAB, D7+D9 jobbos CAB, D11 balos CAB, D12 bal oldali pediculus csavar, L2+L4 mindkét oldali pediculus csavar). A korrekciós manôvereket követôen a montage stabil rögzítést adó megfeszítése, negatív wake up teszt, detizálás a bal oldali csípôlapátból külön metszésbôl vett grafttal, zárás a szokásos módon. Mûtéti eredmény: megfelelô (D7-L2:84 28 =72% korrekció) (5. ábra). Posztoperatív idôszak: szövôdménymentes, mobilizálás a 2., vertikalizálás a 3. posztoperatív napon. A hát jobb felsô szakaszán az elsô 3 posztoperatív napon a beteg fájdalmat jelez, ami spontán szûnik. A beteg a mûtéti eredménnyel elégedett. A cikk elkészültének idejéig panaszmentes. Jó aktivitás. 4. ábra. Az 2. eset felvételei. a.: CT-felvétel a D11 csigolya síkjában. b.: a-p posztoperatív felvétel MEGBESZÉLÉS A scoliosissal kapcsolatos ismereteink mind a mai napig nagyon hiányosak. A szó szoros értelmében vett gyógyítás öröme ritkán adatik meg a scoliosissal foglalkozó kezelôorvosnak. A beteg számára a mûtét azt jelenti, hogy a nagyon deformált gerincét többé-kevésbé kiegyenesítjük és elmerevítjük. A mûtét nagy megterhelés mind a beteg szervezetének, mind a mûtôi teamnek, és végül anyagilag a társadalomnak is. Ilyen körülmények között minden újítás, ami egyszerûbbé és olcsóbbá teszi ezeket a beavatkozásokat, szükséges és idôszerû. Az elsô három klinikai alkalmazás során a CAB horgok beváltották a hozzájuk fûzött reményeket. Könnyen kezelhetônek bizonyultak és korrekciós mechanizmusuk hatékony volt. Az elért korrekció mértéke mindkét scoliosis esetében megfelel az irodalomban közölt adatoknak (4), és a kellô jártasság megszerzése után minden bizonnyal még javítani is lehet ezen. A metastasisos csigolyát tehermentesítô instrumentálással szerzett tapasztalatok alapján bizonyos töréseknél, illetve hyperkyphosisok mûtéti kezelésénél is alkalmazható. Úgy érezzük, kezdeti eredményeink további kísérletekre és tapasztalatszerzésre ösztönzôek. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 5. ábra. Az 3. eset rtg felvételei. a.: a-p preoperatív felvétel. b. a-p posztoperatív felvétel. IRODALOM 1. Cotrel Y., Dubousset J. Nouvelle technique d ostéosynthèse rachidienne segmentaire par voie postérieure. Rev. Chir. Orthop. 70, , Csernátony Z., Gáspár L., Benkô K., Fekete Zs., Soós P., Nyulasi T., Szepesi K., Jónás Z.: Experimental studies for the surgical correction and fixation of dorsal spine deformities. Acta Chir. Hung. 36 (1 4), 51 3, Gray JM., Smith BW., Ashley RK., LaGrone MO., Mall J.: Derotational analysis of Cotrel-Dubousset instrumentation in idiopathic scoliosis. Spine 16 (8. Suppl.), 391 3, Ecker ML., Betz R. R., Trent PS., Mahboubi S., Mesgarzadeh M., Bonakdapour A., Drummond DS., Clancy M.: Computer tomography evaluation of Cotrel-Dubousset instrumentation in idiopathic scoliosis. Spine 13 (10), , Krismer M., Bauer R., Sterzinger W.: Scoliosis correction by Cotrel-Dubousset instrumentation. The effect of derotation and three dimensional correction. Spine 17 (8 Suppl), 263 9, Wood KB., Transfeldt EE., Ogilvie JW., Schendel MJ., Bradford DS.: Rotational changes of the vertebral-pelvic axis following Cotrel-Dubousset instrumentation. Spine 16 (8 Suppl), 404 8, dr. Csernátony Zoltán Debreceni Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika 4012 Debrecen Nagyerdei krt Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet