Acut coronaria syndromák diagnosisa, differenciáldiagnosisa és kezelése Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, ITO
ACS EKG (percek) ACS ST ST enzimek (órák) IA NSTEMI STEMI PMA kiírási dg napok NQAMI QAMI
Pathophysiologia hypoxia, anoxia vs ischaemia demand ischaemia stabil AP supply ischaemia ACS gyakran kevert plakkok
STEMI Pathophysiologia thrombus, tartós spasmus, embolia, in situ thrombosis (thrombophylia) egy nagy ér (epicardialis) elzáródás instabil plakkon vörös thrombus (coag activ) gyakran 50%-nál kisebb szűkület lefolyás függ a cor collateralisoktól lysis, primer PCI ±NQMI
STEMI Pathophysiologia Q nem jelzi, hogy transmuralis vagy subendocardialis STE jelzi a reperfusio szükségességét 20-60%-ot nem ismerik fel ezek fele néma másik fele atípusos (idős, DM, stroke) magasabb korai mortalitás időfaktor
NSTEMI, IA Pathophysiologia egy vagy több ér subtotalis szűkülete fehér thrombus (thrombogenic lipid, thrc activatio) gyakran NQMI magasabb reinfarctus arány és késői mortalitás teljes elzáródás vagy szórás (micronecr)
Pathophysiologia stunning myocardium
Pathophysiologia MI functionalis következményei falmozgászavar hatása 8% diast funkciózavar 15% EF csökken 25% szívelégtelenség 40% cardiogen shock szomszédos területek hyperkineticusak remodeling célja compensatio eredménye káros (expansio, dilatatio)
Cél jelentkezéskor - diagnózis felállítása - ellátás sürgősségének megítélése - ellátás helyének meghatározása - további vizsgálatok tervezése
Diagnosis - klinikai tünetek - EKG - enzimek - echo - terheléses vizsgálatok - izotópvizsgálatok - coronarographia
Klinikai tünetek TÍPUSOS ANGINA ATÍPUSOS ANGINA RETROSTERNALIS SZORÍTÓ NÉHÁNY PERC FIZIKAI V. PSZICHÉS STRESSZRE PIHENÉSRE V. NITRÁTRA SZŰNIK EXTRACARDIALIS TÜNETEK SILENT ISCHAEMIA
Angina pectoris STABIL ANGINA AZONOS TERHELÉSRE AZONOS INTENZITÁS AZONOS TARTAM PIHENÉSRE SZŰNIK INSTABIL ANGINA NYUGALMI ± > 20 PERC ÚJ (2 HÓNAPON BELÜL) + CCS III. ROSSZABBODÓ
AMI tünetei mellkasi fájdalom típusos vegetatív kísérőtünetek keringési következmények ritmuszavarok fizikális leletek atípusos tünetek idősek, diab mell, hypertonia, artscler cer (stroke)
EKG Prinzmetal neg T fr BTSZB ST ST ST Q,T,U post MI STEMI Q NSTEMI IA QMI v NQMI Stabil AP
magas sensitivitás ismételt vizsg növeli specifitás EKG magas: ant és posterolat alacsony: nonq kétség esetén 2-6 óránként ismételni első EKG 50%: diagn, 40%: kóros, 10%: neg
EKG atípusos primer EKG 40-50%-ban normál görbe finom ST, T eltérések izolált T eltérés átmeneti T, ST, QRS normalizálódás maszkírozott kép
Q és nonq EKG pr beavatkozás szempontjából nincs jelentősége T ST Q változás (mono trifázisos) STE 91% sens, 46% spec, 15% álpoz STE ill Q alapján localisatio + cor ág
Coronaria anatómia jobb dom: PD jobb superdom: PL, (OM) SAN branch Acut Septal Branch Inf septal branch
EKG localisatio érintett elvezetések érintett ér anterior/septalis V2-4 LAD (med vagy diag ág) inferior II, III, avf RCA v Cx posterolat ág lateral I, avl, V5-6 Cx vagy annak BK-i ága posterior V1-2!, VD1-3 Cx posterolat ág vagy RCA PD ág anterolateralis I, avl, V2-6 LAD (prox) inferolateral II, III, avf, avl, V5-6 Cx (prox) vagy BK-i ág (bal dom) jobb kamrai V3-4R RCA
EKG eltérés 2-3 elv kis MI eltérés > 7elv extensiv gyakran elnézett MI magas lat, jobb kamrai, post, BTSZB
EKG
EKG AMI + BTSZB??? Q > 0,04s I, avl, V5-6 gyors, egymásutánban ST, T változások akut STE nem várható helyen (Q régió) Q V6 +? mély S V5-6 qr(s) V5-6 r hiánya V1-5 Q II, III, avf
EKG AMI + BTSZB concordans (pr) STE 1mm V1,2vagy3-ban STD 1mm discordans STE 5 mm jobb kamrai MI izolált ritka inf MI-hoz 20-57%-ban jo mellkasi elvezetések, V1-2 ST discord változások rövid ideig láthatók
EKG
EKG távoli ST eltérések (depr) más terület ischaemiája tükörkép elkülönítés echoval inf MI-ban nagy tükörképi STD kiterjedtséget jelzi, roszabb progn-sal
EKG nem infarctusos Q HCM (inf, ant) KALB (ant) PE (inf, de csak III-ban) BTSZB (ant, inf) BAHB (inf) BK hypertrophia és strain (ant) WPW neg U kóros MI-t megelőzheti
Enzimek - AMI 7 x 6 5 4 3 Myoglobin CK-MB CPK LDH Troponin T 2 1 0 20 40 60 80 100 120 h
Enzimek myoglobin magas szenzitivitás, alacsony specifitás korai csúcs: 1-4 óra 800 Ft/ vizsgálat igen korai kezelési döntéshez reocclusio, terjedés felismeréséhez
Enzimek CK-MB magas szenzitivitás és specifitás 200 Ft/ vizsgálat emelkedett CPK esetén CPK magas szenzitivitás, alacsony specifitás 100 Ft/ vizsgálat dg-ig 6-8 óránként
Enzimek troponin magas szenzitivitás és specifitás 800 Ft/ vizsgálat mindig kellene, de magas ára miatt csak kétes esetben??? retrospektív dg-hoz instabil angina rizikómeghat-hoz
Enzimek LDH, alfa HBDH magas szenzitívitás, alacsony specifitás 50 Ft/ vizsgálat csak, ha troponin nem elérhető GOT alcsony szenzitivitás és specifitás 50Ft/ vizsgálat ma már nem használandó
Enzimek indikáció minden esetben CPK (CK-MB), troponin? esetenként LDH (ha troponin nem lehetséges) myoglobin (ha extra várható tőle) nem GOT (elavult, nem specifikus)
Echo falmozgászavar legkoraibb jel lehet kétes, atípusos esetben ejectios fractio anticoagulans kezelés tervezése mech. szövődmények felismerése
Echo indikáció differenciál diagnózishoz 1. napon hazabocsátás előtt mechanikus szövődmény gyanúja
Diagnosticus nehézségek KLIN. TÜN. AP IA NST EMI ST EMI PMA + + +/- +/- +/- EKG +/- +/- + + + ENZIM - +/- + + -
Diagnosticus nehézségek nem vagy későn felismert AMI atípusos tünetek atípusos EKG felismerést nehezítő EKG eltérések néma infarctus késői prezentáció beteg és/vagy orvos szerepe
Mit tehetünk? alapfeltételezés pozitív legyen ezt bizonyítanunk kell időablakot vegyük figyelembe EKG és enzimvizsgálatot a dg eldöntéséig ismételjük konzultáljunk
STEMI primer ellátási terve STE aspirin < 12h β bl, nitrat > 12 h reperfusiora alkalmas reperfusio nem tervezett tünetmentes persistaló tünetek thrlysis contraind thrombolysis pr PCI vagy CABG cons kezelés ACEI? nitrát reperfusio mérlegelése
Reperfusio STEMI esetén ext ant AMI + shock? PCI thrombolysis contraind? PCI (ant, < 4h) megelőző SK r-tpa megelőző CABG r-tpa < 75 év + ant AMI < 4h r-tpa ICH rizikó SK (heparin nem) nagy AMI, bármilyen kor + < 4h r-tpa kis AMI < 6h vagy nagy AMI 6-12h SK
Thrombolysis indicatio 12 órán belül STE > 2 (V) ill 1mm (végt) min 2 összetartozó elv-ben új BTSZB post inf (STD > 2mm V1-2) indicatio 12-24 óra pers fájdalom és inf kép abszolút contraindicatiók korábbi ICH IC érmalformáció intracranialis malignoma isch stroke < 3hó aktiv belső vérzés sign cer v arckop tr < 3hó aorta dissectio relatív contraindicatiók súlyos kezteletlen chr HT BP > 180/110 Hgmm isch stroke és IC path > 3hó traumaticus v elhúzódó CPR műtét < 3hét belső vérzés < 2-4hét nem comprimálható érpunctio vérzékenység jelen AC th terhesség activ ulcus SK 5 nap-2év
IA és NSTEMI ellátása magas rizikó recurr isch BK functio jelntős EKG jelek korábbi MI troponin IA, NSTEMI ASA, thienopyridin UFH v LMWH nitrát, Ca antag, βbl stabil GPIIb/IIIa rec bl? obs stress teszt cath nem tervezett catheter 48 órán belül súlyos isch enyhe isch revasc PCI, CABG revasc alkalmatlan cons th
ACS ellátás monitorizálás DC készenlét oxygen venabiztosítás ágynyugalom, sedálás EKG-12 aspirin és/vagy clopidogr UFH bólus inf nitrát beta blokkoló fájdalomcsillapítás reperfusio eldöntése rec bl? heparinizálás ACEI folyadék keringéstámogatás Ca antag Mg antiarrh PM echo
TAG és anticoagulálás:stemi ASA minden beteg kivétel allergia, intolerancia OAC mellett is chr szakban első dózist iv vagy natur készítmény elrágva Clopidogrel ASA allergia, intolerancia reperfusiós kezelés esetén thrombolysis előtt 300mg 75mg/die PCI előtt 60mg 75mg/die UFH fibrinspec thrombolyticum mellé 24-48 óráig
TAG és anticoagulálás:stemi UFH/LMWH (terápiás) min 3 hó OAC reperfusióban nem részesültek: 48 óra ext ant MI EF < 35% kp-nál súlyosabb decomp ic thrombus PF ASA + clopidogrel együttes contraind chr OAT-t igénylő anamnesztikus adat LMWH profilaxis mobiliz szinttől függően, ha terápiás nem szükséges GPIIa/III rec blokkoló primer PCI előtt az első ellátó intézetben
TAG és anticoagulálás:nstemi/ia ASA minden beteg kivétel allergia, intolerancia Clopidogrel minden beteg UFH/LMWH (terápiás) minden betegnek min 5 napig, sz.sz tovább (hazabocsátás, revasc) GPIIb/IIIa receptor blokkoló tervezett PCI előtt PCI nélkül magas rizikójú beteg
MI szövődményei az infarctus progressiója korai postinfarctusos angina haemodinamikai zavarok mechanikus szövődmények aneurysma bal kamrai thrombus pericarditis ritmuszavarok
Az infarctus progressiója reinfarctus és extensio reocclusio lysist követően ritkább th: corgraph, relysis (SK 4 napig) expansio remodeling része főleg ant inf kamrafal elvékonyodik, kitágul bk functio romlik, ruptura, aneurysma
Korai postinf angina reocclusio vagy súlyos stenosis ritmuszavar, pumpaelégtelenség kezelés komb antianginás kezelés sürgős coronarographia, revasc IABP védelem
Haemodinamikai zavarok hypotonia okai hypovolaemia abs relativ: jobb kamrai inf, merev bal kamra parasympathicus tónusfokozódás szívelégtelenség
Haemodnamikai zavarok hypotonia kezelés fluid challenge (jk infarctus!) hatástalansága esetén inv monitorizálás mellett inotropok: dopamin, dobutamin (jk)
Haemodinamikai zavarok pangásos szívelégtelenség enyhe dyspnoe, basalis pangás, III. szívhang SAP > 100, PCWP > 18, CI > 2,5 th: kis dózisú fs, ACEI súlyos tüdőoedema, periph hypoperfusio th: diureticum + vasodil + inotrop
Haemodinamikai zavarok cardiogen shock okai pumpaelégtelenség mechanicus szövődmények jellemzői hypotonia + periph hypoperfusio + tüdoedema SAP < 90, PCWP > 18, CI < 1,8, SVRI lehet
Haemodynamicai zavarok cardiogen shock kezelése complex HD monitorozás (Swan-Ganz, PiCCO) inotrop + vasopressor, IABP, szsz revasc, műtét
Mechanikus szövődmények szabad fali ruptura 2. intrahosp halálok gyakoribb előfordulása első inf, Q inf, nő, idős, collat ker hiánya, akut szakban magas vny, késői lysis (>14 ó), steroid kezelés megelőzhető korai reperfusióval subacut esetben esetleg erdménnyel operálható
Mechanikus szövődmények VSD 1-2%, 2-7 napon HD állapotromlás, zörej, angina HD monitorozás + diff dg (MI): Swan-Ganz bal-jobb shunt, bk volumenterhelés műtétig átvészelni folyadék vagy diureticum, vasodilatator, IPPV IABP azonnali műtét? IABP védelemben
Mechanikus szövődmények papillaris izom ruptura 90% posteromed (csak PD ellátás) hyperkinetikus bk, pitvar tágul hirtelen pangás + zörej th: regurg fr csökkentése (vasodil) műtét
Bal kamrai aneurysma 5-15%-ban 80% anterior-apicalis (LAD)
Bal kamrai thrombus anterior-apicalis infarctusban kb 50% 1. hét 72 órán belül nagy inf-ban, rossz progn terápiás heparin, OAC 3 hónappal az oldódás utánig emb kockázat minimalis
Korai pericarditis steril gyulladás lysis nélkül kb 25% ha tünetet okoz 3 x 1g Aspirin cave heparin (echo követés)
Ritmuszavarok sinus tachycardia ant inf-ban symp tónusfok 100/min felett O 2 igény nő β blokkoló PF oka: feszülés, pitvari inf, pericarditis rossz progn th: mint egyébként
Ritmuszavarok kamrai ES kezelés csak tünetek esetén kamrai tachycardia ha HD zavar nincs amiodarone helyi séma szerint lidocain 1-1,5 mg/kg procainamid 10-15 mg/kg 1-4 mg/min ha nem reagál, vagy HD zavar van DC 100 360J
Ritmuszavarok kamrafibrillatio pr nincs jelentősége lysis körül súlyos residualis stenosisra utal sec (48 ó után) rossz bal kamrafunctionál coronarographia indicatioja kezelés DC 200-200-360 J + szsz amiodarone, bretylium, lidocain
Ritmuszavarok AV-blokkok ant inf-hoz rosszindulatúak posteroinfhoz átmenetiek lehetnek ideiglenes PM > 30% esély totál blokkra JTSZB + bal hemibl intermittáló szárblokk I fokú AV + új bifasc bl Mobitz II