FIATAL ORVOSOK FÓRUMA Az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet közleménye Tűződrótok vándorlása DR. GLOVICZKI BALÁZS*, DR. KÁDAS ISTVÁN, DR. BÁRDOS ISTVÁN, DR. HORVÁTH KRISTÓF Érkezett: 2007. november 20. ÖSSZEFOGLALÁS A majd száz éve használatos dróttűzés egyszerű és hatékony módja a csontok rögzítésének, azonban a tűződrót hajlamos a csontokban megcsúszásra. Ez a legtöbb esetben csak kis helyváltoztatást jelent, de a szakirodalomban rendszeresen megjelennek esetismertetések távoli testtájékokra, illetve testüregekbe történő drótvándorlásokról, amelyek rendszerint komoly komplikációt jelentenek. A szerzők az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézetben 2005. szeptembertől 2006. márciusig előfordult négy esetet mutatnak be, amelyeknél válltáji tűzést követően a tűződrótok a nyaki lágyrészbe, a mellkasba, a szívfalba, illetve a gerinccsatornába vándoroltak. Az eseteket feldolgozva hibának találták a rossz műtéti technikát, a drótvégek meghajlításának elmulasztását, rendszeres kontroll hiányát, illetve a korai fémeltávolítás elmulasztását. Kulcsszavak: Idegentest vándorlás; Tűződrót Komplikációk; Posztoperatív komplikációk; B. Gloviczki, I. Kádas, I. Bárdos, K. Horváth: Migration of fixation wires To fix the bone with wires has been a simple and effective method for almost hundred years; however the wires are susceptible to be displaced. In most cases the result is only a minor change of the position, but there are case histories published in literature frequently, presenting wire migration to distant places or into cavities of the body, causing usually serious complications. 4 cases treated in the National Institute of Traumatology and Emergency Care between September 2005 and March 2006 are presented, fixation wires used at the shoulder region migrated to the cervical soft tissue, to the chest cavity, to the muscle of the heart and into the spinal canal. The mistakes were erroneous surgical technique, failure to bend the end of the wire, lack of proper follow up and failure of removal of wires in due time. Key words: Bone wires Adverse effects; Foreign-body migration; Postoperative Complications; BEVEZETÉS Kirschner 1909-ben írta le először trakciós eszközként a tűződrótot, melyet a harmincas évek közepén már rendszeresen használtak csontok helybentartására. Az évszázados alkalmazás jelzi, hogy a dróttűzés hatékony műtéti technika, nemcsak egyszerű, de ez jár a legkisebb szöveti traumával is. Használható temporer vagy végleges megoldásként is, leggyakrabban metafíziseken és rövid csöves csontokon. Az eszköz egyszerűsége azonban magában hordozza veszélyforrását is: a drót hajlamos a megcsúszásra, szerencsésebb esetben a kívánt hatás elérése után és a bőrfelszín felé, rosszabb esetben a drót hegyesebb vége felé. Általában csak kis helyváltoztatásról van szó, azonban hosszabb vándorlások is előfordulnak, amelyek a nemzetközi szakirodalomban rendszeresen feltűnnek (1 3, 5, 7, 9 14, 16). A drótok, egy-két * A cikk szerzője a 2006-ban a Magyar Traumatológus Társaság Kongresszusán, a Fiatalok Fórumán, a témában tartott előadásával második helyezést ért el. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 79
kivételtől eltekintve a vállövből indulnak (2, 4 10, 12, 13, 15) és leggyakrabban a mellkasba érkeznek meg (1, 3, 5, 9 11, 14, 16). A halálos kimenetel oka leggyakrabban cardiovascularis komplikáció (8). Néhány meglepő útvonal az irodalomból: bal kéz középső ujj MP ízületi dézise után 31 hónappal később szívritmust okozó (3), clavicula osteosynthesist követően a hasi ütőérbe (12), lépbe (13) vándorló, distalis radiustörés tűzését követően vénán keresztül szívbe vándorolt tűződrótról számoltak be (14), de előfordult kulcscsontból az orbitába történő migráció is (2). ESETISMERTETÉS Az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézetben 2005. szeptember és 2006. március között négy esetben fordult elő komolyabb mértékű drótvándorlás. Az első esetben egy 39 éves férfi bal AC-ízület Tossy III-as ficamát láttuk el 2 db menetes K-dróttal (1. a ábra), fedett műtéti technikával. Az ötödik posztoperatív héten észleltük a nyak a drót felé történő vándorlást (1. b ábra), amelyet azonnal helyi érzéstelenítésben eltávolítottunk. A második esetben egy 38 éves férfi jobb oldali Tossy III-as ficamát kezeltük szintén fedett tűzéssel (2. a ábra). Az ötödik héten sikertelen dróteltávolítást követően észleltük az egyik drót mediastinumba történt vándorlását (2. b ábra), amelyet sürgős jobb axillaris thoracotomiával távolítottunk el. A beteg az utánkövetések alkalmával panaszmentes volt. A harmadik esetben 66 éves nő bal oldali sebészi nyak és tuberculum maius törését négymenetes dróttal tűztük fedetten (3. a ábra). Két hét után kontroll röntgenfelvételen észleltük két drót atípusos helyzetét. Akut CT-vizsgálat igazolta az egyik drót bal kamrafalba történt migrációját (3. b ábra). A fémeltávolítás a Semmelweis Egyetem Szív- és Érsebészeti Klinikáján történt, szintén thoracotomiával. A negyedik esetben jobb Tossy III-as AC-ficam fedett tűzését (4. a ábra) követően ismét csak az egyik drótot sikerült helyi érzéstelenítésben eltávolítani. A későbbi kontrollvizsgálaton bal lapockatáji fájdalom, bal alsó végtagi hypaesthesia miatt történt kivizsgálás során CT-vizsgálat igazolta a menetes drót intraspinalis elhelyezkedését, amelyet Th II III-as laminectomiával távolítottunk el (4. b ábra), második lépésben Ti Frame hátsó fixálás történt. A betegnek jelenleg bal alsó végtagi hypaesthesiája van. 1. ábra 1. eset: AC-ficam dróttűzése. a. Az intraoperatív papírképen látható, hogy az egyik drótvég meg van hajlítva (teli nyíl), és ennek a drótnak a vége meg van akasztva a corticalisban. A nem hajlított végű drót hegye a corticalist átfúrja (üres nyíl). b. A nem meghajlított végű drót a nyak felé vándorolt. 80 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1.
2. ábra 2. eset: AC-ficam dróttűzése. a. Korai posztoperatív képen az ízület jó helyzetben, a drótvégek nincsenek meghajlítva és az ellenoldali corticalist teljesen átfúrják. b. Az egyik drót a mediastinumba vándorolt. 3. ábra 3. eset: humerus proximalis vég törésének menetes dróttal történt tűzése. a. Jó intraoperatív helyzet. b. Öt héttel a műtét után CT-vizsgálat igazolta a drót (nyíl) jobb kamrafalba vándorlását. 4. ábra 4. eset: AC-ficam tűzése. a. Posztoperatív képen a drótok jó helyzetben vannak. b. Az egyik drót eltávolítása a thoracalis II III. csigolyák laminectomiájával. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 81
MEGBESZÉLÉS Vajon miért vándorolnak a tűződrótok? Lyons és Rockwood 37 cikket dolgozott fel válltáji tűződrótok vándorlásáról (8). Ők a légzést, az izomaktivitást, helyi csontfelszívódást, a gravitációs erőt, a vállöv nagy mozgásszabadságát, illetve az MR vizsgálatot találták a migrációt elősegítő tényezőknek. Saját eseteinket feldolgozva hibának találtuk a rossz műtéti technikát, azaz az ellenoldali corticalis teljes átfúrását (1. ábra) és a drótvég meg nem hajlítását (1 2. ábra). Igaz előfordult már hajlított menetes tűződrót humerusból szívbe vándorlása is (11). Hiba a rendszeres kontroll elmulasztása, a nem megfelelő adminisztráció: fontos, hogy az összes korábban behelyezett fémanyagot eltávolítsuk. Hiba a túl késői fémkivétel: a feldolgozott közlésekben az átlagos észlelési idő 4 hónap volt, illetve nagy felelőtlenség a drótok azonnali el nem távolítása az ilyen esetek kétharmada halálhoz vezetett (8). Eseteinkben, köszönhetően a rendszeres kontrollvizsgálatoknak és a vándorlások észlelésekor azonnali dróteltávolításnak, haláleset nem fordult elő, és a szövődményeink is minimálisak. Eseteinket értékelve javasoljuk a megfelelő adminisztrációt melynek fontos része a beteg részletes felvilágosítása a lehetséges szövődményeket illetően, a megfelelő műtéti technikát: azaz a drót megakasztását az ellenoldali corticalisban és a drótvég elhajlítását, a rendszeres kontrollt, ami legalább heti egyszeri radiológiai vizsgálatot jelent, illetve a korai fémkivételt. IRODALOM 1. Aalders G. J., van Vroonhoven T. J., van der Werken C., Wijjfels C. C.: An exceptional case of pneumothorax. A new adventure of the K wire. Injury, 1985. 16: 564-565. 2. Dieckhues B.: Exophthalmus nach Küntscher-Nagelung des Schlüsselbeins. Klin. Monatsbl. Augenheilk. 1963. 142: 1058-1060. 3. Haapaniemi T. A., Hermansson U. S.: Cardiac arrhythmia caused by a Kirschner wire inside the heart. An unusual complication of finger osteosynthesis. J. Hand Surg. 1997. 22-B: 402-404. 4. Leppilahti J., Jalovaara P.: Migration of Kirschner wires following fixation of the clavicle a report of two cases. Acta Orthop. Scand. 1999. 70: 517-519. 5. Leonard J. W., Gifford R. W. Jr.: Migration of a Kirschner wire from the clavicle into the pulmonary artery. Am. J. Cardiol. 1965. 16. (4): 598-600. 6. Lindsey R. W., Gutowski W T.: The migration of a broken pin following fixation of the acromioclavicular joint. A case report and review of the literature. Review of the literature. Orthopedics. 1986. 9: 413-416. 7. Loncan L. I., Sempere D. F., Ajuria J. E.: Brown-Sequard syndrome caused by a Kirschner wire as a complication of a clavicular osteosynthesis. Spinal Cord, 1998. 36. (11): 797-799. 8. Lyons F. A., Rockwood C. A. Jr.: Migration of pins used in operation on the shoulder. J. Bone Joint Surg. 1990. 72-A: 1262-1267. 9. Mazet R. Jr.: Migration of a Kirchner wire from the shoulder region into the lung. Report of two cases. J. Bone Joint Surg. 1943. 25: 477. 10. Medved I., Simic O., Bralic M., Stemberga V., Kovacevic M., Matana A., Bosnar A..: Chronic heart perforation with 13.5 cm long Kirschner wire without pericardial tamponade: An unusual sequelae after shoulder fracture. J. Trauma, 1994. 37. (3): 514-515. 11. Mellado J. M., Calmet J., Garcia Forcada I. L., Sauri A., Gine J.: Early intrathoracic migraton of Kirchner wires used for percutaneous osteosynthesis of a two-part humeral fracture: a case report. Emergency Radiology, 2004. 11: 49-52. 12. Naidoo P.: Migration of a Kirschner wire from the clavicle into the abdominal aorta. Arch. Emerg. Med. 1991. 8. (4): 292-295. 13. Potter F. A., Fiorini A. J., Knox J., Rajesh P. B.: The migration of a Kirschner wire from shoulder to spleen: brief report. J. Bone Joint Surg. 1988. 70-B: 326-327. 82 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1.
14. Seipel R. C., Schmeiling G. J., Daley R. A.: Migration of a K-wire from the distal radius to the heart. Am. J. Orthop. 2001. 30. (2): 147-151. 15. Szabó Gy. J., Nagy E.: Hibás válltáji dróttűzés következményei. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1980. 23: 236-239. 16. Wada S., Noguchi T., Hashimoto T., Uchida Y., Kawahara K.: Succesful treatment of a patient with penetrating injury of the esophagus and brachiocephalic artery due to migration of Kirschner wires. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. 11. (5): 313-315. Dr. Gloviczki Balázs Péterfy Kórház Baleseti Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17. bglovi@freemail.hu 06-70-9323028 Pályázati felhívás A Magyar Artroszkópos Társaság Vezetősége pályázatot hirdet egyénileg szervezett tanulmányút támogatására artroszkópia témakörben nemzetközileg elismert, oktató, továbbképző intézetben A Magyar Artroszkópos Társaság évente 1 pályázó részére 1000 euro ösztöndíjat biztosít a tanulmányút költségeihez. A pályázat feltételei: 35 éves korhatár, artroszkópos jártasság, előadás illetve publikáció artroszkópia témakörben, nyelvismeret A pályázatnak tartalmaznia kell: szakmai önéletrajzot, további szakmai tervet, tudományos tevékenységet és a munkahelyi vezető véleményét, javaslatát A pályázatokat 2008. március 31-ig a MAT elnökéhez, Dr. Halasi Tamáshoz kell eljuttatni 1123 Budapest, Alkotás u. 48. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 1. 83