Akut has - differenciál diagnosztika, a sebészi ellátás taktikája Somodi Krisztián Somogy Megyei Kaposi M Somogy Megyei Kaposi Mór Oktat r Oktató Kórh rház Általános- Mellkas és Érsebészeti osztály
Az akut has olyan komplex gyűjtőfogalom melybe számos etiológiájú kórkép tartozik, a sebészi szakma és döntéshozás egyik leggyakrabban előforduló kórképe. Ez az amivel a sebész konzíliárus a legtöbbször találkozik a sürgősségi ellátás keretein belül. Az akut has olyan állapot, amely prompt döntést és sürgős terápiát igényel, amely a legtöbb esetben a műtéti ellátást jelenti.
Az akut has ellátásának sürgető igénye a legtöbb esetben kizárja a hosszas vizsgálódás és diagnosztika lehetőségét, ennek ellenére csak kevés olyan specifikus vizsgálati eredmény van, amely egyértelmű választ ad a kórkép eredetére. Amennyiben a műtéti beavatkozás rizikója alacsony illetve a beavatkozás nem befolyásolja negatívan a betegség lefolyását, bizonytalan esetekben azt mondhatjuk, hogy mind a beteg, mind a sebész jobban jár, ha a műtét mellett döntünk. Bizonyos esetekben azonban a műtéti ellátás rizikós lehet és egyes betegségek lefolyását negatív irányba tolhatja el.
Az akut has definíci ciója 24 órán n belüli li spontán n keletkező,, hirtelen kezdetű súlyos fájdalommal f járój hasi lokalizáci ciójú betegség Ismeretlen,bizonytalan etiológi giájú progresszív v kórlefolyk rlefolyású kimenetel a korai diagnózist zistól és s kezelést stől l függf Számos típusa t sebészi szi ellátást igényel
Alapelvek Akut hasra akkor is gyanakodjunk, ha a betegnek csak enyhe, vagy atípusos tünetei t vannak A diagnózis feláll llításához rendszerezetten felépített és s részletes r kivizsgálás s szüks kséges A kórelk relőzmény és s fizikális vizsgálat alapján következtethetünk a lehetséges kórokokra k és indikálhatjuk a további vizsgálatokat
Alapelvek A legtöbb akut hasi kórkk rkép p sebészi szi kezelést igényel Az ellátás s legfontosabb kérdk rdései: szüks kség g van-e e sebészeti szeti beavatkozásra azonnali, sürgs rgős s vagy halasztható beavatkozás szüks kséges (stabil vagy instabil beteg?) Mindig a legrosszabb szituáci cióra gondoljunk DE, ne felejtsük k el a hasi fájdalom f nem sebészi szi okait
A leggyakoribb gastrointestinalis akut hasi kórkk rképek Nyelőcs cső perforáci ció,, funkcionális megbetegedések, spontán ruptura, Mallory-Weiss sy. Gyomor, duodenum: fekélyperfor lyperforáció,, gastritis Vékonybél: Meckel-diverticulitis, lymphadenitis mesenteriális, ileus, Crohn-betegs betegség, g, perforáci ció,, mesenteriális trombózis Appendicitis acuta Vastagbél: thyphlitis, diverticulitis, ileus, IBD, perforáci ció, mesenteriális trombózis Kizáródott sérvs Parazita fertőzések
Lép, máj, m epeutak Máj, epeutak: akut cholecystitis, cholangitis, epeúti obstrukció,, cholecysta perforáci ció, hepatitis, májtm jtályog, tumor ruptura Pancreas: akut pancreatitis Lép: haematoma, infarctus, ruptura, kocsánycsavarod nycsavarodás
Urológiai, nőgyn gyógyászati Húgyutak: nephrolithiasis, ureterolithiasis, pyelonephritis, cystitis, vese infarktus Férfi nemi szervek: prostatitis, funiculus és s here gyulladása Női i nemi szervek: extrauterin graviditás, adnexitis, ovarium kocsánycsavarod nycsavarodás, s, salpingitis, dysmenorrhea, endometriosis
Vascularis, peritonealis, retroperitonealis Nagyerek: rupturált aortaaneurysma, vena portae trombózis, ischaemias colitis, mesenterialis thrombosis Peritonealis: intra-abdomin abdominális tályog, t primer peritonitis, tbc peritonitis Retroperitoneum: haematoma, tályogt
Hasfal, rekeszizom Hasfal: kizáródott sérv, s haematoma, tályog, t musculus rectus abdominis ruptura Rekeszizom: subphrenicus abscessus, pleuritis diaphragmatica, rekeszrelaxáci ció,, kizáródott sérvs
Endokrin: Diabeteses ketoacidosis, akut mellékvese elégtelens gtelenség Tápcsatorna: Akut pancreatitis, gastroenteritis, akut hepatitis Metabolikus : Akut porphyria, hyperlipidaemia Mérgezés: Ólom Centrális és s periféri riás s idegrendszer: Tabes dorsális, gyöki kompresszió Hugyútak: Pyelonephritis, cystitis, ureterolithiasis Nemiszervek: Adnexitis, prostatitis Haematológiai: Sarlóssejtes anaemia
Klinikai diagnózis A fájdalom f típusa, t jelentkezj elentkezése, időtartama, jellege, változv ltozása, lokalizáci ciója alapveta lapvető fontosságú Viscerális fájdalom f (autonóm m beidegzés, disztenzió, kontrakció), tompa, rosszul lokalizált lt (ischaemia, disztenzió,, gyulladás) Parietalis fájdalom f (szomatikus beidegzés), jól j lokalizálhat lható, éles jellegű Kisugárz rzó fájdalom, a fájdalom f a károsk rosító noxától l távoli t helyen jelentkezik (típusos példp ldák: lapockába sugárz rzó epehólyag eredetű,, vállfv llfájdalom rekeszizgalom esetén)
A fájdalom f jellegzetességei gei Fájdalom kezdetének és s progressziójának jellegzetességei gei hirtelen, nagyon erős s (akut hasi katasztrófa: aneurysma ruptura, mesenterialis ishaemia) rövid idő alatt kialakuló (1-2 óra), erős, éles állandó (peritonealis irritáci ció,, pl. peptikus fekély perforáci ció, appendicitis perforáci ció,, ektópi piás s terhesség) fokozatosan kialakuló (több órán át), állandó intermittáló,, colica-szer szerű,, szünetekkel megszakított, crescendo jellegű (pl. vékonybv konybél l ileus) Fájdalom karaktere: állandó, éles, colica- szerű,, mélyen m ülő,, tompa, feszítő,, szúró
A fájdalom f lokalizáci ciója
Fájdalom lokalizáci ciója szervek szerint Epigastrium gyomor, duodenum, pancreas RUQ epehólyag, epeutak Periumbilicalis vékonybél, appendix, ureter felső szakasza Alhasi colon, nőgyógyászati ok, hólyag
A fájdalom f migráci ciója A fájdalom f lokalizáci ciójának változv ltozása progresszióra ra utalhat Epigastrialis-periumbilicalis periumbilicalis-rlq: appendicitis Lokalizált lt-diffúz: diffúz z peritonitis
A fájdalmat f erősítő és s csillapító faktorok Mozdulatlan beteg: peritonitis (mozgás, légvl gvétel fokozza a fájdalmat) f Nyugtalan beteg: ileus, epekólika, vesekólika A fájdalom f evésre csökken: DU A fájdalmat f az evés s fokozza: GU, mesenterialis ischaemia
Hirtelen kezdetű és s folyamatos, nem szűnő fájdalom általában rossz prognózis zisú A spontán n szűnő fájdalom legtöbbsz bbször r nem sebészi szi okra vezethető vissza
Egyéb b a fájdalommal f társult rsuló tünetek Hányinger, hányh nyás s (epés, savhaematin, haematemesis (Mallory-Weiss), miserere, secretum (pylorus stenosis)) Széklet kletürítés s zavarai obstipáci ció,, székletelakad kletelakadás, utolsó széklet, flatus, véres, v vagy fekete széklet hasmenés s (vizes (gastroenteritis), véres v (UC, Crohn, diverticulitis, ischaemias colitis), nyákos, málnazselm lnazselé) hasmenés, s, hányh nyás s együtt általában nem sebészi szi ok
Egyéb b kórelk relőzményi adatok NSAID, ulcus Sárgaság, g, akóli liás s széklet, sötét s t vizelet (epeúti elzáródás) Alkohol abúzus Megelőző sebészeti szeti beavatkozások (adhaesiók, appendectomia, cholecystectomia) Sérvek Vizelet (anuria, oliguria, dehidráci ció,, haematuria, (ureterolith., cystitis)) Láz
Anamnesztikus adatok Gyógyszerek (antikoagulánsok, nsok, antikoncipiens (MVI), szteroidok (maszkolhatják k a súlyos s peritonitist) Korábbi műtét m t (laparoscopos, nyitott, endovascularis), korábbi szövettani adatok! Családi di-örökletes betegség Gynecológiai adatok (ektópi piás s terhesség, ovarialis cysta ruptura, endometriosis)
Vizsgálat menete: Fizikális vizsgálatok Megfigyelés s (görcs rcsölő beteg, mozdulatlan (peritonitis), tudatzavar, válaszkv laszkészség g csökken kkenése) Műtéti ti hegek, kiütés, bőrpb rpír, r, haematoma, márvm rványozottság Auscultatio (csengő bélhangok, néma n has, loccsanás) s) Köhögtetés s (fájdalom pm. Lokalizáci ciója, peritonealis irritáci ció) Kopogtatás s (fájdalom jdalom-peritonitis, tympanikus, tompa (folyadék) hasfali izom vizsgálata tapintás s (akaratlagos izomvédekez dekezés, rigid has, defense musculaire, rezisztencia, Murphy-jel)
Fizikális vizsgálatok ütögetés s (has, vesetáj) costovertebralis szöglet érzékenysége (pyelonephritis) csípő-végtagok mozgatása (iliopsoas-jel (psoas tályog, perirenalis tályog, t obturator-jel (obturátor tor sérv, csípő rotáci ció)) sérvkapuk férfi genitáli liák rectalis vizsgálat (kismedencei tályog, t tumor) fogamzáskor skorú nők k nőgyn gyógyászati vizsgálata
Gondolkozzunk széles kategóri riákban! Gyulladás, tályogt Ileus paralyticus ileus Ischaemia Peforáci ció (minden fenti folyamat végpontja v lehet!) peritonitis vérzés
INTŐ JELEK Súlyos, nem csillapodó fájdalom Shock Peritonitis Súlyos fokú hasi disztenzió
A kórelőzményi adatok és s fizikális vizsgálatok alapján n az akut hasi esetek több mint 60%-ában feláll llítható a diagnózis A kiegész szítő labor és s képalkotk palkotó vizsgálatok részben a fennmaradó bizonytalan diagnózis tisztázása sa céljc ljából, l, részben r bizonyos nem sebészi szi kórképek kizárására, ra, részben r a műtéti m ti előkész szítés részeként szüks kségesek
Laboratóriumi riumi vizsgálatok Kötelező azonnali vérkép vizelet ált.+ ül. ionok vércukor vesefunkció májfunkció CRP Széklet okkult vérv
Laboratóriumi riumi vizsgálatok II. Kiegész szítő-szelektív: májfunkció Pancreasenzimek (amylase, lipase, amylase emelkedés fekély perforáci cióban, mesenterialis ischaemiában, septicus állapotban is lehet!) véralvadási paraméterek Vérgáz z (metabolikus acidózis) székletteny klettenyésztés antitesttiter (hepatitis, vírus, v amoeba) terhességi vizsgálat Pct vércsoport
Radiológiai vizsgálatok Kötelező,, azonnali PA mellkas (pneumonia, szabad levegő,, magas rekeszáll llás, mellkasi folyadék) Natív v has (szabad levegő,, nívók, n tágult t bélkacsok, b epeúti levegő,, kőárnyk rnyék, sentinel loop, keretmeteorizmus) hasi UH (kihagyható biztos diagnózis esetén, akut has diagnosztikájában korlátozott értékű) DE kimutathat, bélkonglomerátumot, szabad folyadékot, tályogott
Radiológiai és s egyéb b vizsgálatok Kiegész szítő-szelektív: hasi CT Angiographia, CT angiográfia (vérz rzés, mesenterialis ischaemia) kontrasztanyagos felső passage, irrigoscopia (vízold zoldékony kontrasztanyag) Gastroscopia, ERCP rectosigmoideoscopia (vastagbéltumor, Ogilvie- syndroma) Colonoscopia (vérz rzés s lokalizáci ció,, terápi piás s leszívás) s) Paracentesis (ascites, vér, v genny, béltartalom) b laparoscopia
Differenciál l diagnosztika Szabad hasüregi levegő Fekélyprefor lypreforáció Vastagbél l perforáci ció Postoperatív állapot Szabad hasüregi folyadék Ascites Vér Genny Béltartalom Vizelet Nyirok
Differenciál l diagnosztika Életkor, nem (mesenterialis lymphadenitis, nőgyógyászati eltérések, tumor, mesenteralis keringési zavar gyakoribb az időskorban) 6 órán n túli t akut hasi panaszok esetén n a sebészi szi okot feltételezn teleznünk nk kell Jól l lokalizált lt fájdalom f és s hasi érzékenység g esetén is sebészi szi okra gondoljunk Hypotonia, shock hasi panaszokkal ritkán n nem sebészi szi eredetű
Differeciáldiagnosztika szempontjai I. sebészeti szeti obszerváci ció szüks kséges (fájdalom 6 órán n túl, t lokalizált lt fájdalom, f szisztémás s hypoperfusio hasi fájdalommal) akut hasi kórkk rképek gyakorisági gi sorrendje (cholecystitis, appendicitis, ileus, tumor, akut vascularis betegség) g) fogamzókor korú nőknél l extrauterin graviditás s lehet atípusos esetek lehetnek (időskori appendicitis, terhességben appendicitis, szabadlevegő nélküli li fekélyperfor lyperforáció) szív- vagy érrendszerű betegségben gben bélischaemia b peritonitis tünete nélkn lkül
Differeciáldiagnosztika szempontjai II. belgyógy gyászati betegségek gek is okozhatnak akut hasi tüneteket t (ketoacidózis, haematológiai betegségek, gek, toxinok, drogok, fertőző betegségek, gek, kisugárz rzó fájdalmak: infarctus, pneumonia, tüdőembolia, t pleuritis) más s okból l hospitalizált lt betegnél l kialakulhat akut has (cholecystitis, fekélyperforatio, fekélyv lyvérzés, appendicitis) akut has gyanúja miatt feleslegesen explorált lt betegségek gek gyakorisági gi sorrendje: salpyngitis, mesenterialis lymphadenitis, gastroenteritis, pyelonephritis, akut vírushepatitis akut has gyanújával vizsgált betegek egyharmadában megszűnik a nem specifikus hasi fájdalom f (virális lis-bakteriális bélfertőzés, adnexitis, irritábilis bélbetegsb lbetegség, g, hasfali fájdalom, f bélférgesség) g)
Konzervatív v kezelés Só-víz z háztarth ztartás s rendezése Fájdalomcsillapítás Fekélyellenes kezelés Diabetes rendezése Bélmozgatás, beönt ntés, hashajtás Erélyes értágító kezelés Antibiotikum Lokális hűtésh Görcsoldók Nulldiéta NG szonda vizeletkatéter ter
Műtét t indikáci ciói i akut hasban Fizikális eltérések (peritonitis, defense musculaire, súlyos, s nem csillapodó fájdalom, progresszív v disztenzió) Radiológiai eltérések (szabad hasi levegő,, progresszív v béldisztenzib ldisztenzió, kontrasztanyag kilépés, tályog, t mesenterialis ischaemia CT jelei) Endoszkópos eltérések (nem kontrollálhat lható vérzés) Haspunctiós s eltérések (genny, vér, v vékonybv konybéltartalom, vizelet) Instabil beteg Instestinalis ishaemia (kizárt sérv, s mesenterialis ishaemia CT angio jelei) Komplett ileus
Nem egyértelm rtelmű eredetű,, de perzisztáló jobb alhasi fájdalom f esetén n liberálisabb lisabb műtéti m ti indikáci ció Bal felhasi fájdalom f hátterh tterében ritkábban áll akut beavatkozást igényl nylő kórkép, további vizsgálatok kivitelezése javasolt
Speciális körülmk lmények A diagnózist nehezítő tényezők stroke, gerincsérülés alkohol, drog hatás A betegség g súlyosss lyosságát t elfedheti szteroid kezelés idős s beteg fiatal beteg immunszupresszió (kemoth., szervtranszpantáci ció,, AIDS) terhesség
Műtéti ti előkész szítés fájdalomcsillapítás s (diagnózis tisztázása sa után) resuscitatio (szüks kség g esetén) nasogastricus szonda katéter ter műtéti ti beleegyező nyilatkozat aláí áírása (beteg vagy jogi képviselk pviselője), (vagy dokumentálni, hogy nem volt lehetőség g az aláí áírásra)
Részletes kórelk relőzmény és s fizikális vizsgálat Gondolkozzunk széles kategóri riákban Reszusztitáci ció elvégz gzése diagnózis előtt Instabil, toxikus beteg reszusztitáci ció után n kerülj ljön n a műtőbe Bizonytalan esetekben inkább a műtét m t mellett döntsd ntsünknk Ne feledkezzünk meg a speciális, belgyógy gyászati okokról