A Semmelweis Egyetem Általános Orvosi Kar, Ortopédiai Klinika 1, a Budai Irgalmasrendi Kórház, Ortopédiai Osztály 2, és az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet 3 közleménye Hosszú távú eredmények csípő- és térdízületi arthroplasticával juvenilis idiopathiás arthritises betegeken * DR. BÖRÖCZ ISTVÁN 1, DR. RÁCZ DÉNES 2, DR. MOLNÁR SZABOLCS 2, DR. BALOGH ZSOLT 3 Érkezett: 2009. február 16. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők a Juvenilis Idiopathiás Arthritis (JIA) nomenklatúra változását és az ebben a betegségcsoportban a konzervatív és műtéti kezelés team munkában történő végzésének fontosságát hangsúlyozzák. Több mint tíz év utánvizsgálati idővel 2004-ben értékelték ezen betegeknél végzett csípő- és térdízületi arthroplasticával elért eredményeiket. Mindkét műtéti típusban szignifikáns hosszú távú jó eredményekről számolnak be, amelyet összehasonlítottak az 1994-es eredményekkel. 41 beteg 85 műtétjét értékelik. 57 csípőízületi arthroplastica, amelyből 5 reoperáció és 28 térdízületi arthroplastica, amelyből két reoperáció történt. Eredményeik alapján megállapítják, hogy gyakran a fiatal életkor és a rizikótényezők magas aránya ellenére ebben a betegségcsoportban eredményesen alkalmazható a csípő- és térdízületi arthroplastica a betegek életminőségének javításában. Kulcsszavak: Arthroplastica, csípő; Arthroplastica, térd; juvenilis idiopathiás arthritis Műtéti kezelés; Utánkövetéses vizsgálat; I. Böröcz, D. Rácz, Sz. Molnár, Zs. Balogh: Long term outcome of hip and knee arthroplasty in patients with juvenile idiopathic arthritis (JIA) The authors emphasize the changes in terminology of Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA), and the significance of team work regarding its conservative and surgical treatment. Their results of hip and knee replacement operations performed in this patient cohort were evaluated in 2004, with more than 10 years follow-up period. Excellent long term outcome was recorded in both types of procedures; the results were compared with the 1994 year records. 85 surgical interventions performed on 41 patients were analyzed. After 57 hip replacement 5 revisions, after 28 knee replacements 2 revisions have been done. Based on these findings it is concluded, that despite the often young age and high proportion of risk factors of this patient category, hip and knee replacement can be performed with success to improve the quality of life of these patients. Key words: Arthroplasty, replacement, hip; Arthroplasty, replacement, knee; arthritis, juvenile rheumatoid Surgery; Retrospective Studies; BEVEZETÉS 1988-ban, amikor elkezdtünk tudatosan foglalkozni a gyermek reumatológiai betegek kezelésében az ortopéd sebészi tevékenység bevezetésével, akkor Amerikában a juvenilis rheumatoid arthritis (JRA), Európában a juvenilis chronicus arthritis (JCA) (3) volt az ajánlott összefoglaló elnevezése ennek a heterogén betegségcsoportnak, amely a leggyakrabban Vízkelety Tibor Professzor Úr tiszteletére, 80. születésnapjára. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2. 117
előforduló kötőszöveti megbetegedés gyermekkorban, és amely gyakran súlyos megnyomorodással és vaksággal jár. 1997 óta több konszenzus konferencia (11, 12) után jelenleg juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) az ajánlott elnevezés. Ennek alapján jelen cikkben függetlenül attól, hogy a feldolgozásra került műtétek idején még a JCA diagnózist használtuk, a JIA diagnózist alkalmazzuk. Ebben a betegségcsoportban a kezelés elsősorban konzervatív, de az esetek 20%-ában szükséges ortopéd sebészi beavatkozás (5, 16 18). A beavatkozások nagy része csípő- és térdízületi arthroplastica (4 7, 9, 10, 14 16). Beteganyagunkban a műtétek több mint 50%-a csípő- és térdízületi arthroplastica. Mindezek egyértelművé teszik, hogy a JIA-s betegek kezelése csak team munkában képzelhető el. Ennek megvalósítására a korábbi munkahelyemen az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetben, illetve a jogutód Budai Irgalmasrendi Kórházban a kiváló reumatológiai háttér és az itt működő gyermek reumatológiai osztály Balogh Zsolt főorvos közreműködésével nyílt lehetőség. Ez a munkakapcsolat az Ortopédiai Klinikára való kerülésem után sem szakadt meg, így a műtéti tevékenység folytatása sem. Tekintettel arra, hogy az utánkövetett betegeknél a műtétek még a korábbi munkahelyemen történtek ez a felmérés csak kooperációban készülhetett el. A rövid távú jó eredmények (1994) után a hosszú távú eredmények (2004) felmérése érdekében legalább 10 éves, illetve annál régebbi műtéteket kívántuk utánvizsgálni csípő- és térdízületi arthroplastica után. Ennek alapján 41 beteg 85 műtétje kerülhetett vizsgálatra és megállapítható, hogy mind a rövid, mind a hosszú távú eredmények a műtét előtti állapothoz képest szignifikáns állapotjavulást igazoltak. Míg a rövidtávú felméréskor 1994- ben még nem volt reoperáció, addig a hosszú távú felméréskor 2004-ben már öt csípő és két térd revízióra került, de a 2004-es felméréskor a revíziók esetében az ismételt műtétek eredményeit vettük figyelembe. ANYAG ÉS MÓDSZER 1980-tól 2004-ig 155 JIA-s betegnél 223 műtét történt. A minimálisan 10 év után követési idő biztosítására az 1980-tól 1994-ig operált 109 beteg 135 műtétjéből 41 beteg 85 csípőés térdízületi arthroplasticája került utánvizsgálatra. A 85 műtétből 52 csípő- 26 térdízületi arthroplastica, míg a 7 revízió közül 5 csípő és 2 térd volt, tehát összesen 57 csípő és 28 térd értékelésére volt lehetőség. A nő férfi arány 3:1-hez. A betegek átlagéletkora a műtét időpontjában 26 év (14 50 év). A betegek 21%-a volt 20 évesnél fiatalabb. Az utánkövetési idő átlaga a 1994-es felméréskor 5,6 év (3,3 8,4 év) 2004-es felméréskor 12,3 év (10,2 18,4 év). A csípőműtéteket anterolateralis feltárásból a musculus gluteus medius előtti fiziológiás rés felhasználásával, a térdműtéteket medialis parapatellaris metszésből végeztük. Ezen betegeknél cementes és cementnélküli csípőízületi protéziseket 50 50%-ban alkalmaztunk. A térdízületbe unicompartmentalis protézist ültettünk bicondylarisan a korai esetekben, később bicompartmentalis protéziseket használtunk 30 70%-ban. A műtétek során thrombosis és antibiotikumos profilaxist, a szteroid adag megemelését, a cytostaticum szedés felfüggesztését alkalmaztuk. Műtétre csak reumatológus által kezelt és ellenőrzött, gyógyszeresen beállított beteg kerülhetett. A csípőízület utánvizsgálatára Jakobs, a térdízületére Insall 100 pontos rendszerét alkalmaztuk (I. táblázat). A reoperált betegek esetén a reoperációval elért eredményeket értékeltük a 2004-es felméréskor. Az összpontszámok átlagát vettük figyelembe az értékelésnél. Ezen kívül összehasonlítottuk az 1994-es és a 2004-es utánvizsgálati eredményeket. Valamint a betegeknek feltettük azt a kérdést, hogy az utánvizsgálatkor észlelt állapotukra való tekintettel vállalnák-e ismételten a műtétet, műtéteket? 118 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2.
I. táblázat A csípő- és térdízület utánvizsgálatához használt pontrendszerek. Jakobs skála 100 pont Insall skála 100 pont Fájdalom 0 50 pont Fájdalom 0 30 pont Járásképesség 0 10 pont Járásképesség 0 20 pont Mozgás (ROM) 0 15 pont Mozgás (ROM) 0 20 pont Flexiós contractura 0 10 pont Flexiós contractura 0 10 pont Sántítás 0 10 pont Duzzanat 0 10 pont Segédeszköz 0 5 pont Segédeszköz 0 5 pont EREDMÉNYEK Az utánvizsgálat során az alábbi eredményeket értük el. Öt betegnél négy, négy betegnél három, tizennégy betegnél kettő és tizennyolc betegnél egy alsó végtagi nagy ízületbe ültettünk protézist (II. táblázat). II. táblázat A protézisek megoszlása betegenként és ízületenként. 5 beteg 2 csípő, 2 térd 3 beteg 2 csípő, 1 térd 1 beteg 1 csípő, 2 térd 4 beteg 1 csípő, 1 térd 8 beteg 2 csípő 15 beteg 1 csípő 2 beteg 2 térd 3 beteg 1 térd 1. ábra Csípőízületi arthroplastica utánvizsgálata (összpontszám átlaga 1994 és 2004). 2. ábra Térdízületi arthroplastica utánvizsgálata (összpontszám átlaga 1994 és 2004). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2. 119
Az 1994-es utánvizsgálat csípőízület esetén 35-ös (összpontszám átlag) műtét előtti és 79,6-es (összpontszám átlag) értéket adott az után vizsgálat idején, míg térdízület esetén 49,5- es (összpontszám átlag) műtét előtti érték az után vizsgálatkor 83,4-es (összpontszám átlag) értéknek bizonyult (1. ábra). A 2004-es után vizsgálat csípőízület esetén 36,1-es (összpontszám átlag) műtét előtti érték az után vizsgálatkor 78,4-es (összpontszám átlag) értéknek adódott. A térdízület esetén a műtét előtti 49,1-es (összpontszám átlag) érték az után vizsgálatkor 82,3- es (összpontszám átlag) értéknek bizonyult (2. ábra). Mindkét felmérés eredményei szignifikáns javulást igazoltak. A két felmérés műtét előtti és az után vizsgálatkor (1994 és 2004) mért értékek között nincs szignifikáns különbség, tehát a közel azonos kiindulási állapotból az után vizsgálati állapot a közben eltelt 10 év ellenére is szinte azonos jó eredményt adott. Az egyik legfontosabbnak tartott szubjektív véleménye a betegeknek vagyis, hogy vállalnák ismételten a beavatkozást, beavatkozásokat egyértelműen pozitív volt még azon betegek esetén is, akiknél több műtét esetleg reoperáció történt, de a sorozatműtéteken átesett betegek felhívták a figyelmet a műtétek, a kórházi bent fekvés fizikai és lelki terhek elviselésének nehézségeire. Hét esetben (9%) történt reoperáció. Az öt csípőízületi protézisrevízió során négy vápacsere és egy teljes protéziscsere történt. Az egyik térdízületi revízió során egy duocondylarisan beültetett unicompartmentalis protézist cseréltünk bicompartmentalisra, és egy másik esetben patella modellálás történt. A hét revízió közül négy (két vápacsere és a két térd revízió) egy betegen történt. Szövődmények közül egy pulmonalis mikroembolizáció említendő. Szeptikus esetet nem észleltünk. Az után vizsgálatok során készített radiológiai vizsgálatok során 21%-ban találtunk panaszokat nem okozó lazulásra utaló jeleket. 3. a ábra 14 éves JIA-s beteg mindkét oldali csípő destrukció, jobb oldalon abbductiós, bal oldalon adductiós contractura. 3. b ábra Mindkét oldali térd destructio, kifejezetten beszűkült ízületi rés. Jellegzetes eróziók. 4. a ábra Mindkét oldali csípőízületbe cement nélküli protézis beültetés. Csavarmenetes vápák és pressfit szárak. 4. b ábra Jobb térdízületbe unicompartmentalis protézis duocondylarisan beültetve. Bal térdízületbe bicompartmetalis protézis beültetés. 120 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2.
MEGBESZÉLÉS Ezen betegségcsoportban alkalmazott protézisbeültetésekkel elért eredmények teljes körű értékeléséhez írni kell arról, hogy különösen az első években nem rendelkeztünk a mai értelemben vett modern protézisekkel, így több esetben csak pressfit és csavarmenetes csípőprotéziseket, illetve unicompartmentalis térdprotéziseket bicondylarisan ültettünk be. A reoperációkból négy, egy betegen történt. Ő volt az egyébként legsúlyosabban érintett az alapbetegség tekintetben. A 14 éves leánynál mindkét csípő- és mindkét térdízület súlyosan érintett (3. a b ábra). Mindkét csípő- és mindkét térdízületbe protézis beültetése történt (4. a b ábra). A primer műtétek között átlagosan fél év telt el. A csavarmenetes vápák lazulása miatt mindkét vápát cementesre cseréltük, majd a jobb oldalon duocondylarisan beültett unicompartmentalis térdprotézist nem a komponensek lazulása, hanem szalagelégtelenség miatt kellett kicserélni (5 6. ábrák). A beteg jelenleg két gyermek édesanyja. Ezen kívül eleinte a tapasztalatlanság is nyilvánvalóan szerepet játszott a kezdeti évek komplikációiban. Az ezt követő időszakban 1995 után már lehetőség nyílt korszerű cementnélküli csípő- és térdízületi protézisek beültetésére. Ezen esetekben eddig nem került sor reoperációra. A szeptikus szövődmények hiánya inkább a szerencse javára írható. Meg kell említeni, hogy a manapság egyre inkább tért hódító biológiai kezelés egyik leggyakoribb szövődménye a szeptikus komplikáció (8, 19), és valószínű, hogy egyre több ilyen kezelésben részesülő beteg is műtétre fog kerülni, amely további veszélyeket rejt magában, illetve még fokozottabb odafigyelést igényel majd. Megfontolásokat igényel az eredmények értékelése, hiszen a csípők és térdek érintettsége különböző fokú lehet és nem vettük figyelembe a bokák, lábtő és az előláb állapotát, amelyek jelentősen befolyásolják például a járásképességet, a segédeszköz használatot és a sántítást. 5.a ábra Mindkét oldali csavarmenetes vápa kilazulása után. 5. b ábra Mindkét oldali cementes vápabeültetés csontpótlással. A szárak stabilnak bizonyultak. 6. ábra A jobb oldali térdprotézis bicondylarisra cserélt AP felvétele Bal oldali protézis megfelelő helyzetben. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2. 121
Értékelésünkben talán a legfontosabb szempont a betegek szubjektív véleménye a protézis beültetésekkel kapcsolatban illetve, hogy újból vállalnák-e a beavatkozást egyértelműen pozitív volt még azokban az esetekben, is ahol több reoperáció történt. Kérdésként merülhet fel, hogy miért a csípő- és térdízületi arthroplastica a központi kérdés és a leggyakrabban végzett műtéti beavatkozás JIA-ban? Ebben a betegségcsoportban körülbelül 20%-ban kerül sor műtéti beavatkozásra, elsősorban a súlyosabb lefolyású esetekben (1, 2, 13). Azok az esetek, amikor a csípőízület is érintett a súlyos csoportba tartoznak, a térdízület pedig az egyik leggyakrabban érintett ízület. Ezen kívül a csípő- és térdízületi érintettség nagyfokú életminőség romlást okoz. Ez a magyarázata a műtétek relatív gyakoriságának. Ugyanakkor az eredmények magukért beszélnek. Mindent összevetve megállapítható, hogy a csípő- és térdízületi arthroplastica hosszú távon is eredményesen alkalmazható és alkalmazandó JIA-ban még fiatal korban is, de csak megfelelő feltételek esetén és a team munka fontosságának hangsúlyozása mellett. IRODALOM 1. Ansell B. M.: Joint manifestation in children with juvenile chronic polyarthritis. Arth. Rheum. 1977. 20: 204-206. 2. Ansell B. M.: Prognosis in juvenile arthritis. Advances in Experimental Medicine. 1999. 455: 27-33. 3. Cassidy J. T., Levinson J. E., Bass J. C., Baum J., Brewer E. J. Jr., Fink C. W., Hanson V., Jacobs J. C., Masi A. T., Schaller J. G. et al.: A study of classification criteria for diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1986. 29. (2): 274-281. 4. Chmell M. J., Scott R. D., Thomas W. H., Sledge C. B.: Total hip arthroplasty with cement for juvenile rheumatoid arthritis. Results at a minimum of ten years in patients less than thirty years old. J. Bone Joint Surg. 1997. 79-A: 44-52. 5. Hull R. G.: Guidelines for management of childhood arthritis. Rheumatology. 2001. 40: 1309-1312. 6. Kitsoulis P. B., Siamopoulou A., Beris A. E., Xenakis T. A.: Total hip and knee arthroplasty for juvenile rheumatoid arthritis. Folia. Med.(Plovodiv) 2006, 48(3-4):42-49. 7. Lehtimäki M. Y., Lehto M. U., Kautiainen H., Savolainen H. A., Hämäläinen M. M.: Survivorship of the Charnley total hip arthroplasty in juvenile chronic arthritis. A follow-up of 186 cases for 22 years. J. Bone Joint Surg. 1997. 79-B: 792-795. 8. Lowell D. J., Giannini E. H., Reiff A., Cawkwell G. D., Silverman E. D., Nocton J. J., Stein L. D., Gedalia A., Ilowite N. T., Wallace C. A., Whitmore J., Finck B. K.: Etanercept in children with polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. New Engl. J. Med. 2000. 342: 763-769. 9. Lybäck C. O., Belt E. A., Hämäläinen M. M., Kauppi M. J., Savolainen H. A., Lehto M. U.: Survivorship of AGC knee replacement in juvenile chronic arthritis: 13-years follow-up of 77 knees. J. Arthrolasty, 2000. 15: 166-170. 10. Mulhall K. J., Saleh K. J., Thompson C. A., Severson E. P., Palmer D. H.: Results of bilateral combined hip and knee arthroplasty in very young patients with juvenile rheumatoid arthritis. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2008. 128: 249-254. 11. Petty R. E., Southwood T. R., Baum J., Bhettay E., Glass D. N., Manners P., Maldonado-Cocco J., Suarez-Almazor M., Orozco-Alcala J., Prieur A. M.: Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban 1997. J. Rheumatol. 1998. 25: 1991-1994. 12. Petty R. E., Southwood T. R., Manners P., Baum J., Glass D. N., Goldenberg J., He X., Maldonado-Cocco J., Orozco-Alcala J., Prieur A. M., Suarez-Almazor M. E., Woo P.; International League of Associations for Rheumatology: International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J. Rheumatol. 2004. 31: 390-392. 13. Prieur A. M., Chédeville G.: Prognostic factors in juvenile idiopathic arthritis. Current Rheumatology Reports. 2001. 3: 371-378. 122 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2.
14. Scott R. D., Sarokhan A. J., Dalziel R.: Total hip and knee arthroplasty in juvenile rheumatoid arthritis. Clin. Orthop. 1984. 182: 90-98. 15. Scott R. D.: Total hip and knee arthroplasty in juvenile rheumatoid arthritis. Clin. Orthop. 1990. 259: 83-91. 16. Sherry D. D.: What s new in the diagnosis and treatment of juvenile rheumatoid arthritis. J. Pediatr. Orthop. 2000. 20: 419-424. 17. Swann M.: The surgery of juvenile chronic arthritis. Clin. Orthop. 1990. 259: 70-76. 18. Touret P., Prieur A. M., Merckx I.: Surgery of juvenile chronic arthritis. Pediatrie. 1991. 46. (2): 173-178. 19. Wilkinson N., Jackson G., Gardner-Medwin J.: Biologic therapies for juvenile arthritis. Arch. Dis. Child. 2003. 88: 186-191. Dr. Böröcz István Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. www.informed.hu lapunk, a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet médiapartnere Az InforMed portál az 1995-ben létrehozott első magyar egészségügyi website, a Pro Patiente adatbázisára építve a Melania Kft-vel együttműködésben jött létre. Az InforMed portál egyetemekkel, szakmai szervezetekkel, társaságokkal és kollégiumokkal való állandó kapcsolatnak köszönhetően oldalain kizárólag orvosi szempontból lektorált anyagokat helyez el. Az InforMed portált a Health on the Net (HON) akkreditálta. A portál forgamát a Medián nyilvánosan auditálja (webaudit.hu). Az InforMed portál oldalain számos szakterületeket dolgoznak fel (pl. májbetegség, AIDS, stb.) és az érdeklődők igénye szerint körük folyamatosan bővül. Az InforMed portált a kapcsolódó site-okon egységes, szinonima-szótárral támogatott keresőrendszer segíti a kívánt információhoz való gyors hozzáférést, továbbá egységes user-adatbázissal rendelkezik. Az InforMed portál hírlevelei hetente három alkalommal több mint 37 000 regisztrált, hírlevelet kérő olvasóhoz jut el. Az InforMed portál nyitott: várjuk együttműködő partnereinket, publikációkat, előadásokat. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 2. 123