Esetismertetés Takács Veronika Nephrológia a mindennapi gyakorlatban 2017.10.07. Uzsoki utcai Kórház, Nephrológia
1. eset Sz. A. 47 éves ffi Anamnézis: 2000. óta diabetes mellitus (2-es típus), rögtön inzulinnal kezelt. Utóbbi években HbA1c 7 % alatti. 3 havonta jár diabetológiai kontrollra. 2016. eleje óta hypertonia 2017. jan.: szemfenék vizsg.: neg. KN: 10.9, kreat.: 141, egfr: 51. ÖF: 55.6, alb.:29. chol.: 6.1. Vizelet vizsgálat nem történt! Hasi UH: norm. méretű és szerkezetű vesék. Mellkas rtg.: norm. szívméret, pangás nincs 2017. ápr.: lába vizesedett, amiloridot kapott, majd furosemidet, alsó végtagi oedema mértéke hol javult, hol romlott.
2017.08.07.: KN:13.4, kreat.:201, GFR:33, chol.: 6.32, TG: 2.21, HbA1c: 6.5 %, vizelet protein: 3 g/l 2017. 08.25. első nephrológiai vizsgálat: Fizikálisan masszív anasarca. Dg.: insuff. ren. chr., nephrosis sy. Nephrosis hátterében nem valószínű diabeteses nephropathia, glomerulonephritis valószínű, vesebiopszia indokolt. 2017.08.30.-09.08. Uzsoki Kh. III.Belgyógyászat-Nephrológiai osztály: KN:27.1, kreat.: 296, GFR:21, Na: 136, K: 5.2, Ca:1.8, alb.: 31.8 TPCR: 238 mg/mmol. ahcv, HBsAg.: neg., ANCA, ANA/ENA, natív dsdns AT, agbm, PLA2, C4 compl.: neg.
Vesebiopszia Az IF és FM vizsgálat során immunkomplex glomerulonephritis nem igazolódott. A szöveti kép előrehaladott diabeteses nephropathiának megfeleltethető (class IV.) kifejezett glomerulosclerosissal, tubulointerstitialis károsodással, érfal fibroelastosissal és lumenszűkülettel, arteriolaris hyalinosissal.
Javasolt terápia: Tanydon HCT reggel ½ tbl. Furosemid reggel 1 tbl. Nebibeta 5 mg reggel 1 tbl. Vitamin D3 2000 NE reggel 1 tbl. Calcicarb 3x1 tbl. Aspirin protect reggel 1 tbl. Atorvastatin 20 mg este 1 tbl. Insulin: Apidra 3x10-14 NE, Lantus: 21 h: 50 NE sószegény, 160 g szénhidrátot tartalmazó étrend
Anamnézis: 1980-as évektől hypertonia 2. eset Sz. L. 62 éves ffi 2017.08.03.-08.23. Más intézményben: 3 hete kezdődő generalizált oedema, beszűkült vesefunctiok miatt kezelték. KN: 16.3, kreat.: 484, chol.: 7.4, LDL-chol.: 4.41, macrocyter anaemia, hypalbuminaemia, hyperkalaemia. Jelentős proteinuria: 10.01 g/l, Mellkas rtg.: Hydrothorax l.s., mérs. pangás. Hasi UH: jobb vese 86x35mm, parenchyma 12-13 mm széles, a kéregállomány reflektivitása fokozott, a bal vese 102x46 mm, parenchyma 12-14 mm, a kéregállomány reflektivitása itt is kissé fokozottabb, cysta renis l.s. Immunológiai vizsgálatok: serum fehérje elfon enyhén emelkedett alfa 1, alfa 2 és béta 2 globulin. Csökkent IgG, emelkedett C4 és béta 2 microglobulin szint. ahcv, ahbc, ahbs, HBsAg neg. Nephrosis syndromát véleményeztek, szteroid lökéstherápiát kezdtek. Progrediáló vesefunctio (KN: 14.8, kreat.: 528), dyspnoe, folyadék terheltség miatt acut haemodialysis (HD) kezelést kezdtek. Extrém magas tensioértékek miatt antihypertensiv kezelését kiegészítették.
Vesebiopszia 2017.08.28.-09.11. Uzsoki utcai Kórház III. Belgyógyászat-Nephrológia Egyértelmű immunkomplex glomerulonephritis jelenléte nem igazolható. A morphológiai vizsgálatok során diffúz glomerulosclerosis látható, mely mellett segmentalis focalis komponens is azonosítható. Proliferatív elváltozás a glomerularis struktúrákban a focalisan megfigyelhető parietalis podocyta proliferation kívül nem azonosítható. Az interstitium közepes fokú kiszélesedése mellett hasonló intenzitású tubularis atrophia jelenléte is megfigyelhető már, az erekben hypertoniára jellegzetes érelváltozásokkal. Specifikus anyaglerakódása, depositios betegség jelenléte nem igazolható.
Az ex juventibus kezdett szteroid kezelést leépítettük. HD kezelések során testsúlya 16 kg-mal csökkent. Javasolt therápia: Ramipril 2.5 mg 2x1 tbl. Bisoprolol 2 mg reggel 1 tbl. Depressan reggel 2, este 1 tbl. Amlodipin 5 mg 2x1 tbl. Furosemid AL HD mentes napokon reggel ½ tbl. Verospiron 25 mg reggel ½ tbl. Atorvastatin 20 mg este 1 tbl. Vitamin D3 2000 NE Medrol még 5 napig reggel 4 mg, majd egy hétig másnaponta reggel 4 mg, majd elhagyható Pantoprazole 40 mg reggel 1 tbl., Clexane HD mentes napokon reggel 0.4 ml sc. Jelenleg is HD kezelés alatt áll.
Vizelet vizsgálat jelentősége Albuminuria (AU), proteinuria (PU) szűrése Miért fontos? Gyakori, a felnőtt lakosság 8-9%-a érintett Kezdeti vesekárosodás egyetlen jele lehet (pl. diabetes, asymptomas proteinuria) Fontos előjelzője a krónikus veseelégtelenség (CKD) progressziójának Független cardiovascularis rizikófaktor
AU/PU vizsgálat indokolt 1. Vesebetegségre utaló tünetek: Klinikai tünetek (haematuria, oedema, hypertonia) se kreatinin, egfr<60 ml/min Szisztémás betegség gyanú (pl. SLE, vasculitis, amyloid) Tisztázatlan okú thrombosis, tüdőembólia 2. Asymptomás, nagy krónikus vesebetegség (CKD) rizikó: Diabetes mellitus, hypertonia, metabol. sy., érbeteg (coronaria, agyi, végtagi), szívelégtelenség (3-4. st.), familiáris vesebaj, nephrotox. Szer(NSAID, analg.) DE! átmeneti albuminuriát, proteinuriát, haematuriát okoz: láz, akut intercurrens megbetegedés, tünetekkel járó húgyúti infekció, nehéz fizikai terhelés, kontrollálatlan hypertonia vagy hyperglycaemia, menstruáció, colpitis szűrést ezek rendezése után lehet elvégezni
Rutin vizelet vizsgálat proteinuria szűrésére használható-e? A legtöbb nemzetközi ajánlás nem javasolja! Koncentrált vizelet álpozitív, híg vizelet álnegatív! ph, egyes gyógyszerek is befolyásolják Kismértékű albuminuriát (korábbi terminológia: mikroalbuminuria )nem jelzik Bence-Jones proteinuriát nem jelzik DE! Haematuriát, pyuriát is jelzi!
Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk? Eseti (lehetőleg reggeli első) vizelet minta küldése (24 órás vizeletgyűjtés körülményes, nagy hibájú) Kreatininre korrigálás csökkenti a minta koncentráltságától függő hibalehetőséget Valamennyi ajánlás szerint a legjobb: Reggeli első vizelet albumin/kreatinin ráta (ACR) vagy összfehérje/kreatinin ráta (TPCR)
Fehérjevizelés stádiumainak beosztása Fehérjevizelés stádium Fehérjeürítés (mg/nap) albumin -uria Meghatározás proteinuria Fehérje/kreatinin ürítés (mg/mmol) ACR= albumin / kreatinin hányados A1 normális <30 <150 <3 <15 A2 mérsékelt 30-300 150-500 3-30 15-50 A3 jelentős >300 500-3500 >30 50-350 A3n nephrotikus >3500 >350 TPCR= összes protein / kreatinin hányados
ACR vagy TPCR? ACR Nagy CKD rizikó esetén (diabetes, hypertonia, manifeszt érbetegség) szűrés ÉVENTE! Nem proteinuriás CKD (progresszió és CV rizikó mérés) Kismértékű albuminuria megerősítése (tesztcsík: trace, 0.1 g vagy +, TPCR: 15-45 mg/mmol) Követés: 3<ACR<30 mg/mmol Költsége: 474+36 német pont TPCR Vesebetegségre utaló tünet, gyanú esetén Proteinuria megerősítése (tesztcsík: >+ vagy >0.1 g) ACR>30 mg/mmol Követés: ACR>30 mg/mmol, TPCR>45 mg/mmol Költsége: 36+36 német pont Tesztcsík: 89 német pont
Mikor kell nephrológiai beutalás proteinuria miatt? Nem diabeteses beteg: ha TPCR>100 mg/mmol (>1 g/nap proteinuria) Diabeteses beteg: ha TPCR>350 mg/mmol (>3.5 g/nap proteinuria) Proteinuria (TPCR>45 mg/mmol) és haematuria együttes jelenlétekor (GFR-től és diabetestől függetlenül) Sürgősséggel: Nephrosis sy Proteinuria+ haematuria+ emelkedő se kreat. érték
Proteinuria csökkentése ACE gátlók vagy ARB-k (ACE gátló + ARB együtt?) Spironolactone Cél vérnyomás <130/80 Hgmm Szénhidrát anyagcsere optimalizálása Sószegény diéta Fehérjében megszorított diéta (0.8-1.0 g/ttkg naponta) Statinok D-vitamin pótlás Cél: a proteinuria min. 1g/nap alá, ideálisan 0.5 g/nap alá csökkentése
Összefoglalás Albuminuria/proteinuria a veseelégtelenség kialakulását, progresszióját meghatározza. Albuminuria/proteinuria önálló cardiovascularis rizikófaktor. Diabeteses és hypertoniás beteget évente szűrni kell albuminuriára megfelelő vizsgálat: vizelet ACR (albumin kreatinin hányados), de legalább T. vizelet vizsgálat történjen! Követésre 3 és 30 mg/mmol közötti ACR esetén ACR javasolt, ha ACR>30 mg/mmol, TPCR javasolt! Laboratóriumi vizsgálat vizelet vizsgálattal együtt teljes értékű.
Köszönöm a figyelmet! The ghosts of dead patients that haunt us do not ask why we did not employ the latest fed of clinical investigations, they ask why did you not test my urine? Sir Robert Hutchinson (1871-1960)
ACR vagy TPCR? ACR mikor?: CKD korai felismerése nagy rizikó esetén évente! Diabetes mellitus, hypertonia, manifeszt érbetegség Nem-proteinuriás CKD (progresszió és CV rizikó mérés) Mérsékelten nagyobb mennyiségű albuminuria megerősítése:tesztcsík trace vagy +, TPCR 15-45 mg/mmol Mérsékelt albuminuria követése 3<ACR<30 mg/mmol
TPCR mikor? Vesebetegségekre utaló tünetek, gyanú esetén Klinikai tünetek (haematuria, oedema, hypertonia) egfr<60 ml/min Szisztémás betegség gyanú (pl. SLE, vasculitis, amyloid) Tisztázatlan okú thrombosis, tüdőembólia Familiáris vesebetegség, végstádiumú CKD rokon Vesekárosító gyógyszerek alkalmazásakor (pl. NSAID) Proteinuria megerősítése: ACR>30 Tesztcsík:>1+, >0.1 g Proteinurás vesebeteg követése: TPCR>45 mg/mmol, ACR>30 mg/mmol
ACR vagy TPCR? ACR Szűrés: Nagy CKD rizikó esetén (diabetes, hypertonia, manifeszt érbetegség) ÉVENTE! Nem proteinuriás CKD (progresszió és CV rizikó mérés) Mérsékelten nagyobb mennyiségű albuminria megerősítése (tesztcsík: trace, 0.1 g vagy +, TPCR: 15-45 mg/mmol) Követés: 3<ACR<30 mg/mmol TPCR Szűrés: Vesebetegségre utaló tübnete, gyanú esetén Proteinuria megerősítése (tesztcsík: >+ vagy >0.1 g) ACR>30 mg/mmol Követés: ACR>30 mg/mmol, TPCR>45 mg/mmol
Miért fontos az albuminuria/proteinuria vizsgálata? Gyakori, a felnőtt lakosság 8-9%-a érintett praxisonként 100-150 beteg Kezdeti vesekárosodás sokszor egyetlen jele diabetes mikroalbuminuria, asymptomas proteinuria Vesebetegség progressziójának jele minél nagyobb a PU, annál valószínűbb a későbbi ESRD Cardiovascularis rizikó jele mikroalbuminuria hypertoniában, arterioscl. nephrosisban
Mikor ne szűrjük az albuminuriát proteinuriát? átmeneti albuminuriát, proteinuriát, haematuriát okoz; láz, akut intercurrens megbetegedés, tünetekkel járó húgyúti infekció, nehéz fizikai terhelés, kontrollálatlan hypertonia vagy hyperglycaemia, menstruáció, kolpitis szűrést ezek rendezése után lehet elvégezni Ha panaszok miatt keresi fel a háziorvos: ne szűrjük ha csak receptet irat: szűrjük
Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík? koncentrált vizelet álpozitív, híg vizelet álnegatív!! ph, egyes gyógyszerek is befolyásolják a színt mikroalbuminuriát nem jelzik Bence-Jones proteinuriát nem jelzik ha pozitív, laborban kell megerősíteni, nem költséghatékony KDOQI, UK-CKD megengedi (kiv. diabetes), többi ajánlás rendszerint nem javasolja Tesztcsík CKD szűrésre nem javasolt Lamb AnnClinBioch 2009
Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk? Proteinuria diurnális ingadozása nagy 24ó vizeletgyűjtés Ambuláns körülmények közt 24 ó gyűjtés körülményes, nagy hibájú (intraindividuális variancia 150%) Reggeli első minta koncentrációja is jelentősen különbözhet (kritikus differencia 140%) Kreatininra történő korrigálás jelentősen javítja a hibát (kritikus differencia 40%) Valamennyi ajánlás szerint legjobb: reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin (uma/krea = ACR) v. összfehérje/kreatinin (utp/krea = TPCR) Laboratóriumok automatikusan adják meg ezeket, ha uma v. utp kérés érkezik! Addig is az orvos kérje és számolja!
ACR-t v. TPCR-t kérjünk? Mikor szükséges ismételni? A proteinuria szűrésére a TPCR meghatározása javasolt. Pozitív esetben (TPCR > 45 mg/mmol) a TPCR reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (amennyiben az első vizsgálat nem abból történt). Jelentős proteinuria esetén (TPCR > 100 mg/mmol) ismétlés nem szükséges. A mikroalbuminuria szűrése céljából az ACR vizsgálata javasolt. Pozitív esetben (ACR > 2,5 mg/mmol férfiban ill. >3,5 mg/mmol nőben) reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (akkor is, ha az első vizsgálat abból történt, kivéve, ha az ACR >70 mg/mmol).
Mivel kövessük a proteinuriát? A proteinuria ill. mikroalbuminuria mennyiségi megítélése követése céljából a reggeli első vizeletminta ACR ill. TPCR vizsgálata javasolt. A vizelet 24 órás gyűjtése a mindennapi háziorvosi gyakorlatban rendszerint szükségtelen. Mikroalbuminuria tartományában (ACR < 30 mg/mmol, TPCR < 45 mg/mmol) az ACR követése javasolt, a PCR használata kerülendő (kevésbé érzékeny). Proteinuria (ACR >30 mg/mmol, PCR >45 mg/mmol) esetén a követésben a TPCR használata javasolt (megbízhatóbb és lényegesen olcsóbb).
Proteinuria (TPCR) vizsgálata: mikor? Vesebetegségre utaló tünetek, gyanú jelentkezésekor; klinikai tünetek (haematuria, oedema, hypertonia) emelkedett serum kreatinin, egfr < 60ml/p szisztémás betegség gyanú (SLE, vasculitis, amyloid) tisztázatlan okú jelentős hypercholesterinaemia tisztázatlan okú thrombosis, tüdő-embolia familiáris vesebetegség, végstádiumú CKD rokon vesekárosító gyógyszer alkalmazásakor (pl. NSAID) Proteinuria megerősítésére ACR > 30mg/mmol tesztcsík >1+ Proteinuriás vesebetegség követése TPCR >45 mg/mmol
Mikroalbuminuria (ACR) vizsgálata: mikor? CKD korai felismerése nagy rizikója esetén (évente) cukorbetegség (kiv. I. típ. diabetes első 5 év) hypertonia manifeszt érbetegség (coronaria, agyi, alsóvégtagi) Nem-proteinuriás CKD (progresszió és CV rizikó mérés) GFR < 60ml/p, egyéb tünet hiányában is GFR > 60ml/p/, CKD igazolt/gyanított (pl. vese UH) Mikroalbuminuria megerősítése tesztcsík: trace, 1+ urina TPCR: 15-45 mg/mmol Mikroalbuminuriás CKD követése 2,5 (ffi)-3,5 (nő) < ACR < 30 mg/mmol
Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk? Proteinuria diurnális ingadozása nagy 24ó vizeletgyűjtés Ambuláns körülmények közt 24 ó gyűjtés körülményes, nagy hibájú (intraindividuális variancia 150%) Reggeli első minta koncentrációja is jelentősen különbözhet (kritikus differencia 140%) Kreatininra történő korrigálás jelentősen javítja a hibát (kritikus differencia 40%) Valamennyi ajánlás szerint legjobb: reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin (uma/krea = ACR) v. összfehérje/kreatinin (utp/krea = TPCR) Laboratóriumok automatikusan adják meg ezeket, ha uma v. utp kérés érkezik! Addig is az orvos kérje és számolja!
1.2.4. Fehérjevizelés stádiumainak KDIGO beosztása
Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík? koncentrált vizelet álpozitív, híg vizelet álnegatív!! ph, egyes gyógyszerek is befolyásolják a színt mikroalbuminuriát nem jelzik Bence-Jones proteinuriát nem jelzik ha pozitív, laborban kell megerősíteni, nem költséghatékony KDOQI, UK-CKD megengedi (kiv. diabetes), többi ajánlás rendszerint nem javasolja Tesztcsík CKD szűrésre nem javasolt Lamb AnnClinBioch 2009
Labortól ACR vagy TPCR meghatározást kérjünk? Diabetes: ACR érzékenyebb (általánosan elfogadott) nem-dm-ban is ACR? a CV morbiditást jelzi Bence-Jones és tubularis PU-t nem jelzi - ezt a TPCR sem ugyanakkor tubuloint. NP is van albuminuria De! non-albumin PU jobban jelzi a kimenetelt ( non-selektiv ) az utp is érzékeny a MA tartományban is PU tartományban a MA kevéssé érzékeny (Methven 2010) Elvileg az albumin assayk jobbak; standardizált calibrator van, a protein keverékre nincs De! ma Mo-n a laboratóriumok közötti variancia az albuminnál sokkal nagyobb, mert nem egységes a módszer utp lényegesen (6-10x) olcsóbb mint az uma uma >0,5g/l felett hígítani kell, 3g/l felett fals neg. (prozone)
Labortól ACR vagy TPCR meghatározást kérjünk? Diabetes: ACR érzékenyebb (általánosan elfogadott) nem-dm-ban is ACR? a CV morbiditást jelzi Bence-Jones és tubularis PU-t nem jelzi - ezt a TPCR sem ugyanakkor tubuloint. NP is van albuminuria De! non-albumin PU jobban jelzi a kimenetelt ( non-selektiv ) az utp is érzékeny a MA tartományban is PU tartományban a MA kevéssé érzékeny (Methven 2010) Elvileg az albumin assayk jobbak; standardizált calibrator van, a protein keverékre nincs De! ma Mo-n a laboratóriumok közötti variancia az albuminnál sokkal nagyobb, mert nem egységes a módszer utp lényegesen (6-10x) olcsóbb mint az uma uma >0,5g/l felett hígítani kell, 3g/l felett fals neg. (prozone)
Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát? diabetes és hypertonia jobb beállítása (RR <130/80) diéta: fehérjebevitel csökkentése (hyperfiltr. ) felnőttben : 0,8 g/kg/nap + u-protein ACEI /ARB haemodin. + direkt podocyta hatás statinok (nagyadagú rosuvastatin nem!) mesangialis sejt hatás Egyéb (spec. esetekben) D-vitamin pótlás, acidosis koorekció cyclosporin: direkt podocyta hatás? NSAID: GFR csökkenés miatt, nem javasolt!!!
Mikor szükséges a proteinuria miatt nephrológiai beutalás? Sürgősséggel: nephrosis sy proteinuria mellett haematuria és emelkedő Scr Diabeteses betegben, ha PCR > 350 mg/mmol (proteinuria >3,5 g/nap) Nem-diabeteses betegben, ha a PCR >100 mg/mmol (proteinuria > 1g/nap) Proteinuria (PCR > 45 mg/mmol) és haematuria együttes jelenlétekor mindig (GFR-től, diabetes-től függetlenül)
Proteinuria vizsgálatok költségei Multistix: 89 pont (kb. 100 Ft/tesztcsík) haematuriát, pyuriát is jelzi ACR: uma/kreatinin 473 pont + 36 pont TPCR: utp/kreatinin 36 pont + 36 pont