Fragminnal szerzett tapasztalataink arthroplasticán átesett ortopédiai betegek prolongált tromboprofilaxisában*

Átírás

1 A Szegedi Tudományegyetem Ortopédiai Klinika közleménye Fragminnal szerzett tapasztalataink arthroplasticán átesett ortopédiai betegek prolongált tromboprofilaxisában* DR. GYETVAI ANDRÁS, DR. TAJTI LÁSZLÓ, DR. FABULA JÁNOS Érkezett: november 27. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk röviden ismertetik az ortopédsebészeti beavatkozásokat gyakran követõ thromboemboliás szövõdmények kialakulásában szerepet játszó tényezõket. Összefoglalják a thromboemboliás betegségek leggyakoribb tüneteit és a különbözõ mechanikus és gyógyszeres profilaktikus és terápiás lehetõségeket. A vizsgált idõszakok alapján betegeiket 3 csoportra osztották. 80 betegnél heparin calciummal, 97-nél dalteparinnal (Fragmin) végeztek profilaxist csípõízületi TEP-beültetést követõen 1 héten át. A harmadik csoportba 109 beteg esetében Fragminnal történt prolongált profilaxis, osztályról távozást követõen még 20 napon át. Elõre meghatározott ütemben mobilizálták a betegeket, a mechanikus profilaktikus lehetõségeket is kihasználva. A posztoperatív 7. napon, UH vizsgálattal ellenõrzik a végtagok vénás keringését. Összehasonlítják a három betegcsoportban kialakult thromboemboliás szövõdmények számát, a betegek fõbb hematológiai paramétereinek alakulását. Megállapítják, hogy a dalteparint kapott mindkét betegcsoportban kevesebb thromboemboliás szövõdmény jött létre, kevesebb mellékhatás alakult ki, mint heparin calcium esetében. A prolongált profilaxisban részesült betegeknél a késõi posztoperatív idõszakban, a kialakult trombózisok száma csökkent. Úgy találják, hogy a dalteparin jó eredménnyel használható csípõízületi TEP-beültetés utáni thromboemboliás szövõdmények csökkentésére. Kulcsszavak: Arthroplastica - Szövõdmény; Protézis implantáció Szövõdmény; Thromboembolia Megelõzés; Antikoagulánsok; Fragmin; A. Gyetvai, L. Tajti, J. Fabula: Our experiences with dalteparin (Fragmin) in the prolonged thromboembolic prophylaxis of patients who underwent prosthetic arthroplasty The authors briefly reviewed the factors associated with thromboembolic complications following orthopaedic surgery. They sum up the most common symptoms of thromboembolism and the different mechanical and pharmacological prophylactic and treatment modalities. The examination periods were divided into three different groups. During the study they gave Ca-Heparin prophylaxis to 80 patients, dalteparin (Fragmin) prophylaxis to 97 patients for one week, and dalteparin prophylaxis for 109 patients for five weeks following total hip replacement. In addition they mobilised their patients in the same predetermined manner. On the 7 th postoperative day they checked the venous blood flow of the lower extremities with a color doppler ultrasound examination. They compared the number of thromboembolic complications, the venous blood parameters. They concluded, that the groups receiving dalteparin (Fragmin) prophylaxis encountered less thromboembolic complications, and had fewer side effects than the Ca-Heparin group. Those patients, who received prolonged prophylaxis in the late postoperative period had less thromboembolic problems. They think, that the dalteparin (Fragmin) can be used with good results for prevention of thromboembolic complications following total hip replacement. Key words: Arthroplasty, replacement Adverse effects; Prosthesis implantation Adverse effects; Thromboembolism Prevention and control; Anticoagulants Administration and dosage; Tedelparin Administration and dosage; BEVEZETÉS Ortopédsebészeti beavatkozásokat követõen szakirodalmi adatok alapján riasztóan magas számban fordulhatnak elõ különbözõ súlyosságú thromboemboliás szövõdmények (5). * A Magyar Ortopéd Társaság Pályázatán díjat nyert dolgozat Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 Profilaxis nélkül gyakran alakulhat ki alsó végtagi trombózis, esetleges következményes pulmonalis embolia illetve késõi szövõdményként posztthromboticus szindróma. (7, 8, 9, 15, 21) (1. ábra). A trombózis patogenezisének alapját a Virchow által leírt triász képezi. Ennek alkotó elemei a következõk: a vér összetételének megváltozása, a véráramlás lelassulása, illetve az erek endo-teljének változása. Ortopédsebészeti beavatkozások során mindhárom patogenetikai tényezõ szerepet játszhat a thromboemboliás szövõdmények kialakulásában. Ezeken az alapvetõ tényezõkön kívül számos olyan rizikófaktor is van, mely az elõfordulás gyakoriságát növeli, mint például az elõrehaladott életkor, az obesitas, korábbi trombózisok, cardivascularis betegségek, malignus betegségek, mozgásszegény életmód (ez utóbbi a mozgásszervi betegségbõl is adódhat) (11). Megfigyelések alapján thromboemboliás szövõdmény kialakulásával leginkább a közvetlen poszt-operatív szakban az 1-2. napon, a napon, valamint a posztoperatív 21. nap körül kell számolni. A kialakult mélyvénás trombózisok, illetve embóliák egy része tünetmentesen zajlik. A mélyvénás 1. ábra Egy beteg két különbözõ magasságban készült mélyvénás ultrahang képe. Az alsó képen a lument 3/4 részben kitöltõ thrombus látható trombózis klasszikus fizikális vizsgálati leletének hiányában, a kialakult trombózisok csak különbözõ radiológiai vizsgálómódszerekkel mutathatók ki. Az irodalmi adatok alapján a venográfia közel száz százalékos, a color doppler ultrahang vizsgálat százalékos biztonsággal használható a diagnózis felállításában (5, 20). A trombózis klasszikus tüneteivel (alsó végtagi duzzanat, fájdalom, nyomásérzékenység mély betapintással) az esetek kisebb részében találkozhatunk.a gyakran vizsgált Homanstünet jelentõsége a diagnózis felállításában a képalkotó eljárások hozzáférhetõsége mellett csökkent. A pulmonalis embolia klinikai megjelenése a tünetmentes állapotoktól kezdve a hirtelen diszpnoéval, mellkasi szúró fájdalommal, haemoptoéval, tachycardiával, tachypnoéval jelentkezõ formákon át, a hipotenzióval és ájulással, valamint akár az azonnali exitussal járó masszív embolizációig lehetséges (11, 17, 18). A pulmonalis embolia biztos diagnózisa az együttesen alkalmazott perfúziós és ventillációs tüdõszcintigráfiával lehetséges (5). A kialakult thromboemboliás szövõdmények a betegek életét veszélyeztetõ állapoton túlmenõen jelentõsen meghosszabbítják a hospitalizációt, amely súlyos anyagi terhet ró az egészségügyi szolgáltatókra. Endoprotézisek beültetését követõen a jó funkcionális eredmény eléréséhez a korai mobilizálás elengedhetetlen tényezõ és a potenciális thromboemboliás szövõdmények a beteg mobilizálását elhúzódóvá tehetik. 40 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 Az eddigieket figyelembe véve egyértelmû, hogy nem az esetlegesen kialakult szövõdmény sikeres kezelése, hanem az elõre meghatározott és következetesen végzett profilaxis a cél. Természetesen az irodalmi adatok is alátámasztják azt a tényt, hogy száz százalékos biztonságú profilaxis nem létezik. A thromboemboliás szövõdmények arányát mechanikus és gyógyszeres profilaktikus módszerekkel csökkenthetjük. A mechanikus módszerek közül a legismertebb a rugalmas pólya alkalmazása. Megfelelõen alkalmazott és kiválasztott pólyákkal, illetve harisnyákkal a jelenleginél jobb eredmények lennének elérhetõk. Fontos a gyógytornász vezette korai mobilizálás és alsó végtagi értorna. Ortopédiai osztályokon követelmény lenne megfelelõ számú térd- és felsõ ugróízületi mozgatógép alkalmazása, egyrészt a jó funkcionális eredmények elérése érdekében, másrészt a trombózis profilaxisban is. Intermittáló pneumatikus kompressziós harisnya szélesíti a mechanikus profilaktikus módszerek körét. Gyógyszeres profilaktikus lehetõségek közül említést érdemelnek a különbözõ kumarin származékok. Ezek hatásukat csak néhány nap alatt érik el, egy telítõ dózis adása után és hatásuk nem függeszthetõ fel akutan. Alkalmazásuk rendszeres laborkontrollt tesz szükségessé (protrombin, INR). Perioperatív profilaxisra az említett okok miatt kevésbé alkalmasak, inkább hosszantartó posztoperatív profilaxis esetén választandók. (2) Számos más készítmény is van, melyet thromboemboliás profilaxisra használnak, de ezek szerepe a posztoperatív szakban kevésbé hatásos, illetve elterjedt (Aspirin és Dextran származékok) (10). Legszélesebb körben perioperatív ortopédiai profilaxisra hazánkban a különbözõ Heparin készítmények terjedtek el. Hatásmechanizmusuk és dozírozásuk az irodalomból ismert hatásuk gyorsan alakul ki, és protamin-szulfáttal azonnal felfüggeszthetõ. Heparin nátriumot a gyakorlatban fõleg vénásan alkalmaznak, ritkább esetben frakcionálatlanul, szubkután. Felezési ideje 4-6 óra. A heparin calcium készítmények szubkután adhatóak, elhúzódó körülbelül 8-12 órás hatásuk van. Heparin alkalmazása mellett a PTT, illetve az alvadási idõ szigorú kontrollálása elkerülhetetlen és állandó ellenõrzésre van szükség. Ezen készítmények perioperatív, profilaktikus alkalmazása során különbözõ súlyosságú vérzéses szövõdmények jöhetnek létre, leggyakrabban haematoma a mûtéti területnek megfelelõen. Szubkután adáskor az injekció helyén is fájdalmas haematoma keletkezhet. Heparin adása mellett thrombocytopenia is kialakulhat (4, 12, 14) (2. 3. ábra). Az utóbbi években egyre szélesebb körben kerülnek alkalmazásra a kis moleku- 2. ábra Heparin calciummal profilaxisban részesített beteg mûtéti területén észlelhetõ kiterjedt haematoma 3. ábra Heparin calciummal végzett profilaxis során a subcutan injectio beadása helyén észlelhetõ haematoma Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 latömegû heparin készítmények, például a dalteparin (Fragmin) (3). Ezen heparin származékok is a véralvadási rendszer gátlásán alapulva fejtik ki hatásukat, de emellett a fibrinolitikus rendszer aktiválását is feltételezik.a készítmények használata során a vérzéses szövodmények száma csökken és kevesebb allergiás reakció fordul elõ. Szigorú laborkontrollt alkalmazásuk nem igényel (8, 13, 14, 19) (4. ábra). A dalteparin (anti Xa) kis molekulatömegû heparin származék, melynek molekulatömege és 9000 D. között van, de a készítmény 90 százaléka az 5000 D. körüli sávba esik, mely egy végsõ tisztítási eljárás eredménye. A kis molekulatömegû heparinok biológiai hasznosíthatósága százalékos, szemben az egyéb szubkután adott heparinok százalékos hasznosíthatóságával. Testsúlytól függõ dozírozást a Fragmin nem igényel. Egyes kis molekulatömegû heparinoknál figyelembe kell venni a testsúlyt is. Bármely heparin származék adása kontraindikált véralvadási zavar, akut gastrointestinalis vérzés, allergia vagy agyvérzés esetén. A korábbi években a heparinnal végzett thromboembolia profilaxist csak a mûtét utáni idõszakban körülbelül egy hétig tartották indokoltnak. Miután a klinikai megfigyelések alátámasztották, hogy a thromboemboliás szövõdmények a mûtét után 5-6 hétig is elõfordulhatnak, így felmerült a prolongált profilaxis szükségessége (21). A korábban használt frakcionálatlan heparin és heparin calcium ennek a lehetõségét nem tudta biztonságosan megteremteni, így nem is terjedt el rutinszerûen. A kismolekula tömegû heparinok megjelenése és a megszerzett hosszabb távú tapasztalat vetette fel az ezekkel végezhetõ prolongált profilaxis lehetõségét. Rutinszerûen végzett labor kontrollt alkalmazásuk nem igényel, használatuk során csak ritkán fordulnak elõ nemkívánatos mellékhatások. Dozírozásuk és alkalmazásuk a korábbiakhoz képest jelentõsen egyszerûsödött, így egyértelmûen ezen készítmények kerültek elõtérbe a prolongált profilaxis végzésére. Napjainkban prolongált profilaxis minden nagyízületi endoprotézis beültetése után a kórházi osztályról történt távozást követõen indokolt, hiszen a thromboemboliás szövõdmények kialakulásának harmadik csúcsa a beteg távozása után, otthoni körülmények között van. ANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánkon nagyízületi endoprotézis beültetések alkalmával minden esetben történik gyógyszeres trombózis profilaxis. A vizsgált betegeknél primer csípõízületi endoprotézis beültetés, illetve egy részüknél protézis csere történt (I., II., III. táblázat). 4. ábra Fragminnal végzett profilaxis során a subcutan injekció beadása helyén észlelhetõ minimális haematoma 42 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 I. táblázat Belgyógyászati megbetegedések a trombózis profilaxisban részesülõ betegcsoportokban II. táblázat Profilaxisban résztvevõ betegek megoszlása III. táblázat Protézis és anesztézia típusa az egyes betegcsoportban A mûtéteket spinalis érzéstelenítésben vagy intubációs narkózisban végeztük. (1, 6, 16). Hanyattfekvõ helyzetben az ízületet Bauer-szerint tártuk fel. Cementes vagy cement nélküli protézist ültettünk be, illetve aszeptikus lazulás miatt végeztünk protézis cserét (I. táblázat). Betegeinknél a mûtétet követõ este, majd az elsõ, harmadik, ötödik és hetedik posztoperatív napon hematokrit, hemoglobin és thrombocyta szám ellenõrzést végeztünk. A hematokritot 0,30 körüli értéken tartottuk, és figyelembe vettük a beteg általános állapotát és esetleges panaszait is (például szédülés, gyengeség érzés) a vérkép rendezését illetõen. Szeptikus szövõdmények megelõzésére betegeink a drén kivételéig (2-3 napig) cefuroximot (Zinacef) kaptak profilaktikusan. A felvételt követõen minden beteg mindkét alsó végtagján térdig rugalmas pólyát viselt, napi többszöri átpólyázás mellett. A posztoperatív elsõ napon gyógytornász irányításá- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 val légzõ, ér- és izom-innervációs gyakorlatokat végeztek, valamint a csípõ-, és térdízület passzív mozgatását biztosító gépet használtak, naponta több órán keresztül. A második napon az ágy szélére kiülnek, a harmadik napon, a drén eltávolítást követoen felállnak, ettõl kezdve sétálnak. A 7 8. posztoperatív napon minden betegnél color Doppler ultrahang vizsgálat történt. A vizsgálatokat radiológus végezte ACUSON 128-as készülékkel. Fragmint 1992 óta használunk nagyízületi endoprotézis beültetések után, trombózis profilaxis és kialakult trombózis esetén terápiás célból. A vizsgálatba olyan betegek kerültek bevonásra, akiknek ambuláns dokumentációja is elérhetõ volt és abban utalás történt a thromboemboliás szövõdmény kizárására, vagy meglétére. A vizsgált betegcsoportot 3 részre osztottuk. Az elsõ csoport még heparin calcium készítménnyel részesült profilaxisban a mûtétet követõ 1 hétig (1991. január-június). A második csoport Fragmint kapott a mûtét után 1 hétig (1994. január-június). A harmadik betegcsoport pedig Fragminnal prolongált profilaxisban részesült az osztályról történt távozást követõen még 20 napig (1999. január-június). Heparin calciumot nyolcvan beteg, Fragmint kilencvenhét beteg kapott 1 hétig a második csoportban, a harmadik csoportban 109 beteg kapott Fragmint prolongált profilaxisban. Heparin calcium készítményeket a gyári elõírásnak megfelelõen, a beteg testsúlyát figyelembe véve naponta háromszor adtunk. Az elsõ adag a mûtét elõtt két órával került beadásra. A mûtét után a profilaxis a mobilizálást is figyelembe véve, általában hét napig tartott. A Fragmin gyárilag töltött, tûvel ellátott 2500, illetve 5000 IU-t tartalmazó fecskendõkben került felhasználásra.a mûtét elõtti este 5000 egység, majd a mûtét napján és azt követoen szintén 5000 egység Fragmint kaptak betegeink. A másik elõírt adagolási séma szerint a mûtétet megelõzõen 1-2 órával 2500 IU-t, este ismét 2500 IU-t, majd szintén 5000 egység Fragmin szükséges profilaxisra. Az injekciót a has szubkután rétegébe adtuk. Amennyiben a betegek mobilizálása elhúzódó volt, úgy a profilaxis idõtartama mindkét csoportban ehhez igazodott. EREDMÉNYEK A csípõízületi endoprotézis mûtéteken átesett betegeken klinikai tartózkodásuk alatt a posztoperatív nyomonkövetés során elvégzett klinikai és radiológiai vizsgálatok az alábbi eredményt mutatták: operált végtagon heparin calciummal kezelt betegcsoportban klinikai tünetekkel járó trombózis 2,5%-ban fordult el, míg a Fragminnal kezelteknél az I. csoportnál nem észleltünk, a II. csoportnál pedig 0,9 % -ban fordult elõ mélyvénás trombózis. A posztoperatív hetedik napon rutinszerûen végzett ultrahangvizsgálattal igazolt tünetmentes trombózis a heparin calcium csoportnál 5 % volt, míg a Fragmin I. csoportnál 2%, a prolongált profilaxis esetén pedig 0,9 %-ban fordult elõ. Klinikai tünetekkel járó tüdõembólia csak a heparin calcium védelemben részesült csoportban fordult elõ 1,25 %-ban. Fragminnal kezelt csoportban a posztoperatív szakban tüdõembóliát nem észleltünk (IV. táblázat). A mûtét utáni hatodik héten készült ambuláns kontroll vizsgálat a késõi posztoperatív szak eredményeit mutatta: a heparin calciummal kezelt csoport 5 %-ában alakult ki trombózis, és 1,25 %-ban manifeszt tüdõembólia. Azoknál a betegeknél, akik csak a posztoperatív hetedik napig kapták a Fragmint 2%-ban alakult ki trombózis, míg prolongált profilaxis esetében sem trombózis, sem tüdõembólia nem alakult ki. A leírtakból megállapíthatjuk, hogy összehasonlítva a heparin calcium és Fragmin csoportot az eredmények szignifikánsnak adódnak, azonban a prolongált profilaxis szignifikáns különbséget nem eredményez, mégis a trombózisok elõfordási gyakorisága csökkent. 44 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 Ellenoldali végtagon trombózis egyik betegcsoportban sem fordult elõ. Heparin calcium adásakor thrombocytopeniát egyik csoportban sem észleltünk. A posztoperatív haematoma elõfordulási gyakorisága és kiterjedése illetve a sebvonalban vagy a drének helyén történõ seroma ürülése is különbséget mutatott. Heparin calcium adásakor 14 esetben (17,5 % ) jelentkezett haematoma, és 9 esetben (11,25 % ) seroma ürülés IV. táblázat Tromboembóliás szövõdmények elõfordulása volt. Ezek közül öt beteg esetében a haematoma kiterjedése meghaladta az átlagosat, amely annyit jelent, hogy a mûtéti terület környékén túl jelentõs területen alakult ki (2. ábra). A mûtéti területnek megfelelõen a Fragmin I. csoportban 3 esetben (3%), míg a Fragmin II. csoportban 4 esetben (3,6%) alakult ki haematoma a 3-4. napon.a drének helyén a Fragmin I. csoportban 4 esetben (4,1%), míg a Fragmin II. csoportban 6 esetben (5,5%) észleltünk seroma ürülést. Haematoma kialakulása miatt egyik csoportnál sem volt szükség a haematoma mûtéti úton történõ kiürítésére. Alacsony molekulatömegû heparin profilaxis felfüggesztését indikáló szövõdményt egyik készítmény adása mellett sem észleltünk. A készítmények beadásának helyén a heparin calcium csoportban a betegek túlnyomó részében 5 cm átmérõt meghaladó haematoma alakult ki a tûszúrásnak megfelelõen, míg a Fragmin csoportnál ez elhanyagolható mértékû volt (3. és 4. ábra). MEGBESZÉLÉS A csípõízületi endoprotézisek beültetésének szinte legrettegettebb szövõdménye a mélyvénás trombózis és a halálos kimenetelûvé is válható pulmonalis embólia. Ezek kivédésére mechanikus és gyógyszeres profilaktikus módszereket használnak. Ennek ellenére thromboemboliás szövõdmények kialakulásával így is számolni kell. Száz százalékos eredmény egyik módszertõl sem várható. Jelenleg egyre szélesebb körben használnak kis molekulatömegû heparinokat, melyeknél a heparin terápiát kísérõ szövõdmények száma alacsonyabb. A kialakult thromboemboliás szövõdmények klinikai megfigyelése, valamint a kismolekula súlyú heparinok hosszabb távú alkalmazása során szerzett tapasztalatok adták az alapját a prolongált profilaxisnak nagyízületi endoprotézis beültetések után. Saját vizsgálataink és megfigyeléseink alapján úgy találtuk, hogy Fragmin adása mellett csökkent a trombózisok elõfordulásának száma és fatális pulmonalis embólia nem volt. A heparin profilaxist gyakran kísérõ súlyos vérzéses szövõdményt nem észleltünk. Fragmin adása mellett csökkent a mûtéthez illetve azt követõen felhasznált vér mennyisége. A mûtéti területen kialakult haematomák száma és azok mennyisége is kisebb volt. A betegek Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 szubjektíve könnyebben viselték el a készítmény adását, és a beadás helye sem volt fájdalmas számukra. Emellett a Fragmin kiszerelése csökkenti az ápolószemélyzet terhelését, mely az egyszeri adásnak köszönhetõ. Mivel testsúlytól független az adott dózis, így dózistévesztés sem fordulhat elõ. A Fragmin adása nem igényel szigorú laborkontrollt. Ha thromboemboliás szövõdmény alakult ki, az elõírás szerint a profilaktikus dózis kétszeresét adtuk, majd fokozatosan Syncumarra tértünk át, és megfelelõ szintre állított protrombin értékkel távoztak betegeink. Mivel a trombózisok egy része aszimptomatikusan zajlott és csak a rutinszerûen végzett ultrahang-vizsgálatok során került felismerésre, úgy gondoljuk, hogy ahol erre lehetõség van, még profilaxis mellett is célszerû az ultrahang vizsgálat elvégzése minden endoprotézis beültetésen átesett betegnél. Az általunk használt kis molekulatömegû heparin, a Fragmin, jó eredménnyel alkalmazható ortopédiai beavatkozásokat követõen profilaxisra, valamint a kialakult thromboemboliás szövõdmény kezelésére is. A prolongált profilaxis alkalmazása során kezdetben, de idõnként még jelenleg is a fõ problémát az jelenti, hogy hogyan oldható meg az injekció beadása. Eleinte megpróbáltuk a beteg háziorvosával illetve asszisztensnõjével egyeztetni a profilaxist már annak megkezdése elõtt. Késõbb áttértünk arra, hogy a távozás elõtti napokban a beteget kioktattuk az injekció helyes alkalmazására, melyet nagymértékben megkönnyít a Fragmin csomagolása és egyszerû alkalmazhatósága. A betegtõl nem kell elvárnunk elõzetes egészségügyi képzettséget. Azokban az esetekben, ha a beteg elzárkózik önmaga injekciózásától vagy a bennfekvése során az a kép alakul ki, hogy ez nem megoldható, úgy a beteg hozzátartozóját, családtagját képezzük ki az injekció beadására. Részletes felvilágosítást adunk ennek szükségességérõl és az esetleges szövõdményekre is felhívjuk a figyelmet. Az elõre megtervezett és végzett profilaxis, valamint gondos posztoperatív ellenõrzés ellenére is thromboemboliás szövõdmények kialakulásával endoprotézis beültetéseket követõen mindig számolni kell. Még gyógyszeres profilaxis mellett is szükséges a belgyógyászatilag mûtét elõtt jól elõkészített betegek gyógytornász irányításával zajló, rendszeres aktív és passzív tornája, valamint a beteg állapotához mért legkoraibb mobilizálás. Csak minden rendelkezésre álló módszer együttes és tervszerû alkalmazása mellett lehetséges a thromboemboliás szövõdmények számának csökkentése endoprotézisek beültetése után. Az utóbbi évek tapasztalatai egyértelmûen alátámasztják a prolongált profilaxis elõnyeit a korábbi profilaxishoz képest. A profilaktikus módszerek költségnövelõ hatása ellenére is úgy gondoljuk, hogy napjainkban a nagy thromboemboliás kockázatú ortopéd sebészeti beavatkozásokat követõen elengedhetetlen a prolongált gyógyszeres profilaxis. IRODALOM 1. Bergqvist D., Lindblad B., Mätzsch T.: Low molecular weight heparin for thromboprophylaxis and epidural/ spinal anesthesia - is there a risk? Acta Anesthesiol. Scand : Berkessy S., Sõrés K.: Két ritka elhelyezkedésû Syncumar nekrózis. Orv. Hetil : Bounameaux H.: Low-Molecular-Weight Heparins in prophylaxis and therapy of thromboembolic diseases. Marcel Dekker Bozóky G., Varga J., Biliczki F.: Heparin-kezelés által indukált heveny DIC. Orv. Hetil : Das S. K.: Venous thrombosis and pulmonary embolism. International Surgery, : Davis F. M., Laurenson V. G., Gillespie W. J.: Deep vein thrombosis after total hip replacement. J. Bone Joint Surg B: Eriksson B. I., Eriksson E., Gyzander E.: Thrombosis after hip replacement. Relationship to the fibrinolytic system. Acta Orthop. Scand : Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

9 8. Eriksson B. I., Zachrisson B. E., Teger-Nilson A. C.: Thrombosis prophylaxis with low molecular weight heparin in total hip replacement. Br. J. Surg : Francis C. W., Pellegrini V. D., Marder V. J.: Prevention of venous thrombosis after total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg A: Harris W. H., Salzman E. W., Athanasoulis C.: Comparison of warfarin, low-molecular-weight heparin, Dextran, Aspirin, and subcutaneous Heparin in prevention of venous thromboembolism following total hip replacement. J. Bone Joint Surg A: Harrison: A belgyógyászat alapjai. Bp. Springer Hungarica p. 12. Huo M. H., Salvati E. A., Sarrochk N. E.: Intraoperative adjusted-dose Heparin thromboembolic prophylaxis in primary total hip arthroplasty. Clin. Orthop : Jorgensen P. S., Knudsen B., Broeng L.: The thromboprophylactic effect of a low-molecular-weight heparin Fragmin in hip fracture surgery. Clin. Orthop : Lassen M. R., Borris L. C., Christiansen H. M., Moller-Larsen F., Knudsen V. E., Boris P. et al.: Heparin/ dihydroergotamine for venous thrombosis prophylaxis: comparison of low dose heparin and low molecular weigth heparin in hip surgery. Br. J. Surg : Lemos M. J., Sutton D., Hozack W. J.: Pulmonary embolism in total hip and knee arthroplasty. Clin. Orthop : Lieberman J. R., Huo, M. M., Hanway, J.: The prevalence of deep venous thrombosis after total hip arthroplasty with hypotensive epidural anesthesia. J. Bone Joint Surg. 76-A: Magyar I.: Rövid belgyógyászat. Bp. Medicina p. 18. MSD orvosi kézikönyv. (Fõszerk. R. Berkow) Bp. Melania p. 19. Sas G.: A kis molekulatömegû (LMWH) heparinok klinikai alkalmazásáról. Gyógyszereink, : Sándor T., Hunyi L.: A posztoperatív mélyvénás thrombozis szûrovizsgálata Doppler ultrahang technikával. Orv. Hetil : Wroblewski B. M., Siney P. D., Withe R.: Fatal pulmonary embolism after total hip arthroplasty. Clin. Orthop : Dr. Gyetvai András Szegedi Tudományegyetem Ortopédiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 6. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet