Légzésfunkciós változások idiopátiás scoliosis mûtéti kezelését követõen

Átírás

1 Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika Légzésfunkciós változások idiopátiás scoliosis mûtéti kezelését követõen DR. DE JONGE TAMÁS, DR. ILLÉS TAMÁS Érkezett: január 8. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk elemzik 53 CD-mûtéten átesett scoliosisos beteg mûtét elõtti és átlagosan 3 év 10 hónapos utánkövetéssel a mûtét után elvégzett spirometriás vizsgálat eredményeit. Ezeket összevetették a röntgenfelvételeken mért adatokkal: a háti szakasz frontális és sagittalis görbületeivel valamint a mellkas haránt és sagittalis átmérõjének hányadosával (KLi). A frontális síkban az átlagos Cobb fok 69 -ról 23 -ra csökkent. A háti kyphosis 21 -ról 27 -ra emelkedett. A KLi átlagos értéke 0,41-rõl 0,42-re változott. A betegek átlagos vitálkapacitása 72%-ról 83%-ra növekedett. A röntgenparaméterek viszonylag gyenge korrelációt mutattak a vitálkapacitással. A legmagasabb korrelációt a preoperatív vitálkapacitással a KLi mutatta (r=0,30), a legalacsonyabbat a frontális Cobb fok (-0,21). Ugyancsak a KLi változása korrelált leginkább a vitálkapacitás változásával a mûtétet követõen (r=0,26), míg a scoliosis változása nem korrelált a légzésfunkciós változásokkal (r=-0,004). A frontális illetve sagittalis görbületek súlyossági fok szerinti csoportbeosztásában a 80 -ot meghaladó scoliosisok esetében a mûtét elõtti átlagos vitálkapacitás 11%-kal volt alacsonyabb, mint az ennél enyhébb scoliosisoknál, s az itt elért frontális korrekció r=-0,56 korrelációt mutatott a vitálkapacitásban bekövetkezett változással. A 10 -nál kisebb preoperatív háti kyphosisok esetében 12%-kal volt alacsonyabb a vitálkapacitás értéke a kevésbé lapos vagy normál illetve hyperkyphosisos hátú betegekéhez képest. A hypokyphosisos csoportban a háti kyphosis növekedése r=0,35, a KLi változása r=0,45 korrelációt mutatott a légzésfunkciós változással. Szerzõk megállapítják, hogy enyhe és közepes fokú idiopátiás scoliosisban nincs lényeges légzésfunkciós csökkenés, ha a háti kyphosis megtartott.a scoliosis mértékétõl függetlenül, a háti kyphosis csökkenése együtt jár a légzésfunkció csökkenésével. Súlyos, 80 -ot meghaladó scoliosisoknál a frontális görbület fokozódásával párhuzamosan csökken a vitálkapacitás mértéke, megtartott háti kyphosis esetén is. A kezelési terv felállításakor a frontális deformitáson túl a sagittalis görbületeket is mérlegelve kell a végleges döntést meghozni. Kulcsszavak: Scoliosis - Mûtéti kezelés; Légzésfunkció; Spirometria; Vitálkapacitás; Kyphosis; T. de Jonge, T. Illés: Breath function following surgical tratment of idiopathic scoliosis The authors evaluate the spirometric results of 53 CD instrumented scoliosis preoperatively and 3 and 10 months postoperatively on the average. These results were compared to data measured on the X-ray: frontal and sagittal curve on the dorsal spine and the rate of frontal and sagittal diameter of the chest. (KLi). The average Cobb angle was decreased in the frontal plane from 69 to 23 degrees. The dorsal kyphosis was increased from 21 to 27 degrees. The average KLi value was changed from 0,41 to 0,42. The average vital capacity was increased from 72% to 83%. All the radiological data showed really slight correlation with the vital capacity. The strongest correlation was shown by the preoperative vital capacity and the KLi /r=0,30/, but the frontal Cobb angle showed the weakest correlation. (-0,21) Postoperatively the vital capacity and the Kli had the strongest correlation (0,26), but the scoliosis did not correlate with the changes in breath function (r=-0,004). According to the severe curves, over 80 degrees the preoperative average vital capacity was lower than in the cases of less severe scoliosis, the difference was 11 %, but the frontal correction in these severe cases showed correlation (r=-0,56) with the changes in vital capacity. In the cases of less than 10 degrees preoperative kyphosis the vital capacity was less by 12%, than in the cases of moderate flat, normal or hyperkyphotic patients. In the group of hypokyphosis the increase of kyphosis r=0,35 and the change of KLi r=0,45 showed correlation with the changes in breath function. The authors declare, that there is no obvious decrease in breath function in mild and in moderate idiopathic scoliosis if the dorsal kyphosis is unchanged. Independently to the severity of the scoliosis the decrease of the dorsal kyphosis correlates with the decrease in breath function. In the cases of severe /over 8o degrees/ scoliosis with the increase of the frontal curve the vital capacity is decreased, if the dorsal kyphosis is unchanged. In the treatment strategy the frontal curve is a determining factor, but the sagittal curve is important as well. Key words: Scoliosis - Surgery; Respiration - Physiology; Spirometry; Vital Capacity; Kyphosis; Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS A gerincferdülés negatív hatása a cardiopulmonalis funkcióra közismert (7, 9, 18). A mellkasi térszûkület, a középvonali áttolódás, a bordapúp területén kialakuló holttér, a bordák mozgási tengelyének irányváltozása mind-mind felelõssé tehetõk. A mellkas sagittalis átmérõjének változása szintén befolyásolja a légzésfunkciós eredményeket. Pectus carinatum vagy reguláris hyperkyphosis esetén légzésfunkciós zavarral rendszerint nem találkozunk (4, 10). Ezzel szemben a mellkasi sagittalis átmérõ csökkenése súlyos légzésfunkciós beszûkülést eredményezhet (4). Az idiopátiás scoliosis típusosan lordoscoliosis, mely együtt jár a sagittalis mellkas átmérõ csökkenésével. Az esetek átlag több mint 50%-ában a standard oldalirányú röntgenfelvételen is kimutatható a háti kyphosis csökkenése (2). A fennmaradó esetekben a csigolyarotáció oly mértéket ölt, hogy a csigolyatest egyre hátrébb fordul, s így az oldalfelvételen kyphotikus formát vesz fel a gerinc (12). Ferde sugárirányú felvételekkel azonban itt is kimutatható, hogy a szomszédos csigolyák egymáshoz képest valójában lordosisban vannak (3, 12). Háti lordoscoliosis esetén további, a légzésfunkcióra nézve hátrányos tényezõ, hogy a bordák lefutási iránya egyre közelít a vízszinteshez. Ennek következménye, hogy a légzõmozgások során a bordák légzési kitérése csökken, s vele együtt a mellkas tágulása is. Ezzel szemben a háti kyphosis növekedése során a bordák lefutása a függõlegeshez közelít, s a légzési kitérés amplitúdója növekszik (4, 15). Nash (11) már 1974-ben leközölte azt a megfigyelést, hogy a scoliosis korrekciója azokban az esetekben járt együtt a légzésfunkció növekedésével, ha a deformitást a háti kyphosis jelentõs csökkenése kísérte. Winter (21) a légzésfunkciós csökkenés mértékét tekinti a lapos háttal járó scoliosis mûtéti indikációjának, még ha a frontális deformitás önmagában nem is éri el a mûtéti határt. A közelmúltban Wicart és mtsai. (20) számoltak be 13 olyan excesszív lordosissal járó scoliosisos esetrõl, ahol a lordotikus csigolyatest direkt bronchus kompressziót okozva krónikus recidiváló pneumóniához vezetett. Az utóbbi években egyre inkább teret nyer az a szemlélet, mely a légzésfunkciós beszûkülés okát illetõen a sagittalis síkú deformitásokat legalább olyan fontosnak tartja, mint a frontális görbületeket. Közleményünkben idiopátiás háti scoliosis miatt operált betegek frontális és sagittalis deformitásainak valamint ezek korrekciója során bekövetkezett változások és a légzésfunkciós vizsgálati eredmények összehasonlításával próbáltunk arra választ adni, milyen összefüggés áll fenn a különbözõ síkú deformitások mértéke valamint a légzésfunkciós eredmények között. ANYAG ÉS MÓDSZER februárja és decembere között 291 esetben végeztünk scoliosis miatt mûtéti kezelést. Random módon kiválasztott 53 idiopátiás háti vagy kettõs görbületû adolescens illetve fiatal felnõtt korú beteg eredményeit értékeltük ki. Valamennyi kiválasztott beteg Cotrel- Dubousset-féle hátsó spondylodesisen esett át. A betegek átlagéletkora a mûtétek idején 16 év 8 hónap (13 év - 27 év) volt. A fiú (férfi) / lány (nõ) arány: 5/48. Minden egyes betegnél rutinszerûen preoperatív spirometriás légzésfunkciós tesztet, továbbá vérkép és vérgáz analízist végeztettünk. A légzésfunkciós vizsgálatot átlagosan 3 év 10 hónappal a mûtétet követõen megismételtük. Emellett méréseket végeztünk a közvetlen mûtét elõtt és az utánvizsgálat idején, standard 1,9 m-es távolságból készült PA és oldalirányú álló teljes gerinc röntgenfelvételeken. Cobb módszere szerint fokokban mértük a frontális görbületet és a háti kyphosist. A mellkas sagittalis és haránt átmérõjének hányadosából származtattuk az ún. kyphosislordosis indexet (KLi). A háti kyphosis csökkenése a KLi csökkenését vonja maga után, és 190 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 fordítva. Az eredményeket összesítve is, és csoportbeosztást alkalmazva a preoperatív kyphosis illetve scoliosis súlyosságától függõen is elemeztük. Statisztikai vizsgálatok segítségével kerestünk összefüggést a betegek vitálkapacitása (VC) és a frontális valamint sagittalis görbületek, illetve ezek változása között. EREDMÉNYEK Az 53 beteg átlagos életkora a mûtét idején 16 év 8 hónap (± 2 év 11 hónap) volt. A kontroll spirometriás vizsgálatot illetve a röntgenfelvételeket átlagosan 3 év 10 hónappal (± 1 év 11 hónap) a mûtét után végeztük el. A háti frontális görbületek átlagos mûtét elõtti mértéke 69 ±20,4 volt, mely 23 ±14,5 -ra csökkent, ez 66%-os átlagos korrekciónak felel meg (p<0,001). A háti kyphosis átlagosan 21 ±19,5 -ról 27 ±10 -ra emelkedett (27%-os változás, p<0,01). A KLi átlagos preoperatív értéke 0,41 ±0,11 volt, mûtét utánra 0,42 ±0,11-ra változott (statisztikailag nem szignifikáns változás p=0,05 mellett). A betegek vitálkapacitása 72 ±17,7%-ról 83 ±17,3%-ra növekedett (16%-os javulás, az induló érték százalékos arányában kifejezve, p<0,001, I. táblázat). A vérvizsgálatok különösebb eltérést nem mutattak. A kyphosis és a VC-mûtét elõtti értékei közötti korreláció r=0,28. A mûtét során e két változóban bekövetkezett korrekció közötti korreláció r=0,15 volt. A korreláció a scoliosis és a VCmûtét elõtti értékeinek viszonylatában r= -0,21, a bekövetkezett korrekció viszonylatában r= -0,004 volt. A preoperatív scoliosis illetve kyphosis súlyossága szerint történõ csoportbeosztás alapján elvégzett számítások eredményeit a II. és III. táblázat szemlélteti. I. táblázat: 53 betegen elért átlagos korekciók (KLi - kyphosis-lordosis index, VC - vitálkapacitás) Scoliosis ( ) Kyphosis ( ) KLi VC Preop ,41 72 (32-122) (-24-74) (0,19-0,73) (26-108) Posztop ,42 83 (5-62) (3-46) (0,20-0,76) (50-137) II. táblázat: Az elért átlagos korrekciók a preop. háti scoliosis függvényében (n - esetszám, KLi - kyphosis-lordosis index, VC - vitálkapacitás) n scoliosis ( ) kyphosis ( ) Kl VC (%) Scoliosis <= 60 o 13 preop ,38 73 posztop ,39 85 Scoliosis o 28 preop ,42 75 posztop ,43 85 Scoliosis >= 80 o 12 preop ,45 63 posztop ,44 78 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 III. táblázat: Az elért átlagos korrekciók a preoperatív háti kyphosis függvényében (n - esetszám, KLi - kyphosis-lordosis index, VC - vitálkapacitás) n Scoliosis ( ) Kyphosis ( ) KLi VC (%) Kyphosis <= preop ,32 63 posztop ,35 80 Kyphosis preop ,38 73 posztop ,4 88 Kyphosis >= preop ,46 75 posztop ,46 82 MEGBESZÉLÉS Belgyógyászati szempontból panaszmentes idiopátiás scoliosisos fiatalokon a legelõször mérhetõ légzésfunkciós elváltozás a VC csökkenése. Az életkor elõrehaladtával az elváltozások fokozatosan súlyosbodnak (16). A mellkasi térszûkület nem csak magát a tüdõt érinti, de a benne futó ereket is, melyek átlagos kalibere csökkent. Ez idõvel pulmonális hypertensióhoz majd jobb szívfél elégtelenséghez vezet. A deformált mellkas légzõmozgása fokozott légzési munkát igényel. A légzõizmok kifáradása miatt a légzési kitérés csökken, a légzés felületessé válik. Az alveoláris hypoventilláció talaján hypoxaemia, hypercapnia lép fel (18). Csökkent háti kyphosis esetén a rekeszizom nyugalmi hossza úgy változik, hogy a maximális légzési volumen mértéke csökken (15). A csigolya-borda szög megváltozása a mellkas tágulását hátráltatja (4, 15). Ezen szempontok alapján, a scoliosis korrekciója nem csak statikai és esztétikai, de cardiopulmonalis szempontból is indokolt (1, 14, 18, 21). Ha esetleg javítani nem is lehet a légzésfunkciós paramétereken, akkor legalább azok romlását kell megelõzni az aktuális állapot stabilizálásával (18). A legtöbb szerzõ egyetért abban, hogy mérsékelten súlyos scoliosisban nincs lényeges légzésfunkciós csökkenés. A határt Leech 46, Gagnon 50, Winter 60, Sakic és Korovenics pedig 70 foknál húzta meg (5, 8, 9, 14, 21). Saját anyagunkban a 80 -nál súlyosabb esetekben észleltünk átlagosan 37%-os VC csökkenést, míg a többi esetben ez átlag 25%-os volt. Az irodalmi álláspont azonban nem egységes abból a szempontból, hogy a légzésfunkciós csökkenés a frontális vagy a sagittalis görbületi komponenstõl függ elsõsorban. Több szerzõ szerint a scoliosis mértékének növekedésével együtt csökken a légzésfunkció (5, 6, 16, 19). Másoknak ugyanakkor nem sikerült igazolni ezt a párhuzamot (9, 13, 17). Nash (11) és Winter (21) publikációi nyomán egyre több figyelmet szenteltek a sagittalis görbületeknek. Sakic (14) és Gagnon (5) nem talált korrelációt a sagittalis görbületek és a VC között, bár ez utóbbi szerzõ anyagában nem szerepelt hypokyphosisos eset. Nash (11), Winter (21), majd a késõbbiekben Aaro (1), Kearon (7), Malcolm (cit. Korovessis (8)) és Shufflebarger (15) is arra a következtetésre jutottak, miszerint a háti kyphosis csökkenése korrelál a VC csökkenésével, s ez lényegesen meghaladja azt a korrelációt, ami a scoliosis és a VC viszonylatában jelentkezik. A Kearon által szerkesztett matematikai formulában, mellyel a deformitás mérhetõ paramétereibõl becsüli meg a VC százalékos mértékét, a kyphosis közel kétszeres súllyal szerepel, mint a frontális Cobb-fok (7). A mellkasátmérõk hányadosát (kyphosis-lordosis index) Nash (11) alkalmazta elõször, majd Winter (21) és Aaro (1) közleményében is ez a hányados adta a legmagasabb korrelációt a VC-sal. 192 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 Jelen tanulmányban a légzésfunkciós spirometriás vizsgálatok az esetek több mint felében csak enyhe mértékû restriktív légzésfunkciós beszûkülést igazoltak (VC>70%).Az összes eset viszonylatában enyhe fokú korrelációt észleltünk a preoperatív VC és a mûtét elõtti scolisois, illetve kyphosis között, de a sagittalis görbület esetében a korreláció szorosabbnak adódott, mint a frontális síkú görbület esetében. A kyphosis változása gyengén korrelált a VC növekedésével, azonban a scoliosis korrekció nem mutatott korrelációt a VC-sal. Súlyosabb légzésfunkciós eltérést (VC<70%) a 80 -ot meghaladó scoliosisoknál észleltünk (II. táblázat). Az ennél enyhébb deformitásoknál 70%-nál magasabb VC értékeket kaptunk. A frontális görbület mértékétõl függetlenül, azokban az esetekben, ahol a háti kyphosis jelentõs csökkenése volt észlelhetõ a mûtét elõtt, ott a légzésfunkciós teszt eredménye is szignifikánsan alacsonyabb volt (p=0,05). Ezek az eredmények egybevágnak azokkal a megfigyelésekkel, miszerint az enyhe illetve közepes scoliosisoknál nem észlelhetõ különösebb légzésfunkciós zavar (5, 8, 9, 14, 21); ha mégis, akkor a háti kyphosis csökkenése mindig megfigyelhetõ a scoliosis mellett. (7, 8, 15, 21). A KLi mûtét elõtti és mûtét utáni értékei között nem észleltünk szignifikáns változást, bár ezek a változások mérsékelten korreláltak (r=0,30) a VC változásával. Mérsékelt korrelációt (r=0,35) észleltünk a hypokyphosis súlyossága és a VC között. Ezek az észlelések tendenciájukban megfelelnek Nash és Winter tapasztalatainak (11, 21). 1. ábra: Mûtét elõtti felvétel. a: C. I. 15 éves lány 66 -os idiopátiás jobbra konvex háti scoliosissal és b: -14 -os háti lordosissal. A vitálkapacitás mûtét elõtti értéke: 57%. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 2. ábra: Posztoperatív röntgenfelvétel. a: A frontális görbület 16 -ra csökkent, b: a háti kyphosis 14 -ra növekedett. A leány vitálkapacitása 79% volt 4 évvel a mûtétet követõen Saját eredményeink szerint sincsen tisztán egyenesen vagy fordítottan arányos összefüggés a sagittalis vagy frontális görbületek és a VC változása között. E kettõ kombináltan befolyásolja a gerincdeformitás okozta légzésfunkció zavart. Általánosságban azt a következtetést szûrhetjük le, hogy minél laposabb illetve lordotikusabb a hát, továbbá minél inkább meghaladja a 80 -ot a frontális deformitás, annál inkább valószínû a gyenge spirometriás eredmény. Természetesen egy ilyen vizsgálati eredményt nem csak ez a két tényezõ szab meg. Kearon (7) és Sakic (14) írásában szerepet kap még a görbület lokalizációja is (magas vagy alacsony háti scoliosisról van-e szó), és hogy a görbület hány csigolyára terjed ki. Nem befolyásolja viszont az eredményt (fiataloknál) a rotáció mértéke, az életkor a görbület észlelésekor, és az azóta eltelt idõ (7). Véleményünk szerint számos deformitáson kívüli tényezõ is szerepet játszik még: például a beteg általános fizikai erõnléte, sportol-e rendszeresen, aktuálisan zajlik-e légúti megbetegedés, dohányos-e, milyen a közremûködõ képessége, pillanatnyi lelkiállapota stb. a vizsgálat idején. Az is igaz, hogy a VC mérése önmagában nem egyenlõ egy komplett légzésfunkciós statussal, viszont a VC az a paraméter, mely leghama 194 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 rabb jelzi a változásokat (16). Mi arra voltunk kénytelenek hagyatkozni, ami rutinszerûen könnyen elérhetõ volt számunkra, s a betegeknek sem jelentett különösebb többlet megterhelést. Értékes információt szolgáltathat a plethysmographiás vizsgálat, a hélium-dilutiós vizsgálat is, ezek azonban rutinszerûen nem álltak rendelkezésre. A légzésfunkciós vizsgálati eredmények és ezek összefüggése a különbözõ síkú görbületi komponensekkel igazolják azt a munkánkat már kezdettõl fogva jellemzõ törekvésünket, hogy a sagittalis síkban a lehetõ legnagyobb korrekcióra törekedjünk, illetve, hogy megõrizzük a mûtét elõtti fiziológiás háti kyphosist, akár mérsékeltebb frontális síkú korrekció árán is. KÖVETKEZTETÉSEK A különbözõ síkú deformitások közül, enyhe és közepes fokú scoliosis (<80 ) esetén, elsõsorban a háti kyphosis csökkenése felelõs a légzésfunkció csökkenéséért. 80 felett, megtartott háti kyphosis esetén is súlyosabb légzésfunkciós csökkenéssel (VC<65%) kell számolni. A legnagyobb mértékû légzésfunkciós javulás a 80 -nál nagyobb háti scoliosis illetve a 10 alatti háti kyphosis eseteiben várhatók. Enyhe háti scoliosis (<40 ) esetében, ha súlyos háti hypokyphosis (<10 ) és vitálkapacitás csökkenés (<65-70%) áll fenn, úgy korrekciós mûtét mérlegelendõ a kyphosis és a légzésfunkció javítása céljából. IRODALOM 1. Aaro S., Ohlund C.: Scoliosis and pulmonary function. Spine, : de Jonge T., Illés T.: A háti kyphosis változása idiopátiás scoliosis mûtéti kezelése során. Magy. Traumatol. Ortop. Kézseb. Plasztikai Seb : Deacon P., Flood B. M., Dickson R. A.: Idiopathic scoliosis in three dimensions. J. Bone Joint Surg B: Dubousset J.: Three-dimensional analysis of the scoliotic deformity. In: Weinstein S. L. (ed.): The pediatric spine: Principles and practice. New York. Raven Press p. 5. Gagnon S., Jodoin A., Martin R.: Pulmonary function test study and after spinal fusion in young idiopathic scoliosis. Spine, : Jackson R. P., Simmons E. H., Stripinis D.: Coronal and sagittal plane spinal deformities correlating with back pain and pulmonary function in adult idiopathic scoliosis. Spine, : Kearon C., Guillermo R., Kirkley A., Killian K. J.: Factors determining pulmonary function in adolescent idiopathic thoracic scoliosis. Am. Rev. Respir. Dis : Korovessis P. G., Zielke K.: Does the combined ventral derotation system (VDS) followed by Harrington instrumentation improve the vital capacity in patients with idiopathic double major curve pattern scoliosis? Clin. Orthop : Leech J. A., Ernst P., Rogala E. J., Gurr R. N., Gordon I., Becklake M. R.: Cardiorespiratory status in relation to mild deformity in adolescens idiopathic scoliosis. J. Pediatr : Murray P. M., Weinstein S. L., Spratt K. F.: The natural history and long-term follow-up of Scheuermann kyphosis. J. Bone Joint Surg A: Nash C. L., Nevins K.: A lateral look at pulmonary function in scoliosis. J. Bone Joint Surg A: Perdriolle R., Vidal J.: Etude de la courbure scoliotique. Importance de l'extension et de la rotation vertébrale. Rev. Chir. Orthop : Refsum H. E., Naess-Andersen C. F., Lange J. E.: Pulmonary function and gas exchange at rest and excercise in adolescent girls with mild idiopathic scoliosis during treatment with Boston thoracic brace. Spine, : Sakic A., Pecina M., Pavacic F.: Cardiorespiratory function in surgically treated thoracic scoliosis with respect to degree and apex of scoliotic curve. Respiration, : Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 15. Shufflebarger H. L., Gepstein L. U., Clark C.: Recovery of pulmonary function after Cotrel-Dubousset instrumentation. In: Proceeding of the international congress on Cotrel-Dubousset instrumentation. Montpellier. Sauramps Medical p. 16. Smith J. P., King T. C., Weber B. J., Cole J. R., Briscoe W. A., Levine D. B.: Lung function in idiopathic scoliosis: adolescence to old age. J. Bone Joint Surg A: Smyth R. J., Chapman K. R., Wright T. A., Crawford J. S., Rebuck A. S.: Pulmonary function in adolescents with mild idiopathic scoliosis. Thorax, : Swank S. M., Winter R. B., Moe J. H.: Scoliosis and cor pulmonale. Spine : Weber B., Smith J. P., Briscoe W. A., Friedman S, A., King T. K. C.: Pulmonary function in asymptomatic adolescents with idiopathic scoliosis. Am. Rev. Resp. Dis : Wicart P., Miladi L., Zeller R., Dubousset J.: Surgical decompression of the airway in severe lordoscoliosis. POSNA Annual Meeting. Cleveland, Ohio, Pediatric Orthopaedic Society of North America Winter R. B., Lovell W. W., Moe J. H.: Excessive thoracic lordosis and loss of pulmonary function in patients with idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg A: Dr. de Jonge Tamás Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, Orthopaediai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság útja 13. Tel./fax: (72) Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet