Speciális helyzetek: Szívsebészet, extrakorporális keringés Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Hemosztázis Tanfolyam 2014. március 7-8. Pécs
koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa TF EC BM Iniciáció
koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fvii fviia TF EC BM
koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxa fvii fviia fx TF EC BM
koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fii fiia fxa fvii fviia fx TF EC BM
koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fii fiia fxa fvii TF fviia fx PAR EC BM Amplifikáció
koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa PS fii PS fiia fxa fvii TF fviia fx PAR EC BM
koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxi fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fii PS fiia fxa fvii TF fviia fx PAR EC BM
koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxi fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fiia fxa fvii TF fviia fx PAR EC BM
koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxi fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fiia fxa fvii TF fviia fx PAR EC BM Propagáció
koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxi fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fiia fxa fi fia fvii TF fviia fx PAR EC BM Polimerizáció
koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxi fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fiia fxiii fxa fxiiia fi fia fvii TF fviia fx PAR EC BM Stabilizáció
koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxi fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fiia fxiii fxa fxiiia fi fia fvii TF fviia fx PAR EC BM
HMWK PK fxii CPB BM
HMWK PK HMWKa PKa fxii fxiia CPB
HMWK PK HMWKa PKa fxii fxi fxiia fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fiia fxiii fxa fxiiia fi fia FIBRINHÁLÓ CPB
HMWK PK HMWKa PKa fxii fxi fxiia fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fxa fiia fxiii tpa Plasminogén fxiiia Plasmin fi fia FIBRINHÁLÓ CPB
HMWK PK HMWKa PKa Bradykinin fxii fxi fxiia C 1 C 4 fxia fviii fix fviiia Ca ++ Histamin Macrophag kemotaxis IL 1 PGE 2 PAF TXA 2 TNF C 2 C 3a C3b C 5a C 5b C 6 C 7 C 8 C 9 fx PS fii fxa PS fva fva Ca ++ fxa fi fiia fxiii tpa Plasminogén fxiiia fia Plasmin FIBRINHÁLÓ CPB
HMWK PK HMWKa PKa Bradykinin fxii fxi fxiia C 1 C 4 fxia Histamin Macrophag kemotaxis IL 1 PGE 2 PAF TXA 2 TNF C 2 C 3a C3b C 5a C 5b C 6 C 7 C 8 C 9 Plasminogén tpa CPB + Heparin
HMWK PK HMWKa PKa Bradykinin fxii fxi fxiia C 1 C 4 fxia Histamin Macrophag kemotaxis IL 1 PGE 2 PAF TXA 2 TNF C 2 C 3a C3b C 5a C 5b C 6 C 7 C 8 C 9 Plasminogén tpa CPB + Heparin + TXA
HMWK PK HMWKa PKa Bradykinin fxii fxi fxiia C 1 C 4 fxia Histamin Macrophag kemotaxis IL 1 PGE 2 PAF TXA 2 TNF C 2 C 3a C3b C 5a C 5b C 6 C 7 C 8 C 9 Plasminogén tpa CPB + Heparin + TXA + szteroid
koll koll HMWK PK HMWKa PKa fxii fxi fxiia C 1 C 4 fxia fviii fix fviiia Ca ++ Histamin Macrophag kemotaxis IL 1 PGE 2 PAF TXA 2 TNF C 2 C 3a C3b C 5a C 5b C 6 C 7 C 8 C 9 fx PS fii fvii TF fxa fva fix PS fva Ca ++ fviia fxa fx PAR fi EC BM fiia fia fxiii tpa Plasminogén fxiiia FIBRINHÁLÓ Plasmin CPB után
Endothel működés zavara PGI 2, NO termelés csökken tpa szekréció nő Antikoagulációs aktivitás nő TM és PC miatt Thrombocyták zavara Thrombocyta diszfunkció Adhézió az ECC negatív töltésű szintetikus felületéhez, visszakerülnek a keringésbe Thrombocytopenia Dilúció, szekvesztráció: A vér gáz határfelületen mechanikusan károsodás Plazma Koagulációs faktorok hiánya Dilúció, konzumpció (cell-saver!) Fokozott fibrinolyticus aktivitás tpa, XIIa, FDP Reziduális heparin hatás (következményei) sok heparin felhalmozódik második kompartmentben Görlinger K. J Cardiothoracic Vasc Anaesth 2013; 27:20-34.
ECC hatások, XXL Direkt ECC hatások: Hosszú ECC Femoralis ECC DHCA Ide tartoznak: Reoperáció(k) aortaívre terjedő műtétek (AAA, aorta disszekció)
ECC hatások, XXL Endocarditis A megelőző szeptikus állapotból fakadó consumptio A leukocyta aktiváció és sérülés erőteljes Fibrinolysis erősödik (miniplasmin) A fibrinigén degradálódik ECC
ECC hatások, XXL Összetett congenitalis (re)operációk
Az allogén vérfelhasználás 20 %-a szívsebészeti perioperatív környezet Cobain TJ. Transfus Med 17:1-15, 2007 A vörösvértest -,FFP transzfúzió több, mint 25 %-a felesleges Goodnough LT. Am JMed 94:509-514,1993 A gyakorlat az utóbbi 20 évben lényegesen nem változik Snyder-Ramos SA. Transfusion 48:1284-1299,2008 Shander A. TransfusMedRev 25.232-246.e53,2011 Stanworth SJ. Transfusion 51:62-70,2011
Vérzéses szövődmények megnövelik az esélyét Reoperációnak (OR = 103,7; 95% CI = 45,6-235,4; p 0,0001) Stroke-nak (OR = 3,3; 95% CI = 1,6-7.0; p = 0,0033) IPPV-nak > 24 óra (OR = 3,4; CI = 1,8-6,4; p = 0,0002) ICU tartózkodás > 72 óra (OR = 1,4; 95% CI = 1,2-3,2; p 0,0001) Megnövekedett 30 napos mortalitásnak (OR = 2,9; 95% CI = 2,9-3,0; p 0,001) Christensen MC. J Cardiothorac Vasc Anesth 26:46-51, 2012 Megnövekedett kórházi költségeknek (15,404 ± 8,986 Euro vs 8,499 7,557 Euro; p 0,001) Christensen MC. J Thorac Cardiovasc Surg 138:687-693, 2009
Diagnózis Tradícinális tesztek POC
Figyelem Előregondolkozás Kooperáció
Figyelem Előregondolkozás POC Kooperáció
rfviia, rfxiiia Thrombocyta 4 F PCC Fibrinogén? Hyperfibrinolysis? ASA? Clopidogrel? Warfarin? Heparin? T > 35 C, ph > 7,2, Ca ++ > 1 mmol/l, Hb > 8 g/dl Sebészi haemostasis Görlinger K:. Hämostaseologie 26:S64-S76, 2006
Gondos, finom sebészi vérzéscsillapítás: All doctors are equal, but some doctors are more equal than others.
Anesztézia: Átsegíti a beteget Egy fájdalmas, veszélyes, mentálisan/emócionálisan megterhelő helyzeten Fájdalmatlanul, biztonságban, minél inkább megtartott/visszaadott emberi méltóságérzettel Belgyógyászati eszközökkel Sebészi döntéshozatali szisztémával
Precíz, mély narkózisvezetés (endogén catecholaminok) Minden alvadásaktív készítményt egyszerre adjunk, ne apránként elnyújtva Horatiusok és Curiatiusok. Római regék és mondák. Szerk.: Boronkay Iván. Móra Ferenc Könyvkiadó, 2008. Közvetlenül a sebészi vérzés ellátása után A humán allogén transzfúziológiai és a farmakológiai készítményeket kiegyenlítve adjuk, vérzés tempójától, volumenétől függően feljavított plazma, Fazakas Jancsi
Masszív vérzés MTP indítása Sebészi vérzés? Sebészi terápia Invazív radiológiai terápia TXA 10-15 mg/tskg bólus, majd 1-5 mg/tskg/óra Homeostasis kóros? Antikoaguláció az anamnézisben Acidosist rendezni, alkalózist kerülni Hypothermiát csökenteni Ca 2+ normalizálni Vérnyomást optimalizálni Hb szintet elégségessé tenni Megfelelő terápia PT, PTT >1,5x? Fibrinogén szint<1,5 g/l? Thromb.<50 000/ml? PCC 20-40 IU/kg vagy FFP Fibrinogén 25-50-100 mg/kg vagy FFP Thrombocyta készítmény 1 E/10 kg Diffúz vérzés továbbra is? Mérlegelni rfviia adását Ismételni a laborvizsgálatokat Ismételni MTP-t, vagy újrakezdés Vérzés megáll
Masszív vérzés Sebészi vérzés? Homeostasis kóros? Antikoaguláció az anamnézisben Megfelelő terápia EXTEM/APTEM EXTEM/FIBTEM EXTEM/FIBTEM EXTEM Sebészi terápia Radiológiai terápia Acidosist, alkalózist kerülni Hypothermiát csökkenteni Ca 2+ normalizálni Vérnyomást optimalizálni Hb szintet elégségessé tenni EXTEM ML 100%: fulmináns fl. EXTEM ML 15-100%: súlyos fl. EXTEM CT>APTEM CT: enyhe fl. EXTEM CFT>APTEM CFT: enyhe fl. EXTEM A10<25 mm: enyhe fl. EXTEM A10<40 mm FIBTEM A10<10 mm EXTEM A10<40 mm FIBTEM A10>10 mm EXTEM CT>80 s TXA 10-15 mg/tskg bólus, majd 1-5 mg/tskg/óra Fibrinogén 25-100 mg/tskg, vagy FFP Thrombocyta készítmény 1 E/10 kg PCC 20-40 IU/kg, vagy FFP Diffúz vérzés továbbra is? Mérlegelni rfviia adását Diffúz vérzés Vérzés megáll 3. ábra
P. A. M. 50 éves nő beteg (60 kg, 160 cm) Anamnézis: Dg.: Társbetegségek: Tervezett op.: Tervezett anticoagulálás: s/p thoracotomiam pp. MVR pitvarfibrilláció Na-Heparin allergia MS Szívelégtelenség manifesztációi s/p TIA (1994) MVR, TVP epicutan és ly. transformációs teszt: Na-heparin és danaparoid pozitivitás, enoxaparin negatív enoxaparin iv. és sz. e. tirofiban
Elvégzett műtét: MVR (St. Jude 29) TVP 28 mm v. saph homograft Femoro-femoralis bypass iv enoxaparin 300 + 100 + 100 + 100 mg tirofiban 600 µg = 12 ml Anesztézia: TIVA Idők: Anesztézia idő: 465 perc Műtéti idő: 390 perc ECC idő: 79 perc AoX idő: - DHCA idő: - Leállás kivitel idő: 165 perc Vér/készítmény rfviia előtt: 4 E vvt, 5 E FFP rfviia: 2,4 mg = 40 µg/kg rfviia leállás beadás ideje: 70 perc Vér/készítmény rfviia után: 13 E vvt., 5 E FFP, 5 E THR Reoperáció éjjel: Vérzés forrást nem találtunk Idők: Lélegeztetési idő: 120 óra ITO idő: 168 óra
H. T. 39 éves férfi beteg (80 kg, 178 cm) Anamnézis: láz, szeptikus állapot, erős dyspnoe Dg.: Endocarditis, AI, MI Társbetegségek: - Tervezett op.: Aorta és mitrális homograft
Elvégzett műtét: Anesztézia: Aorta és mitrális homograft TIVA Idők: Anesztézia idő: 355 perc Műtéti idő: 285 perc ECC idő: 177 perc AoX idő: 128 perc Leállás kivitel idő: 85 perc Vér/készítmény rfviia előtt: 6 E vvt., 8 E FFP, 10 E THR rfviia: 7,2 mg = 90 µg/kg rfviia leállás beadás ideje:60 perc Vér/készítmény rfviia után: 4 E vvt., 6 E FFP
Idők: Lélegeztetési idő: 96 óra ITO idő: 168 óra Vér/készítmény NS után: 2 E vvt., 2 E FFP, 10 E THR Kórházi tartózkodás: 8 nap
M. A. 61 éves férfi beteg (80 kg, 175 cm) Anamnézis: Hirtelen éles mellkasi fájdakom dyspnoe Dg.: Aorta disszekció, Stanford A Társbetegségek: Hipertenzió, PF Tervezett op.: AVR, Aortaív csere
Elvégzett műtét: AVR, Aorta ascendens és ív csere 28 mm Ø Hemobridge graft-tal Subclavia jobb pitvari bypass Anesztézia: TIVA Idők: Anesztézia idő: 210 perc Műtéti idő: 170 perc ECC idő: 125 perc AoX idő: 69 perc Vér/készítmény: Fibrinogén PCC 2 E vvt 2 + 2 g 1000 + 1000 IU Lélegeztetési idő: ITO idő: Kórházi tartózkodás: 7 óra 35 óra 8 nap
P.I: 53 éves ffi beteg (82 kg, 174 cm) Dg.: s/p AVR, s/p MVR 2013 műbillentyű endocarditis 2x Társbetegségek: sepsis, chr. aethyl., PH Tervezett op.: aorta homograft, biológiai mitrális billentyű beültetés
Elvégzett műtét: Aorta homograft implantáció MVR (CEP 29) Anesztézia: TIVA Idők: Anesztézia idő: 420 perc Műtéti idő: 390 perc ECC idő: 276 perc AoX idő: 114 + 24 perc Leállás kivitel idő: 50 perc Fibrinogén 2 g PCC 1000 IU Vérkészítmény: 10 E vvt., 2 E FFP, 10 E THR
Halasztott sternumzárással ITO Sternumzárás 16 óra múlva Idők: Lélegeztetési idő: 16 + 7 óra ITO idő: 40 óra Kórházi tartózkodás: 6 nap után beküldő intézetbe szállítottuk