Orális antikoaguláns kezelés biztonságos monitorozása kórházi környezetben, elsıdleges betegellátásban és beteg önellenırzés során

Átírás

1 Orális antikoaguláns kezelés biztonságos monitorozása kórházi környezetben, elsıdleges betegellátásban és beteg önellenırzés során Ajzner Éva Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Jósa András Oktató Kórház, Központi Laboratórium, Nyíregyháza

2 Orális antikoaguláns kezelés Célja: Thrombosis prevenció

3 Vénás thrombosis prevenció

4 Az orális antikoaguláns terápia gyógyszerei, és farmakokinetikai jellemzıi T ½ (órák) CYP2C9 Dózisvariancia% VKORC1 Dózisvariancia % warfarin (Waran) (4-21) Acenocumarol (Syncumar) (5-14) phenprocoumon

5 Miért kell monitorozni az OAT? Klasszikus interferáló hatások beteg táplálkozása (brokkoli és káposztafélék, spenót) beteg egyéb gyógyszerei antibiotikum akut betegség Citokróm P450 2C9 és VKORC1 genetikus variánsok Genotípus függı individuális dozirozás (

6 Az orális antikoaguláns terápia ajánlott terápiás tartományok 1. Pre-, és perioperatív orális antikoaguláció: csípımőtétek egyéb mőtétek 2. Vénás trombózis primer és szekunder prevenciója 3. Aktív vénás thrombosis, pulmonális embólia, megelızés rekurrens vénás trombózisok esetén 4. Artériás tromboembólia megelızése (pl. mesterséges szívbillentyő esetén) INR low dose standard

7 BIZTONSÁGOS OAT vezetés lehetıségei: Kórházi környezetben INR KLINIKAI LÉPÉS Individuális mérlegelés (OAT spec) Teendık: Csak így tovább Dózis változtatás Akut vérzésveszély Következı INR kontroll ideje

8 INR monitorozás kórházi környezetben Gyártó által megadott ISI INR= Beteg protrombin idı (sec) MNPT (sec) Gyártó által megadott 20 klinikai kontroll PI (sec) átlaga Gyári standard plazma PI (sec) értéke

9 INR pontosság ellenırzése gyári plazmákkal Coag Control N Coag Control P System Control N System Control P Unicalibrator Citrol 1 Citrol 2 Citrol 3 Diagnostica Stago Dade-Baxter Vizsgált Reagenssel mért INR 1,12 2,00 1,03 1,95 1,04 1,23 2,93 6,50 INR Célérték 2,10 ~2,10 1,00 INR Céltartomány 0,94-1,20 3,12-3,98 4,98-6,34

10 Orális antikoaguláns kezelés monitorozás külsı minıségbiztosítási programban Case 07/27: 32 éves FV Leiden he. nıbeteg elsı MVT th. Case 07/28: 72 éves ffi recidív MVT és PE th

11 Mit tehetünk ha nem jó a gyártó által megadott értékek szerint kapott INR-ünk? WHO szerint ISI-t gyártunk Házi korrekció egyszerősített lehetıségei : LOCAL SYSTEM ISI: ISI-t gyártunk 20+7 tagú gyári plazmasorral DIRECT INR CALIBRATION: INR-t gyártunk INR kalibrálósorral

12 ISI meghatározása WHO kritériumai alapján Min. 20 normál és 60 egyensúlyban levı syncumar kezelt beteg plazma PI mérés IRT és tesztelt reagenssel PI 2x logaritmusos ábrázolás orthogonális regressziós egyenes meredeksége alapján: ISI (tesztelt reagens)= ISI IRT x slope Kalkuláció alkalmazhatóságának feltételei: A log PI-k közötti összefüggés lineáris Az egészséges és kumarin kezelt mintákkal kapott log PI értékekre egy egyenes illeszthetı Az egyenes körüli variabilitás az egyenes egész hosszában megegyezik Kiesı pontok (3SD felett)

13 Saját rendszer (koagulométer és thromboplasztin kombináció) házi ISI megadása 20 kóros és 7 normál gyárilag bemért plazma 4x 3 napon át adott : IRP IRT PI sec IRT ISI Log PI (referencia trompoplasztin) Log PI (saját rendszer) Házi ISI (tesztelt reagens)= ISI IRT x slope

14 INR kalibrátor sorral való kalibráció: Direkt INR kalibráció 3 kóros és 1 normál gyárilag bemért plazma pool -ok 3 napon át adott : INR Log INR (standard trompoplasztin) Log PT (saját rendszer) Orthogonális regressziós illesztés

15 Milyen sokáig alkalmazandó az OAT? VTE Recurrens VTE Nagy vérzés Egyéb mortalitás Duration of Vitamin K antagonist therapy for venous thromboembolism: Systematic review of the literature

16 Tartós orális antikoagulálás - Hetente, majd havonta INR - Gyakoribb ellenırzés indokolt: instabil eredmények esetén adagolás változásakor kiegészítı gyógyszerezés változásakor egyéb megbetegedés esetén

17 BIZTONSÁGOS OAT vezetés lehetıségei az alapellátásban Rendben következı INR kontroll INR Individuális mérlegelés (OAT specialista) KLINIKAI LÉPÉS Teendık: Csak így tovább Dózis változtatás Akut vérzésveszély Következı INR kontroll ideje

18 BIZTONSÁGOS OAT vezetés lehetıségei beteg önmonitorozás INR IT GP Rendben következı INR kontroll Individuális mérlegelés (OAT spec) KLINIKAI LÉPÉS Teendık: Csak így tovább Dózis változtatás Akut vérzésveszély Következı INR kontroll ideje

19 INR monitorozás POCT módszerrel, valóban igaz, hogy? a POCT mőszer pontos/megbízható? Nem laboros is jól használhatja? Használó oktatása Minıségbiztosítás? EQA? POCT INR módszer teljesítményjellemzıivel kapcsolatos elvárások egyértelmőek? Központi labor módszerrel összevethetık?

20 A POCT INR pontossága Y=0,21+0,90 X Bland-Altman Központi laborban mért INR POCT- Központi laborban mért INR POCT eszközzel mért INR Average INR (POCT+Központi)/2

21 POCT INR megbízhatóságának vizsgálata Zone A: POCT és KL INR alapján azonos klinikai döntés Zone B: Csekély klinikai jelentıségő Különbség: POCT és KL INR alapján Korrektív lépés kicsi azonos irányú, de különbözı mértékő. Zone C: POCT OAT korrekciót indikál KL nem, vagy KL ellenkezı irányút Zone D: Nagy klinikai veszély Komoly vérzés vagy thrombosis rizikót okoz a rossz irányú és nagyfokú korrekció POCT INR POCT INR 218 mérés 41 beteg

22 POCT INR megbízhatósága Self-management of oral anticoagulant therapy: A systematic review and meta-analysis, TD Christensen et al, International Journal of Cardiology 118(2007) beteg, 10 RCT (2 high quality) önellenırzés vs központi labor: Komolyan elıválogatott beteg-csoportban -nagy komplikációk, halál, terápiás INR tartományban eltöltött idı alapjána POCT legalább annyira megbízható, ha nem jobb mint a központi laboratóriumi INR.

23 POCT INR mérés oktatás ajánlott tartalmi elemei Alvadásgátlás alapjai (coag rendszer, kumarin hatás mechanizmus) Veszélyek-elınyök (vérzés, thrombosis veszély) OAT készítmény (színe, dózisa, kihagyott tabletta) OAT szakemberek kontakt (mikor? GP, Sürgısség, AOT spec) Táplálkozás OAT laboratóriumi monitorozás (INR, tartomány, gyakoriság) Gyógyszer interakciók Self-care (vérzés és thrombosis jelei, utazás, terhesség ) Önmonitorozás (POCT, INRnapló: QC és record)

24 POCT INR EQA programok

25 INR önellenırzés és EQA?

26 POCT INR módszer teljesítményjellemzıivel kapcsolatos elvárások Clinical laboratory testing and in vitro medical devices- Requirements for in vitro monitoring sytems for self-testing of oral anticoagulant therapy ISO standard 2007

27 Köszönöm figyelmüket!

28

29 A gyártó által Reagens megadott ISI visszavezethetıségi dokumentuma: Az ISI mőszer és lot specifikus

30 OH CH3 fehérje K vitamin reduktáz O CH3 K-vitamin R OH K vitamin-h2 O2 CO2 karboxiláz glutaminsav oldallánc CH2 CH2 C OH O O K vitamin epoxid reduktáz kumarin R K-vitamin-epoxid O CH3 O R O fehérje O CH2 CH O C C OH OH γ-karboxiglutaminsav