Az Uzsoki Utcai Kórház Orthopaed-Traumatológiai Osztály közleménye Térdízületi arthrosist követõ fáradásos törés a tibia felsõ harmadában* DR. UDVARHELYI IVÁN, DR. TÓTH FERENC, DR. KÁRPÁTI ZOLTÁN, DR. TÁCSIK BALÁZS Érkezett: 2001. július 12. ÖSSZEFOGLALÁS A fáradásos törések leggyakrabban fiatal felnõtteknél mintegy overuse phenomenon -ként fordulnak elõ. Irodalmi adatok szerint ritka, a szerzõk gyakorlatukban, több ízben találkoztak idõs betegek fáradásos töréseivel, melyek mindig teherviselõ nagyízületi arthrosis, kifejezett varus, esetleg valgus tengelyeltérés, valamint csont ízületi rendszerbetegség egyidejû elõfordulása mellett jöttek létre. Az irodalmi adatok szerint leggyakrabban osteoporosis, rheumatoid arthritis, és osteomalatia esetén látható egyidejû arthrosis mellett fáradásos törés (10). Lokalizáció szerint lehet extra- illetve intraarticularis. Etiológiájában a csontanyagcsere alapbetegség mellett a tengelyeltéréssel járó térd arthrosis biomechanikai szerepe vélelmezhetõ. Gyakorisága részben a definíciók különbözõsége, részben a nem diagnosztizált esetek miatt nem határozható meg pontosan, mûtéti megoldása egy vagy kétülésben történhet. Az Uzsoki utcai kórház Ortopéd-baleseti sebészeti osztályán 1996. január 1. 2000. december 31. közötti idõszakban, 10 esetben (egy kétoldali) kezeltek arthrosis mellett fáradásos törést. 7 ízben tibián, 4 esetben csípõtáji fáradásos törést diagnosztizáltak. A térdízületi, térd közeli törések mûtéti megoldásai között, az alapbetegség, a beteg általános állapota, a törés és az arthrosis alapján osteosynthesis és arthroplastica, illetve ezek kombinációja szerepelt, minden esetben az alsóvégtag tengelyének megfelelõ korrekciójával. Kulcsszavak: Térdízület Mûtéti kezelés; Osteoarthritis Szövõdmények; Stressztörés Etiológia; Tibia Mûtéti kezelés, Ízületi deformitás; I. Udvarhelyi, F. Tóth, Z. Kárpáti, B. Tácsik: Stress fractures in proximal tibia following knee joint osteoarthritis Stress fractures are most commonly seen in young adults as an overuse phenomenon. According to the literature they are rather rare in the elderly, but on the other hand quite a few of those were seen in patients with osteoarthritis of the knee with extreme varus or sometimes valgus deformity and the hip with general bony disease like osteoporosis or rheumatoid arthritis. As far as localisation is concerned, it can be extra- or intraarticular. Etiology includes besides the general bony disorder, biomechanical effect of stiffened arthritic joints. Its frequency is difficult to establish, because of incongruencies of definition and undiagnosed cases. The therapy may be a one or two step procedure. 10 patients (1 bilateral) were seen with stress fractures of this kind in the Uzsoki Hospital between January 1996 and December 2000. 7 cases of tibial fractures, 4 ones of the femur were treated. As far as those patients and their general disease and state are concerned, operations include osteosynthesis in correct position followed by arthroplasty with appropriate realignment. Key words Knee joint Surgery; Osteoarthritis Complications; Stress fractures Etiology; Tibia Surgery; Joint diseases; BEVEZETÉS Az irodalomban változó gyakorisággal jelölt ízület közeli fáradásos törések jelentõségére Devas hívta fel a figyelmet (2). Közleménye szerint ezek a törések minden esetben valamilyen ízületi mozgásbeszûküléssel járó betegség és többnyire csontanyagcsere betegség egyidejû elõfordulása során jönnek létre. Bizonytalan anamnézis mellett (sorozatos mikrotraumák), adequat trauma nélkül, a beteg panaszait bár magyarázhatja a térd arthrosisa, feltétlenül szükséges a,,hosszú, lehetõség szerint terheléses lábszár+térd felvétel elkészítése. A gondos anamnézis * Atyám tiszteletére Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 4. 279
felvétel (spontán fájdalom, megfelelõ lokalizációjú nyomásérzékenység, aktivitással fokozódó fájdalom!, acut on chronic fájdalom) rávilágíthat az arthrosis mellett létrejött fáradásos törésre. Csont szcintigráfia a törés preklinikai fázisában szóba jön, ennek diagnosztikus értéke a közeli gonarthrosis maszkírozó hatása miatt kétséges (10). Mások a stress törés korai fázisában MRI vizsgálatot végeztetnek a radiológiai eltérés kezdeti hiánya miatt (3). Young anyagában total térdprotézis beültetése után észleltek a tibia proximális harmadában fáradásos törést, melyet a megváltozott aktivitással magyaráztak (8, 12). ANYAG ÉS MÓDSZER A beteganyag nem szerinti eloszlása osztályunkon 100% nõ, többnyire túlsúlyos, postmenopausalis beteg. A túlsúly szerepe a tengelyeltérés mellett a biomechanikai magyarázatot erõsíti (statikus-dinamikus terhelés, izomfeszülés megváltozása, fiziológiás tengelytõl nagymértékben eltérõ tengelyállás). Terápia tekintetében térdközeli fáradásos töréseknél saját gyakorlatunkban, két fázisban, a tengelyeltérés korrekciója mellett elõször a törés kezelését végezzük, melyet a térdízület mihamarabbi arthroplasticája követ. Az osteosynthesis minden esetünkben velõûrszegezéssel történt, tekintettel a csontminõségre lemezes osteosynthesis nem jön szóba. Revíziós,,,száras tibia plateau, vagy tengelyes, constrained térdprotézis beültetésével egyidejûleg a törés fixálása mellett az ízület arthroplasticája is elvégezhetõ, bár ez utóbbi, tengelyes térdprotézissel történõ megoldás ezen típusú protézis tulajdonsága miatt biomechanikailag nem szerencsés. Az Uzsoki utcai kórház ortopéd-baleseti sebészeti osztályán a 1996. január 1. és a 2000. december 31. közötti idõszakban 10 nõbeteget kezeltünk fáradásos töréssel (egy esetben kétoldali), egyidejû arthrosis mellett. Hét esetben a tibia fáradásos törését észleltük, ebbõl két alkalommal intraarticularis, lateralis tibia plateau törést, míg öt ízben tibia proximalis diaphysis törést. Mindegyik betegnél extrém tengelyeltérés volt látható, mely nagyban hozzájárult a törés létrejöttéhez. Az értékelést a Knee Society Knee Score alapján végeztük. A betegek anamnézisében mindegyik esetben hiányzott a konkrét trauma, diagnosztikában az egyébként is fájdalmas mozgáskorlátozottsággal járó térd arthrosis igényelt fokozott figyelmet. A terápiában minden esetben egyrészt a törés gyógyítására, másrészt a lehetõleg egyidejû tengelykorrekciót igénylõ arthrosis artroplasticai megoldására törekedtünk. Három ízben primeren velõûrszegezést végeztünk, mellyel a tengelyt lehetõséghez mérten korrigáltuk, ezt két esetben protézis beültetés követte, mely az extrém varus tengelyállás korrekciója mellett az ízület mobilitását is helyreállította (1. a-c ábra). 1. a-c. ábra Tibia proximális diaphysis fáradásos törése. Mûtéti megoldás kétülésben. Osteosynthesis, arthroplastica. Pre-, posztoperatív röntgenfelvételek 280 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 4.
Egy betegnél a diagnózis felállításakor a törés gyógyult állapota miatt tengelykorrekció mellett total condylaris térdprotézis beültetésével értünk el kedvezõ eredményt (2. a-b ábra). Két esetben a törés intraarticularis volt, valgus deformitással, melyet egy ízben lateralis felszínpótlással, illetve total condylaris térdprotézis beültetésével kezeltünk. Egy ízben a beteg általános állapota és panaszai miatt a tengelykorrekcióval végzett velõûrszegezés után arthroplasticai megoldásra nem került sor. Fenti részletezésben, egy esetben a fáradásos törés kétoldali volt, a megoldás mindkét oldalon total condylaris protézis beültetés volt. Femur esetében osteomalatiában szenvedõ fiatal nõbetegnél észleltük többszörös medence, csípõtáji töréseket követõen, fájdalmas mozgáskorlátozottsággal járó poszttraumás coxarthrosis mellett mindkét oldali femur diaphysis törést, sem ezzel, sem térdprotézis beültetés után észlelt csípõtáji törés eseteivel jelen tanulmányban részletesebben nem foglalkozunk. 2. a-b. ábra Diagnózis felállításakor gyógyult tibia fáradásos törés utáni arthroplastica képe tengelykorrekcióval EREDMÉNYEK A gonarthrosisban szenvedõ térdízület közeli fáradásos törést szenvedett betegek mûtéti megoldásait értékelve megállapítható (I. táblázat), hogy a kezelés során döntõ jelentõségû a törés etiológiájában szerepet játszó legtöbbször varus tengelyeltérés korrekciója. Amennyiben synthesist végeztünk, az osteosynthesist követõen a mûtét során nagymértékben korrigált tengelyeltérés 2 esetben mérsékelten re-varisálódott, melyet véglegesen a protézis beültetés során sikerült megoldani (3. a-b ábra). 3. a-b. ábra Revarisatio képe velõûrszegezés után. Mihamarabbi arthroplastica indikációja tengelykorrekcióval Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 4. 281
A meglehetõsen szigorú pontrendszer értékelésébõl több korreláció tûnik ki (II. táblázat). A fájdalom és a funkció szempontjából a tengelykorrekció mértéke és a stabilitás szoros összefüggést mutat. A stabilitásra vonatkozó változó eredmény a nagyfokú tengelykorrekciónak tulajdonítható, tekintettel arra, hogy a jelentõsen varus tibia tengelykorrekcióját követõen arthroplastica során egyes esetekben az ízület laterálisan nyílhat. Úgy tûnik, hogy az arthroplasticán átesett beteg pontértéke jóval magasabb, ellentétben a csupán mérsékelt tengelykorrekció és synthesis utáni helyzettel. Az életkortól is függõ rehabilitáció fiatalabb betegnél kedvezõbb, melyet a II. táblázat 4. oszlopának értékelése mutat. I. táblázat Tengelyeltéréssel járó gonarthrosisban szenvedõ betegek tibia diaphysis fáradásos törései MEGBESZÉLÉS A nemzetközi irodalomban Devas (2), Nabors (6), Reynolds (9) és Seral (11) által említett térdízületi arthrosis mellett létrejött tibia proximális diaphysis fáradásos törésre vonatkozó közleményt hazai irodalomban nem találtunk. E szerzõk szerint a törés etiológiájában mindenképpen döntõ a csontanyagcsere betegség mellett a tengelyeltérés, és a korlátozottan mozgó ízület következtében megváltozott erõkarok biomechanikai szerepe. Míg Young anyagában total térdprotézis beültetése után észleltek tibia proximális harmadban fáradásos törést, melyet a megváltozott aktivitással magyaráztak (8, 12), saját beteganyagunkban, egy ízben total térdprotézis beültetése után combnyak fáradásos törése fordult elõ. Ezen esetben a térdízületi arthrosis miatt nagyfokban mozgáskorlátozott betegnél a térdízületi arthroplastica következtében javuló mobilitást követõen az alapbetegség (osteoporosis) miatt keletkezett fáradásos combnyaktörés. Ezen betegek kezelésében fontos az alapbetegség mellett a törés létrejöttében szerepet játszó arthrosis és tengelyeltérés megfelelõ mûtéti kezelése. Saját gyakorlatunkban ezt kétülésben végezzük. A törés osteosynthesise után megfelelõ, választott idõben arthroplasticát végzünk, ezáltal a tengelykorrekció mellett az ízület mozgását állítjuk helyre. Ezekben az esetekben feltétlenül az ízület mobilitásának helyreállítására kell törekednünk, melynek megoldása protetizálással lehetséges, így a törés etiológiájában jelentõs szerepet játszó tényezõt, a nehezen mozgó térd, ezáltal a megnövekedett erõkarral rendelkezõ alsóvégtag ízületi mozgásbeszûkülését szüntetjük meg (4. ábra). 282 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 4.
II. táblázat Eredmények értékelése a Knee Society Knee Score szerint (6 hó) * Lateralis tibia condylustörést követõ lateralis felszínpótlás illetve total condylaris térdprotézis értékelése Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 4. 283
Szövõdmény nem fordult elõ, bár más szerzõk anyagában nem ritka az álízület kialakulása. Ezen esetekben,,száras tibia plateau, vagy tengelyes térdprotézis alkalmazásával, együlésben történt az ellátás (4). Mások konzervatívan kezelik a törést (11), míg egyes szerzõk a varus arthrosis mellett osteotomiát, tengelykorrekciót végeznek (1). Feltételezésünk szerint száras, revíziós tibia plateau beültetésekor elmarad a velõûrszegezés során a felfúrás, ASP (autolog spongiosa plastica) szerepe, illetve valószínûleg a rövidebb, kisebb stabilitást nyújtó tibia plateau szárral szemben nagyobb a reteszelt velõûrszegezés ezirányú hatékonysága. Tengelyes térdprotézis ezekben az esetekben véleményünk szerint az alapbetegség, poroticus csont, és a törés biomechanikája szempontjából sem szerencsés. A velõûrszegezés után mérsékelt revarisatiót tapasztaltunk, amely miatt az osteosynthesist, természetesen a legrövidebb idõn belül a törés gyógyulása után, arthroplasticának kell követnie, melynek során döntõ a megfelelõ mértékû tengelykorrekció. Szövõdményként álízület kialakulását kell megemlíteni, amely megelõzésére ASP végezhetõ (4). A törés önmagában az eredeti varus deformitást fokozza, circulus vitiosus szerû hatás érvényesül (3). Az arthrosis fokától függõen a törés gyógyítása, és amennyiben szükséges magas tibia osteotomia ajánlható, ez utóbbi, mint preventív megoldás szóba jön (1), inkább az arthrosis fokától függõ arthroplastica idõben történõ elvégzése javasolt. Ezen betegeken szerzett tapasztalat alapján nagymértékû varus tengelyeltéréssel járó gonarthrosis esetén szükséges részben a tengelykorrekció tervezéséhez, részben az esetleges tibia diaphysis fáradásos törés diagnózisához a hosszú térd-lábszár rtg. felvétel elkészítése, és az esetlegesen elõforduló fáradásos törés egyidejû kezelése. 4. ábra Fáradásos törések biomechanikája. A nehezen mozgó, arthrosisos ízület következtében megnövekedett erõkar (k1), és forgatónyomaték (Fk1) szerepe a fáradásos törés létrejöttében. IRODALOM 1. Cameron H. U.: Double stress fracture of the tibia in the presence of arthritis of the knee. Can. J. Surg. 1993. 36: 307-310. 2. Devas M: Stress fractures. Edinburgh. Churchill Livingstone. 1975. 284 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 4.
3. Gacon G., Barba L., Lalain J. J., Laurencon M., Ray A., Samani J., Ramer A.: Fracture de contrainte du tibia: complication mecánique inhabituelle de la gonarthrose. A propos de trois cas. Rev. Chir. Orthop. 1990. 76: 209-214. 4. Hendel D., Velan G. J., Weisbort M.: Intra-articular tibial plateau stress fracture associated with osteoarthritis and valgus knee deformity. J. Arthroplasty, 1997. 12: 713-715. 5. Insall J. N., Dorr L. D., Scott R. D., Scott W. N.: Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin. Orthop. 1989. 248: 13-14. 6. Nabors E. D., Kremchek T. E., Burke D. W.: Stress fracture of the proximal tibia associated with severe osteoarthritis. Am. J. Knee Surg. 1995. 8: 141-143. 7. Palance Martin D., Albareda J., Seral F.: Subcapital stress fractures of the femoral neck after total knee arthroplasty. Int. Orthop. 1994. 18: 308-309. 8. Rawes M. L., Patsalis T., Gregg P. J.: Subcapital stress fractures of the hip complicating total knee replacement. Injury, 1995. 26: 421-423. 9. Reynolds M. T.: Stress fractures of the tibia in the elderly associated with knee deformity. Proc. R. Soc. Med. 1972. 65: 377-380. 10. Satku K., Kumar V. P., Pho R. W. H.: Stress fractures of the tibia in osteoarthritis of the knee. J. Bone Joint Surg. 1987. 69-B: 309-311. 11. Seral B. G., Palanca D., Seral F.: Stress fracture of the proximal tibia associated with severe osteoarthritis of the knee. Am. J. Knee Surg. 1997. 10: 228-231. 12. Young A., Kinsella P., Boland P.: Stress fractures of the lower limb in patients with rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. 1981. 63-B: 239-243. Dr. Udvarhelyi Iván Uzsoki Utcai Kórház Orthopaed-Traumatológiai Osztály 1145 Budapest, Mexikói út 62-64. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 4. 285